腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床比较重点
·论著·腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术
治疗直肠癌的临床比较
董博黄博董永红毕小刚王永刚田利军
030012 太原，山西省人民医院普外科（董博、黄博、董永红、毕小刚），肛肠科（王永刚、
田利军）
通信作者：毕小刚，Email：sybixiaogang@https://www.wendangku.net/doc/5516854390.html,
DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2016.10.007
【摘要】目的比较腹腔镜与传统开腹全直肠系膜切除术（TME）治疗直肠癌的效果，探讨腹腔镜下
TME治疗直肠癌应注意的问题。方法采用回顾性队列研究的方法，分析比较75例腹腔镜组患者与
61例开腹手术组患者的围手术期相关指标及临床病理结果。结果腹腔镜组与开腹手术组患者的手术
切口［8.7 cm（8.0～10.0 cm）比13.6 cm（10.0～16.0 cm）］、术后镇痛药使用（8例比23例）、术后拔除引流
管时间［5 d（5～6 d）比6 d（6～8 d）］、术后开始下床活动时间［3 d（3～7 d）比5 d（4～8 d）］及术后住院时
间［6 d（5～18 d）比8 d（6～25 d）］方面，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。腹腔镜组的手术费用高于开
腹组（平均每人多花费约7 000元）。腹腔镜组与开腹手术组的总体并发症发生率差异有统计学意义
［6.7 %（5／75）比13.1 %（8／61），P＜0.05］。结论腹腔镜TME在术后镇痛药的使用、拔除引流管时间
及住院时间等指标上较开腹手术具有优势，但腹腔镜手术因使用高值耗材而较开腹手术的治疗费用高。
腹腔镜直肠癌切除需慎重。
【关键词】直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；腹腔镜
基金项目：山西省卫生厅科技攻关计划（200940）
Comparison between laparoscopic and open total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer
Dong Bo,Huang Bo,Dong Yonghong,Bi Xiaogang,Wang Yonggang,Tian Lijun
Department of General Surgery,Shanxi Provincial People's Hospital,Taiyuan030012,China(Dong B,Huang B,
Dong YH,Bi XG);Department of Anorectal Surgery,Shanxi Provincial People's Hospital,Taiyuan030012,
China(Wang YG,Tian LJ)
Corresponding author:Bi Xiaogang,Email:sybixiaogang@https://www.wendangku.net/doc/5516854390.html,
【Abstract】Objective To compare the efficacy of laparoscopic and conventional open total mesorectal
excision(TME)in the treatment of rectal cancer,and to explore the considerations of laparoscopic TME.
Methods75cases of laparoscopic group and61cases of open surgery group were analyzed retrospectively,
and cohort study was used to compare the perioperative indicators and clinicopathological results in the two
groups.Results Between the laparoscopic group and the open surgery group,the operative incision[8.7cm
(8.0-10.0cm)vs.13.6cm(10.0-16.0cm)],the use of postoperative analgesics(8cases vs.23cases),
postoperative time to remove the drainage tube[5d(5-6d)vs.6d(6-8d)],postoperative time to get out of
bed[3d(3-7d)vs.5d(4-8d)]and postoperative hospital stay time[6d(5-18d)vs.8d(6-25d)]had
statistical difference(all P＜0.05).The cost of laparoscopic group was higher than that of open surgery group
(each patient in laparoscopic group spent more about7000yuan than ones in open surgery group).There was
a significant difference in the overall complication rate between the laparoscopic group and the open surgery
group[6.7%(5/75)vs.13.1%(8/61),P＜0.05].Conclusions The postoperative analgesics,removal of
drainage tube time,hospital stay and other indicators in the laparoscopic TME are superior compared with
those in the open surgery,but due to the use of high-value consumables,the cost of laparoscopic surgery is
higher.Besides,laparoscopic resection of rectal cancer should be careful.
【Key words】Rectal neoplasms;Total mesorectal excision;Laparoscopy
Fund program:Project of Science and Technology Research Program of Shanxi Provincial Health
Department(200940)
万方数据
结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，在美国，2016年结直肠癌预计增加8 %，是癌症相关死亡的第三大原因［1-2 ］。在中国，结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势［3 ］，严重威胁人们的健康。全直肠系膜切除术（TME）能有效降低低位直肠癌术后局部复发率。本研究选择我院行手术治疗的直肠癌患者，比较腹腔镜与传统开腹TME治疗直肠癌的效果，就其围手术期相关指标及临床病理学指标进行分析，并探讨腹腔镜直肠癌切除术应注意的问题。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2010年1月至2015年12月间我院住院的直肠癌患者，接受直肠前切除（Dixon）术或腹会阴联合切除（Miles）术。采用回顾性队列研究进行资料收集。纳入标准：患者年龄≥18岁且＜76岁；术前诊断明确肿瘤距肛门4～8 cm（齿状线上5 cm以内，腹膜反折以下）；术前、术后病理检查均证实为直肠癌。排除标准：急诊手术；直肠癌累及临近器官造成手术无法切除；合并胃肠道其他严重疾病和（或）联合进行其他腹腔手术（单纯粘连松解术除外）；孕妇；合并其他恶性肿瘤；有盆腔、腹腔手术史。开腹手术组75例，患者中位年龄46岁，其中男性35例，女性40例；国际抗癌联盟（UICC）分期Ⅰ期5例，Ⅱ期4例，Ⅲ期63例，Ⅳ期3例；肿瘤直径3.0 cm（2.0～6.0 cm），肿瘤距肛门的中位距离为5.0 cm。腹腔镜组61例，患者中位年龄48岁，其中男性29例，女性32例；UICC分期Ⅰ期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期51例，Ⅳ期1例；肿瘤直径4.0 cm（1.5～7.0 cm），肿瘤距肛门的中位距离为5.0 cm。腹腔镜组与开腹手术组患者的年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤直径等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2手术方法
手术操作严格遵循无瘤原则及TME原则。患者采用全身麻醉，改良截石位。开腹手术组：按标准TME术式［4 ］实施。腹腔镜手术组：建立CO2气腹，压力维持在13～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入Trocar 后，探查腹腔，明确腹内脏器有无转移和腹腔种植。超声刀沿右结肠旁沟向上锐性分离至肠系膜下动脉根部，清除其周围淋巴结缔组织，分别用血管夹距肠系膜下血管根部约1～1.5 cm夹闭其远、近心端。切开乙状结肠左、右侧腹膜，上至降结肠，下至直肠前腹膜反折。注意勿损伤左侧输尿管。在骶骨岬水平，沿骶前间隙分离至骶椎前方的直肠骶骨筋膜（盆筋膜脏壁两层融合处），过尾骨尖达肛门。沿直肠前方的Denon-Villiers 筋膜，向下行直肠前游离（男性通过两侧精囊腺达腺尖部，女性达阴道直肠隔下方），直至完全游离直肠系膜，避免损伤盆筋膜壁层和盆壁自主神经丛。距肿瘤下缘1～2 cm 处用腔镜下线型切割闭合器切断肠管（助手经肛门指检协助定位，以确保切缘）。放气腹，于左下腹做4 cm小切口，取出切除的肠段，于肿瘤上缘10～15 cm 处切断乙状结肠，保护肠管周缘动脉。将肿瘤肠段连同其系膜、腹膜后淋巴结脂肪组织整块切除。将近端结肠做一荷包缝合，置入吻合器抵钉座，收紧并打结固定，回纳肠段，关闭切口。重建气腹，助手自肛门置入吻合器头，腹腔镜下行直肠低位吻合。骶前置引流管，自右下腹壁Trocar 孔引出。当肿瘤位置低无法保留括约肌时，取脐与左髂前上棘连线中外1／3交界处行人工腹壁造口术，通过会阴切口取出肿瘤及肠管，左上腹行人工腹壁造口。
1.3观察指标
临床病理学指标：肿瘤部位、肿瘤浸润深度、肿瘤TNM分期、肿瘤近端／远端切缘距离、切缘阳性率及清扫淋巴结个数、淋巴结阳性率。围手术期观察指标：手术时间、麻醉时间、是否术中输血、手术切口长度、伤口感染、其他合并疾病、二次手术率、术后住院时间及住院期间死亡率、术后镇痛药物的使用、肛门排气时间、术后开始进食时间、开始下床活动时间等。1.4统计学方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。分类变量以率表示，使用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。定量变量满足正态分布以均数（范围）表示，使用Student t检验进行比较；不满足正态分布以中位数（范围）表示，用非参数检验进行比较：组间差异的比较用Mann-Whitney U检验，配对数据的比较用Wilcoxon秩和检验和Friedman检验，同时使用Bonferroni法校正调整事后多重比较。双尾法下获得的P值< 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术指标比较
两组患者的手术可分为低位和超低位直肠癌切除吻合（低位包括距肛门4～8 cm、低于齿线上5 cm；超低位指距肛门4 cm以下）。两组手术时间、麻醉时间、术中输血等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。而腹腔镜组的手术切口小于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
2.2两组临床病理学指标比较
两组肿瘤组织学分型、分化程度、浸润程度及切缘距肿瘤距离等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。
万方数据
2.3两组术后恢复指标比较
与开腹手术组相比，腹腔镜组在术后引流管拔除时间、镇痛药物使用、下床活动时间及住院时间等方面均具有明显优势，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表3）。另外，腹腔镜组和开腹手术组使用术后镇痛药物者分别为8、23例，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4两组术后并发症及死亡率比较
两组均未发现直肠穿孔、输尿管损伤、盆腔脓肿的病例。开腹手术组中有腹腔内出血（实为吻合口左侧末梢血管残端）1例，尿潴留3例，术后感染3例，肠梗阻2例，怀疑吻合口瘘1例（术后第4天肛门排气后出现高热，骶前引流出粪样物，肛诊未触及明显瘘口），总体并发症发生率为13.1 %（8／61），其中腹腔内出血及吻合口瘘患者均行二次手术（吻合口瘘患者术中探查未见明显瘘口），二次手术率为2.66 %。腹腔镜组中无腹腔内出血及气胸病例，尿潴留2例，术后感染1例，肠梗阻1例，怀疑吻合口瘘（术后2～3 d 出现发热，血象升高，肛诊未触及明显瘘口）2例，未行二次手术，均行抗感染及经肛冲洗等对症治疗后症状缓解，总体并发症发生率为6.7 %（5／75）。两组总体并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院期间均未发现死亡病例。
2.5两组手术费用比较
腹腔镜组手术时需用超声刀；腹腔镜与开腹手术在重建消化道时均使用相同的圆形吻合器；在离断标本时，开腹手术组使用的多为线型闭合器，而腹腔镜组通过Trocar入腹完成肠管的闭合离断，需用美国强生公司生产的爱惜龙线型切割缝合器，平均每人多花费约7 000元。因此，腹腔镜组与开腹手术组相比手术费用明显增加。
3讨论
有研究报道，腹腔镜下直肠癌TME低位前切除与传统的开腹TME相比在围手术期的部分指标上具有明显优势，采用腔镜手术可获得更低的术中出血量、更快的术后恢复速度、更轻微的术后疼痛、更少的镇痛药物使用量及更小的术后免疫反应［5-7 ］。
本研究中，就手术及麻醉时间而言，两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与术者腹腔镜操作经验丰富有关。开腹手术组与腹腔镜组患者的输血率分别为10.7 %及4.9 %，但是就具体用血量而言均
表1腹腔镜与传统开腹全直肠系膜切除术治疗直肠癌的手术指标比较
组别例数
手术部位（例）
手术时间
［min，均数（范围）］
麻醉时间
［min，中位数（范围）］
术中输血
手术切口
［cm，均数（范围）］低位超低位
浓缩红细胞
（例）
用血量
［ml，中位数（范围）］
开腹组754530113 （90～170）156（140～250）8300（300～400）13.6（10.0～16.0）腹腔镜组613526122（115～200）169（150～260）3300（300～400）8.7 （8.0～10.0）P值0.7340.1140.1270.2190.862＜0.05
表2腹腔镜与传统开腹全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床病理学指标比较
组别例数
组织学类型a
（例）
分化程度
（例）
切缘距肿瘤距离
［cm，中位数（范围）］
肿瘤浸润情况
（例）
淋巴结转移
乳头状
腺癌
管状
腺癌
黏液
腺癌
印戒
细胞癌
高分化中分化低分化近端远端
未侵及
浆膜
穿透
浆膜
检获淋巴结数
［个，中位数
（范围）］
淋巴结
阳性率
（%）
开腹组753036527521610（10～15）3（2～4）284712（4～23）17腹腔镜组6118357113351310（10～15）3（2～4）214011（3～25）15 P值0.4400.1270.6380.2230.7360.596注：a开腹组有2例组织学类型不明
表3腹腔镜与传统开腹全直肠系膜切除术治疗直肠癌的
术后恢复指标比较［d，中位数（范围）］
组别例数术后拔
除引流
管时间
术后肛
门排气
时间
术后开
始进食
时间
术后开始
下床活动
时间
术后住院
时间
开腹组756（6～8）3（2～6）4（3～6）5（4～8）8（6～25）腹腔镜组615（5～6）2（2～5）3（3～5）3（3～7）6（5～18）P值＜0.050.1330.224＜0.05＜0.05
万方数据
较少（中位数均为300 ml），且参考患者病历，均为术前即伴有贫血的预防性输血，这与文献［8］报道一致。就术后血常规监测而言，并未发现较明显的术中失血，表明开腹手术以盆筋膜脏层及壁层间疏松结缔组织为入路同样可以减小局部的创伤。腹腔镜组的手术切口小于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组清扫淋巴结数目与开腹手术组差异无统计学意义（P＞0.05），这与文献［6-7］报道一致。对可能存在环周切缘阳性的癌肿，腹腔镜在狭窄的骨盆中进行分离、离断及吻合缝合等操作，具有局限性，2016版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南不推荐使用。
本研究发现腹腔镜组患者引流管拔除时间、术后使用镇痛药物、恢复下床活动时间及术后住院时间等指标较开腹组为好，两组差异有统计学意义（P＜0.05），这与文献［6，9-10］报道相一致，可能是由于腹腔镜患者术后疼痛轻，可以耐受早期下地活动，腹腔镜组获得了更短的术后恢复时间。而在术后胃肠道功能恢复及进食时间上与开腹手术组无明显差异。由此我们推测腹腔镜在促进术后恢复方面的优势正在逐渐丧失，但需大样本量的前瞻性研究或随机对照研究（RCT）结果来支持该论断。开腹手术组的并发症发生率为13.1 %，腹腔镜组仅为6.7 %。Jiang等［11 ］的Meta 分析结果也显示腹腔镜直肠癌手术的术后并发症发生率低于开腹手术，差异具有统计学意义。他们将纳入的文献分为RCT组与非RCT组，分别进行Meta分析，仍然得到相同的结果。本研究中，若将腹腔镜组怀疑肠瘘的患者考虑在内，13.1 %的并发症发生率几乎接近开腹手术组，这与文献［8，12］报道一致，两组在严重并发症发生率方面差异无统计学意义，表明开腹手术能够获得和腹腔镜相近的微创治疗效果。
总之，本研究发现，由于腹腔镜技术需使用额外的手术设备，同时受术式限制需要用特殊的消化道闭合器械，带来了治疗成本的升高。我们认为，外科医生也许应更慎重地考虑哪些类型的患者可以接受腹腔镜切除术。腹腔镜直肠癌切除术尚需进一步研究。
利益冲突无
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pub3.
（收稿日期：2016-06-12）
（本文编辑：郎华校对：郎华）
万方数据
腹腔镜下结直肠癌根治术评估报告
腹腔镜下结直肠癌根治术评估报告 一、科室基本情况 XXX人民医院普通外科是XXX人民医院最早成立的科室之一，几代人的共同努力奠定了普通外科专业技术水平在全市内乃至省内的领先地位，目前是XX市医学重点（培育）学科、XX医学重点学科、XX市第二人民医院医联体对点交流基地、XX市普外科联盟基地等。普通外科现有副主任医师2名，主治医师2人，住院医师2人，应届毕业生2人。普通外科专以消化道肿瘤手术综合治疗和腹腔镜微创外科为主，朝着学科专业化、高端化、精细化、规范化的方向发展。科室拥有一支高素质的护理队伍，在全市率先开展经外周穿刺中心静脉置管（PICC），率先开展难治性伤口及压疮的多元化护理模式综合治疗，现开放床位41张，年手术800多台，其中腔镜手术200余台。 二、设备配置 （1）符合国家相关规定。 （2)有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和 相关器械、耗材。 (3)配备有心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颜 仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 (4)设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室及专 业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备 普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理
和抢救能力。 (5)有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 三、人员资质 普通外科可开展普通外科内镜手术医师共4人：科主任XX，副主任XX，主治医师XX，主治医师XX。 （1)取得《医师执业证书》，且执业范围与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。 （2)科主任XX参加工作30年，副高职称，累计参与完成普通外科内镜手术不少于1200例。XX副主任医师参加工作20多年，累计参与完成普通外科内镜手术不少于800例。XX主治医师参加工作11年，累计参与完成普通外科内镜手术不少于500例。XX主治医师参加工作7年，累计参与完成普通外科内镜手术不少于220例。 （3）均经过普通外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。 四、腹腔镜下胃癌根治术相关规范 1、腹腔镜下结直肠癌根治术诊疗指南 手术适应证 腹腔镜手术适应绝大多数结直肠癌。 手术禁忌证 （1）肿瘤直径大于6cm或和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌。 （2）全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者：有严重心肺肝
直肠恶性肿瘤(腹腔镜下直肠根治术)临床路径【2020版】
直肠恶性肿瘤（腹腔镜下直肠根治术） 临床路径 一、直肠恶性肿瘤（腹腔镜下直肠根治术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为直肠恶性肿瘤（ICD-10：C20），行腹腔镜下直肠根治术（ICD-9-CM-3：48.6900x002）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大； （2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃
疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。 4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。 （1）肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、神经内分泌癌、肉瘤等）；可使用肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。 （2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。 5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。 （1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等； （2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中
腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合
幻灯片1 腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合 李全幻灯片2 腹腔镜直肠癌根治术 ●直肠的解剖 ●直肠的形态 ●直肠的构造 ●直肠癌的临床表现 ●腹腔镜直肠癌的手术配合 幻灯片3 直肠的解剖 直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。 幻灯片4 幻灯片5 幻灯片6 幻灯片7 直肠的形态 直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。 幻灯片8 直肠的构造 直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。肛管上段的粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为
肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔 幻灯片9 直肠癌的临床表现 一、早期直肠癌大多数无症状 进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。 幻灯片10 直肠癌的中晚期表现 1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。 2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。 3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。 4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。 5. 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。 6. 患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。 幻灯片11 幻灯片12
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南 发表者：刘海6048人已访问 前言 大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50%（直肠癌）至70%（结肠癌）。目前结直肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。 结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除（enblock resection）；②肿瘤操作的无接触原则(no touch principle)；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。 我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。直肠全系膜切除（TME）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤； ③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则。 手术适应证和禁忌证 一．适应证 腹腔镜手术适应证绝大多数结直肠癌 二．禁忌证 1．肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌； 2．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。 手术设备与手术器械 腹腔镜大肠癌的手术种类 主要有：①腹腔镜右半结肠切除术；②腹腔镜横结肠切除术；③腹腔镜左半结肠切除术； ④腹腔镜乙结肠切除术；⑤腹腔镜直肠前切除术（直肠癌保肛）；⑥腹腔镜腹会阴联合切除术（直肠癌非保肛手术）。 手术基本原则 一 .手术切除范围 等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10cm，直肠远切端至少2cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠部位手术遵循TME原则； 二 .无瘤操作原则 先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中操作轻柔，应
腹腔镜下直肠癌根治术(Dixon)教学查房
腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon）教学查房 时间：2020年3月22日星期一 地点：手术室 主讲人：护士长 参加人员：手术室护士A/B/C/D/E 查房目标: 1.掌握直肠的局部解剖。 2.掌握“腹腔镜下直肠癌根治术”的手术配合一巡回护士配合要点。 3.掌握“腹腔镜下直肠癌根治术”的手术配合一洗手护士配合要点。 4.掌握“腹腔镜下直肠癌根治术”术中护理问题及护理措施。 拟提的问题: 1.直肠在盆腔内的解剖位置。 2.腹腔镜下直肠癌根治术术中巡回护士和洗手护土护理工作的关注点及护理措施。 3.腹腔镜下直肠癌根治术的护理诊断及护理措施。 https://www.wendangku.net/doc/5516854390.html,es手术与Dixon手术的区别。
护士长 各位同事，大家下午好。请大家结合下面手术病例一起复习直肠的解剖，熟悉腹腔镜下直肠癌根治术手术步骤，护理查房配合及专科护理新知识，以提高该类手术护理配合质量。 下面请洗手护士A汇报病例 洗手 护士A:汇报病例资料 患者申庆连，女，51岁，因“排便习惯改变1+月，加重伴血便2+月”人院，术前诊断:直肠癌伴不全性肠梗阻。 人院查体:神志清楚，合作。T36.5°C，P 88次/分，R 20次/分,Bp126/79mmHg，直肠指检：于直肠左前壁距肛缘6cm处扪及一菜花状肿块，大小约3*3cm，约占肠腔1/2圈，肿块质硬，活动度差。辅助检查胸片提示：左肺下野中带钙化灶，主动脉壁钙化，胸腰椎退变；肠镜：距肛缘6cm处可见一新生物隆起，大小约一圈，表面充血水肿，糜烂坏死，边界不清，内镜无法通过，考虑诊断直肠癌？病理活检提示：直肠活检，腺癌。
施行手术:在全身麻醉下行“腹腔镜下直肠癌根治术”。 护士长 通过以上病历介绍我们对患者病情有了初步的了解，直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势，其根治术后5年生存率在50%以上，患者可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助直肠癌根治术。腹腔镜直肠癌根治术在全世界已获得较广泛的开展, 是最成熟的手术方式之一。为更精准掌握腹腔镜下直肠癌根治术，下面我们共同复习一下与直肠有关的解剖关系，请廖平具体讲述一下直肠的局部解剂及相邻组织的关系。 护士 B 直肠这个名称对大多数人来说都不陌生，直肠为大肠的末段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系，男性直肠的前面有直肠膀胱凹，精囊，输精管壶腹，前列腺，输尿管盆部;女性则有子宫和阴道，阴道后穹，直肠子宫凹，子宫阴道隔。直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲:上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲;下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(全文)
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（全文） 大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50％（直肠癌）至70％（结肠癌）。目前结直肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。 结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除（enblock resection）； ②肿瘤操作的无接触原则(no touch principle)；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。 我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。直肠全系膜切除（TME）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。腹腔
镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤；③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则。 手术适应证和禁忌证 一．适应证 腹腔镜手术适应证绝大多数结直肠癌 二．禁忌证 1．肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌； 2．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。 手术设备与手术器械 腹腔镜大肠癌的手术种类 主要有：①腹腔镜右半结肠切除术；②腹腔镜横结肠切除术；③腹腔镜左半结肠切除术；④腹腔镜乙结肠切除术；⑤腹腔镜直肠前切除术（直肠癌保肛）；⑥腹腔镜腹会阴联合切除术（直肠癌非保肛手术）。 手术基本原则 一 .手术切除范围 等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10cm，直肠远切端至少2cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠部位手术遵循TME 原则；
腹腔镜下直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术 一．术前准备 1.器械敷料：直肠器械包，胆囊器械包，直肠专用敷料包，手术衣包 2.腔镜器械:气腹针、300镜头、12mmTrocar1个、10mmTrocar2个、 5mmTrocar3个、分离钳4把、腹腔镜肠钳3把、持针器、钛夹钳、 电钩、吸引器、剪刀、转换器、气腹管、光纤电凝线、 3.一次性物品：147号丝线，5ml注射器，敷贴，保护套 4.仪器设备：显示器，冷光源，摄像系统，电刀，CO2气腹，冲洗器， 中心吸引，超声刀 二．麻醉方法：气管插管全身麻醉 三．手术体位：截石位，臀部垫高20°~30° 四．手术配合: 1. 常规消毒铺巾，留置导尿，与巡回护士共同连接光源线、摄像头等 管路 2. 腹部行气腹针穿刺建立气腹：依次在脐部置10mmTrocar 、脐水平左、 右锁骨外缘分别置5mmTrocar 、右下腹麦氏点内下侧置 5mmTrocar ，必要时在腹中线耻骨上置入5mmTrocar 3. 进入腹腔后探查：无异常，肿瘤距离肛门大于10mm，Dixon术 4. 用超声刀或电钩沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，游离乙 状结肠根部未及显露肠系膜下血管。清扫肠系膜根部肿大淋巴结、脂肪组织，于乙状结肠血管根部7号线结扎或钛夹夹闭后切断 5. 在乙状结肠末端距离肿瘤5cm处，提起乙状结肠在系腹左侧由上向 下切开侧腹膜，确认保护左精索和输尿管，同样切开右侧腹膜，向下与左侧会合于膀胱后方腹膜反折处上方2cm，向前游离直肠前壁 6. 后壁沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离，切断骶骨直肠韧带，向 两侧靠近盆壁游离至双侧侧韧带，保持切除直肠系膜完整 7.下腹部切约8cm小切口，将直肠拉出腹腔，考克钳切断肠管，碘伏消毒，将保留一端用荷包钳缝荷包放置吻合口器底座，直肠肿瘤远端距离肿瘤5cm处处理肠系膜，用闭合器将肠管切断，移走标本。会阴部消毒扩肛，直肠残端冲洗，于肛门处置入吻合器行直肠残端和结肠端端吻合，查两切
腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合
腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合 李全幻灯片2 腹腔镜直肠癌根治术 ●直肠的解剖 ●直肠的形态 ●直肠的构造 ●直肠癌的临床表现 ●腹腔镜直肠癌的手术配合 幻灯片3 直肠的解剖 直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠， 沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。 幻灯片4 幻灯片5 幻灯片6
直肠的形态 直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。 幻灯片8 直肠的构造 直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。肛管上段的粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔 幻灯片9 直肠癌的临床表现 一、早期直肠癌大多数无症状 进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。 幻灯片10 直肠癌的中晚期表现 1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。 2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。 3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。 4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。
手术记录模板-直肠癌、腹腔镜下直肠癌根治术(Miles)
1.全麻后取低膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。 2.取脐上正中切口，穿刺充入二氧化碳建立气腹，压力维持15mmHg左右，右下为主操作孔，右中、左中、左下为辅助操作孔，置入腹腔镜器械，探查腹腔内无明显出血，没有明显粘连，无明显腹水，肿瘤位于腹膜返折下，未侵及浆膜层，周围未见明显肿大淋巴结，直肠指诊肿瘤距肛缘4㎝（距齿状线约 1.5㎝），遂决定行“腹腔镜下直肠癌根治术（Miles）”。 3.用超声刀沿直肠及乙状结肠系膜根部两侧分离骶前间隙（先内侧后外侧），骶前筋膜完整，未损伤双侧输尿管及腹下神经，向上分离至肠系膜下动静脉根部，于根部动脉夹钳夹切断肠系膜下动脉，钛夹钳夹肠系膜下静脉，清扫该处淋巴脂肪组织。向下分离至腹膜返折下，完全分离全直肠系膜；前方切开腹膜返折，断扎左右侧韧带，游离直肠至膀胱精囊腺后方至提肛肌平面。肿瘤下缘距肛提肌层面约 1.5㎝。向上分离至乙状结肠中段，距肿瘤25cm，于肠旁血管弓下断扎切除该段肠系膜。 4.于左下腹壁切除直径为3cm的圆形皮肤、皮下组织，十字切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，于腹膜外分离隧道达侧腹壁，将乙状结肠拟造口段自此隧道钳夹提出，于肿瘤上20㎝缝合器闭合切断乙状结肠，远端亦缝合器闭合并放回腹腔。 近端乙状结肠肠壁浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合8针待造口。 5.会阴部操作： 环形荷包缝合一圈缝闭肛门，距肛缘约3cm作梭形切口（切除范围主要为后侧），切开皮肤、皮下，注意保护尿道，切除肛管及坐骨肛管间隙内淋巴脂肪组织、肛提肌及直肠，取出标本。冲洗腹腔，检无出血，于骶前留置引留管一根，经左侧会阴部戳口引出固定。分层缝合会阴部切口。 1/ 2
(完整版)腹腔镜下直肠癌根治手术配合护理常规
腹腔镜下直肠癌根治手术配合护理常规 【应用解剖】 直肠上接乙状结肠，下接肛管，长12-15㎝。直肠上?前面和两侧有腹膜覆盖；中?仅在前面有腹膜，并反折成为直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹；下?全部位于腹膜外，使直肠成为腹腔内外各半的器官。直肠基层分为外层纵肌、内层环肌两层。肛管长约3㎝，上接直肠，下接肛门。肛提肌时直肠周围形成盆底的一层肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分组成，左右各一，其耻骨直肠肌部分与肛外括约肌后部合并，共起肛管括约肌功能。直肠肛管的供应动脉有4支，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和骶中动脉。直肠肛管的淋巴引流分为上、中、下三组，上组引流耻骨直肠肌附着部以上部分直肠。 【适应症】 1．经腹会阴直肠癌根治术：适于距肛门8㎝以内的直肠肿瘤、直肠狭窄。 2．前方切除术：适用于距肛门1㎝以上的直肠肿瘤、多发性直肠息肉、血吸虫肉芽肿、直肠狭窄、乙状结肠下段结肠。 【用物准备】 1.器械剖腹包、胆特、腔镜器械 2.敷料手术衣、腹被 3.一次性用物手套4双、11号刀片、吸引管、吸头、超声刀、一次性电刀头（备长电刀 头）、1.4.7号丝线、石蜡球、凡士林纱条、15×20长沙条2包、缝合针（6×14圆针9×24角针）、引流袋、手术贴膜、生理盐水、气囊导尿管、引流管 4.仪器电刀、腔镜设备系统一套、超声刀、吸引器 5.特殊用物截石位腿架、腿套、肩托 【麻醉与体位】全身麻醉；膀胱截石位，头低。
【注意事项】 1.施行手术时，应采用头低脚高位，头部降低10°~20°，使肠管推向腹腔，以便暴 露乙状结肠。 2.手术分腹部和会阴部两个手术组进行。操作时两组手术的器械分开放置、使用，做 好隔离。 3.手术过程中注意病人的安全，防止周围神经损伤。注意角膜保护。 4.腹壁穿刺孔部位： A．脐下方1㎝10㎜穿刺器 B．左麦氏点5㎜穿刺器 C．右麦氏点12㎜一次性穿刺器 D．左、右麦氏点上20~30㎝处5㎜穿刺器
腹腔镜大肠癌根治手术操作指引
腹腔镜大肠癌根治手术操作指南 前言 大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50%（直肠癌）至70%（结肠癌）。目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。 大肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术；随着手助（hand-assist）技术的适当运用，中转开腹率也得以降低。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5年生存率。 我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（LAR）和腹会阴联合直肠癌根治术（APR），其他各种改良术式在临床上已较少采用。直肠全系膜切除（TME）可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏曾的完整无损；③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm或全系膜，长短切除至少距肿瘤2cm。与开腹TME相比，腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确；②腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；③超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。 腹腔镜结直肠癌根治术是安全可靠的根治大肠癌的手术方式，但手术者必须具有腹腔镜技术和大肠癌手术经验或经过腹腔镜大肠癌手术培训。 手术适应证和禁忌证 一．适应证 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展，以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术适应证已有很大的扩展。 二．禁忌证 1．肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌；2．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。