完善血标本送检流程

完善血标本送检流程
台州医院产科 任秀玲 陈玲萍 胡华敏等

一、问题描述
11月份某天，发现未经确认的四支血标本放在试管架上，和已确认的血标本一起被送至化验室,导致了化验室对血标本无法进行电脑接收,增加了工作量。
二、根本原因分析
根据鱼骨图排列所有原因，对血标本送检流程缺陷的主要原因进行分析，运用投票法进一步确定其主要原因：
1、采血流程未落实；
2、采集血标本后未核对电脑确认；
3、已确认、未确认血标本混放。
三、制度流程优化
1、采血流程未落实的改进措施
（1）优化血标本送检流程，见图1；
（2）血标本送检流程列入新护士规范化培训内容。

图1 改进后流程
2、采集血标本后未核对电脑确认的改进措施
（1）在护理病情交班本上、化验单条形码机器上增加温馨提醒，见图2；
（2）主班、前后夜班的人员在下班前核实，当班送检的血标本有无确认，未确认的向当事人反馈。
3、已确认、未确认血标本混合放的改进措施
（1）将未确认的血标本和已确认的血标本分开固定位置放置，见图3；
（2）通知护送队，只拿"已确认血标本"塑料箱内的血标本。

图2 交班本、化验单条形码机器上温馨提醒

图3 已确认、未确认血标本分开放置
四、分享
在院内分享，血标本送检流程按照改进后流程和规范执行，防止类似事件再次发生，将改进措施标准固化。



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