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护理文书书写质量考核标准1

护理文书书写质量考核标准1
护理文书书写质量考核标准1

护理文书书写质量考核标准

科室:患者姓名考核日期:考评者签名:

项目标准要求检查方法及

扣分标准

扣分

体温单1、记录做到客观、真实、准确、及时、完整,页

面清洁,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合

扣4分

2、楣栏无漏填,书写符合护理文书书写规范。一处不符合

扣1分

3、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出

等记录符合护理文书书写规范。

一处不符合

扣2分

4、绘制美观,点圆线直、点线分明、大小粗细一

致,测量次数符合常规要求。

一处不符合

扣2分

5、物理降温后体温绘制、脉搏短绌、呼吸记录符

合护理文书书写规范。

一处不符合

扣2分

6、大小便、出入量、血压、体重、身高、药物过

敏栏目记录符合护理文书书写规范。

一处不符合

扣2分

医嘱单1、医嘱单签字工整规范,不得采用刮、粘、涂等

方法涂改。

一处不符合

扣4分

2、有效时间内执行完毕。一处不符合

扣2分

3、未执行的医嘱签字符合护理文书书写规范。一处不符合

扣2分

4、皮试结果记录规范。一处不符合

扣2分

手术清点记录1、楣栏无漏填,书写符合护理文书书写规范一处不符合

扣1分

2、表格内的清点数目记录清晰,不得采用刮、粘、

涂等方法涂改。

一处不符合

扣4分

3、器械、敷料有3次清点记录,写明具体数量,

术中加数记录齐全。

一处不符合

扣4分

4、体内植入物及手术所用的无菌包灭菌指示卡标

识粘贴规范、完整。

一处不符合

扣2分

5、签名规范,字迹工整。无器械护士参加的手术,

有巡回护士和主刀医师共同签名。

一处不符合

扣1分

项标准要求检查方法及扣分

目扣分标准

手术安全核查表1、楣栏无漏填,书写符合护理文书书写规范。一处不符合

扣1分

2、各项核对内容逐项核对到位。一处不符合

扣4分

3、签名规范,字迹工整。一处不符合

扣1分

护理记录单1、记录做到客观、真实、准确、及时、完整。一处不符合

扣4分

2、签名规范,字迹工整。一处不符合

扣1分

3、书写文字工整、字迹清晰,表述准确,语句通

顺,修改方式正确,不得采用刮、粘、涂等方法涂

改。

一处不符合

扣4分

4、楣栏无漏填,书写符合护理文书书写规范。一处不符合

扣1分

5、护理记录的频次遵医嘱或与病情需要相符:

病危患者至少每班记录一次;

病重患者至少每日记录一次;

所有患者病情发生变化或意外情况随时记录;

产科和新生儿护理记录频次按照护理文书书写要

求记录。

一处不符合

扣4分

6、危重患者、产科病人、新生儿的护理记录内容

应当根据相应专科的护理特点书写。各相关栏目填

写符合护理文书书写规范。

一处不符合

扣2分

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。

6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14:00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版) 2.护理记录单(电子版) 护理记录单(内科、外科、妇、产科、儿科用) .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版) 入院护理评估记录单(内、外、儿科、妇科用); 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单(评分<18分者建立此单) 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单(评分≥4分者建立此单) 7.住院患者自理能力评估表(Barthel) 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

护理文书书写质量考核标准.docx

项目 体 温 40 分 护理文书书写质量考核标准 基本要求 体温的各楣目填写全,数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述,不写量 位。 在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死 亡等目。除手不写具体外,其余均按24 小制,精确到分。入由入科 室填写,死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。 体温的每第一日填写年、月、日,其余六天不填写年、月,只填日。如在本中跨 月或者年度,填写月、日或年、月、日。 体温 34℃以下各目,用黑、碳素墨水笔填写。 住院天数:自入院当日开始数,直至出院。 手后日数自手次日开始数,填写14 天,如在 14天内又做手,第二次手 日数作分子,第一次手日数作分母填写。例:第一次手 1 天又做第二次手即写 1(2),1/2,2/3,3/4?? 10/11 ,写至末次手的第14 天。 患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸,并填入体温相内。患者如特殊情 况必外出者,医批准写医嘱并在交班告上。其外出,士不和制体温、脉搏、呼吸, 返院后的体温、脉搏与外出前不相。 体温在 35℃(含 35℃)以下者,可在 35℃横下写上“不升”两字,不与下次的体温相。 体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示,再用色笔画虚接降温前体温,下 次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降,受体温空的限制,需将体温 化情况在重症理上。 ⑷体温然上升( 1.5 ℃以上)或突然下降( 2.0 ℃以上)者要行复,在体温右上角用 笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次;手后 3 天内每天常 2 次( 7:00 、 15:00 )。新入院病人,即量体温 1 次,在相的内。 ⑹ 患者(体温≥37.5 ℃)每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者, 23: 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天,再改常。 脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示,接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇,在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行,一人用听器 听心率,一人脉搏。心率以圈“○”表示,脉搏以点“●”表示,并以分将“○”与“●” 接。 在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。 呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示,相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔,上下开填在“呼吸数” 的相 列内,第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示,在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画 ,不写次数。 大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数,并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者,合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次,在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ,无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次 出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量 按医嘱及病情需要,用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。 血、体重的 血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔,每周至少一次。入 院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次,并于体温相 内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重,分用“平”或“卧床”表示。 精品文档 缺陷内容及扣分标准 一不符合要求扣 1 分 物理降温后体温没制或制不 正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与 病情不符,无复制扣 2 分。 一不符合要求扣 1 分

2017年第一季度护理_文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析 护理文书存在问题如下: 运行病历: 1、体温37.5℃,未连测4次,体温大于等于39℃无物理降温标识 (各1项)。 2、危重患者护理单眉栏填写不全。 3、微量血糖检查护士未签名。 4、入院宣教及评估单责任护士未签名。 5、入院评估单空项(跌倒、坠床未评估)(5项)。 6、新入院患者血压填写不规范。 7、体温单眉栏填写不全,体温单有涂改。 8、体温单gd、bid血压漏填(4项)。 终末病历: 1、吸氧未宣教。 2、长期医嘱单护士未签名。 3、临时医嘱无执行人、执行时间签名(9项)。 4、体温单bid血压未填写。 5、体温单有体温、脉搏次数,无呼吸大便次数。 6、病历首页责任护士未签名,质控护士一人签名。 7、中药出院带药患者未签名。 8、皮试时间不正确。 交班报告:

1、交班报告眉栏填写不全(2项)。 2、交班报告入院未记录。 3、交班报告抽血未交班。 总结: 通过以上存在问题可以看出:护理文书缺乏有效的质量控制,质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。 数量

分析: 护士病人 责任心不强 病人离院,生命 体征不能按时测 病人多,工作量大 签字不规范 转科护理人员不熟悉 规范 护理文书问题多无相关考核 检查不认真 缺乏相关培训 第二季度护理文书质量控制工作重点: 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力 度,进行护理质量持续改进,调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度,对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好 交班。 3、加强终末病历质量控制,及时签字。 4、质控小组及时有效检查做好质控,对存在问题问题较多的评估单 空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控,作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。 5、专项督导。

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理文件书写质量考核标准(修订版)

编号: HLB-ZLBZ-011-03 制定日期: 2015-12 修订日期: 2018-09-01 修订版次: D-03共3页执行日期: 2018-09-10 高邑县医院 护理文件书写质量考核标准 检查部门:检查日期:检查人: 项目质量标准分值 结构 2有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 (2 分) 使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外 )2 患者信息填写完整、准确1 新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记 录 3 次体温、脉搏、呼吸,危重、术后 3 天患者,每2 日 6:00 、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录 4 次 发热患者(体温≥ 37.5℃)每日测 4 次体温、脉搏、 2呼吸,连续测至体温正常 3 天 一般患者每日6:00 、 14:00测 2 次体温、脉搏、呼吸1 手术患者术前晚18:00加测一次,手术日数标记正确1 在 40℃ -42 ℃之间,纵向记录入院、转入、分娩、出 院、死亡时间,时间精确到分。1 过程(96 分)体各种特殊标记绘制正确1温入院时测量患者身高有记录(7 岁以下患儿免测)1单入院时测量患者血压有记录(7 岁以下患儿免测)1 24 住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2分 入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1 根据病情或医嘱记录出入量,重症、特级护理患者必 1须记录 24 小时出入量(不足24 小时的注明小时数) 出入量与重症护理记录出入量相符1 患者大便次数,时间以前一天14:00 至当日 14:00 , 1记入当日的大便栏内,与草底一致。 药物过敏的记录到补充说明栏,皮试阳性的记入皮试 当天,以后体温单逐页第一天显示,多个过敏药物的,2纵向顺延记录。 脉搏短绌患者,心率、脉搏绘制正确1 打印医嘱单,护士在每页护士签名处手签全名,字迹 1清晰,无涂改。 医 患者信息填写完整、准确1嘱 单医嘱用法开具正确2 9医嘱执行及时、正确2分签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确2 《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护 2士或值班班护士完成 6 按内容要求逐项填写,字迹清楚,评估属实、无漏项2分 评估有药物过敏史者,写明药物名称,并在体温单上 2录入,其它过敏项目如实记录,不在体温单上录入 1

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求; 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范; 3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷; 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料; 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平; 6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生; 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写(不分白天、晚上)。 3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明。 7. 日期用公历年,时间用北京时间记录(如:日期2007.6.17,时间8am ,4pm,0am)。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位(米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug)。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日。签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单(附图) (一)眉栏用蓝笔填写下列各项: (1)姓名;(2)科别;(3)病区;(4)床号;(5)住院号;(6)住院日期;(7)日期(每张体温单的第一日应写明年月)。床号若 (二)在42~40°横线之间,用红笔记录下列各项: (1)入院时间; (2)手术(不写名称); (3)转科(注明科别); (4)分娩时间;

护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别 项目 体温单10分 长期临时医嘱单24分 输液卡17分 危重护理记录29分 病室报告20分 护理文件书写质量考核标准 年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分 值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确,无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分 字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分 时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查 一名患者未建立 扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分 规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分 完整,并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分, 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录,叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分 乱,重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性,不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分 态变化 10、因抢救不能及时记录时,能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分 后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录, 7am~7pm用蓝色水笔, 7pm~7am用红色水笔,记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分 情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分 和连贯性

护理文书质量评价标准.doc

护理文书质量评价标准 项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求 病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值 记录客观、真实、准确、及时、规范,反映动态变化,应用医学术 15 分语,用词恰当,无错别字,与其他病历资料有机结合,相互统一,10 做不到不得分 避免重复和矛盾 医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、 医嘱单 药物试验结果标记及时、正确 5 时间、执行者 0.5 分/ 20 分项 医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次,符合要求,有记录 5 其他 0.5 分/ 项 按时、准确填写各项,病人住院期间各项活动表述准确 2 入院时测量身高、血压和体重并记录,住院期间血压和体重根据患 2 者病情和医嘱测量并记录 新入院每天测体温、脉搏两次,连续 3 天,无异常后改为每日14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分;/ 项 0.2 分/ 项/ 处; 体温单 体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次,直 2 记录与原始数据符合 10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次,呼吸遵医嘱测量并记录不符 1分 出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内, 1 每隔 24 小时填写 1 次 大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内, 1 每隔 24 小时填写 1 次,特殊情况标记正确 各种特殊标记绘制正确 1 做不到不得分 特殊记录 记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录,且记录与实际相符 5 5 分/ 项;无记录不得分 手术清点 记录 手术后即时完成,不缺项。手术名称按最终手术名称填写。15 缺项、错项 0.5 分 / 项其他做不到扣全值 15 分 新 入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、 入 5 0.5 分 / 项情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等 院 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果,体现专科 特点和治疗护理的连续性,无病句、错字、不规范用语和缩写。特 殊病情变化及用药与处置有记录10 0.5 分 / 处 / 项不使用主观判断性语言,如病情稳定等 避免使用医嘱语气。 护 住手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备,有无特殊病情变化。 理手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清 院10 0.5 分 / 处 / 项 记醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理 期 录需求等情况 间 35 出入量记录计算、记录准确(每班小结24 小时总结出入量),与体 2 做不到不得分 分温单相关内容保持一致 输血制品记录输注前实施护理告知,有输血前、输血过程中、输血 3 0.5 分 / 项 结束以及输血后的观察记录 转科由转出科室护士书写转科小结,接收科室书写按新入院 2 做不到不得分 出 当班完成,内容包括出院日期、护理小结、健康指导 1 做不到不得分院 其因抢救患者未能及时记录的,应在抢救结束后 6 小时内据实补记所 2 做不到不得分 他有内容,并加以注明 注:每次现场至少查看 5 份病历,检查病历的数量为病人总数的10%。 日期:科室:护士长签字:得分:

新护理文书书写规范2018

山东省护理质量控制中心 关于山东省护理文书书写基本要求和格式 (2018修订稿)的说明 各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式(2010版)》(以下简称2010版护理文书)出台以来,极大的解决了临床护理文书书写问题,理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展,《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善,为满足临床需要,山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上,组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善,形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式(2018年修订稿)》,现统一下发供大家参照执行,各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。 邮箱:sdhlzk@https://www.wendangku.net/doc/6b1023109.html, 网址:https://www.wendangku.net/doc/6b1023109.html, 山东省护理质控中心 二○一八年三月十五日

山东省护理文书书写基本要求和格式 (2018年修订版) 护理文书是护士在临床护理过程中,记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。 一、基本要求 (一)护理文书书写要求 1.清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。 2.及时:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因各种原因未及时记录,应由责任护士当班完成补记。 3.有序:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范 (1)护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。 (2)上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名,形式如下:(学生/老师)。 (3)纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使用铅笔及可涂擦笔。、 (4)护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24小时制。 (5)计量单位应采用阿拉伯数字,24小时制。 (6)护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 (7)护理文书记录应使用规范医学术语。 (8)护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持原记录清楚可辨,在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 (9)护理文书的每一页上均应有患者的识别信息,如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 (二)护理文书内容要求 1.准确 (1)记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。 (2)记录时间应于实际执行时间一致;与其他医疗文件内容一致,互相补充,不应有矛盾。 2.客观、真实 (1)记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。 (2)记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。 3.完整 (1)记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。

护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准科室 项目质量标准 分 值扣分标准 扣分原因及责任人 体温单(15分)1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、 住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后 天数、页码填写正确、完整 5 缺一项或错一项扣1 分 2.在40~42°C之间的相应栏内填写:入院、手 术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应 栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、 入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可 不填大便次数。 5 缺一项或一项不符 合要求扣1分 3.新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日 内每天绘制四次体温,正常体温一级护理每天 绘制2次,二、三级每天绘制1次。体温≥39°C,4 小时记录1次体温,物理降温、脉搏短绌按要求 记录。绘图点线清晰,规范、对时准确,成页 5 缺一项或一项不符 合要求扣1分,拒测 一次未记录原因扣1 分

及时打印 医嘱单(15分)1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页 码、日期、时间正确、完整 2 缺一项或一项不符 合要求扣1分 2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线,皮 试结果及时记录并签名 5 缺一项或一项不符 合要求扣1分; 3.成页及时打印,质控护士签名字迹清楚,无 涂改,日期规范 3 一项不符合要求扣1 分 4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱; 无执照的护士不得独立执行医嘱。 5 一项不符合要求扣5 分 住院患者首次护理评估单(10分)1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填 写正确、完整、 2 缺一项或一项不符 合要求扣1分 2.各“口”填写准确,资料收集属实,自理能 力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其 他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评 分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道 造口、急救120送入院、无名氏 5 缺一项或一项不符 合要求扣1分

2018年第二季度护理文书质控总结及分析

2018年第二季度护理文书质控总结及分析 今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下,在全院护理人员的共同努力下,继续加强对护理文件书写质量的管理,第二季度由:于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组,根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件,每科查阅了5份病历,共120份病历,合格率为100%,现将本次护理文件书写管理情况总结如下: 一、本季度主要存在问题:1、高风险评估不到位:漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。 4月份 5月份 6月份

二、鱼骨图原因分析: 三、整改措施: 1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训,认真学习规范和标准,学习在护理文件管理中的技巧,提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报,并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训,及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如:高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题,护士长例会上再次做出培训。 4.加强科室之间沟通,避免因沟通不到位导致护理文件缺陷,护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室,。 5.2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准,督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成,圈长由护理部护理文书质控组长担任,7月进行现状调查。

四、第三季度护理文书质量控制工作重点: 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度,进行护理质量持续改进,调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度,对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制,及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订,并下发到各科室,定于7月03号进行护理文书培训。 5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成,圈长由护理部护理文书质控组长担任,7月进行现状调查。 护理文件质控小组 2018-07-02

护理文书质量标准.doc

护理文书质量标准 (2017 年 ) 受检科室:检查时间:检查者:实得总分: 项目质量标准分得备 值分注 1、正确规范记录和打印。 1 体温2、入院当日有血压、体重记录,每周至少一次体重记录。 单3、按要求定时测量生命体征并于24 小时内录入数据(各级医疗机构、特殊 3 科室可根据需求增加疼痛记录项。) 4、正确录入护理信息。 3 5、正确规范打印医嘱单,执行时间录入格式规范,排列顺序符合医疗文书 3 书写逻辑。 医嘱6、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、 3 单并划红线标识。 7、医嘱单与医嘱本内容一致。 1 8、及时正确规范打印医嘱本,按序排列装订。 3 9、医嘱执行时间及签名清楚规范。 1 10 、作废医嘱处理格式符合要求。 5 11 、三钩(医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩)处理正确。 1 医嘱12、次日临时医嘱标记清楚。 3 本13、医嘱每班查对并签名。 1 14 、有长期医嘱每周查对登记本。 5 15 、皮试有结果及护士双签名。 5 16 、及时、客观、真实、准确。 3 17 、医学术语准确,无错别字。 1 18 、眉栏填写正确,完整,无缺损。 1 19 、护理记录适用范围: ( 1)危重患者(病重、病危、特别护理患者)。 ( 2)非病危、病重的一级护理患者。 ( 3)病情发生变化及有监护需求的患者。 ( 4)手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者。 5 ( 5)医嘱需记录相应客观指标者。 ( 6)各专科有特殊要求者。 ( 7)有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。 护( 8)其他按规定需要护理记录者。 理 20、记录频次: 记( 1)病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录(病情平稳者至少每 2 录小时记录 1 次,有医嘱时根据医嘱记录)。 ( 2)病重、一级护理患者可根据病情适时记录。 ( 3)医嘱需记录相应客观指标者,根据医嘱频次进行观察记录。 5 ( 4)手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行 观察记录。 ( 5)根据专科特点和要求进行观察记录。 ( 6)患者发生病情变化时,应当及时客观真实记录。

护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准 一、重缺 1.病情变化危及生命,告病危等未及时记录; 2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录; 3.病危病人未按要求每班记录病情一次; 4.输全血或成份输血无两人签名,交叉配血、血型; 5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录; 6.护理记录与病情严重不符。 二、中缺 1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后,带教老师未签名或学生代老师 签名,同事之间相互代签名,书写签名。 2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记,转科死亡。 3.高热病人39.5C以上,未按要求进行三测(每天6次),高热处理降温后三测单未标记 或特护单无降温后的体温记录; 4.房颤病人三测单未绘制; 5.药物过敏,三测单底栏及入院评估单无记录; 6.抗菌素皮试无结果或无两人签名; 7.输液卡签名不及时; 8.输液执行卡无配药、核对者签名; 9.临时医嘱无执行时间及执行人签名; 10.ST医嘱未在15分钟内执行; 11.入院首次护理记录未按要求记录(性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要 的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容) 12.各项护理操作(插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录; 13.未总“日间小结”或“24小时总结”; 14.新病人特护单未按要求记录(白、晚、夜班各记录一次); 15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字; 16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人,每班未记录皮肤及卧位,医嘱开卧床休 息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。 17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。(止血、强心、止痛等) 18.院外压疮除详细记录外,处理后无转归记录,一天或两天记录一次; 19.告病重无病情记录; 20.专科病人无专科情况记录。(泌尿外科的尿液量、性质)

护理文书质量评价表

护理文书质量评价表 项目标准 分值 检查 方法 基本要求评分标准 书写 总要求20 查病 历 1.外观整洁、无破损。 2.字迹清楚可辨、无涂改。 3.使用医学术语。 4.按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑色笔或碳素笔书写。 5.眉栏及尾栏填写完整。 6.记录内容客观、真实、及时、准确,完整。 7.书写错误按规范要求修改方法修改,每页不超过3处。 1处不符合 要求扣1 分。 体温单30 查病 历 1.入院日期、住院天数、手术(分娩)天数按要求填写、书写正确。 2.按要求填写40℃以上及35℃以下的项目,表格内各项连线、各种表示方法 书写正确,线条清晰。 3.高热采取降温措施后体温变化的标志。 4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目,无错漏。 5.药物过敏栏内填写符合要求。 1处不符合 要求扣1 分。 医嘱单20 查病 历 1.及时执行临时医嘱,有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟,立刻 执行的临时医嘱要求在15分钟内执行。 2.医嘱有皮试者,填写过敏试验的结果正确,无漏填写。 1处不符合 要求扣1 分。 护理记录30 查病 历,并 到患 者床 前了 解病 情 1.用中文、医学术语,通用的外文缩写。 2.按规范书写日期、时间。 3.按时按要求完成记录。 4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情,体现整体护理观念和护理程序。 5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。 6.护理记录与医疗相关内容一致,患者诊断、病情变化时间、抢救时间、抢 救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。 7.患者不在病房或外出回院有护理记录。 8.发生突发时间(猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反映、烫伤等)时 有记录。 9.出院当天有出院记录。 1处不符合 要求扣1 分;记录频 繁次未按要 求,记录少 1次扣5分; 有措施无效 果描述1次 扣1次。 手术 护理记录100 查病 历 1.手术护理记录单及时记录,项目填写完整无缺。 2.填写器械辅料数字后无修改。 3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标 识粘贴在手术同意书背面。 4.清点时如发现器械、辅料的数量与术前不符,及时要求手术医师共同查找, 如手术医师拒绝,请手术医师在手术护理记录单上签名。 5.记录术中出现的特殊情况及处理经过。 6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。 1处不符合 要求扣5 分。

2017年护理文书书写质量考核标准.doc 2018.01

护理文书书写质量考核标准

脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示,连接曲线用红色笔绘制。 一项不符合要求扣1分 ⑵脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“○” 表示,脉搏以红点“●”表示,并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像。 呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔,上下错开填在“呼 吸数”项的相应时间纵列内,第1次呼吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示,在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑 笔画,不写次数。 大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数,并用蓝色笔填写。 ⑵用“*”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者,结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无大便写0/E。 11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录 按医嘱及病情需要,用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录,每周至少一次。 入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次,并记录于体温单 相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平 车”或“卧床”表示。 危重护理记录 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱 要求或患者的病情变化随时记录。使用医学术语,体现专科护理特点,能反映患者的客观 情况和履行告知的内容。 记录未体现专科特色或告 知内容、护理措施记录不全(各 种引流管无护理措施记录、基础 护理操作无记录等)一处扣2 分。 采用24小时制记录,记录时间应当具体到分钟。一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。食物含水量和每次饮水量应及时准确 记录实入量。 输液及输血:准确记录相应时间液体、血液输入量。静脉给药要注明给药剂量、时间、 方式、速度及部位等。特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用 药后反应。 静脉给药及特殊用药记录 内容不全;出入量记录不准确; 剩余药液未注明原因;皮试后过

[护理文书书写质量考核标准]

[护理文书书写质量考核标准] 护理文书书写质量考核标准100分项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单 40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全,数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字,不写计量单位。 一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单的每页第一日应填写年、月、日,其余六天不填写年、月,只填日。如在本页中跨月或者年度,则应填写月、日或年、月、日。 体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。 住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2), 1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第14天。

患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连。 体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。 物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分. ⑷体温骤然上升(1.5℃以上)或突然下降(2.0℃以上)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

2014年1-9月护理文件书写质量管理总结

2014年1-9月护理文件书写质量管理总结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下,在全院护理人员的共同努力下,认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》,围绕医院总体工作目标,全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作,继续加强对护理文件书写质量的管理,较好地完成护理文件书写质量管理工作,现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下: 一、完成工作 (一)护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次,每次检查病历3份(含标准要求检查的评估单)。 (二)护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历,第一季度检查科室26科次,共检78份病历,第二季度检查科室30科次,共检90份病历,第三季度检查科室30科次,共检90 份病历。 (三)大科每月在每个科室抽查3位患者病历,第一季度检查科室26科次,共检234份病历,第二季度检查科室30科次,共检270份病历,第三季度检查科室30科次,共检270份病历。 (五)成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者,护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾,护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次,记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者,每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次,病情变化时随时记录。

7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书,大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训,护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况,大科及护理部定期督查,均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 (六)由于护理文件书写缺陷问题较多,反复出现,护理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进(PDCA循环)。 二、专项PDCA改进措施 在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目,成立了护理文件书写PDCA项目小组,PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议,从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施,收集各病区资料进行汇总分析如下:(一)根本原因分析 (二)找出主要原因 1. 培训不到位:护理人员对质量检查标准不熟悉,未很好进行培训。 2. 护理人员:①个别护士对电脑书写护理文件方法掌握不全。②个别护士工作不够严谨,法律意识淡薄,记录后未细致检查。③个别护士自我质控意识不够,工作责任心不够强,机械记录,未能结合班内病人病情做好评估和记录。④年轻护士学习欠主动,基础知识、专科理论知识欠扎实。 3. 方法:①电子记录系统操作繁琐。②未及时审核。

提高护理文件书写合格率

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景 《三级甲等医院评审标准实施细则(2011年版)》中,条款病历(案)管理与持续改进,按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范,我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。 二、现状调查 2015年第一季度,我科通过抽查在架病历、出院病历162例,护理文件书写存在的主要问题:体温单体温提前录入17例;未按规定及时完成病历15例;医护记录不一致10例;医嘱单中执行人漏签字7例;药物试敏结果未记录在护理记录单上2例;交班报告诊断写错1例;手写签名笔色错误1例。

三、原因分析 1、医护人员:电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时 间安排不合理; 2、制度流程:护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核 过少、督察不足; 3、设备材料:电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件:工作环境嘈杂、工作繁重易分心 四、计划 1、整理护理文件存在问题,并进行分析,查找原因。 2、规范护理文件书写,全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性,了解相关制度、法律法规。 4、合理排班,有听班,保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间,按时完成护理文件书写,不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度,与医生病程记录保持一致;严格查对医嘱,记录准确及时,不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题,进行效果评价。 五、实施 1、收集一季度护理文件资料,核查存在问题,汇总,分析。 2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规,进行考核。 3、护士长合理排班,安排听班;护士合理安排工作时间,护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通,医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度,护士长和责任组长加强督查,质控护士加强质控。 汇总统计第二季度护理文件存在问题,进行效果评价。

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