外科缝合

外科缝合是在无菌环境下利用缝线和缝针等工具配合间断、连续缝合法、内翻及外翻缝合方法对皮肤、肌腱等坚韧组织或腹膜和内脏组织等窗口进行缝合的外科手术.
一. 无菌技术
无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。其基本操作方法包括无菌持物钳的使用、无菌容器的使用、无菌包的使用、铺无菌盘、取用无菌溶液法、戴脱无菌手套等。
常用的灭菌、消毒方法有高压蒸气灭菌法、煮沸法、火烧法和药液浸泡法，其中高压蒸气灭菌法是最常用表效的灭菌方法。而无菌物品即是指通过物理或化学方法灭菌后保持灭菌状态的物品。
二. 无菌手术衣及无菌手套穿戴方法
穿无菌手术衣：
（一）对开式
1. 自器械台上拿取折叠好的无菌手术衣，选择较宽敞的空间，手提衣领，抖开，使衣的另一端下垂。注意勿使手术衣触碰到其他物品或地面。
2. 两手提住衣领两角，衣袖向前位将衣展开，使衣的内侧面面对自已。
3. 将衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右撒开，
以免碰触污染。
4. 巡回护士在穿衣者背后抓住衣领内面，协助拉出袖口，并系住衣领后带。
5. 穿衣者双手交叉，身体略向前倾，用手指夹起腰带递向后方，由背后的巡回护士接住系
好。穿好手术衣后，双手应举胸前。
6. 无菌区域为：颈以下、腰以上的胸前，双手、前臂、腋中线的侧胸。
（二）全包式（略）
戴手套：
①戴干手套（先穿手术衣后戴手套）：取出手套内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。
②戴湿手套法（略）
三. 外科缝合技术
（一）缝合
缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能，是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。
1. 缝合相关的基本概念
1.1 针距 缝合时相邻两针之间的距离称为针距。如腹部皮肤切口缝合的针距一般为1 cm，肠吻合的针距约为0.3 cm。
1.2 边距 缝合进针处与切口(或伤口)边缘的距离称为边距。

如腹部皮肤切口缝合的边距一般为0.5 cm，肠吻合的边距约为0.3 cm。
1.3 针尖 从缝针的顶端延至针体的最大截面之间的一段称为针尖。针是根据针尖的形状不同进行分类的。
2. 缝针与缝线的选择
2.1 缝针的分类与选择 按照针尖的形状可将缝针分为三角针、圆针和钝针。三角针针尖顶端尖锐，针尖的横断面呈三角形，针尖刃部锐利，其锋利程度足以穿过坚韧和难以刺入的组织，主要用于缝合皮肤、韧带等较坚韧的组织，乳腺组织也可用三角针进行缝合。圆针针尖顶端尖锐，针尖的横断面为圆形，缝合针体部分能平滑地通过组织，对组织损伤小，主要用于缝合血管、脏器、肌肉、筋膜等组织。钝针的针尖端圆钝，多用于缝合肝脏、脾脏等质脆组织器官，缝合时钝针可穿入脆性组织，但一般不易刺穿组织内的血管、胆管等管道，可较安全地用于缝合肝脏和脾脏组织。
2.2 缝线的型号、分类与选择 缝线的型号表示缝线的直径，一般应选用能使组织安全对合的最细型号的缝线，这能使缝合所致的创伤减至最底限度。缝线的型号以数字表示:“0”号以上，数字越大，缝线越粗，如4号粗于1号；从“0”开始，“0”越多，缝线越细，如3-0号细于1-0号。被缝合组织的抗张强度是手术医生选择缝线型号和抗张强度的先决条件，现在一般公认，缝线的抗张强度不一定要超过组织的抗张强度，但至少应与其所缝合的正常组织等强。
3. 缝合方法的分类
临床上缝合的方法有很多种，根据缝合后切口(或伤口)两侧的对合状态可将基本缝合方法分为单纯对合缝合、外翻缝合和内翻缝合三大类。其中每一类又根据缝线是否具有连续性而分为连续缝合和间断缝合两种方式。
间断缝合是指每缝一针打一个结，以多个独立的线结完成伤口的缝合，此方法的优势在于操作简单、易于掌握，每根缝线的松弛或过紧不会影响其他的缝线；缺点是操作费时，所用缝线较多。
连续缝合是指用一根缝线缝合整个切口(或伤口)，在缝合的起针和末针各打一结，此方法的优势在于缝合快，节省缝线；最大的缺点是缝线的一处断裂可使整个切口全部裂开。
3.1 单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。
⑴ 单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。
⑵ 连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。
⑶ 连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多

用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。
⑷ 8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。
⑸ 贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。
3.2 内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。
⑴ 间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
⑵ 间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。
⑶ 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（ Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。
⑷ 连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。
⑸ 荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。
⑹ 半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。

3.3 外翻缝合法：使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。⑴ 间断垂直褥式外翻缝合法：如松驰皮肤的缝合。
⑵ 间断水平褥式外翻缝合法：如皮肤缝合。
⑶ 连续水平褥式外翻缝合法：多用于血管壁吻合。
3.4 减张缝合法：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3－4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。
3.5 皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。
4. 缝合的基本步骤（以皮肤间断缝合为例）：
⑴进针：缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度刺入皮肤，经皮下

从对侧切口皮缘穿出。
⑵拔针：可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推。
⑶出针、夹针：当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。
5. 缝合的基本原则
⑴ 要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。
⑵ 注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
⑶ 缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。
（二）打结
1. 结的种类：常用的有单结、方结、多重结和外科结。
（1）单结——是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于临时阻断，如胆囊不按照正常方向行驶时临时阻断胆囊管，而永远的长期永久结扎时不能够单独使用单结。
（2）方结——又称平结，因其结扎后较为牢靠而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管静脉的结扎。
（3）重结或多重结——在完成方结之后再反复一个或多个单结，使结扣更加牢靠。适用于直径较大的血管静脉、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学组合成型线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。
（4）外科结——在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的交流接触和沟通面积及摩擦力，再作第二结时就不易松动或滑脱，因打此种结扣思考与判断比较费时而仅适用于结扎大血管静脉。
（5）假结——由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。
（6）滑结——尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于控制操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。
2. 打结方法：
（1）单手打结：为最常用的一种方法，简便迅

速，左、右手均可打结，虽然各人打结习惯不同，但基本动作是一致的。
（2）双手打结法：除用于一般结扎外，对深部或组织能力较大的缝合结扎较为方便可靠。双手打结便于作外科结。
（3）持钳打结法：用持针钳或血管钳打结，方便易行，用于深部结扎或线头较短用手打结有困难，或为节省用线。此法缺点是缝合有张力时不易扎紧。
3. 注意事项：
（1）不论用何种方式打结，相邻两个单结的方向必需相反，否则易打成假结而松动。
（2）打结时，两手用力点和结扎点3点应在—条直线上，如果3点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线脱落。在收紧线结时，两手用力要均匀，如果一手紧—手松，则易成滑结而滑脱。
（3）根据打结处的较深层次和结扎对象选择一段适度长短和粗细的结扎线，打结前用盐水浸湿可增加线的韧性同摩擦力，既易拉紧又不易折断。打结时，必需顺着线的穿行方向用力拉紧，否则极易折断结扎线。
（4）深部打结时，因空间狭小而使两手难以同时靠拢结扎处，此时可以在打结后以一手拉住线的一端，另端可用另外一只手的示指在近结扣处反向推移，均匀用力收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。
（5）结扎的目的是封闭管腔或不正常开口，阻止其内容物的连续移动。