高血压病入院记录

反复头晕5年，再发加重7天。

现病史：患者于5年前无明显诱因下出现头晕不适，晨起时及活动后为

甚，无视物旋转，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及吐词不清等不适，

在外院诊断为"高血压病"，住院好转出院，但易反复，于7天前因受凉

后感头晕明显，伴视物旋转，无恶心，呕吐，无吐词不清，无肢体活动

障碍，无大小便失禁，遂来我院就诊，门诊以"高血压病"收住我科，患

者自发病以来，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠一般，体力正常，体重变化

不大,大小便无异常。

既往史：既往有“冠心病”病史，具体治疗不祥，否认“肝炎”“结核”

等传染病史,否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认药物及食物过

敏史,预防接种不详。

个人史：出生于湖南益阳市,无外地居住史，否认疫区居住史，无疫水、

疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认冶游史,否认放射物、毒

物接触史。

月经史：13岁来潮，50岁绝经，绝经后无异常分泌物。

婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健，夫妻关系和睦。

家族史：父母已故，直系亲属中否认类似患者,家族中否认遗传倾向的

疾病。

1、患者邹桂英，老年女性，71岁,病程5年。

2、临床表现：反复头晕5年，再发加重7天。

3、既往有“冠心病”病史，具体治疗不祥。

4、查体：T：36.3℃；P：64次/分；R：20次/分；BP：190/90mmHg神志清楚,两肺呼吸音清，

未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大,心率64次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平软，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

5、辅查：心电图示：窦性心律，血糖，血常规均正常。

2.拟诊讨论：

1、高血压病3级极高危：患者邹桂英，老年女性，71岁，因反复头晕5年，再发加重7

天入院。查体：BP：190/90mmHg神志清楚,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大,心率64次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。病史体征可确诊。

2、冠心病：既往史支持。

1、入院初步诊断：1、高血压病3级极高危

2、冠心病

2、初步诊疗计划：1.完善相关检查:三大常规、电解质、肝肾功能、血脂、心肌酶、血糖、心电图、胸片等；2.予以抗凝、调脂、改善脑循环、护心、护胃、营养支持及对症治疗；3.必要时转上级医院进一步治疗。

3、疾病可能出现的医疗风险：猝死、呼衰、窒息、心肌梗死、严重心律失常、脑血管意外、电解质紊乱、低血糖昏迷、酮症酸中毒、应激性溃疡、过敏性休克、肝肾功能不全、尿路感染、褥疮、痴呆、全身多器官功能衰竭、其他不可预料的医疗风险等危及生命。

4、影响病情转归应注意的事项：1.卧床休息；2.住院期间24小时家人陪护；3.配合治疗。