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新生儿基本信息及首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录表

新生儿预防接种信息登记表(方案3)

一、基本信息

新生儿姓名:性别*:男/女出生日期*:年月日出生体重*:kg民族:

母亲姓名*:母亲民族:母亲HBsAg:阴性/阳性/未查母亲HIV:阴性/阳性/未查母亲居住属性:本地常住/外来常住/流动母亲身份证号:。

父亲姓名:父亲民族:父亲HBsAg:阴性/阳性/未查

家庭手机号码*: (11位手机号)

家庭户籍所在地:省市县(区/市)乡(镇/街道办事处)

村(居委会/社区)

现住址所在地*:省市县(区/市)乡(镇/街道办事处)

村(居委会/社区)

儿童接种管理单位*:(儿童后续剂次疫苗接种所在接种单位)

二、接种信息

登记日期*:年月日

注:*为必填项;居住属性:本地常住(以县为单位,户籍在本县居住在本县),外来常住(以县为单位,户籍不再本县,居住在本县大于3个月),流动(以县为单位,户籍不再本县,居住在本县小于3个月)。

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