新生儿预防接种信息登记表(方案3)
一、基本信息
新生儿姓名:性别*:男/女出生日期*:年月日出生体重*:kg民族:
母亲姓名*:母亲民族:母亲HBsAg:阴性/阳性/未查母亲HIV:阴性/阳性/未查母亲居住属性:本地常住/外来常住/流动母亲身份证号:。
父亲姓名:父亲民族:父亲HBsAg:阴性/阳性/未查
家庭手机号码*: (11位手机号)
家庭户籍所在地:省市县(区/市)乡(镇/街道办事处)
村(居委会/社区)
现住址所在地*:省市县(区/市)乡(镇/街道办事处)
村(居委会/社区)
儿童接种管理单位*:(儿童后续剂次疫苗接种所在接种单位)
二、接种信息
登记日期*:年月日
注:*为必填项;居住属性:本地常住(以县为单位,户籍在本县居住在本县),外来常住(以县为单位,户籍不再本县,居住在本县大于3个月),流动(以县为单位,户籍不再本县,居住在本县小于3个月)。