颅脑损伤病历

颅脑损伤病历(第1页)

床号门诊号住院号

颅脑损伤病历

(代)主诉:

现病史:

受伤时间____年__月__日__时__分。

入院时间____年__月__日__时__分。

受伤后__小时__分进入急诊室,__小时__分进入病房。

受伤原因工伤、交通、运动、坠落、欧击、火器伤、其他

损伤机理加速、减速、直接挤压、间接

原发昏迷无;有,持续时间__时__分。

中间清醒或意识好转无;有,持续时间__时__分。

继发昏迷无;有,持续时间__时__分。

伤后:头痛(无有)呕吐(无有)抽搐(无有)失语(无有)肢体瘫痪(无;有)大便失禁(无有)小便失禁(无有)曾作何急救措施:

其他情况:

即往史:癫痫(无有)高血压(无有)心脏病(无;有)传染病(无;有)输献血史(无;有)

糖尿病(无;有)肝肾病史(无;有)

外伤史(无;有)其它昏迷史(无;有原因)个人史:

婚姻史:

月经生育史:

颅脑损伤病历(第2页)

姓名性别年龄床号住院号

家族史:

一般体格检查

血压: / mmHg脉搏:次/分体温:℃

呼吸:正常(次/分)异常(次/分)意识状态:清醒烦躁嗜睡昏睡浅昏迷昏迷深昏迷

头皮、颅骨及脑损害:

头皮(擦伤、挫伤、血肿、裂伤等):

颅骨:

脑组织:

五官科情况:

眼:正常异常()

耳:正常异常()

鼻:正常异常()

口:正常异常()

其他:

胸、腹、脊柱及四肢等:

神经系统检查

检查合作情况:合作否

语言:正常失语()瞳孔大小:左__毫米右__毫米; 形状:左__右__;

直接光反射:左__右__ ; 间接光反射:左__右__;

调节反射__辐辏反射__

眼底:正常异常()眼球活动障碍: 同向凝视(左/右)

外展麻痹(左/右/双侧)

其他:

面神经损害:

听神经损害:

颅脑损伤病历(第3页)

姓名性别年龄床号住院号

其他颅神经损害:

脑膜刺激征:无有(颈强直 Kernig征 Brudzinski征)肌力(0~Ⅴ级):正常异常(左上右上左下右下)肌张力: 正常异常(左上右上左下右下)肢体强直:无有(四肢伸直、双上肢屈曲双下肢伸直、不规则状)

颅脑损伤病历

(亢进+++ 正常++ 减弱+ 消失O)

小脑体征:

感觉反射:

脑干反射:

颅脑损伤病历

颅脑损伤病历(第4页)

姓名性别年龄床号住院号

格拉斯哥评分(GCS,the Glasgow Coma Scale):

睁眼:自动睁眼(4),呼唤后睁眼(5),刺痛后睁眼(2),不能睁眼(1)。

语言:回答准确(5),回答错乱(4),语句不清(3),只能发音(2),无语言能力(1)。

运动:按吩咐动作(6),刺痛时能定位(5),刺痛时退缩(4),刺痛后肢体屈曲(3),刺痛后肢体过伸(2),无反应(1)。

GCS总分: ____分。

辅助检查

X线检查:

CT检查:

其它检查:

临床诊断(Ⅰ、颅脑损伤;Ⅱ、合并损伤):

住院医师:

主治医师:

(副)主任医师:

____年__月__日

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