出院带药医疗风险知情同意书

出院带药医疗风险知情同意书

姓名:性别:年龄:住院号:出院诊断:

尊敬的患者/监护人/代理人/家属:感谢您在院期间与医护人员的配合,这对您的疾病的恢复或控制是有利的,但短暂的住院治疗时间并未使您的治疗达到足够疗程,您的病情尚未达到理想的治疗效果,所以建议您采取安全的住院方式进行治疗,但如您坚持要求出院,并且要求带我院药品进行出院后的后续治疗,有如下事宜需向您说明:1. 我院药品均通过国家GMP认证,并通过安徽省统一公开招标引进,在药品的质量上是得到保证的。2. 您在住院期间使用的药品无不良反应,证明它对您目前是安全的,但因个人体质不同,不排除在您出院后继续应用的过程中有迟发型过敏反应的可能导致病情加重,严重者也可危及生命。

3.在您出院治疗的过程中,因治疗环境不同,外院医护人员的专业素质不同以及您的自身状态的变化,均可使您在应用此类药品的过程中或之后出现输液反应,过敏等严重的不良反应,导致您的病情加重,甚至有危及生命的可能。

4.在您出院后,由于您的病情可能随时变化,出院所带药品可能不再适合您的应用,导致其闲置作废。

5.由于您的依从性差,未按医嘱用药,导致您所带药品闲置或过期作废。注:如出现上述不良反应,请您立刻就近治疗,如出现上述药品闲置的情况,无论针剂或口服药品,在此向您说明,医院不会因您的任何理由为您退药或换药,请您考虑清楚再做带药决定。

告知医师(签字):

年月日时

出院带药后可能出现的风险及药品闲置等情况,医师已向患者本人(患方家属)告知交待,患者方面充分考虑和理解医师所告知的内容,仍坚持带药回家继续治疗,并在此郑重承诺,出院后如遇上述药品不良反应,与医院无关,也不以任何理由要求医院退药或换药。

患者(签字或画押):

年月日时

法定监护人/代理人/家属(签字或画押):

年月日时

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