2自然人股东配股认购书 - …

自然人股东配股认购书

广西北部湾银行股份有限公司:

本人持有贵公司股份股，股权登记证号码：。根据广西北部湾银行股份有限公司2015年度配股方案，本人可认购配股股。现本人就是否同意或放弃认购本次可获配售的股份声明如下:

同意认购本次可获配股的股份股,放弃认购股。

本人承诺：若本人未能按配股方案规定的时间以人民币现金缴足配股款项的，本人同意放弃本次配股的权利。

特此声明。

股东签字（自然人）：

身份证号码：

联系电话：

年月日注：填好此回执加盖单位公章后请尽快传真至0771-*******

原件寄至南宁市青秀路10号广西北部湾银行董事会办公室，

邮编：530028