产科病例讨论

妇产科病历讨论1

病史摘要：

女性，31岁，工人，因―停经25+2周，发现血压升高1月余，全身皮肤瘙痒1周，发现双胎6天‖，于2001年3月26日13时50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停经后有较重的早孕反应，3月后反应自行消失，停经3+个月诉自觉胎动。孕3+月第一次产前检查，测血压为110/70 mmHg。孕4月时产前检查发现血压升高，为135／90mmHg，无自觉症状，予口服降压药治疗。3月18日无明显诱因感胸腹部皮肤瘙痒。3月20日复查B超示―宫内孕，双活胎‖。患者感全身皮肤瘙痒，于3月26日收入我院。平素月经规则，孕4产0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期测血压收缩压200 mmHg，全身水肿，行引产术(具体不详)，产后1周血压恢复正常。第三次妊娠为异位妊娠，曾行输卵管修补术。既往体健，否认肝炎、肾脏病史。

查体：体温36.8℃，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压155／85 mmHg。神清, 胸前区及腹部皮肤可见红色小丘疹，有抓痕。五官正常，颈软，气管居中。双肺呼吸音清，心界不大，心率90次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹正中有一长约10 cm的陈旧性手术疤痕，软、无压痛及反跳痛，肝、脾扪不清楚，移动性浊音(一)，肾区无叩痛，肠鸣音正常，水肿(++)。子宫较孕月大，宫高25 cm，腹围98 cm，胎心率158／154次／分，无宫缩。外阴经产式，肛查未作。骨盆外测量：24—27—21—8(cm)。

辅助检查：血常规：白细胞11.1×109／L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.23，血红蛋白133 g／L，血小板149×109／L。尿常规：尿蛋白(+++)，白细胞0～2／HP。24小时尿蛋白定量3.54克。

生化检查：谷丙转氨酶(ALT)41.4 U／L，尿素氮(BUN)2.3 mmol／L．肌酐(Cr)68.1μmol ／L，胆汁酸(TBA)13.1μmol／L。B超检查：宫内双活胎，胎方位ROP／LSP，双顶径61／58 mm。

入院予以相应治疗后，27＋1周时患者出现尿少(400 ml／24小时)、气促等症状，血压控制在140～150／80～90mmHg，偶有160／100mmHg，右下肺可闻及少量湿罗音，心界不大，心率80～90／分，律齐，心尖区、肺动脉瓣区有I～Ⅱ级收缩期杂音。移动性浊音(±)。水肿(+++)。血红蛋白进行性下降，降至88 g／L。尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U／L，BUN 10.56 mmol／L，Cr 141.8μmol／L，甘油三脂(TG)3.34 mmol／L，总胆固醇(CHOL)6.10 mmol／L，白蛋白(ALB)27.28 g／L，TBA 56.7 μmol／L，Na＋138.6 mmol／L，K＋4.3 mmol／L，CI－115.6 mmol／L，Ca＋＋1.89mmol／L，CO2CP14.7 mmol／L。纤维蛋白原浓度7.68 g／L。眼底检查：高血压视网膜病变，动脉痉挛期。心电图：窦性心动过速。腹部B超：胆囊炎性改变，少量腹水。4月5日复查B超：胎方位ROP／LOP，双顶径68／64mm。

分析思考与讨论：

1、诊断，诊断依据是什么？应与哪些疾病相鉴别？

2、治疗原则是什么？

3、终止妊娠的时机、方式是什么？

参考答案：

1 诊断：⑴ G4P0＋3 27＋1周宫内孕ROP/LOP双活胎

⑵重度妊高征

⑶妊娠期肾病综合征

⑷妊娠肝内胆汁淤积症

⑸珍贵儿

诊断依据：重度妊高征：孕期血压升高，尿蛋白(+++)，水肿(++)，肝肾功能损害，眼底改变

妊娠期肾病综合征：有―三高一低‖表现（高脂、高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症）妊娠肝内胆汁淤积症：全身皮肤瘙痒症状，TBA升高，ALT亦升高

2．治疗原则：解痉、降压、扩容、利尿、护肝、降胆酸、促胎肺成熟及胎儿生长；控制出入水量，防止心力衰竭发生；预防感染；小剂量肝素改善高凝状态。动态监测肝肾功能、凝血功能、电解质，防止并发症。鉴于胎儿珍贵，在严密观察积极治疗的同时继续妊娠。3．终止妊娠的时机：在保证母亲安全的前提尽量延长孕周。

本文来源于中国妇产科网https://www.wendangku.net/doc/6b9889130.html,,

妇产科病历讨论2

病历摘要：

患者31岁，因人工流产术后反复阴道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停经39天，阴道流血5天在当地医院查尿HCG（+），B超检查示―宫腔内未见明显胚囊‖，诊断为：先兆流产，给予保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查，提示―宫内见孕囊‖，考虑为漏刮，再次行人工流产，刮出组织见绒毛，术后3天血净。术后18天（11月25日）开始出现阴道流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后阴道流血仍未净，时有时无，时多时少，于2004年1月30日到另一家医院检查，B超检查示―子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀‖，尿HCG（+），行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现阴道流血，量少于月经，查尿HCG（—），予抗感染、止血治疗后，阴道流血量减少，10天后阴道流血量再次增多，B超检查提示：―宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声‖，行宫腔镜检见―絮状物‖，取出送病理检查，结果为―血凝块‖。此后阴道流血仍淋漓不净，遂转入我院。月经史、婚育史：14岁5~7/28天，经量中，无痛经，24岁结婚，G6P0，人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次（约孕40天流产）

检查身体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑；宫体前位，6周孕大小，质中，活动；双侧附件未见异常。

辅助检查：盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变。血HCG ＜10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。

分析思考：

1.讨论该病人的诊断

2.为明确诊断还应做哪些检查？

3.治疗措施？

病案讨论答案

简要病史

人工流产术后反复阴道流血6月

因漏刮和阴道出血反复清宫4次，宫腔镜检查1次

尿HCG由阳性转为阴性

B超检查提示：―宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声‖

宫腔镜检见―絮状物‖

病理检查，结果为―血凝块‖

一般情况和全身体检未见异常

妇检

–外阴已婚未产式

–阴道通畅，见少量暗红色血液

–宫颈光滑

–宫体前位，6周孕大小，质中，活动

–双侧附件未见异常

–盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变

–血HCG＜10U/L

初步诊断

l 阴道流血待诊

–妊娠组织残留？

–胎盘部位滋养叶细胞肿瘤？

–功能失调性子宫出血？

检查结果

l 超声

–未见异常血流

l 宫腔镜

–子宫颈无异常

–子宫前位，宫腔深8.5cm

–宫底部可见一不全纵隔，约3cm长，将宫腔分为两部分

–左侧宫腔未见异常

–右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物，约4cm3cm2cm大小，表面不规则。

最后诊断

妊娠组织残留伴机化

子宫畸形：纵隔子宫

l 混淆因素

–多次清宫未刮出组织

–第一次宫腔镜结果不明

–B超未发现子宫纵隔，并提示子宫内占位病灶位于肌壁间

鉴别诊断（1）

l 滋养细胞肿瘤

–阴道不规则出血，包括流产后

–子宫较正常增大

–HCG阳性或阴性

–彩色多普勒：血流丰富，血管集中粗大，呈红蓝相间，并可有血窦形成

病程半年，B超病灶无增大，血流不丰富；HCG由阳性转为阴性，因此，滋养细胞肿瘤可能性小

滋养细胞肿瘤

l 继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7%

l 潜伏期

–继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4

–流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2

l 临床症状

–阴道持续不规则出血

–大出血

–转移症状

滋养细胞肿瘤诊断

―凡产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血，子宫复旧不好，较大且软，血或尿HCG呈持续阳性，应考虑绒癌的可能‖

足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者，应高度怀疑有绒癌的可能

鉴别诊断（2）

l 功能失调性子宫出血

–流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血

–通过激素检测

但超声检查提示宫内占位，因此，排除之。

治疗

l 雌孕激素序贯治疗后撤退性出血

l 宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术

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妇产科病历讨论3

病历摘要：

病员廖××,34岁,农民,孕2产1＋1,末次生产13年前,末次流产9年前(取环绝育),末次月经89年7月3日。因下腹痛伴腹部包块进行性长大2＋月，于89年7月21日入院。病员入院前2+月开始感下腹胀不适，自己扪及下腹包块约鸡蛋大小，未作特殊检查和处理，以后感腹胀进行性加重，自觉包块生长迅速，同时伴食欲明显减退，体重减轻。一月前月经延后一周来潮，初始量较多同平时，但减少后持续不尽，成淋漓状，无腹痛及其他不适，半月前当地医院诊刮（刮宫情况不详），医生说：―量少无特殊异常‖，术后仍有少量阴道流血，用一般止血药无效，故来我院诊治。

既往无心、肝、肾病史,无结核病史,其母患直肠癌已基本治愈。月经17岁初潮，5／28～30，量中，无痛经。

查体：T 37.40C，P 90次/分，R 20次／分，BP 15／8KPa。消瘦，贫血貌。神清，无水肿征象，右锁骨上可扪及活动质硬淋巴结，心肺未发现异常，腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹补扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。

辅助检查：血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性66％，淋巴33％，带核。肝肾功均正常。HbsAg阴性。血沉43mm/h。阴道细胞学巴氏I级。腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常规：WBC 575 分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它阳性。病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。

心电图:正常。

腹部B超:子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。

胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。

分析思考与讨论：

1、临床特点?

2、尚需作哪些检查？

3、诊断与鉴别诊断？

4、治疗措施？

病案讨论答案

1．临床特点：

⑴生育期女性，病程较短；

⑵腹胀痛伴腹部包块进行性长大2＋月，食欲减退，体重减轻。阴道不规则出血1＋月；

⑶无心、肝、肾脏病史,无结核史,其母患直肠癌已治愈；

⑷月经17岁初潮，5／28-30，量中，无痛经，G2P1，绝育9年；

⑸查体：体温37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，贫血貌。无水肿，右锁骨上淋巴结活动、质硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。

妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹部扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。

⑹实验室检查：

血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性66％，淋巴33％

肝肾功正常，HbsAg阴性，血沉43mm/h

阴道细胞学巴氏I级

腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54

腹水常规：WBC 575 分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它阳性

病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。

心电图正常

―B‖超：子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。

胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。

2．尚需作哪些检查

⑴肿瘤标记物检查：CEA、CA125、CA199、a-FP、hCG、类固醇激素；

⑵再次抽腹水查找癌细胞

⑶查大便常规、潜血；

⑷胃镜、纤维结肠镜；

⑸ CT扫描；

⑹肿瘤的放射免疫显像；

⑺ OT试验；

⑻腹腔镜检。

3．诊断及鉴别诊断

⑴卵巢癌：

盆腔内包块，生长快、质地不均匀，腹部胀痛伴阴道内流血，血性腹水，消瘦、体重降低，后陷凹有融合结节。尚有待于进一步病理诊断。

⑵盆腹腔结核：

盆腔包块，体重进行性下降，腹部疼痛，腹水（常为淡黄色），后陷凹触痛结节，腹水中查见大量淋巴细胞，未见癌细胞。但该病人无结核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于进一步检查

⑶子宫内膜异位症：

盆腔包块进行性增大，疼痛（部分破裂），妇检：包块压痛、粘连，后陷凹有触痛结节，极少出现腹水。但该病人无痛经史，贫血，大量血性腹水不支持该诊断。

⑷胃肠道肿瘤：

患者有直肠癌家族史，右下腹包块，食欲下降，腹部胀痛，腹水。尚有待于进一步诊断。⑸子宫肌瘤恶变：

盆腔包块增大迅速，疼痛，阴道不规则流血，晚期腹腔内转移可出现血性腹水、低热、重度贫血或恶病质。但该病人无子宫肌瘤病史，腹水内未查见癌细胞。

⑹转移瘤：

患者盆腔内包块可能系其它部位的肿瘤（如胃肠道肿瘤、乳腺肿瘤）转移到卵巢继续生长，有待于进一步检查确诊。

4．治疗措施

(1) 剖腹探查：术中取腹水进一步查癌细胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包块组织送冰冻检查，确定进一步手术方案。冰冻报告为：卵巢浆液性乳头状囊腺癌。

(2) 行细胞减灭术：尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径在1.5－2.0cm以下。包

括全子宫＋双附件＋大网膜＋兰尾＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，必要时还包括肠道及膀胱部分切除。

（3）化疗：上皮性卵巢癌一般采用如下方案

CP方案：CTX 500mg/m2 iv ，DDP 50mg/m2 iv或ip 每3－4周重复一次。

紫杉醇＋DDP方案：紫杉醇135－250mg/m2 iv 第一天，DDP 80mg/m2 iv或ip 第二天，3周一次。

紫杉醇化疗：在用药前12小时及6小时口服地塞米松20mg；30分钟前肌肉注射苯海拉明50mg,静脉推注西咪替丁300mg预防可能发生的过敏反应。

腹腔化疗：

优点：使药物在一定时间内保持较高浓度与肿瘤直接接触；全身毒副作用低；加大腹腔化疗的剂量增加抗肿瘤效果；有利于肝转移的治疗。

方法：留管法和单穿法

药物选择：分子量大、水溶性高；对腹膜刺激小；直接或通过代谢杀死肿瘤细胞。常用药物有5－FU、DDP、平阳霉素、塞替哌等。

化疗疗程数：取决于肿瘤的临床分期、残留灶大小、病理组织类型和肿瘤的分化程度。早期卵巢上皮性癌患者1年内化疗选择6疗程，晚期选择9疗程。停止化疗后1年内每月复查血清CA125、阴道B超及妇科检查一次，第二年2－3月复查一次，以后每半年一次。

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