第十一篇环境因素所致急症
第一章中暑
中暑(heat illness)常发生在高温和温度较大的环境中,是以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多为特征的疾病。根据发病机制和临床表现不同,中暑分为轻症中暑和重症中暑,重症中暑又包括痉挛(heat cramp)、热衰竭(heat exhaustion)和热(日)射病(heat stroke 或sun stroke)三种类型,上述三种情况可顺序发展或交叉重叠。
【病因】
对高温环境的适应能力不足是致病的主要原因。在高温(一般指室温>32℃)环境中或炎夏烈日曝晒下,由于长时间工作或强体力劳动且无充分降暑降温措施时,易发生中暑。有时虽未达到高温,但由于湿度较高(>60%)和(或)通风不良,亦可发生中暑。中暑的常见促发困素有:①环境温度过高:外界环境温度达到或超过皮肤温度;②产热增加:如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进和应用某些药物(如苯丙胺);
③散热障碍:如湿度较大、通风不良、过度肥胖、穿透气不良的衣服等;
④汗腺功能障碍:见于硬皮病、应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成等;⑤其他:老年、体弱、疲劳、饮酒、饥饿,失水、失盐、精神紧张等也易发生中暑。
【发病机制】
正常情况下机体体温一般恒定在37℃左右,在下丘脑体温调节中枢的凋节下,机体的产热与散热维持相对平衡。机体的产热主要来自体内的氧化代谢过程,而散热主要依靠辐射、蒸发、对流和传导,从而维持体温的相对恒定。当周围环境温度超过机体皮肤温度时,辐射、传导和对流等散热方式不再起作用,出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发成为机体的散热途径。此时交感神经紧张度降低,小动脉舒张,皮肤血流量明显增加,不仅使较多的体热从机体深部被带到机体表层增加了皮温,增强了散热作用,而且也为汗腺提供了必要水分,通过发汗的形式散热。若在发汗时呼吸也增快增强,则更有利于热量及水分的散发。然而当机体产热大于散热或散热受阻时,热量过度蓄积导致机体热平衡、水及电解质代谢紊乱,中枢神经系统及心血管系统功能障碍时即发生中暑。
高温环境中人的散热方式主要依赖出汗。一般认为一个工作日的最高生理限度的出汗量为6L,但在高温环境中劳动者的出汗量可在10L以上。由于汗中含有钠盐,因此大量出汗使水和钠盐过多丢失,引起肌肉痉挛及疼痛,这就是热痉挛的发生机制。热衰竭的发病机制主要是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足而发生虚脱。热衰竭亦可伴有过多的出汗、失水和失盐。热射病主要是由于人体受环境
高温影响和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡,致使体内热蓄积,引起体温升高;或在烈日曝晒下,强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引颅内温度升高导致脑细胞受损,伤害的主要是头部,故也称为日射病,是热射病的一种特殊形式。热射病在临床上分为两种类型:劳力性和非劳力性。劳力性主要是在高温环境下内源性产热过多引起;非劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少所致。
【病理生理】
中暑损伤主要是体温过高对细胞的直接损伤作用,体温达42。C以上可使蛋白质变性,其对机体细胞膜及细胞内结构的直接作用,导致线粒体氧化磷酸化发生障碍,严重者可引起全身细胞产生不可逆的损伤和衰竭,影响到全身器官系统,引起广泛性器官功能障碍。超过50℃,数分钟细胞即死亡。中暑对于各系统的影响如下:
1.对中枢神经系统的影响高热对大脑和脊髓的毒性作用能快速导致神经细胞死亡、脑水肿和局部出血、颅内压增高甚至昏迷。小脑Purkinje 细胞对高热毒性作用极为敏感,常发生细胞退行性变性,造成构音障碍、共济失调和辨距不良。
2.对循环系统的影响中暑早期因高热引起皮肤血管扩张,使全身血液重新分配,同时会导致心排血量增多、心率增快而引起心脏负荷加重。若进一步发展,高热能引起心肌缺血、坏死,从而引发心律失常、心功能减弱甚至心力衰竭,最终使心排血量降低,皮肤血管的血流量减少而影响散热。
3.对水、电解质、酸碱平衡的影响大量出汗常导致水和钠的丢失,使人体失水和失钠,亦可造成呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒的混合型酸碱失衡。
4.对其他器官系统的影响中暑时,肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征。直接热毒性和胃肠道血液灌注减少呵引起急性胃黏膜病变而引发消化道大出血二严重中暑患者几乎都会发生不同程度的肝坏死和胆汁淤积,最终导致肝功能衰竭。另外,中暑严重患者可出现不同程度的弥散性血管内凝血。剧烈运动引起中暑时,由于肌肉局部温度增加、缺氧和代谢性酸中毒,常发生严重肌肉损伤、横纹肌溶解。肾脏的损伤主要是肾小管变性,肾包膜、肾盂、问质出血,由于脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解等,可导致急性肾衰竭。
【临床表现】
l.先兆中暑是指在高温下一段时问后,出现头晕、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状,体温正常或略有升高(37.5℃以下)。若及时脱离高温环境,安静休息,补充水、盐,
短时间内即可恢复。
2.轻症中暑除中暑先兆的症状加重外,出现面色潮红、大量出汗、脉搏细速、皮肤灼热、胸闷等表现,体温升高至38℃以上;或出现面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉率增快等早期周围循环衰竭的表现。如进行及时有效的处理,常于数小时内恢复。
3.重症中暑除具有轻症中暑的表现外,常伴有晕厥、昏迷、痉挛、高热,一口内不能恢复者称为重症中暑。临床又可分为热痉挛、热衰竭和热(日)射病,常混合出现。
(1)热痉挛:此类患者多见于青壮年,大多在高温环境下进行剧烈运动,大量出汗后出现阵发性、对称性的肌肉痉挛,主要累及骨骼肌,最多见于下肢双侧腓肠肌,亦可波及腹直肌、肠道平滑肌和膈肌,引起腹绞痛及呃逆,持续约数分钟后缓解。体温大多正常或仅有低热。可为热射病的早期表现。
(2)热衰竭:此型最多见,常发生于老年人、儿童及未能适应高温气候及环境者。患者先有疲乏、无力、头痛、眩晕和恶心,继而有口渴、胸闷、向色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢、血压偏低等脱水征象。体温可轻度升高,无明显中枢神经系统损害表现。重者出现周围循环衰竭。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中间过程,如不及时治疗可发展成为热射病。
(3)热射病:是一种致命性急症,高热(直肠温度≥41℃)、无汗和意识障碍为主要表现。常在高温环境中工作数小时或老年、体弱、慢性病患者在连续数天高温后发生。先兆症状有剧烈头痛、全身软弱、乏力、头晕、恶心、呕吐、出汗减少;继而体温上升,出现嗜睡、谵妄或昏迷。皮肤干燥、灼热、出汗,呈潮红或苍白;周围循环衰竭时有发绀。脉搏快,脉压增大,血压偏低,可有心律失常。呼吸快而浅,后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐,瞳孔缩小,后期扩大,对光反射迟钝或消失。严重患者出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝衰竭、肾衰竭和DIC。
【实验室和其他检查】
中暑时,应行紧急血生化检查及动脉血气分析。严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损害的实验室改变。热衰竭者化验检查可见血细胞比容增高、低钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常。热痉挛者可有血钠和血氯降低,尿肌酸增高。热射病患者可有血白细胞升高,尿蛋白和管型出现,血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶增高,血pH降低,血钠、血钾降低。心电图检查可有心律失常和心肌损害的表现。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史和合格征一般不难诊断,可根据在高温环境中劳动和生活时出现体温升高、肌肉痉挛和(或)晕厥,并应排除其他疾病后方可诊断。在诊断中暑前,尚须与其他疾病鉴别;如热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别;热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别;热射病必须与脑型疟疾、脑炎、脑膜炎、有机磷农药中毒、菌痢等疾病鉴别。
【治疗】
先兆中暑与轻症中暑
应立即撤离高温环境,在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料,即可恢复。疑有循环衰竭倾向时,可酌情给予葡萄糖盐水静脉点滴。体温升高者要及时行物理降温,可使用酒精或酒擦拭全身皮肤,或使用冰袋放在颈部两侧、双侧腋窝及腹股沟部,此区内有大血管
通过,并且表浅,有利于降温后的血液流人内脏。也可用冷水喷淋全身,如有条件把身体浸于凉水中。
重症中暑
1.热痉挛与热衰竭应迅速将患者转移到阴凉通风处休息或静卧。口服凉盐水或清凉含盐饮料,有周围循环衰竭者应静脉补给生理盐水、葡萄糖液和氯化钾,体温升高者及时行降温治疗。一般患者经治疗后30分钟到数小时内即可恢复。
2.热射病热射病的死亡率高,故需紧急抢救,应尽速采取各种降温措施,降温速度决定预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38.5℃以下。
(1)降温治疗
1)体外降温:为了使患者高温迅速降低,可将患者除头部外浸在4℃水浴中,并按摩四肢皮肤,使皮肤血管扩张和加速血液循环,促进散热。也可在头部、腋窝、腹股沟处放置冰袋,并用电扇吹风,加速散热。在物理降温过程中必须随时观察和记录肛温,待肛温降38.5℃时,应立停止降温,将患者转移到窒温25℃以下的环境中继续密切观察,如体温又回升,可再次浸入4℃水中或刚冷水擦浴、淋浴。老年、体弱或有心血管疾病者不宜用4℃水浸浴
2)体内降温:体外降温无效者,用冰盐水进行胃或直肠灌洗,也可用20℃或9℃无菌生理盐水进行血液透析或腹膜透析,也可将自体血液液体外冷却后回输至体内降温。
3)药物降温:与物理降温合用效果更好。氯丙嗪的药理作用是调节体温中枢功能扩张血管、松弛肌肉和降低氧消耗、将氯丙嗪25~50mg稀释在500ml葡萄糖盐水或生理盐水中静脉点滴1~2小时,病情紧急时可用
氯丙嗪及异嗪各25mg稀释于5%葡萄糖液100~200ml中,在10~20分钟内静脉点滴完毕。如肛温降至38.5℃时应暂停,如体温回升或用药后1小时体温仍未F降可重复应用。用药过程中要密切观察血压、神志和呼吸,如患者昏迷加深、呼吸抑制、血压明显下降(收缩压≤80mmHg)则应停药。有高热或超高热,但血压偏低及神志小清者,可试用纳洛酮救治。
(2)对症支持治疗:如患者以失水症状为主,需静脉滴注生理盐水或乳酸林格液;昏迷患者应保持呼吸道通畅,并给予吸氧,必要时气管插管;脑水肿和颅内压增高暂常规静脉输注甘露醇1~2g/kg;烦躁不安或抽搐者,可用地西泮lOmg或苯巴比妥钠每次0.1~0.2g肌注;应用肾上腺皮质激素可以对抗高温引起的机体应激反应,同时对于防治脑水肿、肺水肿均有一定的效果;应用能量合剂和维生素以及脑细胞代谢活化剂;纠正水、电解质与酸碱平衡失调;发生DIC者酌情使用肝素;积极防治感染;如有肾功能不全或发生多脏器功能不全综合征,可及早血液净化治疗。
【预后】
中暑高热若得到早期发现、及时正确处理,大多预后较好。体温升高的程度及持续时间与死亡率直接相关,肛温高于41.1℃、昏迷时间超过6~8小时或出现DIC是预后不良的表现。影响预后的因素主要还与神经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关体温恢复正常后,神经功能通常也很快恢复,但有此患者也可遗留有轻度神经功能紊乱;轻或中度肝、肾衰竭病例可以完全恢复;严重肌肉损伤者,中度肌无力可持续数月。
【预防】
1. 暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。炎热天气外出要有遮阳帽或伞,应穿宽松透气的浅色服装,避免穿着紧身绝缘服装;合理安排睡眠和饮食;在高温环境中停留2~3周时,应饮用含钾、镁、钙盐的防暑饮料,每日适量增加食盐的摄人。
2. 改善年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女的居住环境,居室要有良好的通风及降温、隔热条件。
3. 暑热季节要改善劳动及工作条件。对有心血管器质性疾病、高血压、中枢神经器质性疾病,明显的呼吸、消化或内分泌系统疾病和肝、肾疾病的患者不应从事高温作业。
4. 中暑恢复后数周内,应避免室外剧烈活动和在阳光下暴露。
(石汉文)
第四章动物咬伤
第一节蜂蜇伤
蜂蜇伤(bee sting)是因蜂尾部毒针刺中人体皮肤并将毒腺中的毒液注入而引起的局部或全身反应,它是一种生物性损伤,是临床的常见急症之一。我国导致蜇伤的常见蜇人蜂主要有蜜蜂、黄蜂和马蜂。蜜蜂刺入人体后将毒刺留于刺伤处,其他蜂类大多将毒刺缩回,可继续刺入,偶尔也留下毒刺。
【病因和发病机制】
蜂蜇伤多由于在从事各类农业生产活动中或玩耍时不慎触动草丛、灌木、禽舍等处单蜂或蜂巢,引起蜂的攻击而导致;或者蜂农在采集蜂蜜、蜂毒时防护措施不当而引起群蜂攻击致病;另外,有些患者未在医师正确指导下使用蜂毒产品亦可引起此病。
蜂毒的成分因蜂的种类不同而各异。蜜蜂的蜂毒为淡黄色透明液体,呈酸性,主要成分是组胺、儿茶酚胺、神经毒素、溶血毒素、肥大细胞脱粒肽、磷脂酶及透明质酸酶。黄蜂的毒液为碱性,主要成分有组胺、血清毒、儿茶酚胺、黄蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明质酸酶、蛋白酶、胆碱酯酶、蜂毒多肽及5-羟色胺。马蜂的毒液成分为酸性,主要包括组胺、血清毒、乙酰胆碱及大黄蜂激肽素等。除此之外,蜂毒液中还有多种其他抗原物质。以上诸物质使被蜂蜇伤者不仅局部皮肤有反应,而且可导致过敏反应、血管内溶血、横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝脏损害、心脏损害、神经系统损害和DIC等多脏器损伤。
【临床表现】
1.局部反应单个蜂蜇伤时,局部有剧烈刺痛、灼热红肿,严重者出现水疱或淤血,皮肤变色,甚至坏死。群蜂多次蜇伤时,全身暴露部位皮肤肿胀,疼痛明显。
2.全身症状群蜂多次蜇伤可很快出现全身症状:发热、全身疼痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、躁动不安、昏迷等。蜂蜇伤者对蜂毒过敏时可出现皮肤荨麻疹、鼻塞、口唇及眼脸肿胀、喉头水肿、呼吸困难、心率增速等,严重者血压下降,发生过敏性休克、窒息。黄蜂蜇伤还可能发生溶血,出现血红蛋白尿,严重者可出现肾衰竭。伴有肝脏损害者可有黄疸和肝功能异常。中枢神经系统和周围神经系统发生脱髓鞘病变者则可出现肌肉无力或者周围神经炎表现。危重病患者尚可发生多脏器功能不全或衰竭而死亡。
【实验室和其他检查】
l.血常规溶血患者可出现溶血性贫血,发生DIC者可有血小板数量进行性下降。
2.尿常规尿中可有蛋白、红细胞,发生溶血或横纹肌溶解者可有血红蛋白尿或肌红蛋白尿,尿液可呈茶色。
3.血糖及电解质部分患者可有高血糖及高钾血症。
4.肝、肾功能部分患者可有肝、肾功能异常。
5.心肌酶学心肌损伤者或横纹肌溶解者可出现肌酶的增高。
6.心电图可出现心律失常或ST-T的改变。
【诊断】
结合被蜂蜇伤史、前述局部和全身的临床表现和实验室检查,一般即可作出诊断。部
分蜂蜇伤者的局部留有蜂的毒刺。
【治疗】
l. 毒刺处理首先检查有无滞留于皮肤内的毒刺,发现后立即用镊子、针尖小心拔除,拔除过程中不可挤压伤口以免毒液扩散。
2. 中和毒液蜜蜂毒液为酸性,可选用肥皂水、5% ~10%碳酸氢钠溶液或3%氨水洗敷伤口。黄蜂毒液呈碱性,可局部涂敷醋酸或食醋。
3. 局部处理四肢被蜇伤应减少活动,局部放置冰袋冷敷,以减少毒素吸收。局部红肿处可外用炉甘石洗剂以消散炎症,亦可用皮质类固醇制剂。局部疼痛剧烈者,可用普鲁卡因或利多卡因做局部封闭。肌肉痉挛疼痛者可用lO%葡萄糖酸钙lOml静脉注射。
4. 全身治疗
(1)抗过敏及过敏性休克:发生过敏者立即予以抗组胺药物,如异丙嗪25mg或苯海拉明20mg肌内注射,并给予糖皮质激素,氢化可的松或甲泼尼龙。发生过敏性休克时要迅速建立静脉通路,即刻经皮下或静脉注射O.1%肾上腺素0.3~1ml,补液改善全身及局部血液循环,促进毒素排泄,应用血管活性药物维持血压。
(2)对于有喉头水肿等呼吸道梗阻患者要及时行气管切开或环甲膜穿刺,以保持气道通畅,必要时机械通气。有气道痉挛者可给予支气管扩张剂,如静脉应用氨茶碱,或吸入沙丁胺醇或异丙托溴铵。
(3)保护脏器功能:肝功能损伤者可加用保肝治疗,肾功能不全或发生多脏器功能不全综合症者要及时行血液净化治疗。
【预后】
被蜂蜇后预后取决于蜂毒的量、注毒部位、个人敏感性、生理和心理状态、年龄等。单个蜂蜇伤或对蜂毒有免疫者(如养蜂人)预后较好,
群峰攻击造成多处蜇伤或对蜂毒高敏感的人容易出现过敏性休克、多脏器功能不全甚至死亡。
【预防】
蜂尤其是蜜蜂一般不主动攻击,只有在碰撞、被驱赶的情况下才会蜇人,应避免乱动或捣毁蜂窝等激惹群蜂攻击的行为。养蜂者管理蜜蜂时要有适当防护,蜂毒产品要在专业医生指导下正确使用。
第二节蝎子蜇伤
蝎子蜇伤(scorpion sting)是由蝎的尾钩刺入人体皮肤并释放毒液而产生的中毒反应。蝎子属蜘蛛纲,节肢动物,滋生于热带或亚热带。全世界蝎子共有几百种,我国主要有全蝎(问荆蝎)和东北蝎(钳蝎)。蝎的尾部末节有一根弯形呈钩状的毒刺与毒腺相连通,人若被蝎蜇伤,其毒液注入人体,对局部和全身均有一定毒性损伤。
【病因和发病机制】
蝎子系食肉性动物,白天很少活动,常于阴雨炎热时进入室内,藏匿于衣服、鞋袜中,受惊动后蜇人。毒液无色透明,呈酸性,蝎毒内含毒性蛋白,其主要有毒成分为神经毒素,具有胆碱能和肾上腺素能作用,并能干扰神经轴突去极化,此外尚有溶血毒素、出血毒素、凝血素等成分,还可引起胰腺炎和血糖升高。蝎子毒性大小不一,东北毒蝎的毒力相当于眼镜蛇,常可致命。
【临床表现】
1.局部表现蝎蜇伤部位以手足多见。蜇伤处红肿,中央可见蜇伤斑点,内有钩形毒刺,严重时可引起局部水疱,甚至坏死。同时可伴有蜇伤处疼痛、麻木或感觉异常,也可引起附近淋巴管炎及淋巴结炎。
2.全身症状轻者没有全身中毒症状,重者蜇伤后1~2小时后出现头昏、头痛、流涎、流泪、视物模糊、恶心、呕吐以及全身肌肉疼痛,严重时可出现胃肠道、呼吸道和泌尿道出血,甚至发生抽搐、心律失常、肺水肿、休克和昏迷。儿童被蜇后,可因呼吸和循环衰竭而死亡。
3.临床分级
一级:仅有局部疼痛和(或)局部感觉异常。
二级:存在肌肉疼痛和(或)远离蜇伤部位感觉异常。
三级:伴有神经系统或骨骼肌的神经、肌肉功能障碍。神经系统功能障碍表现为视野模糊、眼球游动、多涎、吞咽困难、舌肌肌束颤动;肌肉功能障碍可表现肢体肌肉抽动,严重者肢体不自主抖动并有类似癫痫发作。
四级:既有脑神经症状,又有神经、肌肉功能障碍。
【诊断】
主要依据病史做出诊断,包括:①有蝎子蜇伤史;②有上述局部和全身临床表现。
【治疗】
1.局部处理首先拔出毒刺,必要时切开创口,取出毒刺。如四肢被蜇可于其伤口近心端扎止血带,每15分钟放松一次(每次放松I~2分钟)。冷敷患处,吸出毒液,并用碱性溶液如3%氨水冲洗伤口。如疼痛剧烈可对症止痛治疗。
2.全身治疗
(1)静脉输液,利尿,加速毒素的排出。
(2)严重的蝎毒中毒者可注射抗蝎毒血清。注射破伤风抗毒血清及抗生素,预防及控制感染。
(3)如有肌肉痉挛,可用10%萄糖酸钙1O~20ml,缓慢静脉注射。如有抽搐,可静脉注射地西泮10~20mg。
(4)全身反应强烈者,酌情使用糖皮质激素如地塞米松5~10mg静脉注射和抗组胺类药物。血压升高者,可用哌唑嗪、硝苯地平或硝普钠等控制血压,血压下降者可用多巴胺联合糖皮质激素治疗。
(5)发生急性心力衰竭及急性肺水肿时,予以强心、利尿及吸氧;呼吸停止者,应立即进行人工辅助呼吸。
【预防】
居住在多蝎的山区时,要了解蝎的生活习性,避免被蝎蜇伤。蝎为夜行动物,白天潜伏在碎石下,下雨时常进入屋内,藏匿于靴鞋内、衣服上或墙缝中,冬天则潜伏于土中。养蝎捕蝎时,要穿着鞋、袜和戴手套等防护用具,以防被蝎蜇伤。
第三节毒蜘蛛蜇伤
蜘蛛种类很多,毒性不一,我国毒性强的蜘蛛有:黑寡妇蜘蛛、扑鸟蜘蛛、穴居狼蛛、郝氏长尾蛛等。毒蜘蛛螫肢内含有毒腺,分泌的毒液从螯肢经皮肤伤口进入机体,从而引起全身和局部反应。
【病因和发病机制】
发病地点常在森林、灌木丛中,多数由于患者工作、玩耍或旅游时惊动毒蜘蛛而引发蜇伤。毒蜘蛛的毒液主要成分有胶原酶、蛋白酶、磷酸酯酶和透明质酸酶等,具有神经毒素和组织溶解毒素作用。神经毒素有很强的神经刺激作用,可释放肾上腺素、乙酰胆碱等多种神经传导物
质,使得某些肌群呈普遍性痉挛,最终可导致运动神经麻痹。溶解毒素可引起组织坏死、血管炎,产生全身反应。
【临床表现】
1.局部表现蜇伤处苍白,周围发红,伴有疼痛,少部分患者伴荨麻疹或局部组织坏死。
2.全身表现可有发热、头晕目眩、软弱无力、恶心呕吐、皮肤多汗、颈、胸、腹背部肌肉痉挛、双足灼热刺痛,甚至麻木,可持续数日。重症者出现血红蛋白尿,早期血压升高,后期血压下降乃至发生休克。亦可有呼吸困难或谵妄躁动。小儿常有惊厥,全身症状以儿童表现最为严重。
【诊断】
主要依据有接触毒蜘蛛并被蜇伤的病史,并出现上述蜇伤局部与全身的临床表现,较容易诊断。但腹肌痉挛疼痛明显者要与急腹症鉴别。
【治疗】
1.局部处理确认被毒蜘蛛咬伤者,立即在伤口的近心侧用止血带或布条绑扎。冷敷伤口,以0.5%普鲁卡因作局部封闭。必要时切开伤口,以1:5000高锰酸钾溶液冲洗伤口,再用拔火罐法吸出毒液,也可用草药,如半边莲、七叶一枝花、紫花地丁等捣成糊状外敷。
2.全身治疗
(1)静脉补液、利尿,促进毒素排泄。
(2)氨苯砜和泼尼松对蜘蛛咬伤的皮肤坏死有良好效果。氨苯砜可从小剂量开始,50~lOOmg/d,分次服用。氨苯砜可引起溶血及全血细胞减少,必须定期检查血常规。泼尼松40mg/d,分次服用。通常皮肤坏死直径超过2~3cm者需服用2~3周。
(3)肌肉痉挛明显者,予以l0%葡萄糖酸钙lOml,静脉注射,必要时可重复使用,另外葡萄糖酸钙还有抗过敏作用。
(4)预防感染,使用适当的抗生素。
(5)地西泮有助于镇静、解痉,并可减少葡萄糖酸钙的用量。
(6)应用肾上腺皮质激素可快速减轻毒性症状。美国毒蜘蛛抗毒索有很好的疗效,用药前需要做过敏试验,但临床很少应用。
(7)对症处理,积极防治溶血、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。
【预防】
在蜘蛛经常出没的地方(如树丛及黑暗处)活动处,要注意防护,如穿长袖衣衫和长裤,因蜘蛛咬伤人的手足居多。特别是教育儿童,户外玩耍时要小心防备。到可能有毒蜘蛛存在的地区旅游时更要注意防范。
(石汉文)
第五章淹溺
淹溺(drowning)又称溺水,是指人淹没于水或其他液体中,由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性喉痉挛引起通气障碍而发生窒息和缺氧的状态。从水中教出后暂时性窒息,尚有大动脉搏动者称为近乎淹溺(near drowning)。近乎淹溺后数分钟到数日死亡为继发淹溺(secondary drowning),常因淹溺并发症所致。淹溺最重要最有害的后果是缺氧。若跌入粪坑、污水池和化学物储槽时,还可引起皮肤和黏膜损伤以及全身中毒。
【病因】
淹溺多发生在青少年、儿童及老年人。常因不慎落水且无游泳自救能力,或者游泳时发生心脑血管疾病及其他疾病,酒后游泳而不能自救,也可发生于企图投水自杀者。意外事故中以洪水灾害或翻船发生溺水日益多见,此外,水上运动、潜水和工程意外等也是发生溺水的原因之一。
【发病机制】
1.根据淹溺后气道的情况分为于性淹溺和湿性淹溺。
(1)干性淹溺:少部分入人水后,因惊慌、恐惧等引起喉痉挛,导致窒息,呼吸道和肺泡很少或无水吸入,约占淹溺者的10%。
(2)湿性淹溺:大多数人被淹溺后,由于缺氧,喉部肌肉松弛而吸入大量水分,充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失。发生呼吸停止和心室颤动。约占淹溺者的90%。
2.根据吸入水分的性质小同淹溺又可分为淡水淹溺和海水淹溺。
(1)淡水淹溺:淡水是低渗液,少量吸入可引起肺毛细血管收缩,肺动脉高压;如果淡水吸入进一步增加,可使肺泡表面活性物质灭活,肺泡塌陷萎缩,肺顺应性降低,呼吸膜破坏,并发生通气/血流比例失调,造成全身缺氧。淡水吸入最重要的临床意义是肺损伤,即使已迅速复苏后,肺损伤过程也会继续进展,出现广泛肺水肿或微小肺不张。此外,水分经肺泡毛细血管迅速吸收到血液循环,使血容量增加及血渗透压减低,引起低钠、低氯和低蛋白血症;红细胞在低渗血浆中破碎,引起血管内溶血,导致高钾血症,引起心室颤动而致心脏停搏;溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管,引起急性肾衰竭。
(2)海水淹弱;海水为高渗液,含3%~5%氯化钠及大量钙盐和镁盐,较淡水在肺泡内停留时间长,不能吸收到血液循环,反而能使血液中的水进入肺泡腔,产生急性肺水肿,减少气体交换,出现低氧血症。此外,海水对肺泡上皮及肺毛细血管内皮细胞的化学损伤作用,能加速肺水肿
发生,故低氧血症较淡水淹溺严重且持久。
人体溺水吸入淡水或海水后,尽管血容量、血电解质浓度和心血管功能变化不同,但都可引起肺顺应性降低、肺水肿、肺内分流、严重低氧血症和混合性酸中毒。有严重脑缺氧者,还可促使神经源性肺水肿发生。大多数淹溺者猝死的原因是严重心律失常。污水池、阴沟下水道、粪坑、腌菜池及沼泽地等是常见的硫化氢发生源。硫化氢是窒息性气体,因其比重(1.19)大于空气,易浓集于污水池表面,故当淹溺人粪水或污水中,除淹溺损害外,尚有硫化氢等化学物的刺激和中毒所致的病理损害。
【病理】
双侧肺脏含水量多、重量明显增加,并伴有不同程度出血、水肿、肺泡壁破裂。约70%溺死者呼吸道有呕吐物、泥沙或水生植物吸入:继发淹溺死亡病例有肺泡上皮细胞脱落、出血、透明膜形成及急性炎性渗出。肾脏镜检显示急性肾小管坏死性病变。
【病理生理】
人淹没在水中,引起急性喉痉挛反射而致窒息,主要表现为缺氧,继之被迫深呼吸,吸入液体和颗粒性物质可引起化学性肺炎,损伤肺泡壁上皮细胞,并影响肺泡表面活性物质的分泌而产生斑片状肺不张。肺不张和通气不足肺泡区域的血流灌注可引起肺内动—静脉样分流而加重缺氧。吸入的水越多,则表面活性物质的丧失、肺不张和缺氧程度越严重。肺损伤严重时肺顺应性明显下降而变僵硬,可引起呼吸衰竭,此时可出现低氧血症、高碳酸血症伴呼吸性酸中毒,同时由于组织缺氧可出现代谢性酸中毒。低氧血症、组织缺氧及海水淹溺最终可导致肺水肿,甚至脑水肿。
根据吸入液体的性质和量的不同,电解质和血容量的改变程度不一。吸入海水时,引起轻度的高钠高氯血症,对生命不构成威胁。但当吸入大量淡水时,血容量会突然增加,引起严重电解质紊乱及溶血,甚至发生心力衰竭。淹溺者可在事故现场即因窒息或可能发生的室颤致死。临床上,通气不足比电解质紊乱和血容量改变更重要。
【临床表现】
淹溺患者临床表现个体差异较大,与淹溺持续时间长短、吸入液体量多少、吸入液体的性质及器官损害范围有关。
轻症患者在落水片刻即被救起,可吸入少量液体,神志清楚,有反射性呼吸暂停,血压升高,心率加快,肤色正常或稍苍白;较重患者因吸入大量水分而有剧烈呛咳呕吐,可出现神志模糊或烦躁不安,呼吸不规则或表浅,血压下降,心跳减慢,反射减弱,部分溺水者发生肺水肿;危重病患者被救时已处于昏迷状态,由于窒息患者面色青紫或苍白、肿
胀、眼球凸出、四肢厥冷,测不到血压,口腔、鼻腔和气管充满血性泡沫,可有抽搐,呼吸、心跳微弱或停止。
另外,淹溺患者如合并有脑外伤、脊髓损伤(跳水时)和空气栓塞(深水潜水时),可出现相应的临床体征。胃内积水致胃扩张者可见上腹部膨隆。复苏过程中呵能出现各种心律失常及肺水肿表现,甚至出现心力衰竭、心室颤动、ARDS、脑水肿、溶血性贫血、急性肾衰竭或DIC
等各种临床表现,病程中常并发肺部感染。
【实验室和其他检查】
1.血、尿检查淹溺者常有白细胞轻度增高。吸入淡水较多时,可出现血液稀释,甚至红细胞溶解,血钾升高,血和尿液中出现游离血红蛋白。吸入海水较多时,可出现短暂性血液浓缩,轻度高钠血症或高氯血症。无论淡水或海水淹溺,均罕见致命性电解质紊乱,但溶血或急性肾衰竭时可有严重高钾血症。重者可出现弥散性血管内凝血的实验室监测指标异常。
2.心电图检查心电图的常见表现有窦性心动过速、非特异性ST 段和T波改变,通常数小时内恢复正常。出现室性心律失常或完全性心脏传导阻滞时,提示病情严重。
3.动脉血气分析约75%病例有明显混合性酸中毒;几乎所有患者都有不同程度的低氧血症。
4.X线检查常显示斑片状浸润,有时出现典型肺水肿征象。有的亦可出现肺不张表现。住院24小时吸收好转或进展恶化。约有20%病例胸片无异常发现。疑有颈椎损伤时,应进行颈椎X线检查。
【诊断】
根据发病前被水淹没的病史和临床表现,诊断多不困难。
【治疗】
淹溺最主要的病理生理变化是缺氧,缺氧的时间和程度是决定预后的主要因素,必须进行及时有效的现场抢救。急救人员应现场开始早期复苏,在持续心肺复苏下转送到医疗机构。
1. 现场与院前急救
(1)尽快将溺水者从水中救出,迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他异物,保持气道通畅。呕吐者,则将其头部偏向一侧,用手指、手帕或吸引的方法去除呕吐物。
(2)吸入海水者,高渗性液体使血浆渗入肺部,此时应尽快采取头低俯卧位,下腹垫高,拍打背部行体位引流;如为淡水淹溺,低渗性液体很快渗入血液循环,肺内残留不多,因此不宜长时间进行体位引流,以免延误心肺复苏。
(3)呼吸心跳停止者应及时进行心肺复苏。即刻行口对口人工呼吸,有条件时,建立人工气道予机械通气,并积极供氧,同时行胸外按压等。
2.医院内处理
(1)进一步生命支持:对于呼吸、心跳停止者人院后应在基本生命支持的基础上,迅速采用必要的辅助设备及特殊技术来巩固、维持有效通气和血液循环。同时进行各项生命体征监测,积极进行脑复苏。
(2)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱:淡水淹溺时,适当限制入水量并积极补充氯化钠溶液,可输注2%~3%高渗盐水500~lOOOml,如输液后血钠仍 (3)其他治疗:如溶血明显则宜输血,输血有助于增加血液携氧能力,纠正溶血及补充血容量。吸入淡水或海水大多为污水,须应用抗生素防治感染。激素可用于防治肺水肿、脑水肿、ARDS及溶血等。抢救过程中应密切注意尿量的变化,以排除肾功能受损的可能。所有较轻淹溺者应收住监护房观察24~48小时,预防发生急性呼吸窘迫综合征。无低氧血症或神经系统并发症者,出院随访。 【预后】 溺水后存活的关键因素是溺水的时时间、水温、溺水者年龄及复苏抢救的速度。如沉溺在冷水中,由于溺水反射使得心跳减慢,外周血管收缩,这样可使得更多的动脉血供应心脏和大脑;同时低温时组织耗氧减少,延长了溺水者的可能生存时间,因此即便沉溺长:二1小时,也应积极抢救。 【预防】 游泳前不宜进食。在海滩、水池边等地需照看好儿童,不应该让婴儿、儿童、老人及残疾人独自留于浴池中。所有的游泳者均应在限定范围内游泳并由有经验者陪同。不会游泳者在可能落水的情况下应穿上救生衣。成人及12岁以上的儿童应熟悉肺复苏基本技术。 (石汉文) 第十章呼吸系统疾病(000-199)1、急性上呼吸道感染(J00-J06) J00急性鼻咽炎(感冒) 感冒(鼻卡他)(急性〕 鼻炎: .急性 .感染性 J01急性鼻窦炎 包括: 脓肿 积脓 感染 炎症 化脓 J01. 0 急性上颌窦炎 J01. 1 急性额窦炎 J01. 2 急性筛窦炎 J01. 3 急性蝶窦炎 J20 急性全鼻窦炎 J02急性咽炎 包括:急性咽喉痛 J020 链球菌性咽炎 链球菌性咽喉痛 J03急性扁桃体炎 不包括:扁桃体周脓肿 J03.9 未特指的急性扁桃体炎 扁桃体炎(急性〕 NOS^滤泡性 .坏疽性 .感染性 .溃瘍性 J04 急性喉咽和气管炎 J04. 0 急性喉炎 J04. 4 急性气管炎 J04.2 急性喉气管炎 J05急性梗阻性喉炎 J06.0 急性咽喉炎 2、流行性感冒和肺炎(J09-J18) J10.0流行性感冒伴有肺炎,其他病毒被标明 J11流行性感冒,病毒未标明 J12病毒性肺炎 J13链球菌性肺炎 肺炎链球菌引起的支气管肺炎 J15 细菌性肺炎 包括:肺炎链球菌和流感嗜血杆菌以外细菌引起的支气管肺炎 J15.7 肺炎支原体肺炎 J16.0 衣原体肺炎 3、其他急性下呼吸道感染(J20-J22) J20急性支气管炎 J20.0 肺炎支原体急性支气管炎 J21急性细支气管炎 3、上呼吸道的其他疾病(J30-J39) J31.0 慢性鼻炎 J31.1 慢性鼻咽炎 慢性咽喉痛 J32慢性鼻窦炎 J32.0 慢性上颌窦炎 J32.1 慢性额窦炎 J32.2 慢性筛窦炎 J32.3 慢性蝶窦炎 J33鼻息肉 J35.0 慢性扁桃体炎 J36扁桃体周脓肿 J37慢性喉炎和气管炎 J37. 0 慢性喉炎 J37.1 慢性喉气管炎 J38.4喉水肿 J38.5 喉痉挛 4、慢性下呼吸道疾病 J40 支气管炎,未特指的急性或慢性支气管炎 气管支气管炎 J41. 0 单纯性慢性支气管炎 J 41. 1粘液脓性慢性支气管炎 J43肺气肿 J43.0全叶肺气肿 全腺泡性肺气肿 J44其他慢性阻塞性肺病 包括:慢性 .支气管炎 1.目的 全面识别和辨识集团公司产品和服务过程中能够控制和可以施加影响的环境因素及危险源,汇总并评价,以便判定对环境与职业健康安全具有重大影响或可能具有重大影响的环境因素和危险源,进行全面管理和有效的风险控制。 2.范围 适用于集团公司产品和服务过程中的环境因素识别、危险源辨识、评价和控制。 3.职责 3.1 管理者代表负责重要环境因素清单和不可接受风险清单的审批。 3.2 综合经营计划部负责环境因素和危险源的评审、确认、评价以及制定对重要环境因素和不可接受风险的措施计划。 3.3 各部门负责按要求对本部门所属范围、人员、设备进行环境因素识别和危险源的辨识工作,汇总并进行控制。 3.4各二级单位负责各单位环境因素识别、危险源辨识管理工作。 4.工作程序 4.1环境因素识别、危险源辨识 4.1.1 每年第一季度,综合经营计划部负责组织各部门进行环境因素识别、危险源辨识工作。 4.1.2 各部门负责按照要求从产品生产组织投入和产出过程中识别出环境因素。识别时应考虑过去、现在、将来三种时态和正常、异常、紧急三种状态,从向大气排放、向水体排放、废弃物管理、土地的污染、噪声的影响、能源和资源的有效利用、相关方的影响、当地其它环境问题及社区问题等若干方面识别出所有环境因素。识别工作结束后按要求填写《环境因素识别、评价和控制措施表》。 4.1.3 各部门负责按作业区域、工艺流程对照物理性、化学性、生物性、心理性、生理性、行为性、作业环境不良等关注方面进行危险源辨识,辨识过程要特别关注“三种时态”、“三种状态”。辨识工作结束后按要求填写《危险源辨识、评价和控制措施表》。对危险源进行辨识时应考虑: a) 常规和非常规活动; b) 所有进入工作场所的人员(包括承包方人员和访问者)的活动; c) 人的行为、能力和其他人为因素; d) 已识别的源于工作场所外,能够对工作场所内组织控制下的人员的健康安全产生 第十五章复数 1.(2006年福建卷)设,,,a b c R ∈则复数()()a bi c di ++为实数的充要条件是 (D ) (A )0ad bc -= (B )0ac bd -= (C )0ac bd += (D )0ad bc += 2.(2006 ) A .i B .i - C i D i 1 i i ===-故选A 3.(2006年广东卷)若复数z 满足方程022=+z ,则=3z A.22± B. 22- C. i 22- D. i 22± 4.由i z i z z 2220232±=?±=?=+,故选D. 5.(2006年广东卷)对于任意的两个实数对(a ,b )和(c,d),规定(a ,b )=(c,d)当且仅当a =c,b =d;运算“?”为:),(),(),(ad bc bd ac d c b a +-=?,运算“⊕”为:),(),(),(d b c a d c b a ++=⊕,设R q p ∈,,若 )0,5(),()2,1(=?q p 则=⊕),()2,1(q p A. )0,4( B. )0,2( C.)2,0( D.)4,0(- 6.由)0,5(),()2,1(=?q p 得???-==????=+=-2 10252q p q p q p , 所以)0,2()2,1()2,1(),()2,1(=-⊕=⊕q p ,故选B. 7.(2006年陕西卷)复数10 (1)1i i +-等于( C ) (A )1i + (B )1i -- (C )1i - (D )1i -+ 8.( 2006年重庆卷)复数2i 321++i 的值是__171010i +_. 9.(2006年全国卷II ) 3(1-i )2 = (A ) (A )32i (B )-32 i (C )i (D )-i 10.(2006年四川卷)复数的虚部为 (D ) (A )3 (B )3- (C )2 (D )2- 11.(2006年四川卷)非空集合G 关于运算⊕满足:(1)对任意,a b G ∈,都有a b G ⊕∈; (2)存在e G ∈,使得对一切a G ∈,都有a e e a a ⊕=⊕=,则称G 关于运算⊕为“融洽集”;现给出下列集合和运算: ①{},G =⊕非负整数为整数的加法 ②{},G =⊕偶数为整数的乘法 ③{},G =⊕平面向量为平面向量的加法 ④{},G =⊕二次三项式为多项式的加法 ⑤{},G =⊕虚数为复数的乘法 其中G 关于运算⊕为“融洽集”______①,③__________;(写出所有“融洽集”的序号) 12.(2006年天津卷)i 是虚数单位,=+i i 1( A ) A .i 2121+ B .i 2121+- C .i 2121- D .i 2 121-- 第十章呼吸系统疾病患儿的护理 一、【自测题】 A1 型题 1 .关于小儿呼吸系统解剖、生理特点,下列描述错误的是 A .咽鼓管相对窄、短,易患中耳炎 B .年龄越小,呼吸越快 C .肺含血量相对多而含气量少 D .右侧支气管比左侧直 E .婴幼儿缺乏SlgA ,易患呼吸道感染 2 .关于小儿呼吸系统解剖、生理特点,下列正确的描述是 A .气管腔狭窄,软骨柔软,弹力组织发育好 B .气管黏膜血管丰富,纤毛运动差 C .肺间质发育好,肺泡数量多 D .肋骨呈水平位,膈肌位置较低 E .纵隔相对较大,胸廓呈扁平状 3 .婴幼儿易患呼吸道感染,主要缺乏的免疫球蛋白是 A . IgA B . IgD C . IgE D . IgG E . SlgA 4 .婴幼儿呼吸特点是 A .胸式呼吸. B .胸腹式呼吸 C .腹式呼吸 D .呼吸潜力大 E .呼吸 频率慢 5 .扁桃体的发育高峰是 A . 3~6 个月 B . 6 个月~1 岁 C . 1~4 岁 D . 4~10 岁 E . 10~15 岁 6 .属于下呼吸道的是 A .咽鼓管 B .会厌 C .鼻窦 D .喉 E .毛细支气管 7 .属于上呼吸道的是 A .鼻 B .气管 C .支气管 D .毛细支气管 E .肺泡 8 .婴儿呼吸次数平均为 A . 16 ~20 次/分 B . 20 ~30 次/分 C . 30~40 次/分 D . 40~50 次/ 分 E . 50~60 次/分 9 .婴幼儿易出现呼吸不规则的原因主要是 A .呼吸器官发育不完善 B.呼吸肌发育不完善 C.呼吸中枢发育不完善 D.肺弹力组织发育不完善 E.呼吸功能储备能力差 10 .小儿上呼吸道感染常见的病原体是 A .肺炎链球菌 B .真菌 C .病毒 D .肺炎支原体 E .原虫 11 .急性上呼吸道感染患儿如腹痛持续存在,可能是 A .全身症状的表现 B .肠痉挛所致 C .并发急性肠系膜淋巴结炎 D .食入刺激性食物 E .发热致肠蠕动亢进 12 .引起小儿疱疹性咽峡炎的病原体是 A .呼吸道合胞病毒 B .疱疹病毒 C .流感病毒 D .腺病毒 E .柯萨奇病毒 13 .引起小儿咽结合膜热的病原体是 A .合胞病毒 B .疱疹病毒 C .流感病毒 D .腺病毒 E .柯萨奇病毒 14 .预防急性上呼吸道感染最重要的措施是 A .母乳喂养 B .避免着凉 C .加强保护性隔离 D .加强体格锻炼 E .积极治疗各种慢性疾病 1 5 .婴幼儿急性上呼吸道感染早期重点预防的并发症是 A.结膜炎 B.中耳炎 C.咽后壁脓肿 D.支气管炎 E.热性惊厥 16 .为上呼吸道感染发热患儿物理降温时体温降至多少为宜 A . 37 ℃以下 B . 37 ℃ C . 37 . 5 ℃ D . 38 ℃ E . 38 . 5 ℃ 17 .下列关于哮喘性支气管炎的描述正确的是 A . 3 岁以上小儿多见 B .多继发于上呼吸道感染之后 C .多表现为吸气性呼吸困难 D .发作时血嗜酸性粒细胞增多 E.多发展成为支气管哮喘 18 .上呼吸道感染患儿预防热性惊厥的主要措施是 A .保持室内安静,减少刺激 B .按医嘱应用抗生素 C .积极控制体温 D .按医嘱应用镇静剂 E .发现惊厥先兆时,立即通知医生 19 .健康指导中以做好家庭护理为主的疾病是 A .急性上呼吸道感染 B .喘息性支气管炎 C .轻型肺炎 D .重型肺炎 E .支气管哮喘 20 .支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是有无 A .发热 B .咳嗽 C .呼吸困难 D .肺部固定细湿哆音 E .青紫 第十章呼吸系统疾病患儿的护理 学习目标:掌握急性上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎患儿的护理评估、护理诊断/合作性问题及护理措施,熟悉小儿呼吸系统解剖生理特点。 第一节小儿呼吸系统解剖生理特点 小儿时期易患呼吸系统疾病与其呼吸系统的解剖、生理和免疫特点有密切的关系。呼吸系统以环状软骨为界,分为上、下呼吸道。 一、解剖特点 (一)上呼吸道 1.鼻鼻腔无鼻毛,鼻道狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富,感染后粘膜易充血、肿胀,造成鼻塞,影响吮乳,导致呼吸困难或张口呼吸。 2.鼻窦上颌窦及筛窦在2岁后迅速增大,至12岁充分发育。额窦2~3岁开始出现,12~13岁才发育。鼻腔粘膜与鼻窦粘膜相连续,鼻窦口相对大,故年长儿急性鼻炎常累及鼻窦,以上颌窦炎及筛窦炎最常见。 3.鼻泪管和耳咽管婴幼儿鼻泪管短,开口接近于内眦部,瓣膜发育不良,故鼻腔感染易侵入眼部引起结膜炎症。婴儿耳咽管宽、短、直且呈水平位,故鼻咽炎时易致中耳炎。 4.咽部小儿咽部较狭窄且垂直。咽部扁桃体包括咽扁桃体和腭扁桃体,咽扁桃体在小儿6个月已发育。腭扁桃体在1岁末逐渐增大,4~10岁时发育达高峰,14~15岁后逐渐退化,故扁桃体炎常见于年长儿。咽部富有淋巴组织,感染时可发生咽后壁脓肿。 5.喉部呈漏斗形,喉腔及声门较窄,软骨柔软,粘膜柔嫩且富有血管及淋巴组织,故轻微炎症即可出现声音嘶哑和吸气性呼吸困难。 (二)下呼吸道 1.气管和支气管婴幼儿的气管和支气管管腔相对狭窄,软骨柔软,缺乏弹力组织,支撑作用差;粘膜柔嫩,血管丰富,粘液腺分泌不足,纤毛运动差, 因此易发生感染并易致呼吸道阻塞。气管分为左、右支气管,左支气管由气管向侧方伸出,右支气管粗、短、直,为气管直接延伸,因此异物易进入右支气管。 2.肺肺泡小、数量较少,肺的弹力纤维发育差,血管丰富,间质发育旺盛,肺含血量多而含气量少,故易于感染,且易引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等。 3.胸廓婴幼儿胸廓呈桶状,肋骨水平,膈肌位置较高,胸腔小而肺相对较大,呼吸肌发育差,因此呼吸时肺扩张受限,当肺部病变时,易出现呼吸困难。小儿纵隔相对较大,组织松软,在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。 二、生理特点 1.呼吸频率和节律婴幼儿尤其是早产儿、新产儿,由于呼吸中枢发育未成熟,调节能力差,易出现呼吸节律不齐。小儿年龄越小,呼吸频率越快,各年龄呼吸频率见表10-1。 表10-1 各年龄小儿呼吸、脉搏频率(次/分) 年龄呼吸脉搏呼吸:脉搏 新生儿 40~45 120~140 1:3 1岁以内 30~40 110~130 1:3~1:4 2~3岁 25~30 100~120 1:3~1:4 4~7岁 20~25 80~100 1:4 8~14岁 18~20 70~90 1:4 2.呼吸型婴幼儿呼吸肌发育差,呼吸主要靠膈肌的上下移动,故呈腹膈式呼吸,随着年龄增长,出现胸腹式呼吸。 3.呼吸功能的特点小儿肺活量、潮气量、气体弥散量均较成人小,而气道阻力较成人大,故各项呼吸功能的储备能力均较低,当患呼吸道疾病时,较易发生呼吸衰竭。 三、免疫特点 第十五章组织力量的整 合 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN] 第十五章组织力量的整合 ? 一、教学要点 1、正式组织与非正式组织的区别。 2、非正式组织对正式组织的积极作用和不利影响。 3、如何发挥非正式组织的作用 4、直线和参谋的内涵。 5、直线和参谋的矛盾表现。 6、如何正确发挥参谋的作用 7、运用委员会的理由。 8、委员会的局限性。 9、如何提高委员会的工作效率 10、关键名词:正式组织、非正式组织、直线关系、参谋关系、委员会 ? 二、习题 (一)填充题 1.正式组织以成本和效率为主要标准,维系正式组织的主要是_________的原则,而维系非正式组织的主要是____________上的因素。 2.组织文化是指被组织成员共同接受的________、________、__________等群体意识的总称。 3.组织中的管理人员是以___________和__________两类不同的身份来从事管理工作的。 4.直线关系是一种______和_______的关系,授予直线人员的是________和 ________权力。 5.参谋关系是一种______和_______的关系,授予参谋的是思考、筹划和建议的权力。 6.委员会的工作方式所具有的局限性是___________, _____________, _____________。 7.向参谋授予必要权力之后,要防止出现________________的危险。 8.谨慎地使用职能权力,包括两层含义,首先要认真分析授予职能权力的 _________,其次要明确职能权力的_____________。 9.委员会的规模主要受到两个因素的影响:____________和_____________。 10.在确定委员会的规模时,要努力在追求___________和__________这两者之间取得适当的平衡。 11.组织设计的结果形成____________组织,而___________组织是伴随着它的运转而形成的。 12.非正式组织要求成员___________的压力,往往也会束缚成员的个人发展。? (二)选择题 1.下列关于非正式组织不正确的说法是________________。 A.非正式组织主要以感情和融洽为主要的标准; B.正式组织与非正式组织是交叉混合的; C.非正式组织的危害要大于积极作用; D.非正式组织会发展组织的惰性。 2.下列关于委员会的说法中不正确的是_________________-。 关于危险源和环境因素辨识、评价管理的规定 第一条目的 为了使公司职业健康安全和环境管理体系能够有效地运行并持续改进,对所有活动及服务中的危险源和环境因素进行全面的辨识与评价,实现对职业健康安全风险和环境因素的全面管理和有效控制,特制定本规定。 第二条适用范围 1. 本规定适用于公司所有活动及服务所产生的与职业健康安全、环境因素有关的危险源、环境因素的二次辨识、评价活动。 2. 不适用于本公司危险源和环境因素的初始辨识、评价。 第三条职责 1. 公司管理者代表负责重要环境因素和重大危险源清单的审核与批准。 2. 全公司危险源和环境因素分为二级管理。公司负责对本单位辨识的危险源和环境因素以及重大危险源和重要环境因素进行管理。项目经理部负责对本项目辨识的危险源和环境因素以及重大危险源和重要环境因素进行控制。 3. 公司安保科是本办法的主控部门,负责指导公司各业务部门、项目经理部环境因素和危险源的调查评价,并汇总调查评价结果,编制并发放《环境因素调查评价表(指南)》和《危险源辨识及风险评价表(指南)》;负责组织评价公司重要环境因素和重大危险源,编制公司《重要环境因素清单》和《重大危险源清单》,经公司管理者代表批准后发放到各业务部门与各项目经理部。 4. 公司安保科负责组织相关部门针对公司重要环境因素和重大危险源制定相应的控制措施。 5. 公司安保科每三年定期组织机关各相关部门和所属各单位,更新识别施工生产及办公活动中的环境因素和危险源,并对出现本规定(第五条、㈡、2.⑴)情况时的重要环境因素和重大危险源更新评价。 6. 公司综合办公室负责对本单位办公楼或办公场所环境因素和危险源进行识别、排查。 7. 公司技术质量科负责对推广“四新”时可能发生的危险和环境破坏进行评估。 8. 公司机关各业务部门负责对本部门分管业务工作范围环境因素和危险源进行识别、排查,并分别报安保科汇总。 9. 项目经理部根据公司《环境因素调查评价表(指南)》和《危险源辨识及风险评价表(指南)》负责对本项目施工生产、办公、生活区域内的环境因素和危险源进行二次识别、评价。项目工程部门负责编制健康安全和环保的控制措施或管理方案;项目安全部门负责监督检查落实情况。 第四条识别和评价方法 第十五章制度与经济发展 内容简介: 长期以来,制度在正统经济理论中是一个被忽视的变量。近些年来,人们日益认识到,制度是影响一个国家经济增长和经济发展进程的重要因素。本章及下面的章节将集中探讨制度与经济发展的关系。制度的作用与分工和交易的水平有密切的联系。因此,本章从对分工、专业化、交易这些基本问题的分析入手,进而探讨制度、制度变迁对经济发展的影响。 学习目标: 通过学习本章,了解专业化和分工概念、分类及收益,了解交易的概念,掌握分工与交易之间的关系,了解交易的收益与成本,掌握制度、制度变迁的概念,理解并掌握科斯定理与制度变迁的路径依赖性。 重点难点: 1. 交易成本(重点) 2. 制度变迁的过程及其路径依赖性(重点) 3.产权的定义、分类及产生原因(重点) 4.科斯定理(重点、难点) 知识点: 1.专业化和分工 2.交易和交易成本 3.制度与经济发展 第一节专业化和分工 15.1.1. 专业化和分工的概念(了解) 专业化就是一个人或组织减少其生产活动中不同职能或操作的种类。分工是两个或两个以上的个人或组织将生产活动中所包含的不同职能的操作分开进行。分工和专业化既可以指个人和社会已经实现的分工和专业化,又可以指分工和专业化的趋向或过程。 汽车美容进入专业化时代分工不明确成为工作倦怠的重要原因 15.1.2. 专业化和分工的分类(了解) 15.1.3. 专业化和分工的收益(掌握) 除了斯密提到的分工的优点,分工和专业化可以使一国产生比较优势,并有助于知识积累。 第二节 交易和交易成本 15.2.1.交易的概念(掌握) 狭义交易是个人与个人之间对物质的东西的未来所有权的让度与取得,广义的交易可以认为是经济理论领域中人与人之间的互动。 15.2.2.分工与交易的关系(掌握) 斯密定理: “分工受市场范围的限制”。 扬格定理: 劳动分工取决于市场规模,而市场规模又取决于劳动分工。 15.2.3.交易的收益(了解) 交易的收益就是实现分工的收益。通过交易,分工所形成的比较优势以及专业化地获取、积累的知识相联合,从而产生递增报酬。 15.2.4.交易成本(重点掌握) 交易成本是指在信息不完全的条件下,借助物品和劳务的让渡实现权利让渡过程中所产生的费用,其中包括谈判、签订、监督执行和维护交易契约的费用。 危险源、环境因素识别和控制制度 1.0目的 为全面有效指导核电事业部下属各单位(以下简称各项目部)对所在施工作业场所的职业健康安全活动中可能存在的危险有害因素及环境因素进行辨识,风险评价和控制措施制定,最终达到降低HSE风险,持续改进HSE管理绩效,特制定本程序。 2.0适用范围 本程序适用于事业部本部及各项目部在工程建造期间的危险源和环境有害因素识别、评价与控制方面的各项管理工作。 3.0参考文件 ◆《职业健康安全管理体系规范》(GB/T28001-2001) ◆《环境管理体系要求及使用指南》(GB/T24001-2004) ◆《危险化学品重大危险源辨识》(GB18218-2009) ◆《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》(建质(2009)87号) ◆核电工程事业部《HSE管理手册》(HXNPD-GM-HSE-999,B版) 4.0责任 4.1本部安全部 ◆负责对本程序编制、修订和解释,并指导各项目部开展风险和环境因素识别、 评价及控制管理; ◆负责建立事业部重大危险源和重大环境因素辨识清单; ◆负责对各项目部的危险源和环境因素的控制管理措施落实情况的监督检查。 4.2本部其他部门 ◆负责组织对本职能部门工作中危险源和环境因素进行识别、评价和风险控制。 4.3各项目部 ◆负责对本项目生产经营活动过程中的各类危险源和环境因素进行识别、评价并 落实控制措施;特别是针对重大风险的分项工程/活动制定高风险专项安全控 制措施,并进行监督; ◆提供必要的人员、设施和其它资源以有效执行该程序。 5.0程序 5.1危害辨识、风险评价和控制管理 5.1.1危险源识别 (1)危险源识别评价单元及辨识小组 ◆项目部应根据组织规模划分危险评价单元。划分危险评价单元时,如有固定工 作场所的按工作场所划分,无固定工作场所的按施工工序划分; ◆项目在施工阶段,项目部成立“三级”危险/危害因素辨识小组:项目部级危险 /危害因素辨识小组、施工队级危险/危害因素辨识小组以及工段级危险/危害因 素辨识小组。各级危险源辨识小组由工程、技术、安全等专业人员组成,根据 所管辖区域和施工活动进行危害辨识和危险评价; ◆对危险/危害辨识小组成员要进行系统危害辨识及风险评价原理及专业知识的 培训,使其具备危害辨识和危险评价的能力; ◆对危险性高、辨识专业性较强的特殊评价区域,要对辨识小组成员进行具有针 对性的专项培训。 (2)危险源识别的范围 项目部各级危险辨识小组在识别作业风险和危害因素时要求应全面、系统、多角度、不漏项,重点放在能量主体、危险物质及其控制和影响因素上。主要应考虑以下几个方面的内容: ◆常规活动(如正常的生产活动)和非常规活动(如临时抢修等); ◆所有进入作业场所的人员(含雇员、合同方人员和访问者); ◆生产作业设施,如建筑物、设备、设施等(含单位所有或租赁使用的); ◆存在重大风险的分项工程/活动; ◆从事高风险作业活动的人员; ◆重大危险源的辨识应符合GB18218-2000《重大危险源辨识》中的有关规定。 (3)危险源识别的方法 危险源辨识方法可采用询问与交流、现场观察、查阅有关记录、获取外部信息、工作任务分析、安全检查表法、作业条件的危险性评价、事件树、故障树等方法。 5.1.2危险源评价方法 项目部各级风险辨识小组对辨识的风险进行评价,评价要联系生产实际,参照已往的经验和控制效果进行,既要分析可能发生的事故后果,更要实事求是地分析事故发生 . 测量专业院作业环境因素和危险源及控制措施 一、危险源 二、环境因素 三、危险源控制措施 1、地面施工现场测量 1)进入施工现场前,必须详细了解场地周围的环境,确保绝对安全时方可进行测量工作。 2)在现场从事测量工作时,必须佩带安全帽、严禁在起重机下活动; 3)在进行选点、迁站等工作时,必须随时注意周边环境的变化,避免意外事故的发生。 4)在使用仪器设备前,必须观察现场环境,并确认安全时方可进行操作。仪器架设好时,应安排有专人看管,以防意外情况发生造成仪器设备的损坏。 5)由于现场人员或机械设备施工,对测量工作的安全、精度有影响时,测量人员有责任与工地负责人进行协调,待条件具备时方可进行工作。 6)必须严格遵守施工现场的安全管理制度。 2、道路施工测量 1)在人、车流量大的街道上作业时,必须穿着反光背心,架设仪器、觇牌时,应设置安全警示标志牌(墩),必要时还应安排专人担任安全警戒员。迁站时要撤除安全警示标志牌(墩),应将器材纵向肩扛行进,防治发生意外。 2)在道路上进行管线调查等工作时,应设置明显的安全标志,并派专人维护交通秩序,确保作业人员及设备的安全。 3)夜间施工测量时,设立有照明设备的安全标志,并增派人员巡视现场,加强对作业人员及仪器设备的安全保护。 4)在立交桥附近及道路弯道和视线不清的地点作业时,应事先设置安全警示标志牌(墩), 必要时安排专人担任指挥。 5)工间休息应离开铁路、道路中心隔离带、繁华街道旁,选择安全地点休息。 3、地铁工程测量 1)竖井投点搭设操作台与仪器架设平台时,所使用的材料必须能够承载工作人员及仪器的三倍重量以上,操作台与仪器架设平台的搭设必须稳定坚固,确认其安全时方可上去作业。 2)竖井投点时,作业人员必须佩带安全带,并固定在稳定的物体上。 3)井内工作的人员必须佩带安全帽,并设有专人观望井上情况,避免物体坠落造成危害。 4)在隧道内工作必须佩带安全帽、工作鞋、照明设备等,以确保工作的安全。 5)工作环境存在隐患时,必须及时与施工单位进行协调处理,确保安全时方可进入隧道工作。 4、高空测量作业 1)现场作业人员应佩戴安全防护带。作业前,认真检查攀登工具和安全防护带保证完好。安全防护带要高挂低用,不能打结使用。 2)传递仪器和工具时,禁止抛投。使用的绳索要结实,滑轮转动要灵活,禁止使用短股或未经检查过的绳索,以防坠落伤人。 3)在建筑物、构筑物上工作时,必须对周围环境或设施进行充分了解后方可进入现场,在危险环境中工作时,应有人进行瞭望方可进入现场,安全帽、安全带等设备必须佩带齐全,确保作业中的安全。 4)在现场作业时,必须注意高压线、低压线、发射塔等设备的影响,严禁使用金属塔尺、跟踪杆接触电线,避免造成人身危险。 5雨季的测量作业 (1)结合雨季特点科学合理地作好计划安排,制订切实可行的措施,以克服季节特点带来的困难,达到保证进度、工程质量和施工安全的目的; (2)随时掌握气象动态,以便合理地安排测量工作; (3)雨季测量,合理调整雨天作业项目,注意仪器设备的保养及防潮; (4)要注意仪器的防雨,尽量不要在阴雨天气使用仪器,在雷电天气不要作业,避免雷击; (5)配备雨季作业必需的劳保防护用具,以满足雨季工作的需要; (6)雨季过后结合工程实际情况,对控制网尤其是水准网进行分段检查。 6夏高温季节的测量作业 (1)结合夏高温季节特点科学合理地做好计划安排,制订切实可行的措施,以克服季节 环境因素识别评价与危险 源辨识评价 Prepared on 22 November 2020 环境因素识别评价与危险源辨识评 价 目的 通过建立和保持此程序,对本项目在建筑施工活动、过程和服务中的危害和危险进行辨识并评价,确定出重大危险因素,根据公司相关情况的变化及有关法律、法规和其他要求的变化,定期识别并评价重大危险因素,实现对重大危险因素的预防和有效控制。以确保职业健康安全体系的建立并达到有效运行。 1.适用范围 本标准适用于本项目在建筑施工活动、过程和服务中能够控制和必须施加影响的危险因素的识别与评价。 2.引用标准和文件 2.1.GB/T28001-2001职业健康安全管理体系规范 2.2.《许昌市建设工程施工现场安全文明施工质量标准》 2.3.许昌项目管理公司《安全文明施工管理制度汇编》 2.4.项目许昌管理公司《项目管理手册》 4 . 目标、指标 达到市安全文明工地标准。 5. 职责 项目执行经理: -------审批重大危险因素,经理部负责组织本项目所属范围内的危险源辨识与风险评价,填写《环境因素识别评价与危险源辨识评价表》,并报公司工程管理部。 现场经理: -------领导工程部负责对现场危险源辨识、风险评价的确认、 汇总、核定,编制《环境因素识别评价与危险源辨识评价表》,组织有关人 员对危害和风险进行评价,确定重大危险因素。 行政部: -------负责识别公司总部的危险因素,填写《环境因素识别评价与危险源辨识评价表》,并报公司工程管理部。 业务相对独立的专业部门(材设部:;机电部:)负责与部门责任相 关的危害辨识与评价,填写《环境因素识别评价与危险源辨识评价表》。6. 工作程序 工程部组织危险源辨识、风险评价工作。 行政人事部对生活区、办公区危险源辨识、风险评价工作。 经理部组成危险源辨识、评价小组并开展本项目危险源辨识、评价工作。 参加危险源辨识与评价的主要人员提前进行专业培训。 培训内容: 6.4.1 施工工艺与安全技术管理。 6.4.2 施工作业人员安全技术操作规程;特种作业指导书。 6.4.3 设备设施安装、运行、维护基本知识。 6.4.4 有毒有害原材料储存与使用方法。 本项目危险因素存在范围: 6.5.1管理:工程技术、操作规程、人员技能培训、教育过程控制。 6.5.2人员素质:人员意识、操作规程、经验。 6.5.3环境条件:施工现场作业环境与条件。 6.5.4职业卫生、消防。 危险源辨识方法 本项目主要采取以下几种方法 6.6.1询问与交流 6.6.2现场观察 6.6.3查询有关记录 6.6.4获取外部信息 6.6.5安全检查表法 管理学基础与实务 第十五章控制与控制过程 学习目标学习目标 1.认识控制的含义及必要性 2.理解控制与管理其它职能之间的关系 3.区分不同的控制类型,并明确各自的特点与 作用 4.掌握有效控制的原理和要求 5.掌握控制活动的过程及主要步骤 1 2 3控制概述 控制的类型 控制的原理和要求 34控制的过程 导入案例 愤怒的汤姆 汤姆担任一家工厂的厂长已经一年多了。他刚看了工厂有关今年实现目标情况的统计资料,厂里各方面工作的进展出乎意料之外,他为此气得说不出一句话来。他记得就任厂长后的第一件事情就是亲自制定了工厂一系列计划目标。具体地说,他要解决工厂的浪费问题,要解决职工超时工作的问题,要减少废料的运输问题。他具体规定:在一年要把购买原材料的费用降低10%—15%;把用于支付工人超时工作的费用从原来的11万美元减少到6万美元,要把废料运输费用降低3%。他把这些具体目标告诉了下属有关方面的负责人。然而,他刚看过的年终统计资料却大大出乎他的意料。原材料的浪费比去年更为严重,原材料的浪费竟占总额的16%;职工超时费用也只降低到9万美元,远没有达到原定的目标;运输费用也根本没有降低。他把这些情况告诉了负责生产的副厂长,并严肃批评了这位 导入案例 副厂长。但副厂长争辩说:“我曾对工人强调过要注意减少浪费的问题,我原以为工人也会按我的要求去做的。”人事部门的负责人也附和着说:“我已经为消减超时的费用作了最大的努力,只对那些必须支付的款项才支付。”而负责运输方面的负责人则说:“我对未能把运输费用减下来并不感到意外,我已经想尽了一切办法。我预测,明年的运输费用可能要上升3%—4%”。 在分别和有关方面的负责人交谈之后,汤姆又把他们召集起来布置新的要求,他说:“生产部门一定要把原材料的费用降低10%,人事部门一定要把超时费用降到7万美元;即使是运输费用要提高,但也决不能超过今年的标准,这就是我们明年的目标。我到明年底再看你们的结果”。 在管理实践中,管理者们事先制定的目标与行动方案似乎无懈可击,但实际执行的结果却非常糟糕,这究竟是怎么回事? 环境因素 环境因素是指一个组织的活动、产品或服务中能与环境发生相互作用的要素。其中包括时间和空间因素。 一.识别环境因素的步骤 1.选择组织的过程(活动、产品或服务) 2.确定过程伴随的环境因素 3.确定环境影响 二.环境因素的分类 1.水、气、声、渣等污染物排放或处置 2.能源、资源、原材料消耗 3.相关方的环境问题及要求 4.其他 三.确定环境因素的依据 1.客观地具有或可能具有环境影响的 2.法律法规及要求有明确规定 3.积极的或负面的 4.相关方有要求的 5.其他 四.识别环境因素的方法分类 1.物料衡算 2.产品生命周期 3.问卷调查 4.专家咨询 5.现场观察(查看和面谈) 6.头脑风暴 7.查阅文件和记录 8.测量 9.水平对比——内部、同行业或其他行业比较 10.纵向对比——组织的现在和过去比较 上述方法各有利弊,具体实施识别时,有必要将各种方法组 合使用,下面将部分方法予以介绍: 问卷评审是通过事先准备好的一系列问题,通过到现场察看和与人员交谈的方式,来获取环境因素的信息。问卷的设计应本着全面和定性与定量相结合的原则。问卷包括的内容应尽量覆盖组织活动、产品、以及其上、下游相关环境问题中的所有环境因素,一个组织内的不同部门可用同样的设计好的问卷,虽然这样在一定程度上缺乏针对性,但为一个部门设计一份调查卷是不实际的。典型的调查卷中的问题可包括如下内容: 1.产生哪些大气污染物?污染物浓度及总量是多少? 2.产生哪些水污染物?污染物浓度及总量是多少? 3.使用哪些有毒有害化学品?数量是多少? 4.在产品设计中如何考虑环境问题? 5.有哪些紧急状态?采取了哪些预防措施? 6.水、电、煤、油用量各多少?与同行业和往年比较结果如何? 7.有哪些环保设备?维护状况如何? 8.产生哪些有毒有害固体废弃物?如何处置的? 9.主要噪声源有哪些?厂界是否达标? 10.有否居民投诉情况?做没做调查? 以上只是一部分问卷调查内容,组织可根据实际情况制订完整的问卷提纲。 危险源 定义:可能导致死亡、伤害、职业病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。危险源由三个要素构成:潜在危险性、存在条件和触发因素。工业生产作业过程的危险源一般分为七类。 1.概念 危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、可造成人员伤害、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。它的实质是具有潜在危险的源点或部位,是爆发事故的源头,是能量、危险物质集中的核心,是能量从那里传出来或爆发的地方。危险源存在于确定的系统中,不同的系统范围,危险源的区域也不同。例如,从全国范围来说,对于危险行业(如石油、化工等)具体的一个企业(如炼油厂)就是一个危险源。而从一个企业系统来说,可能是某个车间、仓库就是危险源,一个车间系统可能是某台设备是危险源;因此,分析危险源应按系统的不同层次来进行。一般来说,危险源可能存在事故隐患,也可能不存在事故隐患,对于存在事故隐患的危险源一定要及时加以整改,否则随时都可能导致事故。 实际中,对事故隐患的控制管理总是与一定的危险源联系在一起,因为没有危险的隐患也就谈不上要去控制它;而对危险源的控制,实际就是消除其存在的事故隐患或防止其出现事故隐患。所以,在实际中有时不加区别也使用这两个概念。 2.构成 危险源应由三个要素构成:潜在危险性、存在条件和触发因素。危险源的潜在危险性是指一旦触发事故,可能带来的危害程度或损失大小,或者说危险源可能释放的能量强度或危险物质量的大小。危险源的存在条件是指危险源所处的物理、 环境因素、危险源识别与评价控制程序 1、目的 对现场施工活动和服务中能够控制和可能施加影响的环境因素、危险源进行识别、评价、控制,以实现环境保护,减少环境影响,保障员工的职业健康安全。 2、适用范围 适用于公司在生产过程和服务中能够控制的和可能施加影响的环境因素和危险源的识别与评价。 3、职责 3.1 质量部是本程序的主控部门 负责对全公司环境因素、危险源进行识别、汇总、评价,应编制《环境因素调查评价表》、《危险源辩识与风险评价表》,确定重要环境因素、重大危险源。 3.2 采购部、生产部、财务部、销售部、人事部、工艺维护部 负责公司办公、生产区域内的环境因素、危险源的识别、评价和控制。 4 工作程序 4.1 准备 4.1.1 开工前,各项目部成立安全管理领导工作小组。项目经理组织领导工作小组,根据工程特点、施工现场平面布臵、施工工艺、供方及相关方等的要求,对该项目进行环境因素、危险源识别,范围应覆盖所有作业场所、施工、生活区域,识别结果填写《环境因素调查评价表》、《危险源辩识与风险评价表》。 a、界定施工现场或作业活动、产品和服务; b、环境因素、危险源识别的定性和定量评价; c、确定重要环境因素、重大危险源。 4.1.2 环境因素、危险源识别和风险评价的主要人员应接受过专业培训。 4.2 界定活动、产品和服务应考虑 4.2.1 施工过程及施工工艺。 4.2.2 所有进入工作场所的人员(包括合同方人员和访问者)的活动。 4.2.3 设备设施的安装、维护、拆除、运行。 4.2.4 有毒有害材料、物质的贮存、保管、使用。 4.3 环境因素的识别与分类 4.3.1 运用现场观察法和查阅资料或记录的方法识别生产、作业活动和服务中存在的环境因素。 4.3.2 工程开工前,质量部结合生产特点,充分识别环境因素,建立《环境因素调查评价表》。 4.3.3 识别环境因素的依据 识别环境因素应考虑三种状态、三种时态和八个方面 a、三种状态: 正常状态:指固定、例行性且计划中的作业与程序,如生产连续运行。 异常状态:指在计划中,然而不是例行性的作业,如生产的开车、停机、检修等。 紧急状态:指可能或已发生的紧急事件,如潜在火灾、事故排放、意外泄露、洪水、地震等。 b、三种时态: 过去:以往遗留的环境问题。 现在:现在正在发生的、并持续到未来的环境问题。 将来:不可预见什么时候发生且对环境造成较大影响,如:新材料的使用、工艺变化、产品服务、法律法规和其它要求变化可能带来的环境问题。 c、八个方面: 向大气的排放; 向水体的排放; 向土地的排放; 原材料和自然资源的使用; 能源使用; 能量释放(如热、辐射、振动等); 废物与副产品; 物理属性,如大小、形状、颜色、外观等。 4.4 危险源的辩识与分类 4.4.1 危险源辩识的方法 测量专业院作业环境因素和危险源及控制措施一、危险源 二、环境因素 三、危险源控制措施 1、地面施工现场测量 1)进入施工现场前,必须详细了解场地周围的环境,确保绝对安全时方可进行测量工作。 2)在现场从事测量工作时,必须佩带安全帽、严禁在起重机下活动; 3)在进行选点、迁站等工作时,必须随时注意周边环境的变化,避免意外事故的发生。 4)在使用仪器设备前,必须观察现场环境,并确认安全时方可进行操作。仪器架设好时,应安排有专人看管,以防意外情况发生造成仪器设备的损坏。 5)由于现场人员或机械设备施工,对测量工作的安全、精度有影响时,测量人员有责任与工地负责人进行协调,待条件具备时方可进行工作。 6)必须严格遵守施工现场的安全管理制度。 2、道路施工测量 1)在人、车流量大的街道上作业时,必须穿着反光背心,架设仪器、觇牌时,应设置安全警示标志牌(墩),必要时还应安排专人担任安全警戒员。迁站时要撤除安全警示标志牌(墩),应将器材纵向肩扛行进,防治发生意外。 2)在道路上进行管线调查等工作时,应设置明显的安全标志,并派专人维护交通秩序,确保作业人员及设备的安全。 3)夜间施工测量时,设立有照明设备的安全标志,并增派人员巡视现场,加强对作业人员及仪器设备的安全保护。 4)在立交桥附近及道路弯道和视线不清的地点作业时,应事先设置安全警示标志牌(墩),必要时安排专人担任指挥。 5)工间休息应离开铁路、道路中心隔离带、繁华街道旁,选择安全地点休息。 3、地铁工程测量 1)竖井投点搭设操作台与仪器架设平台时,所使用的材料必须能够承载工作人员及仪器的三倍重量以上,操作台与仪器架设平台的搭设必须稳定坚固,确认其安全时方可上去作业。 2)竖井投点时,作业人员必须佩带安全带,并固定在稳定的物体上。 3)井内工作的人员必须佩带安全帽,并设有专人观望井上情况,避免物体坠落造成危害。 4)在隧道内工作必须佩带安全帽、工作鞋、照明设备等,以确保工作的安全。 5)工作环境存在隐患时,必须及时与施工单位进行协调处理,确保安全时方可进入隧道工作。 4、高空测量作业 1)现场作业人员应佩戴安全防护带。作业前,认真检查攀登工具和安全防护带保证完好。安全防护带要高挂低用,不能打结使用。 2)传递仪器和工具时,禁止抛投。使用的绳索要结实,滑轮转动要灵活,禁止使用短股或未经检查过的绳索,以防坠落伤人。 3)在建筑物、构筑物上工作时,必须对周围环境或设施进行充分了解后方可进入现场,在危险环境中工作时,应有人进行瞭望方可进入现场,安全帽、安全带等设备必须佩带齐全,确保作业中的安全。 4)在现场作业时,必须注意高压线、低压线、发射塔等设备的影响,严禁使用金属塔尺、跟踪杆接触电线,避免造成人身危险。 5雨季的测量作业 (1)结合雨季特点科学合理地作好计划安排,制订切实可行的措施,以克服季节特点带来的困难,达到保证进度、工程质量和施工安全的目的; (2)随时掌握气象动态,以便合理地安排测量工作; (3)雨季测量,合理调整雨天作业项目,注意仪器设备的保养及防潮; (4)要注意仪器的防雨,尽量不要在阴雨天气使用仪器,在雷电天气不要作业,避免雷击; (5)配备雨季作业必需的劳保防护用具,以满足雨季工作的需要; (6)雨季过后结合工程实际情况,对控制网尤其是水准网进行分段检查。 6夏高温季节的测量作业 (1)结合夏高温季节特点科学合理地做好计划安排,制订切实可行的措施,以克服季节特点带来的困难,达到保证进度、工程质量和施工安全的目的; 《儿科学》第十章,呼吸系统疾病-模拟测试卷含答案 一、单项选择题(题下选项可能多个正确,只能选择其中最佳的一项) 1.婴儿呼吸频率为: A.24次/分 B.20次/分 C.30次/分 D.22次/分 E.40~44次/分 答案:E 2.小儿肺活量约为(ml/kg): A.30~50 B.40~50 C.50~70 D.55~65 E.70~80 答案:D 3.婴幼儿急性上呼吸道感染的临床特点是: A.以消化道症状为主 B.以呼吸道症状为主 C.以鼻咽部症状为主 D.以全身症状为主 E.多无发热 答案:D 4.急性上呼吸道感染的治疗不包括: A.注意休息,保持良好的生活环境 B.发生高热惊厥可降温、镇静、止痉等处理 C.病毒感染,可试用利巴韦林 D.高热可口服药物或物理降温 E.均应选用抗生素治疗 答案:E 5.缓解支气管哮喘急性发作的首选治疗方法为 A.吸人短效β2受体激动剂 B.吸人色甘酸钠 C.氨茶碱静脉注射 D.口服抗组胺药 E.静滴抗生素 答案:A 6.以下哪项最能反映哮喘的本质 A.气道高反应性 B.气道重塑 C.气道气流受限 D.气道慢性炎症 E.气道黏液栓形成 答案:D 7.使哮喘加重的可能诱因: A.变应原的吸入或食人 B.精神紧张 C.呼吸道病毒或支原体感染 D.药物或职业性化学物质 E.以上均是 答案:E 8.咳嗽变异性哮喘诊断依据中,错误的是: A.有家族过敏史 B.咳嗽持续≥1个月 C.常伴有发热 D.运动后咳嗽加重 E.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解 答案:C 9.急性肺炎的病程是: A.1个月以内 B.1~2个月 C.2~3个月【实用】第十章呼吸系统疾病-疾病编码
环境因素识别与评价、危险源辨识与风险评价控制程序
15--第十五章复数
第十章 呼吸系统疾病 习题+考证题
第十章-呼吸系统编写书稿
第十五章组织力量的整合
关于危险源和环境因素辨识
15第十五章 制度与经济发展
危险源、环境因素识别和控制制度(DOC)
环境因素危险源及控制措施
环境因素识别评价与危险源辨识评价
15第十五章 控制与控制过程
环境因素、危险源名词解释
环境因素与危险源识别程序
环境因素危险源及控制措施
《儿科学》第十章,呼吸系统疾病-模拟测试卷含答案