医疗服务满意度调查表
亲爱的先生女士:
您好!本院为提高医疗服务质量,营造更好的医疗服务环境,恳请您利用几分钟时间填写这份问卷,以提供我们改进的方向。以下的问题,请您就本次就诊的经验作答。为保障您的权益,回答内容均予保密,敬请安心作答。若您对本院的服务有任何意见,请拨打健康专线XXXXXXX,谢谢您的合作与支持。
敬祝 健康快乐
一、就医背景
1.请问您是初次来本院住院? □是 □否(第 次)
2.您为什么选择來本院看病?(可多选)
□亲友推荐 □交通便利 □不收红包 □地点适中 □医疗设备佳
□医院名气 □医术高明 □服务态度好 □其他
二、此部分为探讨您对医疗服务各项目的满意程度,请在适当答案对应下方
三、病患基本资料
1.填表人:□病患本人□亲友□朋友□其他(请说明)2.性別:□男□女
3.年龄: 岁
4.居住地区:
5.教育程度:□大学以上□大专□高中□初中□小学