交班表

年月日（第页）

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修危重病人护理记录和交接班记录表

修危重病人护理记录和 交接班记录表 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

病重（病危）患者护理记录 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊断 入院日期 年 月 日 —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 请 勿 写 过 此 线

意识模糊 ③瞳孔对光反应：灵敏（ ） 迟钝（＋） 消失 （﹣）。 ④皮肤：情况：正常√，异常×；压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床 ② 翻身 ③创面处理； ⑤体位：①仰卧位 ②半坐卧位③左侧卧位 ④右侧卧位 ⑤ 。 ⑥基础护理：H1晨间护理 H2晚间护理 H3口腔护理 H4尿管护理 H5会阴护理 H6温水擦浴H7 ；已做且正常√ 已做但异常×； ⑦此表适用于神经系统疾病的患者 交班小结 留置管路： ○鼻胃管：置入 cm ○外周静脉： ○鼻肠管：置入 cm ○尿 管： ○动脉置管： 其他： ○中心静脉： 导管外露 cm ○PICC ：导管外露 cm 吸氧： 方式： 流量： 小时总结： 体温 ℃ 心率 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg SpO 2 % Cvp mmHg 总入量： ml 液量 ml 口入 ml 鼻饲 ml 总出量： ml 尿量 ml 胃肠减压 ml 引流 ml 时间： 交接人： 接班人： —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 请 勿 写 过 此 线

修危重病人护理记录和交接班记录表

修危重病人护理记录和交 接班记录表 The document was prepared on January 2, 2021

病重（病危）患者护理记录 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊断 入院日期 年 月 日 页 日期 时间 体温 ℃ 心率 脉率 呼吸 次/分 血压 mmHg 意识 血氧 饱和 度 % 血糖 mmol/L 瞳 孔 肌力 基护 皮肤情况 入量ml 出量ml 病情观察、治疗 和护理措施及效果 签名 大小mm 对光反射 左上 左下 右上 右下 项目 情况 情况 压疮 Ⅰ Ⅱ Ⅲ° 压疮防治 内 容 实入量 小便 大便 累计量 左 右 意识模糊 —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 请 勿 写 过 此 线

③瞳孔对光反应：灵敏（ ） 迟钝（＋） 消失 （﹣）。 ④皮肤：情况：正常√，异常×；压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床 ② 翻身 ③创面处理； ⑤体位：①仰卧位 ②半坐卧位③左侧卧位 ④右侧卧位 ⑤ 。 ⑥基础护理：H1晨间护理 H2晚间护理 H3口腔护理 H4尿管护理 H5会阴护理 H6温水擦浴H7 ；已做且正常√ 已做但异常×； ⑦此表适用于神经系统疾病的患者 交班小结 说明：此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。 —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 请 勿 写 过 此 线

危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢

救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。

住院医生交接班记录

医师交接班记录填写说明 1、封面注明医师交接班记录本科室名称、记录起始和终止日期，例如:内科,2018年8月1日至2018年8月31日； 2、交接班记录统一使用黑色签字笔书写。 3、每日交班记录应在交接班前完成，交班内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，在末行处书写“见下页”；续页不需再填写交班时间和概况，在首行书写“接上页”，医师签名签在最后一张续页上；不足一页时应划斜线表示完结；在每日晨会由交班医师宣读交班内容进行医师交班。 4、交班和接班医师签名:交班医师签名应在交班前完成，接班医师签名应在交接班结束后及时完成；实习医师书写的交接班记录须有本院执业医师本人签名； 5、填写交接班交接日期和时间：书写早晨交班时的日期和时间，记录到分钟。 6、填写病区住院患者总数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、出院人数、死亡人数等； （1）新入院患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“新”； （2）病危、病重患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危/重情况的变化,并在患者姓名下用红笔注明“危或重”； （3）手术患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“术后”； （4）第二天有特殊检查患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准备情况,并在患者姓名下用红笔注明“特检”； （5）值班期间病情变化进行处置患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果； 7、交接班注意事项： （1）接班医师应准时到岗接班，并巡视病房。 （2）接班医师未到岗前交班医师继续负责相关工作。? （3）危重患者应于床边交接班。 8、请保持交接班记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。 9、病区医师交接班记录本在病区内保存两年后移交病案室长期保存。

危重病人护理记录和交接班记录表

病重（病危）患者护理记录 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊断 入院日期 年 月 日 第 页 日期 时间 体温 ℃ 心率 脉率 呼吸 次/分 血压 mmHg 意识 血氧 饱和 度 % 血 糖 mmol/ L 瞳 孔 肌力 基护 皮肤情况 入量ml 出量ml 病情观察、治疗 和护理措施及效果 签名 大小mm 对光反射 左上 左下 右上 右下 项目 情况 情况 压疮 Ⅰ Ⅱ Ⅲ° 压疮防治 内 容 实 入 量 小便 大便 累计量 左 右 备注：①意识：清楚√ 嗜睡 谵妄 意识模糊 昏睡＋ 浅昏迷 深昏迷 。 ② 如用格拉斯哥计分法评价意识，把分值填入栏内。 ③瞳孔对光反应：灵敏（ ） 迟钝（＋） 消失 （﹣）。 ④皮肤：情况：正常√，异常×；压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床 ②翻身 ③创面处理； ————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 请 勿 写 过 此 线 内

⑤体位：①仰卧位 ②半坐卧位③左侧卧位 ④右侧卧位 ⑤ 。 ⑥基础护理：H1晨间护理 H2晚间护理 H3口腔护理 H4尿管护理 H5会阴护理 H6温水擦浴H7 ；已做且正常√ 已做但异常×； ⑦此表适用于神经系统疾病的患者 交班小结 说明：此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。 ————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 请 勿 写 过 此 线 内

2018.08修：危重病人护理记录和交接班记录表

病重（病危）患者护理记录 姓名性别年龄科别床号住院号诊断入院日期年月日 第页 日期时 间 体 温 ℃ 心率 脉率 呼 吸 次/分 血压 mmHg 意 识 血氧 饱和 度 % 血 糖 mmol/ L 瞳孔肌力基护皮肤情况入量ml 出量ml 病情观察、治疗 和护理措施及效果 签名 大小mm 对光反射 左 上 左 下 右 上 右 下 项 目 情 况 情 况 压疮 Ⅰ Ⅱ Ⅲ° 压 疮 防 治 内容 实 入 量 小 便 大 便 累 计 量 左右 备注：①意识：清楚√嗜睡谵妄意识模糊昏睡＋浅昏迷深昏迷。②如用格拉斯哥计分法评价意识，把分值填入栏内。 ③瞳孔对光反应：灵敏（）迟钝（＋）消失（﹣）。④皮肤：情况：正常√，异常×；压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床②翻身③创面处理； ⑤体位：①仰卧位②半坐卧位③左侧卧位④右侧卧位⑤。⑥基础护理：H1晨间护理 H2晚间护理 H3口腔护理 H4尿管护理 H5会阴护理 H6 温水擦浴H7；已做且正常√已做但异常×；⑦此表适用于神经系统疾病的患者—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

交班小结 留置管路：○鼻胃管：置入 cm ○外周静脉：○鼻肠管：置入 cm ○尿管： ○动脉置管：其他： ○中心静脉： 导管外露 cm ○PICC：导管外露 cm 吸氧： 方式： 流量： 小时总结： 体温℃ 心率次/分 呼吸次/分 血压 mmHg SpO2 % Cvp mmHg 总入量： ml 液量 ml 口入 ml 鼻饲 ml 总出量： ml 尿量 ml 胃肠减压 ml 引流 ml 时间：交接人：接班人： 说明：此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

危重病人交接班

血透危重病人交接班程序 内容 ?前言 ?交接班前准备 ?交接班过程中的要求 ?交接班程序和内容 前言 ?交接班是护理工作昼夜连续进行的一项 重要措施，在护理安全管理中占有重要 地位。 ?危重症病人的交接班是保证护理工作连 续进行，确保护理质量的重要举措。 怎样做好危重症病人交接班？ ?三交接（书面、口头、床旁） 交接班前的准备 接班者： 提前接班（5分钟） 首先查看病情记录、传染病（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、隔离（呼吸道、肠道、接触）。再行床旁交接班 交接班双方 在交接过程中： ?关心体贴病人，有高度的责任感。 ?良好的医德修养，仪表端庄，举止大方态 度诚恳和蔼。 ?保持患者体位舒适 查病人前： ?做自我介绍，便于取得病人密切配合。 交接结束时： ?应对病人密切配合表示谢意。 交接班程序及内容 ?一般资料： 姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、病情变 化及抢救过程、出入量平衡情况、心理-社会- 情感、饮食。 交接班程序及内容 先观察病人: ?体温：正常、不升、发热 ?呼吸型状态：自主/辅助、频率、参数 ?氧气需求：流量、氧浓度 ?氧合状态：spo2、po2 ?心血管状态：HR、BP、心律 ?强心药及血管活性药物：药名、剂量、浓度速度、用药后反应. 由头至脚交接和护理评估

a)头部 ?检查清醒程度 –呼唤名字、拍 ?检查瞳孔 –大小、形状 –对称性 –对光反应 检查 眼、耳、口、鼻的清洁 检查鼻胃管、气插管(记号、通 否、固定正确否) 检查头后枕部有无压疮(特别 外科患者). 检查颅内压及头部的引流管 b)颈部 ?检查皮肤：完整性、有无肿 ?检查气管有无移位 ?检查颈部导管 –确保固定好 –观察有无渗血或感染 如有气管切开 检查敷料渗液、切口有无红肿、感染 气囊充气合适否 气切日期 固定带松紧度、固定好否。 c)胸部 c) 胸部 -检查深静脉导管 –确保通畅、固定好 –观察有无渗血或感染 –检查置管日期 - 检查胸部伤口 –确保敷料固定好 -胸腔引流（如：引流液色、质、量、水柱有否波动，引流管是否开放）。 d)腹部 ?肠鸣音 ?触诊 –膨涨 –变实 –触痛 ?检查腹部伤口 –确保敷料固定好 –观察有否渗血或感染

交接班记录登记本范本

石阡县中医医院 值班医师交接班记录本记录科室： 首页记录日期：201 年月日末页结束日期：201 年月日 科室负责人签名：保管人员签名：

填写说明 1．记录簿封面填写科室名称、记录起始首页日期并由科室负责人签名后方可有效启用； 2．记录簿使用完后由科室负责人指定专人保管，保管人应在封面上填写末页终止日期并签名； 3．值班医师负责记录簿日常保管和交接。 4．填写要求及内容： ⑴交接班时间记录交接班医师实际交接病人时间； ⑵新入院、危重病人由经管医师填写患者基本资料、诊断和交接班时病人病情简介及观察注意事项； ⑶手术、特殊治疗病人由主刀（治）医师填写患者基本资料、术后诊断、手术（操作）情况简介和观察注意事项； ⑷值班医师填写值班期间所有接班病人的病情变化情况和诊治处理结果，并注明会诊、请示上级医师情况和意见； ⑸交接班类别：早班交班，白班交班，中班交班，夜班交班，24小时交班等。 5．类别请在相应的方框内打勾：新——新入院患者；危——危重患者；术——手术后患者；特——特殊治疗患者；6．交班和接班医师所填写内容应简单扼要，并及时签名，由进修医师书写的交接班记录应由本院带教医师审查并签名；7．《值班医师交接班记录簿》在本病区内保存两年。

石阡县中医医院交接班制度 1、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重患者情 况，并作好床前交接。 2、各科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入《医师交接班记录本》，并做好交班工作。值班 医师对重危患者应做好病程记录，并扼要记入《医师交接班记录本》。 3、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查、书写病历，给予必 要的医疗处置。 4、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。 5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视。如有急诊、会诊离开 病区时，必须向值班护士说明去向。 6、每日晨间交班，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重患者情况及 尚待处理的工作。