美国签证申请中文信息表(样表)

美国签证申请中文信息表

（江苏大学生赴美短期文化交流项目）

说明：

（1）该表信息将用于申请赴美签证，请务必填写准确、完整。

（2）遇到‘是’、‘否’选项，可删除未选选项，保留选定选项。例，您是否去过美国？否（如没去过）。

（3）报名者须于3月25日前填好此表并将此表电子版及时发至本人所在学校报名负责人，各校须于3月底前汇总发至我会。

申请人信息

姓名：张院航

姓名拼音：ZHANG YUAN HANG

曾用名：张丹

曾用名拼音：DING DAN

姓名电码：0002 5300

性别：女

婚姻状况：未婚

出生日期：1995年11月18日

出生地（省份、城市）：江苏·南通

国籍：中国

其他国籍：无

身份证号：320603199501660249

家庭住址（省、市、街、门牌号码）：

江苏省南通市启东区场江小区62号楼502室

邮编：226300

近半年内的实际居住地址（省、市、街、门牌号码）：

江苏省南通市启东区场江小区62号楼502室

邮编：226301

移动电话：189********

家庭电话：0513-********

工作电话：

工作传真：

E-mail：hanghang_me@https://www.wendangku.net/doc/6c11020401.html,

护照信息

护照号：E03305232

护照本号（护照首页右侧纵向一串黑色较小数字）： 0029568119

护照签发地（省份、城市）：江苏省南通市

护照签发日期：2012 年 8月 8 日

护照到期日期：2022 年 8月 7 日

护照是否遗失或被偷过？否

此次赴美费用负担情况

负担人姓名：丁华

负担人姓名拼音：Ding Hua

负担人和您的关系：父女

负担人联系电话：139********

负担人E-mail：feiygirl@https://www.wendangku.net/doc/6c11020401.html,

以往赴美信息

您曾经是否申请过美国签证：否

最近一次赴美签证信息

签证签发日期：年月日

签证类型：

签证号码（签证页右下角一串红色数字）：

您此次是否申请同类型的签证：是□ 否□

您此次和上次是否在同一个国家申请赴美签证，并且这个国家是您的主要居住国：否

您是否留过十指指纹：否

您的美国签证是否遗失或被偷过：否

您的美国签证是否被撤销过：否

您是否曾经被拒签过美国签证，或被拒绝入境美国：是□ 否□

如有，请说明原因：

您是否去过美国？否

最近五次赴美信息

第一次赴美日期：年月日

停留天数：

第二次赴美日期：年月日

停留天数：

第三次赴美日期：年月日

停留天数：

第四次赴美日期：年月日

停留天数：

第五次赴美日期：年月日

停留天数：

您是否拥持有或曾经持有美国驾照：否

家庭信息

父亲姓名：张华

姓名拼音：Zhang Hua

出生日期：1967年 3 月25 日

父亲是否在美国：否

母亲姓名：李阳

姓名拼音：Fei Yang

出生日期：1970年 4 月 6 日

母亲是否在美国：否

是否有亲属在美国: 否

在美亲属1姓名：

和您的关系：

在美国身份：

在美亲属2姓名：

和您的关系：

在美国身份：

在美亲属3姓名：

和您的关系：

在美国身份：

（如有其他亲属在美国，请按照以上格式接在后面补充下去）配偶姓名：

姓名拼音：

出生日期：年月日

配偶国籍：

出生地（省份、城市）：

配偶联系地址（省、市、街、门牌号码）：

申请人工作信息（教师填写）

现在工作单位名称：

职务：

级别：

单位地址（省、市、街、门牌号码）：

邮编：

单位联系电话（办公室或综合部）：

月薪：

工作职责简述：

以往工作经历（只需填最近五年以内的其他工作）

第一份工作单位名称：

单位地址（省、市、街、门牌号码）：

邮编：

联系电话：

职务：

主管姓名：

工作起止日期：年月日至年月日工作职责简述：

第二份工作单位名称：

单位地址（省、市、街、门牌号码）：

邮编：

联系电话：

职务：

主管姓名：

工作起止日期：年月日至年月日

工作职责简述：

第三份工作单位名称：

单位地址（省、市、街、门牌号码）：

邮编：

联系电话：

职务：

主管姓名：

工作起止日期：年月日至年月日

工作职责简述：

（如有其他工作经历，请按照以上格式接在后面补充下去）

教育信息

现在就读学校名称（请提供中文、英文名）：

扬州大学（Yang Zhou University）

学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省扬州市四望亭路180号

邮编：225000

学校联系电话：0514-*******

初中学校名称（请提供中文、英文名）：

金郊初中（Jin Jiao Middle School）

学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省南通市通州区大庆路38号邮编：226300

就读起止日期：2006年9 月 1 日至2009年 6 月22 日

高中学校名称（请提供中文、英文名）：

如东高中（Ru Dong High School）

学校性质：普通中学

学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省如东县掘港镇香格里大街9号邮编：226300

就读起止日期：2009 年9 月 1 日至2012年 6 月10日

本科就读学校名称（请提供中文、英文名）：

扬州大学（Yang Zhou University）

专业：生物工程

学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省扬州市四望亭路180号

邮编：226300

就读起止日期：2012年9 月 1 日至年月日

硕士研究生学校名称（请提供中文、英文名）：

专业：

学校地址（省、市、街、门牌号码）：

邮编：

就读起止日期：年月日至年月日

博士研究生学校名称（请提供中文、英文名）：

专业：

学校地址（省、市、街、门牌号码）：

邮编：

就读起止日期：年月日至年月日

其他受教育经历

教育机构名称（请提供中文、英文名）：

教育性质：

专业（或课程）：

机构地址（省、市、街、门牌号码）：

邮编：

就读起止日期：年月日至年月日（如有其他受教育经历，请按照以上格式接在后面补充下去）

其他

政治面貌：共青团团员

请列出您会说的所有语言：中文，英文

最近五年内访问过的国家：无

是否服过兵役？否

身体健康状况：健康

有没有传染性疾病？否

如有，请具体说明：

有没有精神上的疾病？否

如有，请具体说明：

有没有一些比较特殊、重大的疾病？否

如有，请具体说明：

有无不良记录，如有请具体请说明：