妇科归纳(二)问答题《上》

1．胎盘的功能是什么？

答 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。

（1) 气体交换：维持胎儿生命最重要的物质是O2。在母体与胎儿之间，O2及CO2是以简单扩散方式进行交换。母体每分钟可供胎儿氧 7～8ml/kg。尽管 PO2升高并不多，但因胎儿血红蛋白对O2的亲和力强，能从母血中获得充分的O2。

（2) 营养物质供应：葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘。胎儿体内的葡萄糖均来自母体。氨基酸浓度胎血高于母血，以主动运输方式通过胎盘。自由脂肪酸能较快地通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘。胎盘中含有多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶等，可将复杂化合物分解为简单物质, 也能将简单物质合成后供给胎儿，如将葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白质等。IgG例外，分子量较大却能通过胎盘，可能与血管合体膜表面有专一受体有关。

（3) 排除胎儿代谢产物：胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外，相当于生后肾的功能。

（4) 防御功能：胎盘的屏障作用极有限。各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、分子量小对胎儿有害药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构，进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体（如IgG）能通过胎盘，胎儿从母体得到抗体，使其在生后短时间内获得被动免疫力。

（5) 合成功能：胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

2、妊娠期母体血液循环的变化。

答：循环系统的变化

（一） 心脏: 位置：向左、上、前移位，心尖左移和心浊音界扩大；心音：多数孕妇的心尖部可闻及柔和吹风样收缩期杂音；容量：从妊娠早期至妊娠末期约增加10%；心率：每分钟约增加10～15次。

（二） 心排出量：约至妊娠10周开始增加，至妊娠32周达高峰，第二产程期间心排出量显著增加。

（三） 血压：妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高，脉压稍增加。

孕妇若长时间处于低卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降，称仰卧位低血压综合征

（四） 静脉压：妊娠子宫压迫及盆腔回流到下腔静脉增加，下肢、外阴及直肠静脉压升高。

血

液的变化

（一） 血容量

1、妊娠6——8周开始增加，32——34周达高峰，增加40%——45%

2、血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释。

（二） 血液成分

1、红细胞：增加；血红蛋白：合成增多。

2、白细胞：增加，主要为中性粒细胞增多。

3、凝血因子：增加，故孕妇血液粘稠度增加，处于高凝状态（有利于防止产后出血，但也容易引起DIC）。

4、血浆蛋白：由于血液稀释，血浆蛋白降低（妊中期约60～65克／L），主要白蛋白减少（约35克／L）。

3、早期妊娠的辅助诊断方法是什么？

答： 早期妊娠的辅助诊断方法如下所述。

（一）超声检查

1．B型超声显像法：在增大的子宫轮廓中见到来自羊膜囊的圆形光环（妊娠环），妊娠环内为液性暗区（羊水）。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊早期妊娠、活胎。该方法诊断早期妊娠快速、准确。

2．超声多普勒法：在增大的子宫区内听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在150～160次/分，可确诊为早期妊娠、活胎。其最早出现在妊娠第7周时。

（二）妊娠试验

用免疫学方法（临床多用试纸法）检测孕妇尿液中HCG，可协助诊断。

（三）黄体酮试验

对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后2～7日出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素。注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期，停药后孕激素水平下降，致使子宫内膜剥脱，可以排除妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠可能性很大。

（四）宫颈粘液检查

宫颈粘液涂片干燥后，光镜下见到排列成行的椭圆体，无羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠可能性大。

（五）基础体温测定：双相型体温妇女，高温相持续18日，早期妊娠可能性大。高温相持续3周以上，早孕可能性更大。基础体温曲线反映黄体功能，不反映胚胎的发育情况。

诊断早期妊娠，需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断，注意不要将妊娠试验阳性作为惟一的诊断依据，以免误诊。

4、试述子宫收缩的三大特点。

答：正常宫缩具有如下特点。

（1）节律性: 正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩。每次宫缩由弱到强（进行期），维持一定时间（极期），再逐渐减弱（退行期），直至消失（间歇期），如此反复，直至分娩结束。

（2）对称性和极性: 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制）,以微波形式迅速向宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，约15s均匀协调地遍及整个子宫。此为子宫收缩力的对称性。宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐

渐减弱。宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的两倍，此为子宫收缩力的极性。

（3）缩复作用：宫缩时，宫体部平滑肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。

5、胎盘剥离有哪些征象？

答：胎盘剥离有以下征象。①胎盘剥离降至子宫下段，下段被动扩张，宫体狭长被推向上，使得子宫底变硬呈球形、升高可达脐上。②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口可见外露脐带自行下降延长，并有阴道少量出血。此时，用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方按压子宫下段，宫体上升而外露脐带不再回缩。

6、何谓流产？流产的主要症状和临床表现有哪些?

答：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。在妊娠12周前终止者称早期流产。在妊娠 12周至不足 28周终止者称晚期流产。流产的主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。其临床表现为：①早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。妊娠8周前的早期流产，此时妊娠物可以完全排出，出血不多。妊娠8～12周时的流产，妊娠物往往不易完全排出而部分滞留在宫腔内，影响子宫收缩，致使出血量多。②晚期流产的全过程为先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘并出现阴道流血。③自然流产时检查子宫大小、宫颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。

8、简述先兆流产与难免流产的鉴别要点。

答：鉴别要点：出血量、下腹痛、宫颈口是否扩张、B型超声检查、血β-HCG测定。阴道出血量少，无下腹痛或轻微腹痛，宫颈口未扩张，B型超声提示胚胎存活，β-HCG持续上升，经休息及治疗症状消失，为先兆流产；否则为难免流产。

9、简述不全流产与完全流产的鉴别要点。

答：鉴别要点：出血量、下腹痛、宫颈口情况、B型超声检查。

阴道出血量少或无，无下腹痛，宫颈口闭，子宫大小接近正常，B型超声检查宫腔内无异常回声，为完全流产；否则为不全流产。

10、简述早产的处理。

答：孕妇若出现早产征象，若胎儿存活，胎膜未破，应行期待疗法，尽量抑制宫缩，促使妊娠继续；若胎膜已破，早产已不可避免，应尽量使胎儿存活。（1）卧床休息。（2）抑制宫缩。（3）镇静药：不能抑制宫缩，且对胎儿不利，故对孕妇高度紧张者可为辅助用药，已临产者不用，以防抑制新生儿呼吸。（4）预防新生儿呼吸窘迫综合征：产前给孕妇服地塞米松10mg/日，2～3日，促进胎肺成熟。（5）宫缩无法抑制发展为临产或出现胎儿窘迫，应立即停止宫缩抑制剂。（6）终止妊

娠。①阴道分娩：因胎儿小，大多可以经阴道分娩。产程中避免使用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物，充分给氧；第二产程常规行会阴切开术以缩短产程、防止早产儿颅内出血发生。②剖宫产：对于胎龄虽小、胎肺已成熟、估计有存活希望的珍贵儿，为减少阴道分娩所致颅内损伤，可考虑剖宫产，但应充分向家属交代预后。（7）分娩后早产儿应转到有条件的新生儿病房进行救治和护理。。

11、简述过期妊娠时剖宫产指征。

答：过期妊娠时剖宫产指征有：①引产失败；②产程长，胎先露部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；④头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；⑧破膜后，羊水少、黏稠、粪染；⑨同时存在妊娠合并症，如糖尿病、慢性肾炎等。

12、试述中、重度妊高征的治疗原则。

答：中、重度妊高征的治疗原则为：解痉、扩容、镇静、降压及适时终止妊娠。

(1) 解痉：给予硫酸镁，总量25～30g/d。

应用硫酸镁时应注意以下事项。① 每次用药要检查膝反射能否引出；② 呼吸大于16次/分；③ 尿量超过25ml/h；④ 10%葡萄糖酸钙10 ml备用。

(2) 扩容：指征如下。① 红细胞压积≥35；② 全血黏度≥3.6，血浆黏度≥1.6；③ 尿比重＞1.020。

常用扩容药物是低分子右旋糖酐 500～1000ml/d。

(3) 镇静：常用安定10mg或鲁米那0.1g肌肉注射。

(4) 降压：适用于血压过高，特别是舒张压>110mmHg可应用降压药物。常见药物有：① 胼苯达嗪；② 心痛定；③ 酚妥拉明。

（5）适时终止妊娠：指征如下。①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转者；。②先兆子痫孕妇胎龄超过36周，经治疗好转者；③先兆子痫孕妇胎龄不足36周，但胎盘功能减退，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者；④子痫孕妇控制抽搐后6～12h。

（6）剖宫产指征：①有产科指征者；②宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者；③引产失败者；④胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫表现者。

13、试述输卵管妊娠的处理原则。

答：输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后应立即进行手术。严重内出血并发生休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。手术方式一般采取输卵管切除术；对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术。非手术治疗包括：①中医治疗。中西医结合治疗应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均应及早手术。②化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠、要求保存生育能力者

。病灶直径小于3cm，未破裂或流产，无明显内出血，血b－HCG<3000U/L。

14、试述前置胎盘的诊断方法。

答：前置胎盘的诊断方法如下所述。

（1）病史：有多次刮宫、多产及子宫手术史，吸烟或高龄孕妇，妊娠晚期或临产前发生的无诱因、无痛性反复阴道出血。阴道出血发生的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘出血时间早，多在28周左右；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠37～40周或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘则介于两者之间。

（2）体征：前置胎盘出血不多时，无明显全身体征。反复大量出血可引起贫血、休克等体征。腹部检查可示，子宫大小与妊娠月份相符，子宫软，无压痛，胎心、胎位清楚。前置胎盘主要的阳性体征为胎先露部高浮，易并发胎位异常，可引起胎儿宫内缺氧，胎儿宫内生长迟缓，甚至胎死宫内。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

（3）辅助检查：B型超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。

（4）产后检查胎盘和胎膜：分娩后检查胎盘和胎膜，若胎膜破口距胎盘边缘的距离小于7cm，则为前置胎盘。

15、简述前置胎盘的处理原则。

答：前置胎盘的处理应根据阴道出血量、胎儿成熟度、前置胎盘的类型、胎儿是否存活、是否临产等来决定。

（1）期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，尽可能延长孕周，以提高围产儿的存活率。妊娠少于34周、胎儿体重估计低于2000克、胎儿存活、阴道出血不多、孕妇一般情况较好，可继续妊娠，严密监护。入院绝对卧床休息，取左侧卧位；密切观察阴道出血量；配血，必要时输血；定时间断吸氧；胎心监护，每周一次，以了解胎儿宫内情况和胎盘储备能力；B型超声检查每两周一次，以了解胎儿成熟度和胎盘的功能；抑制子宫收缩，以达到止血和延长妊娠的目的。

（2）剖宫产术：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘，持续大量阴道出血；部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，胎先露部高浮，短时间内不能结束分娩者；胎心异常。以上情况均应行剖宫产。子宫切口多选择子宫下段切口，原则上应尽可能避开胎盘，可参考产前B型超声结果进行胎盘定位。

（3）阴道分娩：边缘性前置胎盘，阴道出血不多，枕先露，估计短时间内能结束分娩者，可考虑阴道分娩。

（4）防止产后出血和产褥感染。

16、胎盘早剥的诊断和鉴别诊断有哪些？

答：胎盘早剥的诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查做出临床诊断并不困难。

（1

）病史：常有妊高征、慢性高血压病、外伤史等。

（2）症状：①阴道出血：轻型，以外出血为主；重型，以内出血为主。阴道出血量与休克程度不成比例。②腹痛：突然发作的持续性腹痛，其程度与胎盘后积血多少有关，积血越多，疼痛越剧烈。

（3）体征：子宫硬如板状，压痛明显。子宫间歇期不放松。随着胎盘后血肿增大，宫底升高。胎位不清，胎心不清或消失。

（4）超声检查：B超是诊断胎盘早剥的常用方法。胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚、胎盘后液性暗区或混合性包块图像。

（5）实验室检查：可有贫血及凝血功能异常。

胎盘早剥的鉴别诊断:

胎盘早剥与前置胎盘、先兆子宫破裂的鉴别


胎盘早剥
前置胎盘
先兆子宫破裂

病 史
妊高征、外伤
宫腔操作
剖宫产、梗阻性分娩

腹 痛
剧烈
无
强烈子宫收缩，烦躁不安

阴道出血
有内、外出血，出血量与全身失血症状不成正比
外出血与全身失血症状成正比
少量出血，可有血尿



子 宫
子宫硬如板，压痛，胎心不清或消失
子宫软、无压痛，先露高浮，胎位异常
子宫下段压痛，可有

病理性收缩环

超声检查
胎盘后血肿，胎盘增厚
胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈口
无特殊变化



17、简述胎盘早剥的处理原则。

答：胎盘早剥对母儿危害极大，诊断明确后应尽快终止妊娠。

（1）纠正休克：输液、输血、补充血容量。

（2）及时终止妊娠：根据胎盘早剥的严重程度、产程进展情况及胎儿宫内状况决定分娩的方式。①阴道分娩：产妇一般情况好，宫口已开大，估计短时间内可结束分娩，尤其对于胎儿死于宫内者，可行人工破膜、催产素静脉点滴让其从阴道分娩。但必须严密观察母体的情况。②剖宫产：Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫者；Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短期内结束分娩者；Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即终止妊娠者；破膜后产程无进展者。

（3）预防产后出血：按摩子宫、注射宫缩剂，子宫收缩多可恢复。如确实无效，应行子宫切除术。

（4）凝血功能障碍：①补充凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原；②肝素：DIC高凝阶段应及早应用肝素；③抗纤溶药物：在肝素化和补充凝血因子的基础上应用。

18、妊娠合并心脏病孕妇如何选择分娩方式?

答：妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。心功能I～II级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可在严密监护下经阴道分娩。对于胎儿较大，心功能III～IV级，产道条件不佳者应选择择期剖宫产，麻醉以连续硬膜外阻

滞麻醉为好。

19、试述产后出血的病因及处理原则。

答：先阐述引起产后出血的四大病因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，并阐述总的处理原则，然后针对每个病因逐一阐述处理方法。

子宫收缩乏力

症状：间歇性阴道流血

体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清

诊断：症状，体征，收集阴道出血

处理原则：加强子宫收缩，迅速止血，防止休克及感染。方法有：

⑴手法按摩子宫； ⑵应用宫缩剂； ⑶宫腔填塞纱布； ⑷血管结扎术； ⑸纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）； ⑹介入栓塞； ⑺子宫切除。

胎盘因素：

症状：胎盘娩出前阴道多量流血，多伴有宫缩乏力。

诊断：检查娩出的胎盘胎膜。

处理原则：根据不同原因，尽早采取相应方法去除胎盘因素而止血，处理前应排空膀胱。

若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。

胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘

胎盘胎膜残留，清宫

胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘

胎盘植入，切除子宫

软产道裂伤

症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝

诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度：

Ⅰ度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂

Ⅱ度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜

Ⅲ度：肛门外括约肌已断裂。Ⅳ度：阴道直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。

处理原则：及时、准确地修补、缝合裂伤

凝血功能障碍

症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。

诊断：病史，实验室检查

处理原则：妊娠早期： 人工流产

妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因

分娩期：1.针对病因治疗：成分输血

2.补充凝血因子：输新鲜血；凝血酶原复合物；纤维蛋白原

3.积极止血：宫缩剂；介入；子宫切除

20、病例分析：女,26岁，妊娠40周，初产，规则宫缩2小时入院，当时宫口扩张4cm，宫缩强，半小时后宫口即开全，第二产程仅15分钟。胎儿娩出后有鲜红色血液流出，5分钟后胎盘自然排出，此后阴道出血量仍多。该产妇最可能的出血原因是什么？应如何处理？

答：胎儿一娩出就有鲜红色的阴道出血，胎盘娩出无异常，符合软产道裂伤的特点。该产妇产程短，提示产力过强；总产程不足3小时，为急产，符合软产道裂伤的条件，因而该产妇最可能的出血

原因是软产道裂伤，处理应仔细检查软产道，注意有无宫颈、阴道和会阴的撕裂伤，彻底止血，将裂伤按解剖层次缝合。