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外伤性质认定申请表

昌黎县新型农村合作医疗

意外伤害性质审核鉴定申请表

患者姓名性别出生年月户主姓名

详细地址昌黎县乡（镇）村联系电话

就治医院住院号

疾病诊断住院时间年月日时

合作医疗证

号码

身份证号

申请理由

（伤害时

间、地点、

原因、、经过

及部位）申请人签字年月日

村委会审核

意见（√）1、属实（）

2、与事实不符（）

盖章

签字年月日

乡镇合管办审核意见（√）1、属实（）

2、与事实不符（）

盖章

签字年月日

就治医院

意见盖章

主治医生签字年月日

说明：

1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。

2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。

3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。

凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。

4、本表随补偿资料一同上报。

深圳市工伤认定申请表(附填写说明)

编号：工伤认定申请表申请人：XXX有限公司（需加盖公章）受伤害职工：李XX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：XX 年XX月XX日

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患

者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

外伤申请

人参是具有滋补作用的中药材之一，但无论是健康人还是病人都应当辨证选用。因为人参的品种较多，属性各不相同。如高丽参、吉林红参、红参须性偏热，适宜于偏气虚、阳虚的人服用；吉林野山参、白人参、西洋参则性平和，偏阳虚、阴虚者均可使用；生晒参、皮尾参、白参须则性偏凉，适宜于阴虚火旺者服用。如果用之不当，就会导致不良后果。前苏联就曾发生地服用人参酊导致死亡的教训。日本1982年1～10月发生因服用人参、蜂王浆滋补品造成的中毒事件就达30起。祖国医学认为，婴幼儿为纯阳之体，其内脏器官尚未发育完善，神经调节功能差，而人参能大补元气，与纯阳之体结合，实为火上浇油，服用后可出现胸闷、腹胀、食欲不振、烦躁、失眠、易激动等副作用。因此，历代医家都主张儿童禁用人参。广东省曾发生过一个健康男婴服了0.5～1克人参煎的汤，数小时后即出现呼吸困难、心跳减慢、胃出血等症状，经抢救三天无效而死亡的事故。此外，因人参具有促性腺激素样作用，经常服用，能促使儿童性早熟。此类病例，各地屡有报道。湖南省曾对一些幼儿园和中小学校的学生进行问卷调查，发现儿童服用人参、蜂皇浆之类滋补品出现性早熟征象的达30%左右。华西医大附二院儿童保健科医生对曾服过人参蜂皇浆等滋补品的949名6～7岁女孩进行调查，发现乳房增大或月经来潮(量很少)者达3.4%，而且停服滋补品半年后仍有6.25%的人乳房进一步增大。目前，市场上的加“参”食品极为普遍，如人参糖、人参麦乳精、人参奶粉、人参饼干、人参可乐、人参蜂王浆等。辽宁省对45种外埠购进的滋补品进行抽捡，发现加有人参的多达15种。这些加“参”食品既没有注明“儿童禁用”字样，而且大都本身就是儿童食品。试想，将人参等药品加入在食品中让儿童不加限制地经常食用，天天食用，必将会对孩子的健康带来潜在的极大危害。《食品卫生法》规定：“药品不得加入食品。”将人参等药物加入食品，本身就是违法行为。因此，年轻的父母们，为了孩子的健康，切不可随意让您的小宝贝们服用滋补品，尤其是加有人参的食品。人参按生长环境不同可分为野山参、移山参和人工栽培人参三大类，其中以野山参最为难得；而移山参是将野山参的种子(幼苗)移到适应野山参生长的环境中，经自然生长十数年后采集起来的一种人参，其作用与野生人参相似，数量亦较少。按加工方法的不同，人参又可分为生晒参和红参。生晒人参是在人工栽培的环境中生长五六年后采挖加工的品种，由新鲜人参高温干燥或自然干燥加工而成；红参又分中国红参、高丽红参、朝鲜红参等，一般是首先采用低温、低压长时间的方法将人参蒸至红色，然后再采用模压方法制成不同形状。人参按品种又可分为西洋参和通常所说的主产于亚洲国家的“人参”。西洋参又称洋参、西洋人参、花旗参等，原产地为美国北部和加拿大,我国多靠进口。近些年来,我国的北京、江西、陕西、南京以及东北各省相继引种栽培并获得成功。西洋参一般采用生晒加工。人参原产地则为中国北部及韩国、朝鲜等国家。不同种类的人参其作用机理也不一样。一般来说，西洋参药性属凉性，一般用于热证，如血压增高、便秘等。而人参性温，适用于寒证。其中生晒参为清补之品，主要用于气阴两虚的证候和症状，如伴有疲劳的出虚汗、胃肠虚弱、食欲不振、心功能不全、口渴等。热症的人如果用温性的生晒人参，则可加强身体的兴奋度，使炎症恶化。红参为温补之药，气味浓厚，微苦而甘，功能偏于温养，主要用于气虚而兼有寒象的病证，如心血管疾病、大病后的恢复期，切忌实热证不能用红参。说起人参，人们首先想到的是延年益寿、长生不老，其实，盲目服用人参，非但达不到保健治疗作用，还会产生流鼻血、全身过敏甚至休克等副作用。他说，西洋参和人参都属于补药，其化学成分没有本质的区别，都具有强壮身体、抗疲劳、降血糖、精神安定、免疫增强等多种生理活性作用。但在应用中要注意区别，热症病人应选用西洋参，寒症病人应选用生晒人参或红参。但一般情况下，病人很难辨明自己的寒热虚实，最好在有经验的中医指导下使用，切不可滥用。此外，目前市售的西洋参、生晒人参和红参伪品比较多，如果购买西洋参、生晒人参和红参最好到有信誉的医院和药店去购买。参是一种滋补强壮药物，唯有虚损才宜进补，所以健康无病的幼儿切不可滥用。中医理论上说幼儿的生理特点是：

意外事故证明样本(精选多篇)

意外事故证明范本(精选多篇) 第一篇：意外事故证明意外事故证明出险人姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：投保单位：事故发生时间：事故发生地点：事故发生详细经过：(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等) 2014年5月31日上午7:40左右，xxx在工地做工，因没注意看手磨机锯片有裂痕，直接使用了一段时间后，锯片飞出手磨机，划伤黄定勇手臂，就在工友的陪同下去工地对面的xxx人民医院门诊部就医，进行外伤处理。事故发生诊治经过(诊断、治疗)：详细说明见医院出具的明细。出险人签字：投保单位：（公章）

时间：2014年月日时间：2014年月日第二篇：意外事故证明格式意外事故证明格式意外事故说明书出险人姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：投保单位：事故发生时间：事故发生地点：事故发生详细经过：(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等) 事故发生诊治经过(诊断、治疗)：投保单位盖章：出险人签字：时间：标题为:证明内容:写上时间,发生了什么意外,导致了某某(身份证号)意外受伤, 落款:单位名称,时间, 2 如果是公司保的团体意外险，是不是上班时间都应该管，你就按事实写就可以，你在什么时间什么地点如何发生意外就可以了，要和你跟医生说的一样就行，因为医生会根据你去医院就诊时说的情况写

诊断书，报销时要用，还有用药明细，保险公司意外理赔都需要写，很简单，就是让你叙述一下经过。继续追问：我是公司保的团体意外险,我现在只有留发票,没有留小票行么. 补充回答：不行，要有用药明细，出院结账时医院开的流水账单。‘诊断书，出院小结，’这两样是你的主治医生开，让他盖个印，再到医院结账的交费处盖个医院的章。证明我在某年某月某日某时某地骑自行车行驶时，不小心摔倒，把某个部位摔伤，去哪家医院就诊，是门诊，如果住院就写在几楼什么科室几床，现在已经痊愈。如果不明白可以和我联系，用一张白纸，最后在右下方写上年月日，意外事故证明范本不测变乱表明意外事故证明范本如果是车险按无法找到第三方,免赔30%或可能保险公司会以无交-警裁决,免赔30%--50%人身意外险如果你出了意外,产生了医疗费用(比如外伤).那么医院的相关票据,比如处方,诊断证明,病历之类的就足以证明你出意外受伤受到损失了.你只需要提供事文章标签：意外,变乱,意外险,病历,不测,外伤,票据,处方,交-警,保险公司,人身,事故,损失,医院

工伤认定申请表、材料清单

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

意外受伤证明范文

意外受伤证明范文意外受伤证明范文1 中国平安财产保险股份有限公司：兹由我xxxxxx集团有限公司(xxxxx工程项目部)泥工xxx(身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx)，xxxx年xx月xx号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在xx市xx人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。特此证明! xxxxxxxxx有限公司 20xx年x月x日意外受伤证明范文2 我于**年**月**日**时**分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的.路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。先去的天津***医院就诊，由于没有床位，于**年**月**日去的天津**医院，在**科**楼住院部**床就诊，经医生诊断，做的**手术治疗。于**年**月**日出院。现在在家吃药恢复治疗。签名：年月日意外受伤证明范文3 兹有我大浦社区居民__________，性别__ __，系__连

云港经济技术开发_区_猴嘴_街道_大浦_社区，身份证号码_________ __________。受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。情况属实特此证明大浦社区居委会 (加盖公章) 年月日意外受伤证明范文4 兹有***，女，身份证号码：530127*****1740，家庭住址：********村，该生20xx年9月被我院中专部司法警察专业录取，现系我院20xx级司法警察专业4班学生，由于该生在20xx年4月9日晚自习下课期间，不慎撞到教室门上，造成头部意外伤害。特此证明 ******学院 20xx年x月x日意外受伤证明范文5 我公司员工xxx，性别：x;名族：x;身份证号：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。 xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxxxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xxxxx医院及时治疗。现已好转出院。特此证明!

外伤调查表

附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表

附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注： 1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。 2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。 3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。 4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。

附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。）证明人签字：日期：年月日备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。

2020年外伤受伤过程证明范文外伤证明应该写(社保)

外伤受伤过程证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。外伤证明兹证明员工***， ___号*****。于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。以上情况属实，特此证明！单位名称日期是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。

××医院： ××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。 XX村（盖章） xx年5月1日大体上这样：本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供）医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。医院的住院记录里面的病史就会有写明，因意外摔伤几小时送入医院等等的主诉，那个可以证明，不过你要看看医生给你写的主诉是不是有意外这些，如果没有你让医生给你开个诊断证明好了

如实陈述具体经过。须包括时间、地点、人物及事件发生的具体过程和结果；并简要分析事故原因。意外伤害证明我公司员工xxx于201x年x月x日进行xxxxx时，不慎因xxxxx意外造成xxxx伤害，情况属实，特此证明！ xxxxx有限公司 20xx年x月xx日要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。模板,内容仅供参考

工伤认定申请表(表样)

WORD格式工伤认定申请表并人社审工伤申字（）号申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。 3、工作单位栏，填写单位全称。为掌握工作单位责任主体信息，由申请人提交工作单位登记证照或有关机关出具的登记信息； 4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件（复印件注明“此件仅供工伤认定使用，他用无效”字样。本人签名）；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、病历，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。（注：若申请人申请工伤认定时暂时难以提交劳动、人事关系等证明材料，不影响工伤认定申请，先提交本表和其他证明材料，社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通知书，申请人补正材料。）有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书；（四）因工外出期间，因工作原因受到伤害的，提交用人单位指派因工外出证明外和公安机关证明或者其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院的裁定结论。（五）上下班途中，受到“非本人主要责任”的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关机关出具的交通事故认定法律文书或者人民法院的生效裁决；（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交突发疾病时目击证人的证明材料及医疗机构的抢救证明和死亡证明；（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（八）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；（九）近亲属申请的，提交与受伤害职工的关系证明；工会组织申请的，提交该组织的法人登记证件。（十）社会保险行政书面审查时，认为需要补正的有关联的材料。 8、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，以社会保险行政部门工伤认定申请受理决定书等文书替代； 11、用人单位认为受伤害的职工有《工伤保险条例》第十六条第（二）项情形的，提交公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料； 12、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)

附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后

复诊凭据，请妥善保管。外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前

泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表

附件1 泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓名身份证号单位/住址发生外伤性事件时间年月日时分发生外伤性事件地点见证人姓名、身份证号见证人联系方式事件起因及经过本人声明：以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫120护送，如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人：日期：直系亲属担保：本人与受伤患者为关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将督促退回已报销医保基金，并承担连带责任。担保人：日期：首诊医院科室接诊情况入院时间：月日诊断：意见：医生：年月日首诊医院审核意见意见：审核人签字：（公章）年月日医保经办机构或医院医保服务站意见（公章）经办人：审核人：审批人：年月日备注; 1.本表供患者有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。 2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。 3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、120 急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等）。 4.食物卡吼（食物异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定的，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。 5.首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。

外伤证明书怎么写

外伤原因及责任证明篇二：外伤证明1 附件2 新型农村合作医疗镇（乡）村外伤证明＿＿＿＿＿＿＿医院合疗科兹有我村＿＿＿＿组村民＿＿＿＿＿＿＿，现在贵院住院治疗，经调查于（时间）＿＿＿＿＿＿＿在（地点）＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（详细填写事实经过）致伤，＿＿＿＿＿（有无他人责任），情况属实。特此证明。＿＿＿＿＿镇（乡）＿＿＿＿村委会（公章）村委会主任：＿＿＿＿＿（签字并盖章）村委会主任联系电话：＿＿＿＿＿＿＿年月日镇（乡）复核意见：＿＿＿＿＿（是否属实）复核人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿镇（乡）盖公章年月日备注：1.此证明是外伤患者报销依据，内容必须真实完整（包括事情发生的时间、地点及详细经过）。2.若弄虚作假，将依据相关规定追究相关当事人的责任，追回所补偿合疗基金。篇三：外伤原因调查证明 (1) 外伤原因证明篇四：外伤证明外伤证明兹有百里杜鹃风景名胜管理区普底乡庆丰村组同志，因做处收到意外伤害，无第三者承担。经在出事地点和我村公示天后，无异议、无举报（经庆丰村委会同志调查核实）。已在医院医治。特此证明庆丰村负责人（签字）：庆丰村居委会（公章）年月日普底乡（管理区）分管领导（合医办）审核意见：普底乡（管理区）分管领导（合医办）签字：普底乡（管理区）合医办（公章）年月日篇五：外伤证明外伤证明我村参合农民因于2014年月日在新民屯卫生院住院治疗。未饮酒、已参加农合、无赔付方；特此证明。村主任签字盖章镇农合办签字盖章外伤证明我村参合农民因于2014年月日在新民屯卫生院住院治疗。未饮酒、已参加农合、无赔付方；特此证明。

新农合外伤害性质认定申请表

乡镇（街道）新农合意外伤害性质认定申请表患者姓名：性别：身份证号码：户主姓名：家庭住址：乡镇（街道）村身份证号：联系电话：说明： 1、参合人因意外伤害住院的，需在入院之日起3天内办理意外伤害性质认定申请。 2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过。 3、填写本表应实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。 4、依据受伤情形，如需另附其他相关材料的，申请人应给予配合协助。

承诺书根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。” 以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。本人（或代理人）签名：身份证号码：年月日

工伤认定申请表(A3版)

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期: 年月日填表说明 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖公章。 3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，

5、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应单分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明，销户证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力的意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的或者发生事故下落不明的，提交公安部门证明或其他相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；（八）人力资源和社会保障行政部门认定所需其他材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、安庆市人力资源和社会保障局工伤保险科电话：5672088/5897021。

医保外伤证明范文外伤证明应该写(社保)

医保外伤证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。外伤证明兹证明员工***， ___号*****。于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。以上情况属实，特此证明！单位名称日期是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。

要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。 ××医院： ××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。 XX村（盖章） xx年5月1日大体上这样：本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供）可以向当地的医保机构投诉以下情形是无法开医保证明的

如果伤者故意隐瞒受伤情况，享受到了医保政策，其行为属于骗保医院的住院记录里面的病史就会有写明，因意外摔伤几小时送入医院等等的主诉，那个可以证明，不过你要看看医生给你写的主诉是不是有意外这些，如果没有你让医生给你开个诊断证明好了医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。模板,内容仅供参考

工伤认定申请表(最新)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

意外受伤证明范文6篇

意外受伤证明范文6篇意外受伤证明范文一意外伤害证明我公司员工易勇智于xx年x月x日晚上经过公司发电机时，不慎被正在运转的发电机烫伤右脚小腿，情况属实，特此证明!xxx有限公司xx年x月x日意外受伤证明范文二意外事故证明兹有我大浦社区居民__________，性别__ __，系__连云港经济技术开发_区_猴嘴_街道_大浦_社区，身份证号码_________ __________。受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。情况属实特此证明大浦社区居委会(加盖公章)年月日意外受伤证明范文三我于**年**月**日**时**分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。先去的天津***医院就诊，由于没有床位，于**年**月**日去的天津**医院，在**科**楼住院部**床就诊，经医生诊断，做的**手术治疗。于**年**月**日出院。现在在家吃药恢复治疗。签名：年月日意外受伤证明范文四我公司员工xxx，性别：x;名族：x;身份证号：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。 xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxxxx项目部，搬运钢管，

不慎被钢管压致胸部，送往xxxxx医院及时治疗。现已好转出院。特此证明!20xx年xx月xx日公司名称：xxxxxxxxxxxxxxxx意外受伤证明范文五中国平安财产保险股份有限公司：兹由我xxxxxx集团有限公司(xxxxx工程项目部)泥工xxx(身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx)，xxxx 年xx月xx号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在xx市xx人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。特此证明!xxxxxxxxx有限公司20xx年x月x日意外受伤证明范文六证明兹有***，女，身份证号码：530127*****1740，家庭住址：********村，该生20xx年9月被我院中专部司法警察专业录取，现系我院20xx 级司法警察专业4班学生，由于该生在20xx年4月9日晚自习下课期间，不慎撞到教室门上，造成头部意外伤害。特此证明******学院20xx年x月x日看了意外受伤证明范文的人还看了：1.意外伤害事故证明范文2.意外事故证明范文3.意外事故受伤证明范文4.意外伤害范文5.意外伤害证明范文2篇6.单位事故证明范文7.意外险事故证明范文