护理文件书写规范

护理文件书写规范

一、护理文件书写基本要求

(1)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。文字要简明扼要,使用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录到分钟。

(2)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。

(3)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。

(4)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士\未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。

(5)书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原纪录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

(6)入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。

二、体温单书写要求及内容

体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况

(1)体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术(分娩)后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。(2)眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。

(3)填写:“日期”栏时,每页第一日应填写“年、月、日”,其余六天只填写日。若在六天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写“年、月、日”或“月、日”。

(4)填写“手术(分娩)后日数”栏时,以手术(分娩)次日为手术后第一日,用蓝笔填写“1”连续填写14天。如果在第一次手术后14天内实施第二次手术,则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日,再逐日填写至14天,三次以上手术记录方法以此类推。

(5)在40ºC~42ºC间相应时间格内,用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目,除手术不写时间外,其他各项都应写出相应时间,使用24H时间制,要求具体到分钟。如“入院于x时x分”。

(6)病人请假或应故离院,需经主管医生同意并履行相应的手续后,护士方可在呼吸相应时间栏内注明“请假”,在离院和来院各测一次体温。测量体温时,外出检查和未请假离院的病人原则上应补测,如不能补测,则在呼吸栏相应时间内注明“外出”,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸相应时间栏内注明“拒测”,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温,脉搏呼吸前后不连线。(7)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑抹黑墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免及计量单位。

1、大便次数:应当每24h记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示,大便失禁或人工肛门以“*”表示,灌肠符号用“E”表示。0/E表示灌肠后无大便排出,1/E 表示灌肠后大便一次,1¹/E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后又大便一次,“*/E”表示灌肠

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