护理文件书写规范

护理文件书写规范

一、护理文件书写基本要求

(1)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。文字要简明扼要,使用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录到分钟。

(2)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。

(3)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。

(4)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士\未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。

(5)书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原纪录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

(6)入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。

二、体温单书写要求及内容

体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况

(1)体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术(分娩)后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。(2)眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。

(3)填写:“日期”栏时,每页第一日应填写“年、月、日”,其余六天只填写日。若在六天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写“年、月、日”或“月、日”。

(4)填写“手术(分娩)后日数”栏时,以手术(分娩)次日为手术后第一日,用蓝笔填写“1”连续填写14天。如果在第一次手术后14天内实施第二次手术,则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日,再逐日填写至14天,三次以上手术记录方法以此类推。

(5)在40oC~42oC间相应时间格内,用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目,除手术不写时间外,其他各项都应写出相应时间,使用24H时间制,要求具体到分钟。如“入院于x时x分”。

(6)病人请假或应故离院,需经主管医生同意并履行相应的手续后,护士方可在呼吸相应时间栏内注明“请假”,在离院和来院各测一次体温。测量体温时,外出检查和未请假离院的病人原则上应补测,如不能补测,则在呼吸栏相应时间内注明“外出”,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸相应时间栏内注明“拒测”,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温,脉搏呼吸前后不连线。(7)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑抹黑墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免及计量单位。

1、大便次数:应当每24h记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示,大便失禁或人工肛门以“*”表示,灌肠符号用“E”表示。0/E表示灌肠后无大便排出,1/E 表示灌肠后大便一次,11/E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后又大便一次,“*/E”表示灌肠

后大便多次。若记录大便量时,用“大便次数/大便量”表示。

2、出入量:应当记录前一日24h的液体及固体出入总量,用ml、g表示,分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。

3、血压、体重:应当根据医嘱和护理常规测量、常规每周至少记录一次,入院当天应有血压、体重记录。血压用mmHg表示,体重用kg表示。医嘱qd、q12h测量血压者记录在相应日期的血压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时,分别用“平车”、“卧床”表示。加体温纸要测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。

4、空格:作为机动,根据病情需要记录相关项目,如特需用药、药物过敏、人工冬眠等。(8)体温曲线的绘制

1、体温符号:口腔温度以●表示,腋下温度以x表示,直肠温度以○表示。相邻的体温用蓝线连接,如在同一平行线上不连线。

2、测量体温的频率:一般病人常规每日测量1~2次,新入院病人每日测量3次、连续3天,危重病人、手术后病人每日测量四次体温,连续测量3天,根据病情变化,随时测量。若体温在37.5oC~38.5oC之间者每日测量3次;体温>38.5oC者每日测量4次,连续3天体温正常后改为每日1~2次。体温>39oC的高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测量体温。

3、物理降温半小时后,测量的体温用○表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与物理降温前的体温相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温无改变,则在原体温符号外画一○;若降温后体温不降反而上升,则将●画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连;若病人高热经多次物理降温,应将体温变化情况记录于护理记录单上。

4、体温低于35oC,在35oC线处用蓝笔画一●,并在蓝点处向下划一↓表示,长度不超过2小格,并与相邻的温度相连。

5、体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。无误者在原温度符号上方以“V”表示核实。

6、人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制,在35oC线处用蓝笔划一↓表示,长度不超过2小格,并与相邻的温度相连。同时,在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。(9)脉搏、心率曲线的绘制

1、脉搏用●表示,相邻的脉搏用红线相连,如在同一平行线上不连线。

2、脉搏与体温相重叠时,先划体温符号,再用红笔在其外画○表示。

3、脉搏短绌时,心率以○表示,相邻的心率用红线相连,在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

4、使用心脏起搏器的病人,心率应以红“H”表示,相邻两次心率用红线相连。

(10)呼吸的绘制

1、呼吸用蓝黑或碳素墨水写实际次数。

2、使用机械辅助呼吸的患者,呼吸用R表示。

三、医嘱单

医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令,包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,下达时间具体到分钟。

护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应与主管医师联系,确认无误后方可执行。

1. 长期医嘱

(1)有效时间在24小时以上,医生注明停止时间后即失效。

(2)长期医嘱可由医生直接下在医嘱单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期

医嘱执行单上(输血、注射、口服、其他等),每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

(3)手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

(4)重整医嘱由主管医师转抄并签名,护士核对后签字。

2.临时医嘱

(1)有效期在24小时内,护士应在短时间内执行,对限定执行时间的临时医嘱,应在限定时间内执行,执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名,由执行者签名。

(2)临时医嘱需要取消时,应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。

(3)临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。

一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核实后执行。抢救结束后,医生应当即刻据实补记医嘱,护士应当据实补记执行时间并签名。

药物过敏皮试结果,记录在临时医嘱单上。阳性划(十),阴性用蓝笔划(一)表示。

医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时,字迹清晰、无污染,并签全名。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。

四、护理记录单

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料,记录原则为病情变化随时记录,采取中医护理措施应当体现辩证施护。

(一)总体要求

1.入院时间和记录时间不能是同一时间,记录时间应晚于入院时间。首次记录应在2小时内完成。

2.入院时的生命体征,记录在体温单上,若果是正常的,护理记录单上可以不记录;如果异常,必需记录在护理记录单上;如记录时间距离测量时间在30分钟以内,可写在记录时间行,如大于30分钟则记录生命体征的时间为具体测量的时间。

3.入院介绍的时间,根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍,最好在本班内完成。如急诊入院的病人,需要医生、护士立即进行抢救、处理,应待病情稳定后,再对病人或家属进行入院介绍。

4.病人出现病情变化时,护士除了及时记录外,须及时报告医生,并做好通知医生的记录,以备查。

5.病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时,都必须有记录。

6.病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的,应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果,若仍拒绝翻身,则请家属或病人在护理记录单上签名;如果家属或病人拒绝签名,护士应在护理记录单上记录,并做好交班和上报科室负责人的相关工作。

危重病人护理记录单

危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

1.危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录,记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点,如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理

效果。

2.记录的内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3.抢救病人随时记录,未能及时书写抢救记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次,夜间至少4小时记录1次,病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。

5.大手术后病人根据术后情况随时记录,至少连续记录2~3天。手术前记录同一般病人护理记录单内容,手术当天重点记录手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况,详细记录生命体征变化情况及出入液量。

6.危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量,夜班交班前总结24小时出入量,不足12小时或24小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。

7.特殊专科记录单:根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单,如:ICU 、CCU、神经外科等。

五、手术清点记录单

1. 手术清点记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录,应当在手术结束后即时完成。

2.手术开始前,器械护士和巡回护士应清点、核对手术包中各种器械、及辅料的名称、数量并逐项准确填写。

3.手术中追加的器械、敷料应及时记录。

4.手术过程中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录。

5.体腔关闭前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。清点时,如发现器械、辅料的数量与术前不符或器械有损伤,护士应及时要求手术医师共同查找,如经查找后数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找,护士应在手术清点记录单上的“其他”栏内注明,并由手术医师签名。

6.器械护士。巡回护士在手术清点记录单上签名。

7.手术完毕,巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。

8.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物(如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等)的合格标示,经检查后粘贴于手术清点记录单的背面。

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