第五跖骨骨折保守治疗不满意

第五跖骨骨折保守治疗后近半数患者对效果不满意

2014-12-26 13:30来源：丁香园作者：王栋

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第五跖骨骨折在所有脚部骨折中占50% 以上，除运动员跖骨骨折推荐手术治疗外，一般建议保守治疗为主，按骨折分型可将第五跖骨骨折分为单纯撕脱性骨折、横行骨折以及Jones 型，（1 型：粗隆部撕脱性骨折，2 型：干骺端与骨干连接不，3 型：近端骨干应力性骨折）。

目前有较多回顾性的研究报道显示第五跖骨骨折存在较大骨折不愈合和再骨折发生情况，但很少有关注骨折后功能恢复情况。

以往有文献观点提出在治疗Jones 型骨折比其他两种第五跖骨骨折类型更为棘手，本文研究希望通过患者功能结果问卷数据分析进行证实是否在第五跖骨愈合中期还存在不良症状，此外还希望通过调查发现功能结果预后是否与骨折类型有关。

研究者采用前瞻性分析，将过去一年中，1117 名第五跖骨骨折患者（62 例撕脱性骨折，26 例Jones 骨折，29 例横行骨折），分别在骨折治疗后1 个月、4 个月及12 个月，进行随访并采用FFI 及SF36 脚骨功能评价指数，进行观察分析，将最新研究研究结果发表于近期Injury。

表1 为随访周期内FFI 指数变化情况。

表2 为随访周期内报告功能限制人数及百分比。

表3 为随访周期内报告仍伴疼痛人数及百分比。

该研究结果显示FFI 指数在治疗后1 个月、4 个月以及1 年呈不断下降趋势

（22.0-0.0-0.0)，FFI 指数变化与患者性别及骨折类型无明显统计学差异，疼痛评分也呈阶梯式下降趋势，与骨折类型并无明显差异，患者报告仍有疼痛的人数较多。

但疼痛程度一般较轻，在1 个月是有超过80% 的患者报告伴有持续性疼痛（撕脱型83%、Jones 型83% 以及横行83%），到4 个月时报告疼痛人群比例降低至38%，12 个月是仅28% 的人群仍报告伴有轻微疼痛，其中25% 的患者为撕脱型，33% 为Jones 型，28% 为横行骨折。

最终研究者认为该项研究是迄今为止，对于第五跖骨骨折经保守治疗后功能结果评价最大型的前瞻性研究，研究者希望在遇此类患者时，应告知如经保守治疗后，在一年随访周期内绝大部分患者都有不同程度的疼痛及功能改善，但仍有25-33% 的患者治疗一年后仍感疼痛，以及10% 的患者告知伴有不同程度的功能限制，与此同时该骨折后功能结果与骨折类型、性别及患者年龄无显著统计学差异。

手术技巧：实心螺钉固定第五跖骨近端骨折

2014-12-07 17:53来源：丁香园作者：虎群盛

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第五跖骨近端骨折通常使用空心螺钉进行髓内固定，复位并插入导针后置入空心螺钉，但是手术中也有可能出现导针断裂，同时反复插入导针也会削弱局部骨质导致固定效果欠佳。从生物力学上讲，实心螺钉优于空心螺钉，而螺钉直径和螺纹深度对固定的效果有重要作用，较粗的螺钉可以更好的固定骨折同时避免螺钉断裂。

美国的学者 Benjamin C在 2014年的 Techniques in Orthopaedics杂志上介绍了他们使用实

心螺钉治疗第五跖骨近端骨折的手术技巧，现编译如下。

1. 体位。患者体位半侧卧位或侧卧位，以保证能够进行足部正位、侧位和斜位的透视。

2. 切口。通过触诊和 X线透视进行定位，并在体表标记第五跖骨的解剖位置。沿第五跖骨纵轴在近端做一长约1.5cm的切口（图 1）。钝性剥离避免医源性损伤腓肠神经。

图 1 第五跖骨近端骨折手术所需的小切口

3. 钻孔开路。在透视下定位，使用动力钻链接 3.2mm直径的钻头攻开第五跖骨基底部的第一层皮质，然后保留钻头拆除动力钻。

4. 手动扩髓。使用快速链接 T形把手链接钻头顺着第五跖骨髓腔方向手动进行扩髓，注意维持骨折复位（图2），手动扩髓时可以获得很好的手感，通过髓内跖骨完整骨质沿髓腔进行扩髓（图 3）。

图 2 T 形连接把手通过快速链接装置连接钻头

图 3 采用 canal-finder 技术手动扩髓时的 X 线透视，

5. 置入螺钉。选取相应长度的螺钉置入（图 4）。如果骨骼直径允许，可以尽量选择较大直径的螺钉，一般可以使用 4.3mm 系统的钻头和

6.5mm 直径的螺钉。

图 4 置入螺钉后的最终术中 X 线

作者认为通过该技术，可以减少手术时间和透视次数，同时可以避免导针反复穿刺等空心螺钉固定的并发症。

Jones骨折

锁定

1、定义：Robert Jones1960年本人发生该骨折后首次报道，因而名为Jones骨折，在此之前普遍认为所有的跖骨骨折都是直接暴力造成，但Jones认为此骨折是足跟抬高足内翻后，身体的重心转移引起从前方到跖骨基底部的应力所致，其描述的部位是近端粗隆部以远的骨干部分。但对Jones骨折的部位一直有争议，T org等将第五跖骨近端分为：粗隆部和粗隆部以远1.5cm长的骨干部分，认为后者易发生所谓的Jones骨折。

2.、解剖学及生物力学特点：第五跖骨由粗隆部、基底部、骨干、跖骨颈、跖骨头组成，干骺部逐渐变细移行为骨干，骨干急性和应力性骨折多发生于粗隆部以远1.5cm的骨干部。

3、骨折分型：1型）粗隆部撕脱性骨折2型）干骺端与骨干连接不3型）近端骨干应力性骨折。

4、治疗：目前治疗还存在争议认为1、2型骨折可以采取保守治疗，采用冷敷、制动、太高患肢、矫形器具，对于要求较高的运动员提倡手术治疗，如果跖骨粗隆骨折涉及关节面，而且有台阶出现应行手术治疗；3型有症状的应力性骨折骨不连应积极手术治疗。

5、总结：Jones骨折是骨科和运动医学比较棘手的损伤，其见于所有的人群，包括运动员和非运动员。由于血供比较差，第五跖骨基底部和骨干连接部易发生骨不连或者骨不愈合。

骨折资料含踝部骨折(优质参考)

踝部特殊名称骨折： 胫骨远端的外侧面有一个适合腓骨的切迹或浅槽，该切迹是由一个大的前结节（称之为Chaput结节或Tillaux-Chaput结节，有下胫腓前韧带附着）和一个明显较小的后结节（Volkmann结节，即后踝有下胫腓后韧带附着）构成的。下胫腓前韧带斜向远侧到外踝的前部分，其腓骨止点称之为Wagstaffe结节，或称之为Le-Fort结节。这三个结节发生撕脱骨折，顾名思义，就称之为相应的骨折了！！！！ 1.Chaput骨折（或Tillaux-Chaput）：即下胫腓前韧带在胫骨的起点处发生的撕脱骨折。 2.Volkmann骨折：也称之为后踝骨折，是下胫腓后韧带在胫骨的止点处发生的撕脱骨折，骨折块可涉及和不涉及后踝关节面。 3.Wagstaffe骨折：（Le-Fort骨折）：下胫腓前韧带在腓骨的止点处的撕脱骨折。 踝部除了这几种特殊名称骨折还有几种： 1.Maisonneuve骨折：下胫腓联合韧带撕裂，下胫腓关节分离，并且近段腓骨螺旋形骨折，骨折线位于腓骨颈部。 2.Cotton骨折：胫骨远端关节面的后缘的骨折伴距骨向后脱位。

3.Dupuytren骨折：踝部骨折伴有下胫腓联合分离的骨折统称为此类骨折。 4.pott骨折：是踝部骨折同时伴有踝部内翻畸形的骨折。多位内翻暴力所致。 挠骨远端的特殊名称骨折： 1.Colles骨折：挠骨远端骨折，具有这几个特征：背侧粉碎、向背侧成角、向背侧移位且挠骨短缩的关节外骨折。 2.Smith骨折：目前认为该骨折是挠骨远端骨折发生远侧骨折块和腕骨一起向掌侧移位的关节外骨折。也称之为反Colles骨折。 3.Barton骨折:挠骨远端有移位的、不稳定的且经关节的挠骨远端骨折。可向掌侧也可向背侧移位。 4.Chauffeur骨折：指挠骨茎突受舟骨撞击的剪切骨折形成带关节面的三角形骨折。 5.Die-punch骨折：也称月骨负荷骨折或模具冲压骨折，指挠骨的月骨对应面发生的向近侧的压缩骨折，有不与周围关节囊相连的游离关节面

手术-jones骨折(第5跖骨基底骨折)切开复位内固定术

Jonesmann骨折指第五跖干骺端与骨干连接部骨折。 英国骨科医生Sir Robert Jones（1857–1933）自己跳舞后发生此类骨折并首先描述，故此得名。 Jones fractures occur in a small area of the fifth metatarsal that receives less blood and is therefore more prone to difficulties in healing. A Jones fracture can be either a stress fracture (a tiny hairline break that occurs over time) or an acute (sudden) break. Jones fractures are caused by overuse, repetitive stress, or trauma. They are less common and more difficult to treat than avulsion fractures. A Jones fracture is a fracture of the diaphysis of the fifth metatarsal of the foot. The fifth metatarsal is at the base of the small toe. The proximal end, where the Jones fracture occurs, is in the midportion of the foot. Patients who sustain a Jones fracture have pain over this area,swelling, and difficulty walking. The fracture was first described by British orthopedic surgeon Sir Robert Jones, who sustained this injury himself while dancing, in the Annals of Surgery in 1902. Fractures of the fifth metatarsal of the foot are surprisingly controversial among radiologists, particularly concerning proximal metatarsal fractures. Some term these fractures Jones fractures, others dancers fractures, while others simply term them proximal metatarsal fractures. According to Orthopedic Radiology (Adam Greenspan, 3rd edition), a "true Jones" fracture occurs one inch distal to the base of the fifth metatarsal. It is not due to peroneus brevis tendon avulsion but rather a twisting inversion injury to the foot. Greenspan states that more proximal injuries are frequently misinterpreted as Jones fractures but really are avulsion fractures by the peroneus brevis tendon. These latter fractures heal quickly, while more distal fractures may undergo fibrous union only.

跖骨骨折的常规护理

跖骨骨折的常规护理 在大多数情况下，跖骨骨折为直接暴力引起，如重物打击、车轮碾压等，少数情况下，由长期慢性损伤（如长跑等）致第2或第3跖骨骨干发生疲劳骨折。分为：跖骨干骨折、第五跖骨基底骨折、跖骨胫疲劳骨折。主要表现为：受伤后足背部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、足部短缩畸形，不能行走，检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向叩击痛。 一、护理评估 1、诱因 2、骨折部位、疼痛等情况 3、评估脚趾功能、感觉 4、X线、CT检查结果 二、主要护理诊断 1、疼痛：与骨折合并软组织损伤、水肿有关 2、活动功能障碍：与肢体骨折有关 3、焦虑：与担心术后愈合有关 4、知识缺乏：缺乏相关疾病知识 三护理措施 1、保守治疗：适用于无移位的骨折 （1）石膏固定：可获得满意复位者，伤后或复位后患肢以小腿石膏或短靴石膏固定 （2）局部制动，早期可局部冷敷，可抬高患肢，减轻肢体肿胀

（3）心理护理 （4）完善术前准备 四、术前护理: 1、做好术前准备 2、患者术前联系床上练习使用大小便器 五、术后护理 1、手术后病人抬高下肢，预防水肿 2、密切观察生命体征的变化 3、观察肢端皮温、血运情况，伤口有无渗血、足背部动脉情况 4、疼痛护理: 术后切口疼痛根据医嘱给予止痛剂，给药足量，保证疗效 5、加强基础护理，保证病人的营养需要，术后循序渐进进行脚趾锻炼 六、健康教育 1、锻炼需要循序渐进的原则，随着骨折稳定程度的增加和患者全身情况的改善，功能锻炼的活动范围由小到大，次数由多到少。 2、拆了石膏后必须做必要的功能锻炼，促进骨折处血液循环，有利于骨愈合 3、向其讲解戒烟酒的重要性 4、饮食宜高能量、高蛋白膳食。应多食利于消化通便的食物. 5、好出院指导，告诉患者复诊时间及地点。

中足骨折与脱位Chopart和Lisfranc损伤

中足骨折与脱位-Chopart 和Lisfranc 损伤 I |定义与流行病学 Chopart 关节也称跗间关节或跗横关节， 由跟骰关节和距舟关节组成， 以距下关节为参照， 分别处于内翻和外翻位。二者作为一个功能单 位连接后足。Lisfranc 关节由跖跗关节复合体构成，包括内、中、外楔骨、骰骨及与 5块跖骨形成的关节面。足舟骨与楔骨及足舟骨与骰 骨间也形成关节，但并未专门命名。 Lisfranc 关节构成了足纵弓和足横弓的基础（图 .1 ）。 涉及Chopart 关节和Lisfranc 关节的中足骨折在临床上极易漏诊， 33%的此类损伤均没有明显的 X 线表现，不少临床医师对此类骨折也 较为陌生。据统计，Chopart 关节损伤在临床上极为罕见， 而Lisfranc 关节复合体的损伤也不常见， 上述2关节损伤的年发生率仅为 0.2% 或1/55000。其中近1/3的此类损伤病例均由类似于运动损伤的低能量损伤造成， 多与其他中足损伤同时出现， 从而进一步增大了诊断难 度。 L^Franc's Cuneiforms Navicular Li banc's joint Choparts jcmt 图.1中足骨结构解剖图。图 .1-A ，上面观；图 .1-B ，下面观；图 .1-C ，内侧观；图 .1-D ，外侧观；图.1-E ，冠状面观。注意图 .1-A 禾口 1-C 中的红线，表示中足的正常对线 包括距骨、足舟骨、内侧楔骨和第 1跖骨

骨与软组织结构的解剖 Chopart关节由距舟关节和马鞍形的跟骰关节构成。距舟关节为类球窝关节，足舟骨近侧面为深袋状，内容距骨头，可提供部分的关节稳定性。相关结构还包括跟骨前、中面，跟舟足底韧带和Y形的分歧韧带（图.2 ）。跟骰关节在垂直面上呈凹陷状，而在横断面上呈突起 状，由跟骨的前关节面和骰骨的后关节面对合形成，此关节为高形合度关节，在足部着地时呈锁定”状态。

第五跖骨手术技巧1

第五跖骨近端骨折通常使用空心螺钉进行髓内固定，复位并插入导针后置入空心螺钉，但是手术中也有可能出现导针断裂，同时反复插入导针也会削弱局部骨质导致固定效果欠佳。从生物力学上讲，实心螺钉优于空心螺钉，而螺钉直径和螺纹深度对固定的效果有重要作用，较粗的螺钉可以更好的固定骨折同时避免螺钉断裂。 美国的学者Benjamin C在2014年的Techniques in Orthopaedics杂志上介绍了他们使用实心螺钉治疗第五跖骨近端骨折的手术技巧，现编译如下。 1.体位。患者体位半侧卧位或侧卧位，以保证能够进行足部正位、侧位和斜位的透视。 2.切口。通过触诊和X线透视进行定位，并在体表标记第五跖骨的解剖位置。沿第五跖骨纵轴在近端做一长约1.5cm的切口（图1）。钝性剥离避免医源性损伤腓肠神经。 图1 第五跖骨近端骨折手术所需的小切口

3.钻孔开路。在透视下定位，使用动力钻链接3.2mm直径的钻头攻开第五跖骨基底部的第一层皮质，然后保留钻头拆除动力钻。 4.手动扩髓。使用快速链接T形把手链接钻头顺着第五跖骨髓腔方向手动进行扩髓，注意维持骨折复位（图2），手动扩髓时可以获得很好的手感，通过髓内跖骨完整骨质沿髓腔进行扩髓（图3）。 图2 T形连接把手通过快速链接装置连接钻头 图3 采用canal-finder技术手动扩髓时的X线透视，

5.置入螺钉。选取相应长度的螺钉置入（图4）。如果骨骼直径允许，可以尽量选择较大直径的螺钉，一般可以使用4.3mm系统的钻头和 6.5mm直径的螺钉。 图4 置入螺钉后的最终术中X线 作者认为通过该技术，可以减少手术时间和透视次数，同时可以避免导针反复穿刺等空心螺钉固定的并发症。