加坡对医疗保险的管理及其借鉴意义
２００２年５月第５期仲罾卫生经济＇第２ｌ卷（总第２３１期）
新加坡对医疗保险的管理及其借鉴意义
●邵量蓦①郝模①罗力①
中图分类号：Ｒ１９７文献标识码：Ｂ文章编号：１００３—０７４３（２００２）０５—００２０—０２
一、新加坡对医疗保险的管理
（一）对医疗保健服务的干预
１．基本医疗服务的界定基本医疗服务的界定倾向于那些临床证明疗效确定且成本一效果比良好的项目，用药范围是按照ＷＴＯ推荐药品制定标准用药目录。基本医疗服务中也列入一些昂贵的检查、用药及治疗项目，但要由主治医师严格控制。美容手术、乳房成型术、变性手术，心脏、肺、骨髓移植、非基本医疗项目的心脏的人工支具、尚未证实价值的临床试用药、可替代的昂贵检查方法等未列入基本医疗服务；那些不能明显改变病人生命质量或为病人过分积极提供的治疗项目也未列入基本医疗服务，如对不可恢复的脑损伤病人长期提供的生命支持疗法等。
总之，基本医疗服务是实用性强且政府可补贴的项目，并且随着医学进步和经济发展，新加坡政府对基本医①复旦大学社会医学与卫生事业管理教研室上海市２０００３２疗服务的界定也将不断调整。
２．对政府补贴的管理为使病人自我控制医疗费，新加坡政府实行基于病房登记的费用补贴差异制度。政府将各类病房按其配置标准分为若干等级，其中ＡＸ为高等级病房，Ｃ级为普通病房。随着病房等级的提高，政府补贴逐步降低，病人自负比例增加。政府对Ｃ等级的补贴为其成本的８０％，对Ｂｚ级病房的补贴为６５％，对Ｂ：＋级病房的补贴为５０％，对Ｂ－级病房的补贴２０％，对Ａ级病房不提供任何补贴。近年由于人们收入和医疗储蓄的增加，对高等病床的需求增加。为保证向低收入人群提供优质的基本卫生服务，政府要求医院在设置病房时，Ａ级病房的比例必须低于３５％，其名称和经营要独立于医院本体，其设备独立于基本医疗服务。
病人如果接受门诊服务时要求指定医生看病，则需要自负一定比例的费用；如果接受政府诊所或推荐的医生看病，则可享受５０％的政府补贴。
且合作医疗指定的服务提供方质量较差时，合作医疗基金预付就没有什么意义了。
３．社会资本和风脸共担近年来，“社会资本”的概念引起社会科学各领域研究者的关注。从社会学到政治学和经济学，到国际发展和公共政策，社会资本主要衡量社区成员间的社会凝聚力、相互信任、行为准则、互惠和团结程度（ＨｅｌｌｉｗｅｌｌａｎｄＰｕｔｎａｍ，２０００年）。社会资本的多寡与以下一些因素紧密相关：（１）使共同受益的集体项目易于进行（如斯里兰卡农村合作建立和维持了非常需要的灌溉系统）（Ｋｒｉｓｈｎａ，２０００年）；（２）经济发展（Ｐｕｔｎａｍ１９９３年）；（３）社区驱动的发展项目（Ｂｕｃｋｌａｎｄ１９９８年，ＢｒｏｗｎａｎｄＡｓｈｍａｎ１９９６年）；（４）正面的健康产出成就（Ｋａｗａｃｈｉｅｔａ１．１９９７年，Ｈａｉｓｏ１９９５年）。我们试图在１０个试点县中，测量社会资本对人们参加合作医疗意愿的影响。
研究的基线调查数据分析显示，人们对合作医疗的组织者信任与否明显地影响到其参加合作医疗的意愿。根据２０００年进行的评价调查，我们还发现了在家庭层面衡量
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“社会资本”的其他一些显著性变量：参加社会组织的数量、参加村民会议的频率、与邻居的良好关系等因素与参加合作医疗的可能性呈正相关。人们对合作医疗不信任有其历史原因，并且与总的社会价值取向的变化有关。合作医疗在经济体制改革后的主要原因之一是“干部吃好药，群众吃草药。”目前的合作医疗制度在很大程度上仍由政府或政府办的乡镇卫生院运行，缺乏运行透明度和组织责任感。我们的干预项目试图在这方面取得突出的进展，但是失败了。在一些合作医疗管理委员会定期公布合作医疗收支的乡，人们对合作医疗的满意程度远远高于其他乡；另一方面，中国农村社会结构从以社区为基础的体系，转向以家庭生产为基础的体系，由此带来人们对社区意识的淡化，从而也对人们共担风险的意愿产生了负面影响。定量数据的分析和现场的操作经验都揭示出逆向选择的问题。许多家庭都仅为其老年或有伤病的家庭成员投保合作医疗。这就是为什么有一些乡要求合作医疗以户为单位进行投保的原因。
【收稿日期２００２—０３—０２】（责任编辑李芳靖）
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＥｃｏｎｏｍｉｃｓＭａｇａｚｉｎｅｖ０１．２１，Ｎｏ：５（Ｍａｙ）２００２．５
新加坡对医疗保险的管理及其借鉴意义——邵晶晶等
３．对医生和医院的管理新加坡医院分三级医院和国家专科中心、二级医院、社区医院、私人医院４种。社区医院为慢性病人和老年病人提供低廉的卫生服务，二级医院为多数病人提供住院和门诊服务，三级医院和国家专科中心主要提供昂贵的复杂的医疗服务。对某些临床专科（如烧伤、放疗、冠状动脉搭桥手术等），新加坡政府从规模经济出发，建立临床专科的国家中心，对所有专科医生开放。
随着技术的革新和卫生需求的增加，高精尖医疗器械和药品的广泛使用，成为导致医疗费用上涨的重要因素之一。新加坡政府要求医院只引进已被证明成本——效果比较好的新设备；同时，加强对医院进药渠道的管理，规范医院和医生用药行为；各等级病床设置每住院日收费封顶线；实行“总额预算”，控制医院年收入最高增长率。
新加坡政府严格控制医生数量，医生总数１９９９年为
５１５４人，与人口比为１：７３０，专科医生占４２％，结合新加坡国情，新加坡政府认为医生与人口的比例应调整到１：６００，专科医生比例应降到４０％。
（二）医院重建计划
自１９８５年起，新加坡政府对８所公立医院和６所专科
诊疗中心实施重建。重建工作由国立医疗卫生服务集团公司（ＮＨＧ）和新加坡医疗卫生服务公司（ＳｉｎｇＨｅａｈｈ）负责。两大公司的董事会均由经验丰富的知名人士组成，负责集团下各院长（或总经理）的人选聘用。院长有管理学和医学教育背景，负责医院日常管理和运行，各董事会委派董事直接监控；医务人员的报酬按市场价确定。
重建后的医院所有权与使用权分离，享有人事任免权，
引进商业财务系统，自我决定报酬标准和资源使用。在收入
封顶和按床日（服务量）补贴和收费的支付方式下，部门责
任、组织指导、计划管理、成本核算等企业管理理念被引入
医院。同时，政府和卫生行政部门加强对医院和集团的管理
监督，使集团内单个医院的业务收入与个人利益脱钩，结余
上缴集团。
二、对中国城镇职工医疗保险改革的借鉴意义
中国城镇职工基本医疗保险制度改革，是以用人单位为
主并在用人单位与职工个人合理分担医疗费的基础上，建立
合理使用医疗资源的制约机制，使广大职工享受基本医疗服务，解除职工无力抵御疾病带来的经济风险。中央和地方政府出台了基本医疗保险用药、诊疗、医疗服务设施、定点医院和定点药店、费用结算流程、基金财务管理等配套政策，初步形成了新制度的政策体系框架，到２００１年６月底，８８％的地级以上统筹地区启动，覆盖５０２６万人口。
中国医疗保险改革正处于起步阶段，其配套措施和管理衔接仍存在若干问题：①实行城镇职工医疗保险后，保险基金仍不足以支付医药费怎么办？②为保证城镇职工医疗保险基金收支平衡，政府能在控制医疗费上有哪些具体措施？③政府加大对医疗费用的控制后，如何使医院自觉削减开支，降低成本？相对成熟的新加坡医疗保险制度在具体措施上可对中国的医疗保险改革提供一些借鉴：
（一）多元化的医疗保险模式
医疗保险制度保险水平不同于原公费、劳保医疗水平，
也不同于现有的医疗消费水平，只保障基本医疗需求。对大ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＥｃｏｎｏｍｉｃｓＭａｇａｚｉｎｅｖ０１．２１。Ｎｏ：５（Ｍａｙ）２００２．５病人群、老年人口、脆弱人群和贫困人口是不够的。新加坡政府设立的保健储蓄负责个人负担得起的手术和门诊费；健保双全帮助付不起医疗费的重病人群；保健基金帮助无钱付费的贫困人口。中国的城镇职工基本医疗保险制度可借助个人账户和统筹基金实现对医疗费用的缴纳：统筹基金给大病人群以保障；个人账户使患者自我约束医疗费。但个人账户和统筹基金费用有限，要根据人群实际情况设立补充型商业保险，支付基本保险以外的医疗费。若条件允许，经济发达的地区可设立保健基金，用基金利息帮助无力支付医疗费的贫困人群。
（二）从医疗保险的供需双方入手，控制医疗费用
首先对于医疗保险使用者个人，新加坡政府对不同级别病房服务设立具体的补贴率，病房等级高低与政府补贴率呈反向变化，同时，对基本药品和非基本药品、不同门诊等设立具体的津贴，抑制了病人盲目追求高医疗消费的欲望，使其理智地选择医疗服务。其次对于医疗服务提供者，新加坡政府要求医院只引进有效的、成本一效果比良好的新设备，不盲目搞技术竞赛；将药品费用列入医疗服务总成本，实行招标采购，尽可能节约用药，禁止经销药品时搞批零价差和提成；严格控制昂贵的检查、用药及治疗项目，尽量避免那些不能明显改变病人生命质量和为病人过分积极提供的治疗，限制各等级病床每住院日收费上限，按照“总额预算”，将医院收入最大增长率控制在ＣＰ［＋Ｘ以内，总之，新加坡从医疗保险的供需双方入手，有效地节省费用。中国政府也可结合国情，在医疗费用总量控制的前提下，将控制环节尽可能具体化，同时，将措施公布给投保人，使其作出合理选择。
（三）医疗机构实行重组，引进企业管理理念经营医院
新加坡政府实行的医院重组主要是政府在拥有所有权的前提下，将医院的所有权和经营权分离，通过集团机构国立医疗卫生服务集团公司（ＮＨＧ）和新加坡医疗卫生服务公司（ＳｉｎｇＨｅａｈｈ）全权经营，引进商业经营理念，使得医院更加重视运行成本，避免重复服务和资源浪费。重建后的医院享有人事任免权，使用商业财务系统，自我决定报酬标准和资源使用。选用有管理学和医学教育双重背景的人担任院长，受董事会委派董事直接监控。另外，政府和卫生行政部门通过补贴和收费标准增长率控制医院和集团，使医院集团从总体角度考虑卫生资源的分配和利用，主动针对病人需求设立急诊服务中心和开设即时专科门诊服务。
中国政府也可设立医院集团，促进医疗资源的合理配置，使医院更加重视医院运行成本和服务产出，主动提高效率，拓展服务，改善资源结构，降低成本。
【收稿日期２００２—０３—２０】（责任编辑尹航）
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新加坡对医疗保险的管理及其借鉴意义
作者：邵晶晶， 郝模， 罗力
作者单位：复旦大学社会医学与卫生事业管理教研室,上海市,200032
刊名：
中国卫生经济
英文刊名：CHINESE HEALTH ECONOMICS
年，卷(期)：2002，21(5)
被引用次数：4次
引证文献(4条)
1.王玉梅深化上海医疗集团改革的思考[期刊论文]-卫生经济研究 2006(1)
2.王玉梅我国医疗集团刍议[期刊论文]-中国国情国力 2005(11)
3.王玉梅医疗集团模式比较研究及对上海的启示[期刊论文]-上海经济 2005(z1)
4.文雯四川省居民医疗费用现况与影响因素研究[学位论文]硕士 2005
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