病历缺陷鱼骨图

7月份出院病历缺陷因果图

出院记录病程记录

其他书写缺陷

手术记录内容有缺陷

病案首页单列项目外其他缺项其他书写缺陷

主要诊疗过程记录不全

对重要的治疗未作记录

及分析缺对异常检查结果的分析

及处理意见

首次病程照搬入院病史

出院医嘱缺陷首次病程记录缺陷

上级医师查房记录缺陷

病历书写缺陷

主诉描述不够简明扼要

对重要的治疗未作记录

字迹潦草不能辨认现病史发病诱因描述不清及分析

家族史记录不完整症状描述不全

其他书写缺陷

入院记录其他书写缺陷缺与本次住院有关的重要阴性针状辅助检查“其他书写缺陷”记录

发病后诊治情况记述不清现病史主要疾病发展变化描述不清

体格检查缺陷个人史记录不完整

书写基本要求入院记录