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心力衰竭药物治疗的新进展

作者:黄峻(南京医科大学第一附属医院)

1 慢性心衰药物临床研究的进展

1.1 EMPHASIS-HF研究：醛固酮受体拮抗剂可以用于标准治疗后NYHAⅡ级患者

EMPHASIS试验（依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究,Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure,EMPHASIS-HF）研究入选2737例轻度心衰患者（NYHA Ⅰ～Ⅱ级），随机至依普利酮或安慰剂组。所有患者均给予标准的抗心衰治疗。结果表明，主要复合终点死亡和因心衰住院的风险，依普利酮组较之安慰剂组显著降低37％；此外，全因死亡率降低24％，全因住院率降低23％，因心衰住院率降低42％。而且，亚组分析表明，在各种不同状况的患者中，依普利酮同样显示了对主要复合终点的有益影响，其结果与整个研究完全一致。由于上述结果是在该研究预定的中期评估中获得的，尤其是由于研究结果显示依普利酮的应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。研究结果还表明，高钾血症的发生率较高，但两组并无统计学上的显著差异；因高钾血症住院或肾功能恶化的发生率两组也无显著差异。

醛固酮受体拮抗剂证据水平增强，适用范围扩大。此前的研究(RALES、EPHESUS 试验)对象均为NYHAⅢ-Ⅳ级患者。刚颁布的EMPHASIS试验主要复合终点或二级终点，整体研究结果或各亚组结果，均为阳性,试验验证了EMPHESUS的结果。两个同样的研究，且均为设计良好的大样本随机对照试验，获得一致的结果，证据水平可以上升至A 级，从而确定了醛固酮受体拮抗剂与β受体阻滞剂（或ARB）同样的地位，即是一种肯定有效的药物，不仅能改善心衰患者症状，而且能够改善预后，降低全因病死率。

醛固酮受体拮抗剂治疗心衰的范围扩大。EMPHASIS试验对象均为轻度心衰患者（NYHA Ⅰ～Ⅱ级，主要为Ⅱ级）。其明确的阳性结果提示依普利酮用于此类患者不仅有显著疗效，也是安全的，从而拓宽了这类药物治疗心衰的人群范围，使心衰患者绝大多数（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）均有应有的适应证。就此而言，醛固酮受体拮抗剂作为一种RAAS 阻滞剂，现在在慢性心衰治疗领域已几乎达到了与ACEI和ARB同样的地位，成为RAAS 阻滞剂中第3个、神经内分泌抑制剂中第4个治疗心衰，可以改善预后和降低全因病死率，且可广泛应用于各种不同程度患者的药物。取得这样的地位，醛固酮受体拮抗剂从开始应用起，走过了漫长的三十多年时间，在心衰领域的探索也超过了十五年。

依普利酮有可能成为预防和延缓心衰治疗的药物。心衰是一种难以治疗的疾病，但预防和早期干预往往可以奏效。干预的主要靶点，一是切断阶段A向阶段B的转变；二是切断阶段B向阶段C的转变。此外临床上适用的心衰预防，是针对无症状（NYHA Ⅰ级）和轻度症状（NYHA Ⅱ级）患者的预防干预，这是“最后关头”。患者如能长期处于“轻度“阶段，预后较好，可以过接近正常人的生活。既往的研究表明，RAAS阻滞剂ACEI 或ARB，以及交感神经系统阻滞剂β受体阻滞剂，不仅是心衰的治疗药物，也是预防心衰进展的药物，EMPHASIS试验表明依普利酮对此类无症状或轻度症状患者也有效，可以减少心衰进展而产生的各种严重合并症。这样，在心衰预防中，现在醛固酮受体拮抗剂也将占有一席之地。

醛固酮受体拮抗剂临床应用需规范。为了防止此类药产生的高钾血症，尤其为了防止严重心律失常和猝死，笔者建议临床上加用螺内酯（我国目前尚无依普利酮）必须遵循以下步骤：①测定血钾水平，如≥5.5 mEq/L应不用，5.0～5.5 mEq/L之间应慎用；②检查基础用药中的利尿剂（常用），如应用保钾利尿剂，需停用并改为襻利尿剂如呋塞

米；③将ACEI剂量减半，因其与螺内酯均有增加高钾血症危险；④螺内酯剂量每天应≤20 mg；⑤应用过程中应定期监测血钾和其他电解质（尤其血镁），检查心电图等。

1.2 ACEI和ARB的联合应用的研究：再次被证实可以用于慢性心衰患者

晚近的一项荟萃分析纳入7项随机对照研究（包括CHARM-Added、Val-HeFT等），均比较ACEI单用和ACEI/ARB两者合用治疗慢性心衰的疗效。共计5853例，ACEI组和两药合用组分别为2945例和2908例。结果表明，两组的全因死亡率和全因住院率并无显著差异；但合用组与单用ACEI组相比，全因死亡和全因住院的复合终点事件、因心衰住院率显著降低，而不良反应发生率显著增加。这一荟萃分析表明，ACEI＋ARB与单用ACEI相比，慢性心衰患者可以受益，但不良反应增加。

不过，晚近的一项以慢性心衰伴肾衰需透析患者为主要对象的临床研究中，在包括ACEI的基础治疗下加用ARB替米沙坦，结果表明此类患者可以获益，而且此种联用并未显著增加不良反应如低血压、高钾血症等发生率。这两种药物的联合应用之利弊得失，一直是心血管病领域的一个争议问题。此项研究为两药在慢性心衰患者中的合用提供了新的有益和安全的证据，值得关注。

1.3 HEAAL试验：ARB较大剂量可能对心衰治疗更为有效

这一意见来自一项前瞻性随机对照临床研究HEAAL试验。这一研究比较氯沙坦大剂量(150mg/d)和小剂量(50mg/d)对心衰的疗效，入选对象为心功能NYHA Ⅱ－Ⅳ级、LVEF≤40％，且不能耐受ACEI的心衰患者。其目的是验证如下假设：增加ARB（氯沙坦）剂量可以改善心衰的临床结局。大剂量组起始氯沙坦12.5～25mg/d，逐渐递增至150mg/d。小剂量组氯沙坦50mg/d，用作对照。中位数随访时间4.7年。两组分别有1921例和1913例，基线特征具有可比性。

结果表明，主要复合终点（全因死亡或因心衰住院率）大剂量组较小剂量组显著降低10％（HR 0.90；95％CI 0.82，0.99；P＝0.027），主要终点的组分或二级终点如因心衰住院率（HR 0.87；P＝0.025）、心血管住院率（HR 0.89；P＝0.023）均显著降低。此外，大剂量组患者高血钾、低血压和肾功能受损显著增多，不过，这些不良反应发生率总的来说是较低的[大约2～7％?（人?年）]。

HEAAL研究清楚表明，大剂量氯沙坦可获得良好的效果对于那些LVEF降低，又不能耐受ACEI的心衰患者，氯沙坦剂量增加至150mg/d可产生有益的临床效益；还表明，在适当的范围（即目前的临床试验证实的范围）内增加对RAAS的阻滞程度，心衰患者的预后可望得到改善。这一研究也使氯沙坦成为缬沙坦和坎地沙坦之后，又一个在心衰患者治疗上获益证据较充分的一种ARB药物。

ARB已公认为可改善慢性心衰预后的药物。这要归功于本世纪初两项大样本试验（CHARM和Val-HeFT）提供的证据。2005年以后颁布的慢性心衰指南都一致肯定了这一新的进展，明确推荐在心衰治疗中应用ARB，还指出虽然各种ARB均可以用，但有益证据较为充分的是这两项研究所采用的药物，即坎地沙坦和缬沙坦。氯沙坦当时并未获得肯定的证据。这个最早问世的ARB类药物，在心衰治疗的竞赛中失去了先行之利。在此之前进行的ELITE Ⅱ研究，比较氯沙坦50mg/d和卡托普利100mg/d，结果是中性的。这样的结果引起了讨论和思考。是否因为氯沙坦的剂量不够？Val-HeFT研究和CHARM研究中缬沙坦与坎地沙坦的剂量均采用了较大的目标剂量。将氯沙坦应用的剂量增至100mg/d或150mg/d也许结果会完全不同。而且，慢性心衰的药物治疗与高血压

不同，通常推荐使用临床试验证实有效的较大剂量，即目标剂量，或患者能够耐受的最大剂量。这样的推想是否正确？当时认为需要临床试验提供证据。

HEAAL研究扩大了我们对心衰药物治疗的认识：在患者耐受情况下，增加药物的剂量有可能获得更好的效果；ARB类药物中除坎地沙坦和缬沙坦，现在氯沙坦也得到了使心衰患者获益的较有力的证据。当然，这一研究也进一步证实，阻滞RAAS从而延缓心肌重构是一个有效的治疗心衰途径。但将这一研究成果用于临床仍需谨慎。氯沙坦150 mg/d这样的剂量在我国心衰患者中应用，仍很少；在3周内将剂量从50 mg/d增至150 mg/d，这样的做法也不大适合我国的习惯，对于心功能受损重（NYHA Ⅲ/Ⅳ级）、血压偏低者更有风险。因此，笔者仍建议应从更小的剂量开始，如氯沙坦12.5或25 mg开始，每2～4周增量一次，在2～3个月时间中达到目标剂量或患者可以耐受的最大剂量。

1.4 B-Convinced研究；慢性心衰急性失代偿患者原来应有的β受体阻滞剂无需减量或停药

由法国学者所做B-Convinced研究，病例数不多，但观察仔细、设计良好，旨在评估慢性心衰急性加重时继续使用或停用β受体阻滞剂对患者治疗的影响。入选者LVEF ＜40％、应用β受体阻滞剂至少一个月，因急性心衰肺水肿（有明显气急和肺部罗音，以及胸部X线检查有肺水肿证据）而入院。继续用药组（n＝69）和停药组（n＝78）的基线特征包括药物（β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂等）应用均具有可比性。β受体阻滞剂用至最大剂量患者的比率两组亦相似。主要终点是入院第3天心功能改善的比率，二级终点是入院第3天和第8天主观和客观评价的患者心功能状况、3个月后的死亡与再住院率，以及β受体阻滞剂的再用率。结果表明两组均未见显著差异。但继续应用组患者平均心率显著较低，且3个月后β受体阻滞剂再应用率较高（90％比76％，P＝0.04）。

该研究很有意义。此前对这类患者原来应用的β受体阻滞剂，处置上大体遵循ESC 2008年指南的建议：因心衰恶化住院的患者有必要减少剂量；病情严重患者需考虑暂时性停用；一旦临床状况允许，应再次应用β受体阻滞剂，最好在出院前开始。B-Convinced 研究则表明，如果心衰恶化并非由于β受体阻滞剂应用不当所致，则停药治疗并不能使患者获益，反而会影响以后此种可以改善预后和降低心脏性猝死率药物的长期应用。

1.5 J-CHF研究；小剂量卡维地洛仍可对轻至中度慢性心衰患者有益

β受体阻滞剂是慢性心衰的主要治疗药物之一。大多数西方国家建议应用的卡维地洛从小剂量开始逐渐增至50～100 mg/d的目标剂量。不同种族人群β受体阻滞剂治疗慢性心衰的理想最低剂量仍有待确定。

J-CHF研究是日本学者所作的一项心衰临床研究，采用前瞻性、随机、开放和盲终点评估的设计（PROBE）。该研究的目的是确定适合日本慢性心衰患者的理想最低剂量，并评估患者对β受体阻滞剂治疗反应的预测指标。入选NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF≤40％的稳定性慢性心衰患者。除外伴心源性休克（收缩压＜80 mmHg）、严重心律失常和近期有心肌梗死或做过冠脉内支架术患者。按卡维地洛剂量分为2.5 mg/d（n＝118）、5 mg/d （n＝116）和20 mg/d（n＝118）三组。应用48周，尔后再随访，平均26周。主要终点为全因死亡和因心血管病或心衰的住院率。二级终点包括全因死亡、因心血管病住院、因心衰或病情恶化需调整治疗而住院、心衰死亡、猝死等。

三组的基线特征包括合并应用的其他药物（ACEI或ARB、利尿剂、地高辛、血管扩张剂等）具有可比性，BNP平均值在337～457 pg/ml。最终达到的每天剂量小剂量组低于另外两组。结果表明，三组的主要终点和二级终点发生率均未见差异，但与基线水

平相比LVEF显著增加，BNP水平和心率则显著降低；LVEF的增加是非剂量依赖性的，而BNP和心率的降低是剂量依赖性的。多因素分析表明，BNP和心率的改变是长期临床结局的预测指标。

这一研究证实，即使2.5 mg/d小剂量卡维地洛仍可对轻至中度慢性心衰患者的长期预后产生有益影响。不过，该研究存在一些欠缺，使之结果的可靠性受到影响。一是缺

少安慰剂对照组，因而不能提供关于卡维地洛作用强度的信息。二是病例数太少，要有80％的把握度检测三个不同剂量的差异（危险度至少降低15％）且具有统计学意义，入选患者应有3000例以上。三是研究的结果如卡维地洛对BNP和心率的影响存在剂量关系；心率和BNP是患者预后的独立预测因素；然而，卡维地洛的剂量又与预后无关联，这本身就是矛盾的。

J-CHF可能是第一项前瞻性评价不同剂量β受体阻滞剂对心衰患者预后影响的研究。这一研究结果对于同为亚裔的中国患者可能更具有临床参考意义。

1.6 SHIFT试验：依伐布雷定(ivabradine)证实治疗慢性心衰有效

此前的BEAUTIFUL试验可能是该药首次进行的心衰临床研究，主要终点事件包括死亡和因心衰住院率是中性的，但亚组分析表明，那些基础心率超过70次/min的患者可能获益。2010年颁布的SHIFT试验结果表明，基础治疗(包括ACEI和β受阻滞剂)后心率仍大於75次/min患者，依伐布雷定可以产生有益的临床结局，从而使其成为继ARB

之后又一个可能改善慢性心衰患者预后的新药。这一试验也是迄今以降低心率为目标的

首次前瞻性、随机对照试验，其阳性的结果表明，降低心率的确有益于心衰患者的治疗

效果。此种降低心率为靶标的临床研究今后亦可能在其他心血管病中进行。

SHIFT试验入选患者均符合以下条件：有心衰的症状和体征、LVEF≤35％、窦性节律且心率≥70次/min、过去一年中曾因心衰而住院。所有患者病情稳定，基础治疗中包括β受体阻滞剂。随机分为伊伐布雷定治疗组(逐渐增至最大剂量7.5mg，每日2次)和安慰剂组。主要终点为心血管死亡和因心衰恶化住院的复合终点；二级终点有心血管死亡、

因心衰恶化住院、全因死亡、任何原因的心血管死亡等。中位数随访时间为22。9个月。

该试验入选的心衰患者属於风险较高的，在良好基础治疗(包括RAAS阻滞剂和β

受体阻滞剂)下安慰剂终点事件发生率每年达18％。研究结果表明，采用降低心率的治疗方法，与安慰剂对照组相比，主要终点事件显著降低18％；此种有益的效果在治疗开始的起初三个月即已显示出来，并维持至试验之终末，而且预设的各个亚组如不同的年龄、性别、心衰的不同病因和心功能分级、是否有糖尿病、高血压或服用β受体阻滞剂等，

均一致显示获益的效果。

过去的研究已证实心率和心衰患者的预后相关，即减慢心率可以降低心衰的病死率。但這些结果主要来自流行病学研究或临床试验的亚组分析，缺少前瞻性的随机对照研究。正是這一原因，心率尚未能成为公认的心血管病或心衰的独立危险因素。SHIFT试验填

补了這一空白点，這是首次专门评估降低心率对心衰患者预后影响的前瞻性、随机对照

临床试验。這一研究的结果如在今后能为更多的临床试验所证实，則心率有可能成为心

血管病尤其心衰临床治疗的靶点，如同高血压和高脂血症治疗中的血压水平与LDL-C水平一样，成为关注的目标。

這是慢性心衰药物治疗标准和优化方案调整和补充的开始。SHIFT试验结果提示，伊伐布雷定可以成为這一组成方案的一个新成员。该试验的设计是在基础治疗，亦即上

述标准治疗下加用伊伐布雷定，其结果表明，加用该药患者可以进一步获益，這就为伊

伐布雷定“加入”标准的或优化的心衰治疗方案提供了初步的证据，随着进一步深入研究，将从可能转为事实，心衰的药物治疗方案将更为“优化”，药物治疗的效果将进一步提升。

這是首次证实伊伐布雷定临床应用是有效的。在试验中伊伐布雷定应用后心率与基线水平(平均80次/min)相比降低15次/min，且此种状况可维持至试验结束。分析试验的资料，可以清楚看到，基础心率高於中位数的患者，各种事件发生的风险也较高，应用伊伐布雷定降低心率后获益也显著大於心率低於中位数的人群。這一结果与晚近McAlister等(2009年) 所做的β受体阻滞剂治疗心衰的荟萃分析结果是一致的，即心率降低的程度和临床结局之间存在显著的伴发关系，提示心率在心衰病理生理机制中所起的重要作用，而调整和降低心率可以阻断心衰的进展。

SHIFT研究针对的是慢性心衰患者，经基础治疗后心率仍≥70次/min的患者，均按国际指南要求，给予了标准和优化的药物治疗，绝大多数应用了RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)和β受体阻滞剂，其比率分别为78％、14％和89％。试验中应用β受体阻滞剂的患者达到目标剂量的占26％，达到目标剂量至少一半的占56％。未能达到目标剂量的主要原因是低血压(占44％)和疲乏(占32％)。未能应用β受体阻滞剂的主要原因有：伴慢性阻塞性肺疾(37％)、低血压(17％)、哮喘(10％)、心脏失代偿(7％)和疲乏(7％)。這表明，伊伐布雷定可以在应用RAAS阻滞剂和β受体阻滞剂基础上使心衰患者进一步获益；心衰的治疗又可以增加一种新的有效的药物。

1.7 直接肾素抑制剂阿利吉仑：对心衰的疗效仍不能肯定

该药业已批准用于高血压治疗。一项在心肌梗死伴左室功能障碍患者中评估该药对左室重构影响的研究，并未证实对心室重构有益，反而不良事件显著增多。当然，这一研究的对象并非心衰患者，覌察的是替代指标而非临床结局,其对心衰影响如何，目前还不能下结论。应用该药治疗心衰的试验正在进行。

1.8 血管加压素拮抗剂(Vasopressin antogonist) ：可对心衰伴低鈉血症患者发挥有益的治疗效果，即对改善低钠血症有益

此类药以不同的亲和力与精氨酸血管加压素(AVP)受体V1a、V1b和V2相结合。V1a 是血管加压素受体中最常见的亚型，分布于血管平滑肌和许多其他结构中。V1b受体分布范围有限。V2受体主要位于肾脏集合管系统的细胞上，可引起游离水的利尿作用。因此，此类药可视为一种主要利鈉而不利水的新型利尿剂。托伐普坦(tolvaptan)是一种口服的V2受体拮抗剂，已批准用于伴临床上显著的高容量和正常容量的低钠血症患者。在EVEREST试验中该药降低血清钠水平和体重，并改善全身状况和呼吸困难，不过，并未能改善长期病死率。此外，该试验还表明此药的应用是安全的。可尼普坦(conivaptan)是一种静脉应用的V1a/V2受体拮抗剂，已获批准用于高容量和正常容量的低钠血症住院患者。此种低钠血症多系由于AVP分泌不适当或过度。理论上，添加V1a阻滞作用可产生额外的血流动力学改善的益处，不过，可尼普坦尽管兼有对V1a和V2受体的双重阻滞作用，但血流动力学影响似与托伐普坦相类似。初步的研究也并未证实对改善心衰的症状和体征可有更好的效果。

1.9 腺苷受体拮抗剂：未来的临床应用前景尚不明朗

此类药物业已用于肾脏保护，其作用系抑制腺苷介导的肾小管-肾小球反馈机制，从而改善肾小球的滤过作用。另一个额外的有益作用是阻断钠再吸收，从而产生轻度的利尿作用。由于基线肾功能和住院期间肾功能改变已证实为心衰患者出院后临床结局的预测因素，应用腺苷受体拮抗剂来保存肾功能似乎是一个可能的治疗靶标，以减少不良的

临床结局。rolofyline的Ⅱ期PROTECT试验结果为阳性，而pivotal的Ⅲ期PROTECT 试验则为阴性结果。

1.10 Omega-3脂肪酸：治疗心衰是否有益仍不能确定

过去几年一些流行病学和干预研究表明，应用omega-3脂肪酸可发挥有益的心血管作用。GISSI-HF试验表明，在标准药物治疗基础上加用Omega-3脂肪酸，可显著降低心衰患者的病死率(8％)，对改善预后有益。推测作用的机制包括抗炎和改善血流动力学状态，抑制心血管重构和神经内分泌的激活，以及抗心律失常作用等。不过，前不久刚颁布的P-OM3试验并未再次证实这一对心衰的有益作用。

1.11 微量营养素(micronutrients)：对心衰的有益作用未能肯定

微量营养素是能量转送过程中的必须辅因子。此类物质包括维生素B1、氨基酸、L-卡尼汀和辅酶Q10等。大量营养素(macronutrients)包括omega-3脂肪酸在内，其有效的应用需要微量营养素以保证能量物质理想的代谢。晚近由Soukoulis等所作的综述使微量营养素对心衰的作用凸现出来。由于能量转送缺陷所致的心衰,微量营养素的补充可以矫正心衰中所见的缺陷。合理地应用此类药物和改善能量的利用，与优化的药物治疗相结合，可以对临床结局产生有益的影响。这方面的研究正在进行

2 慢性心衰药物治疗的进展对临床工作的启示

2.1 伊伐布雷定可以增加作为慢性心衰的主要治疗药物之一

这样，原来的6种肯定有效的药物，现在增加至7种。这几年对该药的研究及已获得的临床证据(证据强度，B级)，足以推荐其用于慢性心衰的长期治疗。心衰的基本或标准方案可以考虑作调整。原来方案中的3种药物即利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂不变。对于不能耐受(包括有禁忌证)而无法使用β受体阻滞剂的患者，伊伐布雷定是一种良好和适宜的替代药。对于那些使用了β受体阻滞剂又无法达到目标剂量，或虽已达到目标剂量而心率仍明显偏快(例如≥70次/mim)的患者，此时也可以加用伊伐布雷定，使心率降至静息状态55-60次/mim。

2.2 醛固酮受体拮抗剂可以用于心功能NYHAⅡ级患者

在基本且优化方案应用后疗效仍不满意的、不同心功能等级(自Ⅱ级-Ⅳ级)的患者，均可以加用醛固酮受体拮抗剂，该药在心衰治疗中的地位进一步提高，适宜应用的慢性心衰人群有所扩大。

对于中国的心衰患者，有一个问题必然会提出来，即螺内酯的疗效是否与依普利酮相当？证实醛固酮受体拮抗剂对慢性心衰有效，其证据来自EPHESUS试验和EMPHASIS试验，而这两项临床研究中应用的药物均为依普利酮，并非螺内酯。已知依普利酮的不良反应如男性乳房发育或高钾血症发生率较螺内酯显著减少，是一种更为安全的醛固酮受体拮抗剂，但是否疗效也略高一筹，则从未做过头对头的比较研究，目前尚不清楚。不过，一般认为两药的疗效应相当或相近，其差异主要在不良反应，而非疗效。当然，是否如此，尤其在中国人群中情况如何，有待今后的研究。同时，我们也期待依普利酮不久将来也会在中国上市。

2.3 β受体阻滞剂应用的某些观念需有所改变

慢性心衰恶化患者不宜停用原来使用的β受体阻滞剂，甚至也可以不减少其剂量。这显然是对传统做法的一种颠覆。当然，由于此类患者病情重笃，如何更好处理，临床

医师应具体分析、因人而异。此外，小剂量的β受体阻滞剂也可能对亚裔的慢性心衰患者有益。当然，此类药原则上还是应尽量递增至目标剂量，但如果因各种原因无法做到的，即便较小的剂量也要坚持长期使用。临床医师应有这样的信念：1) 即使小剂量β受体阻滞剂也优于不使用;2) 任何时候开始治疗都不算迟;3) 任何时候开始治疗都不为早。

3 急性心衰治疗药物的进展

急性心衰是心血管领域的急重症，病死率和致残率均极高。然而在过去30年，急性心衰的药物治疗几乎没有什么进展，这在医学领域，尤其是众所关注的心血管领域冲极为罕见的现象，与介入治疗、抗血小板、抗凝、降脂等治疗的迅速发展相比，形成的反差极其鲜明。急性心衰新的治疗药物，能够得到多数学者肯定，并获得指南中明确推荐的，可能只有两种药物，一是奈西立肽，而是左西孟旦，前者为血管扩张剂，后者为正性肌力药物。

3.1 奈西立肽

该药具有扩张动脉和静脉的作用，但其药理作用是多方面的。还可促进利钠排尿，并能阻断RAAS。它是一种激素样物质，与人体在心脏牵拉时产生的B型利钠肽（BNP）相同，实际上是人工制造的BNP。2000年美国批准该药用于急性心衰，认为可以降低肺楔压和气急的程度，从而缓解症状。然而不久，一些临床研究，包括根据这些研究所做的荟萃分析表明，该药似乎增加肾功能损害和增加病死率，使其临床应用蒙上阴影，也促使对其作进一步评估。

ASCEND-HF试验（奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的急性研究，Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure，ASCEND-NF）是一项大样本、多中心试验。其目的是评估奈西立肽对急性失代偿性心衰患者应用的安全性和疗效。共入选7000多例因心衰住院患者，随机分入奈西立肽组（3496例）或安慰剂组（3511例）。奈西立肽的用法是24 h持续静滴，共7天，起初给予一个负荷剂量。所有患者均接受常规的治疗，包括应用利尿剂和其他药物。

结果表明：

（1）主要复合终点30天死亡和再住院率两组并无显著差异（奈西立肽组10.1％，安慰剂组9.4％）。全因死亡率亦无显著差异。

（2）奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比，统计学上无显著差异。

（3）奈西立肽应用未见肾功能恶化。试验结果是中性的，引起了广泛的讨论和争论。该研究对临床工作还是有很多启示的。

奈西立肽是安全的。如前所述，该药上市后遇到的最大问题是其安全性。急性心衰临床研究数量不多，大样本更少，由小样本研究及其荟萃分析所产生的奈西立肽可能增加病死率和肾功能损害的意见，使其应用受到质疑。ASCEND-HF试验正是在这一至关重要的问题上为奈西立肽作出了澄清，为该药的临床应用以及未来的进一步研究奠定了基础。

如何恰当评价奈西立肽的疗效？该药主要应用于急性心衰，以及慢性心衰急性发作（现在称之为慢性心衰急性失代偿）。该药的药理作用主要是扩张血管，属于血管扩张剂，这是一类在急性心衰中非常常用的药物，属于此类药物的还有硝酸酯类、硝普钠和压宁定等。在各国的急性心衰指南中，这些传统血管扩张剂主要列为Ⅱa类推荐，其证据水平为B级或C级，意味着临床研究的证据不多，且并无证据表明可以改善急性心衰患

者的预后包括病死率。因此，血管扩张剂临床应用的主要价值是改善症状，赢得时间。奈西立肽为美国FDA批准应用的适应症也只是降低肺楔压和缓解气急的症状。

ASCEND-HF试验值得探讨和商榷的问题。该研究设计中的一些做法并非目前临床上常用的，例如首剂采用负荷剂量，以及持续静滴时间长达7天。研究者的目的显然不仅要证实该药的安全性，还期望可其对急性心衰的短期（30天）病死率亦有良好的影响。该试验的中性结果说明此种应用方法并不能增加疗效，也表明即便这样也不会影响其应用的安全性。

奈西立肽仍有作为。去年完成的我国对国产奈西立肽（人重组B型利钠肽，即rhBNP，商品名新活素）的Ⅲ期临床试验表明，该药对急性心衰（包括慢性心衰急性失代偿）和急性心肌梗死后患者，可以减轻气急症状，减少再住院率，且血肌酐水平降低，提示可以缓解心衰症状，也不会加重肾功能损害和增加病死率。综合国内外同类研究，似可以明确的是，该药可以缓解症状，使用也是安全的。目前临床经验也表明该药可以作为血管扩张剂单独应用，也可以和其他血管扩张剂如硝酸酯类合用，还可以和正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等合用。其应用方法宜持续静脉滴注，不用负荷剂量，时间宜在3天左右。当然，作为一种上市不久的新药，更多的临床研究是需要的。

3.2 左西孟旦

这是一种钙增敏剂，既往研究表明该药在改善心功能同时，不会增加病死率。新的研究还提示该药不会激活交感神经系统的活性；对于急性心衰或急重症心血管病患者，该药对病死率和冠脉事件的影响优于多巴酚丁胺或安慰剂。

3.3 利尿剂

襻利尿剂是急性心衰的常用药，但对其应用方法和疗效很少作研究。新颁布的DOSE 试验表明，不同的静脉给予方法(持续静脉滴或间竭性静注)对急性心衰的疗效和安全性相仿；但大剂量应用的不良反应有所增加，临床事件则并未增加。这一前瞻性随机对照试验有助于消除过去对此类药的2个疑问：一是覌察性研究曾提示大剂量有增加心衰和肾功能恶化风险；二是Cochrane系统性评价结果认为持续静滴优于间歇性静注。

3.4 CD-NP

该药是C型利钠肽(CNP)和树眼镜蛇属利钠肽(DNP)的嵌合物，既有DNP有益的利钠利尿作用，又有CNP的静脉扩张作用，可降低有害的不良反应风险，在急性心衰中的初步研究正在进行。

3.5 Relaxin

这是一种妊娠激素，具有强有力的血管作用，包括全身和肾脏血管的作用。在急性心衰伴收缩压升高患者中所作的Ⅱ期试验，证实单剂应用即有显著改善气急作用。目前正在进行Ⅲ期临床试验。

3.6 Istaroxime

对心肌细胞的作用途径是刺激细胞结合的Na-K/ATP酶和增高肌浆网Ca/ATP酶2a 型的活性，从而产生正性肌力作用，又无不良的血流动力学影响。初步研究证实可增加收缩压、降低心率、改善舒张功能，以及降低肺毛细血管嵌顿压和改善心脏指数。此种有益的血流动力学作用似优于现有的各种正性肌力药物，进一步的研究正在进行。

心衰治疗的新进展

心衰治疗的新进展 1西医治疗心力衰竭 1.1 药物治疗[1] 经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。 1.1.11948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物。 1.1.21968- 1978 年,血管扩张剂的应用。血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。通过阻滞血管A 1 受体、肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。降低血管阻力的ACEI药物:卡托普利。 1.1.31978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。1988 年至今, 维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。大量循证医学证据表明ACEI、 B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂、以及针对病因的相关药物。 1.1.4已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和C 型钠尿肽( CNP) 具有抗心力衰竭(HF)作用。由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、纯化得到的人BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的NPs ,所以对它的研究比较集中。N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。Nesi ri t i de还有其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。但事实上, Nesiri tide仅在症状改善和血流动力学变化(降低PC WP) 方面得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。1.1.5随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用[6]，如酚妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。疗效安全可靠, 是治疗肺心病心衰的有效方法。654- 2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。肺心病急性加重期由于组织缺氧, 进食少, 感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。缺镁是难治性心衰的原因之一。补充镁后改善了心肌细胞能量代谢, 增强心肌收缩力。同时镁还可以扩张外周血管及支气管, 减轻心脏前后负荷,有利于心衰的纠正。部分专家认为特别是对伴有心律失常的病人以及糖尿病人大剂量应用胰岛素时, 补充镁剂应列为常规。 1.2 心脏再同步治疗(CRT)[1] ,即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者; 植入型自动复律除颤器(ICD)的联合应用,在降低心衰住院率、病死率方面优于单纯的CRT, 最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩功能。ICD 的植入研究表明, 病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群, 利用ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防, 能使预期病死率较传统治疗下降近30%。CRT + ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低43.14%。 1.3 干细胞移植[4]。干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞, 可分化形成任何类型的组织和器官。自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后, 给心血管疾病治疗带来了一次新的革命, 该技术临床试验正在进行之中1.4 基因治疗。血管生长基因治疗心衰是采用裸核DNA 携带重组的血管内皮生长因子, 促

(完整word版)心力衰竭及治疗新进展

心力衰竭及治疗新进展乾安县中医医院高凤兰学习目标：本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新的治疗。学员通过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。一．心力衰竭的概念 1.是指由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起的心脏循环障碍症候群。此种障碍症候群集中表现在肺淤血、腔静脉淤血。 2.病因是各种原因引起的心脏疾病。包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，另外还有心脏病外的疾病引起的心衰，如急性肾炎、顽固性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。二.心力衰竭的类型及分期 1.类型：按发展进程分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左心衰和右心衰。 2.分期：2005-2009版新版心衰指南制定了心功能分期，能够可靠而客观的识别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。心功能分为 A.B.C.D 期。

A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变。高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性药物或酗酒史，曾有过风湿热病史，心肌病家族史。治疗高血压鼓励戒烟，治疗血脂紊乱，不提倡饮酒，使用ACEI类制剂。 B期：患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。左室肥厚和纤维化，左室扩大或收缩力减弱，无症状心脏瓣膜病，既往有心肌梗塞病史。 A期所有的治疗、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂。 C期：患者过去曾出现过或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭。左室收缩功能障碍导致的呼吸困难和乏力，接受心力衰竭治疗的无症状患者。 A期的所有治疗、常规药物、利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄制剂，饮食限制。 D期：进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗。心力衰竭反复发作需住院治疗，且不能安静出院等待心脏移植需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状，或使用机械循环辅助装置的非住院患者。三.临床表现及诱因（一）．1.劳动时发生呼吸困难 2.睡眠时突发呼吸困难，坐起时好转。 3.下肢浮肿，肝肿大，尿量减少。

心力衰竭治疗的新进展

心力衰竭治疗的新进展北京安贞医院刘小慧慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。一、心衰的分期和治疗原则心衰可分为ABCD四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。 A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB） B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。 C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI 和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者

心力衰竭诊治新进展

心力衰竭诊治新进展 ?心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下。 ?,心力衰竭是一种进行性的病变,一旦起始以后,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展(selfperpetuationg)。 ?目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。 ?心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括:心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质量和组成的变化。 ?临床表现为:心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球状)。 ?在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活,包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)、醛固酮,其他如内皮素、肿瘤坏死因子等,在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。 ?神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌细胞因子等,形成恶性循环。 ?应用正性肌力药直接刺激心肌收缩,以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一些治疗措施,在初期都能改善临床症状,但长期应用却导致死亡率增加,某些药物还增加猝死。 ?一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶(ＡＣＥ)抑制剂和β受体阻滞剂,虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显,甚至恶化,但长期应用却能改善心肌的生物学功能,改善临床症状和心功能,左室射血分数(ＬＶＥＦ)增加,提高生活质量,降低死亡和心血管事件的危险性。 ?心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂———血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。充血性心力衰竭的病理生理心力衰竭患者的临床评定一、临床评估 ?(一)心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为: ?(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。 ?(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。 ?(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。新纽约心脏病协会心功能分级与预后 Killip分级急性心肌梗塞的心力衰竭 ?Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。 ?Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。 ?Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40%。 ?Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。 ?Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。心功能评价 6分钟步行试验

心力衰竭药物治疗进展

心力衰竭药物治疗进展 1、沙库巴曲缬沙坦(ARNI)是一种新型抗心衰药物，具有以下特性的是：（多项选择）ABCD A、可同时作用于利钠肽系统和RAAS系统； B、口服给药后迅速吸收，分解为沙库巴曲和缬沙坦； C、沙库巴曲缬沙坦各组分与血浆蛋白高度结合； D、沙库巴曲缬沙坦分布于各个组织，组织分布率很高 2、ARNI临床应用适应症是：（单项选择）B A.NYHA II-IV级，LVEF≤50%的慢性心衰患者； B.NYHA II-IV级，LVEF≤40%的慢性心衰患者； C.NYHA III-IV级，LVEF≤40%的慢性心衰患者； D.NYHA II-IV级，LVEF≤35%的慢性心衰患者 3、ARNI临床应用禁忌包括：（多项选择）ACD A、对沙库巴曲、缬沙坦或任何辅料过敏者； B、禁止与ACEI 合用。必须在停止ACEI 治疗48小时之后才能服用； C、禁用于存在ACEI 或ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史的患者； D、禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积患者。 4、伊伐布雷定的临床适应症及注意事项是：（多项选择）ABCD A、用于房颤心室率控制不佳的心衰患者； B、适用于窦性心律的心衰患者，使用ACEI 或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级）； C、不能耐受β受体阻滞剂，心率≥70次/分的有症状的患者； D、起始剂量2.5mg，bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，bid 5、血管加压素V2受体拮抗剂作用是在：（单项选择）C A、肾小管的髓袢升支； B、远曲小管； C、髓质集合管； D、皮质集合管 6、交感神经激活与心衰的发生发展关系密切，交感神经激活会导致：（多项选择）ABCD A、心率增快； B、外周血管扩张，阻力下降； C、肾素水平升高； D、肾血管阻力增加 7、伊伐布雷定作用机制是: （单项选择）B A、主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制； B、窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂； C、阻滞钾通道与延长复极； D、阻滞快速钠通道，延长动作电位时程 8、RAAS的持续过度激活对心衰产生一系列不良影响的是：（多项选择）ABCD A、血压升高； B、心率增快； C、心室重构； D、血容量升高 9、利钠肽对心衰发挥以下作用的是：（多项选择）BCD A、肺动脉压力升高； B、肺毛细血管楔压升高； C、体循环血管阻力下降； D、右心房压力下降 10、正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力，使心肌收缩的强度和频率增加的药物，以下关于正性肌力药物说法正确的是：（多项选择）ABCD A、多巴胺小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用，大剂量有正性肌力和收缩血管作用； B、多巴酚丁胺短期应用课增加心输出量，改善外周灌注； C、左西孟坦是一种钙离子增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状； D、除非和其他正性肌力药物或升压药物合用，左西孟旦不适合治疗低血压（SBP<85mmHg）或心源性休克的患者

心力衰竭治疗新进展(完整版)

心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。一、药物相关治疗进展 1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用 2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。这其中的支撑试验如下几个。EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。随访3年后，结果显示恩格

列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。（15） SGLT-2抑制剂抗心衰可能机制如下。SGLT-2在心衰的保护作用有可能是通过以下机制进行的。SGLT-2通过抑制肾小球近端糖的吸收，渗透性利尿的作用，减少了体液，降低了心脏的前负荷。同时又由于可以降低动脉的将硬度，从而降低了患者的后负荷。这一作用可能是通过抗氧化应激，改善内皮功能及血管平滑肌功能实现，其他尚有对心肌代谢底物作用等机制。目前，虽然心衰患的治疗虽然已经有多种药物可以选择，但SLGT-2抑制剂的出现为医务工作者提供了一把利器。其在糖尿病合并心衰患者中

心血管病药物治疗的进展试题

心血管病药物治疗的进展心衰药物治疗临床研究现状和展望 1、心衰治疗的黄金三角是（）A 2、20世纪90年代至今慢性心衰治疗已发展到（）阶段B 3、2017ACC/AHA/HFSA心衰指南所引用的循证医学证据显示，对于症状性、稳定的HFrEF、LVEF≤35%、已接受包括最大剂量β受体阻滞剂在内的规范化治疗、窦性心律心率≥70bpm的患者，（）可能可以减少住院率A 4、2014年中国心衰指南推荐，不能耐受β受体阻滞剂的患者应用（）A 5、2017ACC/AHA/HFSA心衰治疗指南建议，ARNI应在停用ACEI后（）小时内应用D 血脂领域药物治疗进展 1、以下对PCSK9的认识，错误的是（）A 2、研究结果显示，他汀类药物10mg加上依折麦布10mg相当于他汀类（）次增量的效果A 3、他汀类药物的缺点是增加一倍他汀剂量，降低LDL-C只增加（）左右C 4、HDL的直径大小约为（）D 5、LDL的直径大小约为（）A 抗血小板药物 1、2017ESC冠心病双抗治疗指南中指出，对于冠脉结构不清楚的NSTE-ACS患者，不推荐应用（）A 2、根据2017ESC冠心病双抗治疗指南，对于稳定性冠心病的患者，如果PCI治疗的可能性很大，考虑应用（）进行预治疗C 3、关于GPIIb/IIIa受体拮抗剂，下面说法错误的是（）B 4、下面（）属于环氧化物酶抑制剂代表药物B 5、2016GPⅡb/Ⅲa中国专家共识中，高血栓风险的NSTE-ACS患者可考虑介入治疗前应用（）上游治疗D 新型口服抗凝药 1、测量NOACs的抗凝作用，服药后至少（）以上采血才能准确评估患者真实凝血功能D 2、出血管理的推荐中，当使用（）时，年龄>75岁的患者应考虑减量（110mg BID）以降低出血风险A 3、使用NOACs时中、重度出血处理不恰当的是（）B 4、是前体药的NOAC的药物是（）B 5、达比加群不得与（）合用A

急性心力衰竭进展与实践

急性心力衰竭进展与实践急性心力衰竭（AHF，简称心衰）病情来势凶猛，常常以突发性呼吸困难为表现就诊于急诊科，是心血管疾患院内主要的死亡原因，文献报道，急性肺水肿院内死亡率达12%，一年死亡率达40%。急诊有效的救治是挽救生命，降低病死率的关键。近年来AHF成为各国学者关注的焦点，自2005年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布急性心力衰竭的防治指南后，2008年ESC发布了急慢性心力衰竭治疗指南，中华心血管学会又于2010年制定了我国急性心力衰竭的诊断治疗指南，在美国不断更新的慢性心力衰竭诊断治疗指南也对AHF进行了阐述，其目的在于从循证医学的角度，规范临床医生的诊疗过程。对于中国医师尤其是急诊医师能从指南中学习到什么？是否适合我国的临床实践？下面就这些内容和问题进行评述。一、急性心力衰竭诊断流程（一）询问病史，寻找与心衰相关的病因及诱因，结合特征性表现可初步辨别AHF。劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸为AHF的典型症状，往往伴随着乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双下肢水肿等表现。心脏扩大、心尖波动弥散、心音低钝，特别是心尖部舒张早期奔马律（S3奔马律）的出现往往提示为左心收缩功能不全所至的心衰。（二）辅助检查的诊断价值 1、心电图：对全部可疑的AHF患者均需进行检查，以评价心率、心律、传导，初步判断常见的病因，如是否存在心肌缺血及心肌梗死。不正常的心电图对心衰预测价值很小，但如果心电图完全正常，往往提示心衰的可能性不大。 2、胸部X线检查：能够便捷地反映心脏结构，肺淤血情况，是否存在肺部感染，以及治疗效果；肺部CT（平扫或增强）和同位素检查，对明确病变性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。 3、动脉血气分析：判断氧合（PO2）、肺通气（PCO2）、酸碱平衡，在严重心衰患者中氧合会有一定下降；无创性脉搏血氧和

心力衰竭的治疗进展状态综述

心力衰竭的治疗进展状态综述【摘要】心力衰竭简称心衰，是指各种原因使心脏收缩和/或舒张功能障碍，出现心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理过程。我国心力衰竭患病人数已超过500万，日益构成人们生命和健康的威胁。治疗心衰的药物治疗发展迅速，特别是血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β受体阻滞剂等药物的问世，从根本上改变了心力衰竭药物治疗的态势。现对这些药及其治疗进行分析和综述。希望能对临床实践有所指导。一、心力衰竭的发病机制：（一）器官水平—心肌收缩舒张功能异常和心肌重塑 1、心肌收缩力下降 2、心室舒张功能和顺应性异常 1）心肌舒张功能障碍 2）心肌顺应性减低 3、心肌重塑（二）细胞水平—能量代谢和信号转导障碍 1、心肌细胞能量代谢障碍 2、Ca2+转运失常 1）肌质网摄取、储存和释放Ca2+障碍 2）Ca2+内流障碍 3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 3、心肌受体及细胞膜信号转导异常 1）β受体下调

2）G蛋白的异常 (三)分子水平—基因结构和表达异常二、心肌衰竭的治疗（一）心肌衰竭的治疗目标心力衰竭的恶化和各种并发症均可以导致心力衰竭病人的死亡。近年来，随着对心衰发生发展机制研究的逐步深入，以及国际大规模、多中心、对照临床实验对心衰治疗提供的大量实证，有关心衰治疗的策略也出现了根本性的改变。心衰的治疗在过去10年中已有了重大的转变，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。（二）心力衰竭治疗的常用药物及最新进展 1、利尿剂利尿剂从20世纪40年代开始应用于心力衰竭的治疗，至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物。通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。回顾利尿剂在心力衰竭治疗中的应用历史，我们发现，数十年的临床应用，已经让临床医生对于利尿剂快速利尿及改善症状的疗效达成共识。美国每年有100 万患者因急性失代偿性心力衰竭住院，其中90％的患者应用利尿剂，足见利尿剂在HF治疗中应用的普遍性。 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： 1)血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。。 2)血管紧张素受体阻滞剂：当心衰患者因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素受体阻滞剂。 3)醛固酮受体拮抗剂（ARBs）的应用：螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿药，在心衰治疗中的应用已有较长的历史。近年来的大样本临床研究证明小剂量的螺内酯阻断醛固酮

2020年执业药师继续教育专业答案心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗

2020年执业药师继续教育专业答案心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A .降低血压，减轻后负荷 B .增加心肌收缩力 C .降低心脏前后负荷 D .减少回心血量 2 . （单选题）洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 A .急性心肌炎 B .重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 C .重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 D .急性广泛心肌梗死48小时后 3 . （单选题）用于改善心衰患者症状的最常用药物是 A .多巴胺 B .ACEI C .利尿剂

D .β受体阻滞剂 4 . （单选题）急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A .根据氧饱和度调整吸氧 B .急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C .快速利尿 D .根据血压情况酌情应用血管扩张剂 5 . （单选题）急性左心衰竭的主要临床表现不包括 A .突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B .咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 C .皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 D .下肢水肿 6 . （单选题）下列哪项不是急性左心衰竭的病因 A .急性广泛前壁心肌梗死 B .高血压性心脏病，高血压危象 C .感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 D .急性肺源性心脏病

7 . （单选题）下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 A .硝普钠 B .肾上腺素 C .异丙肾上腺素 D .多巴胺 8 . （单选题）左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 A .肝肿大压痛 B .心率增快 C .胃肠道淤血 D .肺淤血症状 9 . （单选题）男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 A .多巴酚丁胺 B .硝普钠 C .西地兰 D .氨茶碱

婴幼儿急性心力衰竭的诊治进展

婴幼儿急性心力衰竭的诊治进展婴幼儿急性心力衰竭（心衰）是婴幼儿心血管疾病中常见的危重症之一，此病病情发展迅速，年龄越小临床表现越不典型，较难及时诊断和治疗而贻误病情。近年来随着国内外大量的研究和经验的总结积累，在婴幼儿急性心力衰竭的诊断和治疗有了较大的进展。本文就其诊治情况进行综述。 1 婴幼儿心衰的定义婴幼儿心衰是指在某些病因作用下，心脏的泵功能（心肌的收缩或舒张功能）减退，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要而出现的一系列的病理症状。 2 婴幼儿心衰的病因原发病和诱因有先天性心脏病、风湿性心脏病、病毒性或中毒性心肌炎、心肌病、心律失常、败血症、肺炎、毛细支气管炎、哮喘、肾炎、高血压、贫血、输液过多过快等[1]。 3 婴幼儿心衰的临床表现特点常见症状为呼吸快速、表浅，紫绀，呼吸困难，纳差或拒乳，烦躁或呻吟，哭声低弱，肺部可听到水泡音或哮鸣音，肝增大达肋下3cm以上。心脏增大，心率可增快达160～200次／分，多能听到奔马律。浮肿首先及于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。年长儿心衰的临床表现与成人相似，表现为：①心排出量的不足。②体静脉瘀血。③肺静脉瘀血。 4 婴幼儿心衰的诊断标准 4.1 具备以下4项考虑心力衰竭：(1)呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸加快婴儿＞60次 /min；幼儿＞50次/min；(2)心动过速：安静时心率婴儿＞180次/min；幼儿＞160次/min；不能用发热或缺氧解释者。 (3)心脏扩大：体检、X线或超声心动图表现。 (4)烦躁、哺喂困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，青紫，呛咳，阵发性呼吸困难(2项以上)。 4.2 确诊条件具备以上4项，加以下1项或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭： (1)肝脏肿大：婴幼儿在肋下≥3cm；儿童＞1cm；进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义。(2)肺水肿。 (3)奔马律。 5 婴幼儿心衰的治疗 5.1 病因治疗 5.1.1 一般治疗严密监测生命体征，保持合适的环境温度，保持适当体位，呈头高倾斜位 15°-30°，并做好护理工作，避免便秘及排便用力。婴儿吸吮费力，宜少量多次喂奶。给予营养丰富、易于消化的食品。 5.1.2 给氧婴幼儿心衰者一般都应给予吸氧，如有肺水肿者就给予吸入酒精氧。 5.1.3 镇静镇静可用水合氯醛、苯巴比妥、地西泮和吗啡等镇静药。 5.1.4 纠正代谢紊乱心衰时容易发生酸中毒、低血糖、低血钙及电解质的紊乱，必须及时纠正[2]。 5.1.5 控制液体入量一般较正常需要量减少1/4—1/3，保持水、电解质平衡，严重心衰患儿应限制液体量为每日65ml/kg。

从难治性心衰看心衰治疗新进展(完整版)

从难治性心衰看心衰治疗新进展（完整版）心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰是很多心胜疾病的最后战场。我国心衰患病率为0.9％，心衰患者大概有1000万左右。尽管经过经典的强心、利尿、扩血管治疗以及近20余年来的拮抗神经内分泌激活如拮抗交感神经激活、拮抗RAS系统激活，以及各种器械治疗如：CRT、ICD等治疗，心衰作为所有心血管疾病的终末阶段，患者的住院率和死亡率居高不下。有许多难治性终末期心衰成为病人的噩梦和医生的难题。何为难治性心衰？指经充分的优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰。难治性心衰为何难治？1、心功能差，病程时间长。2、常为结构性心脏病如扩张性心肌病、缺血性心肌病、风心病等。3、合并症多如肺部感染、电解质紊乱。4、常合并其他脏器损害：如肾病、肝病、消化性溃疡、脑病。5、年龄偏大，用药种类繁多。6、依从性差，恶性循环。6、合并

复杂心律失常如房颤、室性心律失常、慢快综合征等。7、潜在的感染未控制：如亚急性感染性心内膜炎。8、合并内分泌系统异常：如甲亢或甲减、醛固酮增多症等。9、利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗，容量负荷过重。 10、洋地黄用量不足或洋地黄中毒。11、电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等未及时纠正。12、合并心肾综合征、心肝综合征、心肺综合征等多脏器功能衰竭。本人通过阅读浏览有关心衰的国内外进展和指南，结合自己的临床应用体会，认为有以下心衰新进展亮点值得掌握和推广应用。 1、诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠）： ARB-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），PARADIGM-HF试验结果显示：与依那普利比较心血管死亡下降20%，心衰住院下降21%。本人经临床应用到一些难治性心衰病人，效果的确可靠，EF值、脑钠肽、呼吸困难等心功能指标改善十分显著，值得临床更进一步推广应用。 2、托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）：