肾性贫血的诊治原则(下)—简介KDOQI及其相关
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肾性贫血的诊治原则
简介K/ DOQI 及其相关临床实践指南(下)
指南条款八:铁剂的服法[13 ,14 ]
1 1. 为保证CKD 患者达到并保持Hb 在110～120 g/L (Hct 在33 %～36 %) ,EPO 治疗的同时必须服用铁剂以防缺铁及保持适当铁贮备。(证据)
2 2. 口服补铁时, 成人每日服用元素铁至少200mg ,儿童每公斤体重每天服元素铁2～3mg。
3 3. 成年的CKD 患者、家庭血液透析患者及腹膜透析患者单纯口服铁剂时可能仍不能满足适当铁代谢的需求(证据) 。因此,可(在初次试用25 mg 后) 采用一次性静推500～1 000mg 右旋糖酐铁(严格注意部分国产静脉注射铁剂的不耐受),视需要可重复给药。至2000 年元月前,没有人推荐一次大剂量静推葡萄糖酸铁。(观点)
4 4. 血透患者试用口服铁剂补铁治疗的方案目前是可接受的,但口服铁剂不能保持TSAT> 20 %、血清铁蛋白> 100 μg/L 且Hb 达到110～120 g/L 或Hct 在33 %～36 %。(证据)
5. 要保持Hb 在110～120 g/L (Hct 在33 %～36 %) 之间,大多数血透患者需要定期静脉注射铁剂。(证据)
6. 静脉补铁可按多种方案进行。如果TSAT < 20 %且/ 或血清铁蛋白< 100μg/L ,贫血专家工作组推荐成年患者每次透析时静脉注射100 mg 共10 次或每次125mg 共8 次( 观点) 。如果TSAT 仍然< 20 %或/ 和血清铁蛋白仍然< 100μg/L ,建议按上述方法再用一疗程。一旦TSAT ≥20 %且血清铁蛋白≥100μg/L ,静脉注射铁剂的推荐剂量为每周25～125mg(参见“指南条款六: 目标铁代谢水平”)(观
点) 。每周三次至每两周一次静脉给药以便12 周内铁剂补充的总量达到250～1 000mg ,这种间隔方案也都是可取的。(观点)
7. 当TSAT 达到20 %～50 %、血清铁蛋白达到
100～800μg/L 时,多数患者的Hb 能达到110～120 g/L (Hct 达到33 %～36%) (证据) 。当患者的TSAT
>50 %或/ 和铁蛋白> 800 μg/L ,应停用静脉铁剂, 停用期可达3 个月,其间若再用静脉铁剂治疗,必须先复查铁代谢指标(观点) 。当TSAT 降至50 %以下且血清铁蛋白降至800μg/L 以下,可恢复静脉补充铁剂,每周一次,剂量减少1/ 3～1/ 2 。
8. 达到目标Hb/ Hct 水平及铁贮备后,血透患者.
静脉注射铁剂的维持剂量为25～125 mg/ 周不等。目的是通过每周静脉补充一定量的铁剂以保证血透患者在安全且稳定的铁代谢水平上保持目标Hb/ Hct 。在维持治疗过程中,至少每3 月对铁代谢水平监测一次,监测的指标是TSAT 及血清铁蛋白。(观点)
9. 需要采用静脉铁剂维持的CKD 患者无需口服铁剂治疗。
指南条款九:试用量静脉铁剂的用法[15～18]
首次静脉滴注右旋糖酐铁之前,应静脉注射一
次试验剂量为25 mg 的右旋糖酐铁(成年患者) 。体
重在10kg 以下的儿童为10mg , 在10～20kg 的儿童为15mg 。如无快速过敏反应发生,以后常规静脉注射右旋糖酐铁时无需再做过敏实验。按包装说明, 右旋糖酐铁应缓慢静推,每分钟不超过1ml 。(观点)
成人静脉注射葡萄糖酸铁之前,也应当用25mg 作一次试验。如无快速过敏反应发生,以后常规静脉补葡萄糖酸铁时无需再做过敏实验。按包装说明,试验用的葡萄糖酸铁应当稀释于50ml 注射用生理盐水中,静滴60min 。另外,按包装说明,葡萄糖酸铁对儿童患者是否安全有效尚未确定。
静注右旋糖酐铁及葡萄糖酸铁均会发生急性副作用。而静注右旋糖酐铁还可能引起迟发性副作用。出现过敏反应的患者不到1%, 严重过敏反应极少见。静滴右旋糖酐铁致死者临床报道极少,而葡萄糖酸铁尚无致死性报道。有多种药物过敏史的患者易对右旋糖酐铁发生急性副作用。过敏反应多发生于静滴后数分钟内,静推肾上腺素、苯海拉明及皮质激素后很快好转。试验量铁剂静滴后应观察15～60 min , 确保没有过敏反应发生。
指南条款十:口服补铁
口服补铁时,成人患者应每日分2～3 次共服元素铁200mg , 儿童用量为2～3mg/ (kg·d) 。空腹且不同时服其他药物时,口服铁剂吸收最好。(观点) 在CKD 及腹透患者每日铁丢失量很少时, 每天口服
200mg 元素铁即可补充丢失的铁并保证有正常的造血。红细胞生成亢进时,也包括EPO 治疗时,肠道铁吸收就增加。而当铁蛋白大于100μg/L 、TSAT> 20 % 时,肠道铁吸收就减少到很低的水平。口服的铁剂应为铁盐形式,如硫酸铁、富马酸铁、葡萄糖酸铁,价格较为便宜。而多糖铁价格昂贵,副作用多(如恶心、呕吐、腹部不适),效果也不一定好。口服铁
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剂前2h 或服后1h 进食可影响铁吸收,磷酸铝吸附剂也可降
低铁吸收。口服不能耐受的患者可以小剂量多次服用,或睡
前服用。
总之,指南条款五至十讨论了保证有效RBC 生成的补铁问题,包括“何时补”“、补多少”及“如何补”。1993 年,50 % 以上的美国CDK 患者存在缺铁的问题,在目前中国CKD 患者中,缺铁可能更严重。
监测铁代谢的最佳指标包括TSAT[ TAST = 血清铁×100/ 总铁结合力(即循环中的转铁蛋白)]及血清铁蛋白,前者主要反映RBC 生成中可即时利用的铁,而后者更主要地反映铁贮备,两者同时大幅下降者缺铁可能性大,而两者不明显下降者炎症性铁利用障碍可能性大。EPO 治疗后血清铁蛋白继续下降多说明是铁缺乏,如果血清铁蛋白绝对上升而TSAT 猛然下降则说明是炎症性铁利用障碍。对于CKD 患者来说,TAST<20 % 时即说明绝对性缺铁,不过部分患者即使TSAT<20 % 仍能维持Hb 在目标范围。在欧洲,低色素红细胞百分比( <10%) 也用于判断铁代谢状态。而骨髓活检不便于用来反复监测铁代谢。
成年CKD 患者在三个月内Hct 由25 % 提升至35 % 所
需铁剂的总量为1 000mg , 其中600mg 用于RBC 合成,另
400mg 补充持续性失铁,达到目标Hct 后每三个月的补铁量
为400 ～500mg 。有人提出在EPO 治疗之前,应先补铁将TSAT 提升至25 %～35 % 及血清铁蛋白提升至200～400μ
g/L 。
静脉补铁优于口服补铁,前者可节省EPO 用量及增加(或许有独立的作用) EPO 效应。对大多血透患者来说,只有
静脉补铁才能满足达到及保持目标Hct 的要求,极少部分血
透患者以及较多腹透及非透析患者采用口服补铁也能达到
并保持目标Hct 。
关于铁过量的认定在CKD 患者中仍然是有争议的问题,目前尚没有公认的界定指标,多数含铁血黄素沉积症者为输
血所致(其TAST 多超过80 %) ,TAST 超过50 % 是否有害尚
未证实,而目前临床上无需将TAST 提升至50 % 以上。血清
铁蛋白保持在300～800μg/L 的透析患者并不发生铁过量相关并发症。一旦TAST 及铁蛋白超过上述范围,应停用静脉铁剂,因为铁过量可能增加感染的机会,长期血透患者的肝脏损
害应与病毒性肝炎相鉴别。
4. 4 EPO 的应用
EPO 刚用于临床时,因为不能肯定它是否有效及其有效
剂量是多少,所以首先采用的给药途径是静脉用药,以便让
100 % 的EPO 完全吸收且直接到造血组织中发挥作用。此后药代动力学研究发现,皮下注射EPO 较同等剂量静脉用药的
有效血药浓度持续时间更长,所以EPO 多采用皮下注射。皮下用药较静脉用药更有效,鉴于此,贫血组专家推荐皮下注射为EPO 的最佳给药方法。
指南条款十一:EPO 的服用途径
1 1. CKD 患者及腹透患者应采用皮下注射EPO 。(观点)
2 2. 血透患者的最有效EPO 给药途径为皮下注射。(观点)
3 3. 皮下注射EPO 时,每次的注射部位应轮换变动。(观点)
同样地达到相同目标Hb 水平,皮下给药较静脉给药要节省EPO 15%～50 %, 多数CRF 患者及腹透患者不接受静脉给药。因血透患者静脉给药更方便,部分患者不接受皮下
注射且不考虑EPO 费用问题,EPO 静脉给药未尝不可。在发展中国家,EPO 的用药途径应尽量采用皮下注射。另外,适当增加给药频度可能提高EPO 的效果,同等剂量的EPO 分每周三次注射较每周一次更好,但每天注射并不一定比每周2～3 次好。
指南条款十二:EPO 的起始用法
1 1. 皮下注射①成人患者皮下注射EPO 剂量应为80～120 U/ (kg·周)( 通常为6 000 U/ 周),分为2～3 次给药。②与5 岁以上的儿科患者及成人患者相比,5 岁以下的患儿通常需要更大剂量(300 U/ kg·周) 。
2 2. 静脉用药血透患者若开始EPO 治疗时就采用静脉给药,其剂量应为120～180 U/ (kg·周)( 通常是9 000 U/ 周),分
3 次给药。
指南条款十三:改静脉注射EPO 为皮下注射
1 1. 血透患者在改静脉注射EPO 为皮下注射时, 若Hb 及Hct 尚未达到目标值,应将其每周静脉用药的总量分2～3 次皮下注射。
2 2. 血透患者在改静脉注射EPO 为皮下注射后, 自Hb 及Hct 达到目标之日起,皮下注射EPO 的剂量应为原每周静脉用药总量的三分之二(观点) 。再往后的剂量应根据“指南条款十六: EPO 剂量的调整”作相应的调整。
尽管大量的研究表明皮下EPO 用量较静脉用量小,但临床上仍有较大的个体差别。因此改换EPO 给药途径后, 对血透患者皮下注射EPO 的治疗反应必须得到严密监测, 其剂量调整做到个体化,避免过高的Hb 水平。如果换成皮下注射后,维持目标Hb 及Hct 的皮下注射剂量较原静脉用药剂量还大时,应再恢复静脉注射。
指南条款十四:启用或转用皮下注射EPO 的策略为使更多的患者接受皮下注射EPO , 下列策略
J Nephrol Dialy Transplant Vol. 10 No. 6 Dec.
2001
可供采用:(观点)
1 1. 患者开始透析后,继续采用皮下注射EPO 的给药途径。
2 2. 向透析患者宣教皮下注射的优点(既省钱又更有效) 。
3. 制订科室通行制度,规定所有血透患者一开始就用皮下注射,并统一注射时间。
4. 采用最小口径的注射用针(如29 号针) 。
5. 采用多种剂量规格的含苯乙醇的EPO 。
3 6. 将每周总剂量分次注射(每次注射体积越小, 不适感越小) 。
7. 每周总剂量小的患者应采用每周一次注射的方法。
8. 在上肢、大腿及前腹壁等部位轮换注射。
9. 只要有可能,就应鼓动患者自己注射EPO 。
指南条款十五:EPO 治疗过程中监测Hb 及Hct
自治疗开始起或自EPO 剂量调整之后,直至稳定的目标Hb/ Hct 、及EPO 用量达到之前,对患者的Hb/ Hct 应每1～2 周监测一次。稳定的目标Hb/ Hct 一旦达到及EPO 用量确定之后,应对患者的Hb/ Hct 每2～4 周监测一次。
指南条款十六:调整EPO 剂量
如果在开始EPO 治疗后或在增加EPO 剂量后, Hct 在2～4 周内的升幅<2%, 则EPO 用量应增加50 % 。如果开始EPO 治疗或增加EPO 剂量后,Hb (Hct) 每月上升的绝对值超过30 g/L (8%) ,或Hb (Hct) 超过目标值,则EPO 的每周剂量应减少25 % 。EPO 的每周剂量调整后,每次给药剂量及每周给药频率也作相应调整。(观点)
EPO 给药方案应根据患者的反应作个体化调整,从EPO 的治疗反应来看,患者可分为快反应型与慢反应型,前者在常规剂量的EPO 治疗后,Hb 及Hct 于1 月内上升幅度达到8% 或超过目标值,而后者则在治疗后Hb 及Hct 缓慢上升, 所以有人主张前者在达到或超过目标值后应停用EPO 治疗1～2 周,而后EPO 用量改为原剂量的75 %, 或EPO 注射频率下调。如果暂停EPO 后Hb 及Hct 上升速度明显下降,而致Hb 出现大幅起伏。因此多数学者主张对快反应者采用减量或延长给药间期方案。
指南条款十七:皮下用药不能耐受者改静脉用药血透患者不能耐受皮下注射EPO 时应改为静
脉用药。静脉注射EPO 用量应比原皮下用量高出50 %, 或直接按120～180 U/ (kg·周)( 通常为9 000 U/ 周) 分三次给药。(观点)
指南条款十八:EPO 腹腔内用药
不能采用皮下注射及静脉注射EPO 的腹透患者可考虑腹腔内用药。腹腔给药时要求腹腔中透析液已排空或残贮很少。腹腔注射所需剂量可能大于静脉注射及皮下注射的剂量。(证据)
腹腔中注射EPO 可能为透析液所稀释,从而延缓了EPO 的吸收。出于这一原故,腹腔注射EPO 的剂量要大于静脉及皮下注射的剂量。而腹腔中贮有较多透析液时注射EPO 可能造成未吸收的EPO 随透析液排出而浪费。指南条款十九:围手术期及并发性疾病时EPO 用量
当患者接受手术、合并重症急性疾病或因急性失血需输血时,需调整EPO 用量。
发生感染、肿瘤及慢性炎性疾病时,或在手术以后,机体对EPO 的反应会发生改变。具体情形下如何调整尚无确定方案。功能的肾移植术后,通常在8～30 天移植肾分泌EPO 才恢复正常,此前是否该用EPO 治疗亦无资料支持。手术或其它可预料的失血合并症发生前加大EPO 用量的做法也开始有证据支持。
4. 5 EPO 不敏感
95 % 的患者静注EPO 450 U/ (kg·周) 或皮下注射EPO 300 U/ (kg·周)4～6 月后,Hb 及Hct 水平明显上升,提示铁储备充足。当铁储备充足时予以上剂量的EPO 仍不能达到目标
Hb 及Hct 者视为EPO 不敏感。
指南条款二十:EPO 治疗不敏感的原因[19 ,20 ]
EPO 治疗不敏感的最常见原因是缺铁。铁储备已补足仍对EPO 治疗不敏感者,应考虑以下原因:
1. 感染或炎症(如透析通路相关的感染、外科性炎症、AIDS 、SLE) 通过细胞因子影响EPO 疗效,可检测C 反应蛋白(CRP) 推测其影响。去除感染灶可恢复EPO 效应。以血透患者的血管通路感染和CAPD 患者的腹膜炎最常见。
2. 慢性失血
是临床上应考虑的常见原因,通过引起缺铁而致EPO 不敏感。
3. 纤维性骨炎
纤维性骨炎的纤维化程度与EPO 的敏感性呈反比。因红骨髓组织纤维化所致。
4. 铝中毒
仅延长达到目标Hb 的时间,并不影响EPO 的治疗反应。
5. 血红蛋白病(如α及β型地中海贫血,镰刀状细胞性贫血) α及β型地中海贫血、镰刀状细胞性贫血对EPO 反应不
敏感,即使大剂量长疗程使用EPO , 效果仍然不佳。这类疾病在亚洲更多见。
2 6. 叶酸或维生素B12 缺乏尽管多数研究表
明,EPO 发挥疗效并不需要额外补充叶酸或维生素B12 ,但EPO 不敏感者加用叶酸及维生素B12 有利于EPO 最大限度发挥作用。叶酸及维生素B12 不足时,EPO 治疗可能引起巨细胞血症(未成熟网红细胞入血) 。不过,铁负荷过大也能引起巨细胞血症。
37. 多发性骨髓瘤文献中有部分患者对EPO 反应较差。
8. 营养不良
低白蛋白血症的透析患者通常合并Hb 下降,这类患者常有慢性炎症反应。
9. 溶血除上述原因以外,有两项研究发
现血清CRP 水平可以预测EPO 疗效。血管紧张素
转换酶抑制剂(ACEI) 能否影响EPO 疗效一度引起
争议,尽管基础研究提示ACEI 可能抑制造血组织对
EPO 的反应性,但临床上仍无充足有力的研究依据
对这一问题作出结论。新近报道的两项研究结果相
互矛盾,其一结论认为,依拉普利控制高血压的患者
要达到相同Hb 水平所需EPO 用量较心痛定控制者
多出75 %, 而另一结论认为,用与未用ACEI 的血透
患者EPO 需要量无差别。多数学者持ACEI 能影响
EPO 疗效的观点,主张临床上难以解释的EPO 不敏
感者应停用或不用AECI[21] 。除多发性骨髓瘤外,其它
的恶性肿瘤也可能引起贫血,EPO 疗效不佳时通常
要增大用量。
指南条款二十一:血液专科医师会诊时机
如果按“指南条款二十: EPO 治疗不敏感的原因”检查仍未发现EPO 不敏感的原因时,建
议请血液科医师会诊。(观点)
指南条款二十二:EPO 不敏感患者
EPO 不敏感患者的贫血治疗可采用EPO 时代
之前的贫血疗法。(观点)
目前尚没有任何疗法较EPO 治疗肾性贫血更有效。其
它方法或仅部分显效或无效,还常常伴有严重副作用。以下
方法可能对部分未用EPO 治疗的透析患者有效,但不能肯
定EPO 不敏感者使用后能增强EPO 的疗效。
1 1. 肉毒碱:有报道认为肉毒碱增加对EPO 的效应,减少EPO 用量,但这些研究多未设对照,样本小。一研究比较肉毒碱治疗组与安慰剂组对EPO 的剂量反应,肉毒碱治疗组对EPO 反应增强,但不能排除其铁储备充足的原因。
2 2. 雄激素:雄激素是否能改善EPO 效应仍有争议。近年来有研究指出,雄激素(用在50 岁以上的男性患者) 治疗贫血的疗效与EPO 相当(50 岁以下的男性及所有女性患者), 且价格较EPO 便宜。没有资料证实EPO 和雄激素合用会更有效或EPO 疗效有提高。但雄激素有副作用,尤其对女性患者。
3 3. 透析配方、透析充分性及膜的生物相容性:这一方面也不确定。近来,一些说服力不充分的临床研究表明,EPO 的疗效与透析的充分性或透析的剂量有关。这更适用于严重的尿毒症患者。
4. 6 红细胞成分输血的意义指南条款二十三:慢性肾衰患者接受红细胞成分输血红细胞成分输血的指征包括:
1. 已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者, 如急性失血致血流动力学不稳定者。(观点)
2. 伴慢性失血的EPO 不敏感患者
红细胞成分输血时应遵从美国内科医师的如下原则: ①确定贫血的性质及纠正的可能性,以便可纠正的贫血得到相应的治疗; ②确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征。如果没有可能逆转的症状及体征,则不要输血。
4. 7 EPO 治疗可能相关的副作用
EPO 进入临床应用初期,临床研究规模较小,多无对照, 因此出现了有关EPO 治疗的多种副作用的大量报道。其中多
数副作用在此后的应用中并未出现,而且非肾性贫血患者应用
EPO 治疗后也未见此类副作用,提示EPO 治疗可能不是这类
副作用的直接原因。
指南条款二十四:EPO 治疗的副作用—高血压
所有CKD 患者均应监测血压,特别是初用EPO 者。为了控制EPO 治疗相关的血压升高,应当采用降压治疗或在原降压方案中增加降压药物,Hb 及Hct 迅速上升者应当同时减少EPO 剂量。
此次,专家组总结了47 篇文献,涉及3 428例EPO 治疗患者,其高血压的发生率为23 %。EPO 治疗中高血压的发生与多种因素相关,其中内皮细胞及血管平滑肌细胞的作用为近期多数研究者所关注。体外研究证实,EPO 可能抑制IL
2
1 诱导的血管平滑肌细胞凋亡而导致高血压,因为一氧化氮的合成受到抑制,不过有作者将人内皮细胞与EPO (4 U/ ml) 一起培养1～6 天,一氧化氮合成酶mRNA 水平增高,但内皮素
J Nephrol Dialy Transplant Vol. 10 No. 6 Dec. 2001 水平不变,提示EPO 对内皮细胞有舒张作用。体内实验中静脉一次予100 U/ kg EPO 导致平均动脉压上升,但皮下给药则不致血压升高。平均动脉压升高与血浆内皮素/ 前内皮素比值升高有关,也可能与细胞内离子钙增加及一氧化氮抵抗有关。
高血压发生率与EPO 用量及Hct 水平无关。非肾性贫血患者应用EPO 治疗是否发生高血压未见报道。EPO 治疗后出现高血压或高血压恶化与血管壁反应性增高、红细胞增多引起的血流动力学改变有关。
非难治性高血压者不必停用EPO。应用EPO 后出现的高血压治疗与常规血透患者的高血压治疗无差别。高血压脑病者停EPO 直至病情平稳。
指南条款二十五:EPO 治疗的副作用—癫痫
无须因顾虑EPO 治疗后新发作的癫痫或有癫痫病史者发作频率改变而对患者的活动加以限制。癫痫病史不是EPO 治疗的禁忌证。(证据)
尽管早期的临床观察发现EPO 治疗的最初3 月有癫痫发作增多的现象,但随后的研究说明没有证据证实EPO 治疗增加癫痫风险性,除非有高血压脑病。有癫痫病史者也无须禁用EPO 治疗,因为没有研究结果证明EPO 治疗的ESRD 患者的癫痫发作风险更大。十项研究中的EPO 治疗患者在头三个月癫痫发生率为0～13 %,均未报道EPO 治疗前有无癫痫史。有一项对照性研究报道未接受EPO 治疗的透析患者的癫痫发生率为5%。
指南条款二十六:EPO 治疗的副作用—血栓栓塞趋势增加
1 1. 无论是自体血管瘘还是合成血管的透析通路,EPO 治疗后无须额外加大对血管通路血栓形成的监测力度。(证据)
2 2. 与未用EPO 治疗的患者相比,EPO 治疗的血透患者无须增大肝素用量。(证据)
该专家组共综合了26 项研究的结果,涉及4 110 血透病例,EPO 治疗的目标Hct 为< 36 %,而实际的Hct 为34 %,其血管通路血栓形成的总体发生率为7
1
5%。有一项研究比较了用EPO 治疗与未用EPO 治疗的两组患者,并未发现两组间血管通路血栓发生率存在差异。EPO 治疗并不促进自身血管瘘的进行性狭窄。
尽管Hct 上升至30 %以上后,患者的血液凝血功能有明显改善,但北美的多中心研究没有证据支持EPO 治疗者Hct 升高后需要增加透析器肝素的用量。不过,欧洲的一研究指出,透析器中肝素的用量需要增加20 %～40 %。
虽然接受EPO 治疗的血透患者逐年增加,但尸检资料表明,血透患者的肺部血栓发生率无变化。一组小例数的研究,报道腹透患者EPO 治疗后外周血缺血性疾病的发生率增加。接受EPO 治疗的糖尿病患者的情形可能不同,本指南中未加以说明,可能与目前尚没有大型前瞻性随机研究有关。
指南条款二十七:EPO 治疗的副作用—高钾血症与未用EPO 治疗相比,EPO 治疗的血透患者
无须增大血清钾的监测力度。(证据) 早期
EPO 治疗的报道指出,EPO 治疗可导致严重高血钾,而新近的研究否定了EPO 治疗的这一副作用。五篇报道中的1 167例EPO 治疗者中仅12 例出现高血钾,另两个病例数达1 000例的研究报道中,高钾血症的发生率不到1%。有研究表明,EPO 治疗组高钾血症的发生率与非EPO 治疗组相当,甚至更低。
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剂能否影响促红细胞生成素的疗效. 肾脏病与透析肾移植杂志,2000 ,9 (1) :98
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014 版)要点贫血不仅在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高,而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加,当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍。贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。 一、慢性肾脏病患者贫血的诊断与评估 1、肾性贫血的定义 肾性贫血就是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的相对或者绝对不足导致的贫血,以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成与代谢而导致的贫血。 贫血的诊断标准: 依据WHO推荐,海平面水平地区,年龄≥15岁,男性血红蛋白<130g/L,成年非妊娠女性血红蛋白<120g/L,成年妊娠女性<110g/L,可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时,需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2、评估贫血的频率 (1) 凡临床症状、体征或其她医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。 (2) 对无贫血病史、未使用促红细胞生成素治疗的患者: CKD1~3期,至少每年测量血红蛋白1 次;CKD4~5期,未开始接受透析治疗者,至少每6个月测量血红蛋白1次;CKD5期与透析患者,至少每3个月测量血红蛋白1次。
(3) 对有贫血病史、无论就是否使用促红细胞生成素治疗的患者: CKD3~5期未接受透析与CKD 5 期接受腹膜透析治疗的患者,至少每3个月测量血红蛋白1次;CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次。 3、评估肾性贫血的实验室指标 (1) 全血细胞计数(CBC): 包括血红蛋白浓度、红细胞指标[包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数与分类、血小板计数。 (2) 网织红细胞计数。 (3) 铁储备与铁利用指标: 包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱与度。 (4) 未能明确贫血病因时, 可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。 贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测,但需要结合其她指标以评估贫血的严重程度,并与其她疾病引起的贫血进行鉴别诊断。 二、铁剂治疗 铁就是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实: CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏。铁缺乏就是导致红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗反应差的主要原因。有效的铁剂补充,可以改善贫血,减少ESAs的剂量,有些患者不使用ESAs也能改善贫血。 CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价,寻找导致铁缺乏的原因,并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充。血液透析患者存在透
血液透析者的肾性贫血
血液透析者的肾性贫血 一什么叫肾性贫血 肾性贫血是指各种原因造成肾脏促成红细胞生成素EPO产生不足或尿毒症血中一些毒素物质干扰红细胞生成和代谢而导致的贫血是血透者的常见并发症。贫血的程度与肾功能减退的程度相关。 二肾性贫血的临床表现 症状：组织缺氧和代偿性心输出量增加。 体征：皮肤黏膜苍白，尤其是甲床，手掌，口腔黏膜。 三肾性贫血的评估 1在开始应用促红细胞生成素（EPO）治疗贫血前，应进行临床和实验室检查，以排除其他原因所致贫血。 2.贫血诊断学指标 （1）血常规：血红蛋白浓度、平均红细胞体积（MCV）和平均血红蛋白浓度（MCH）。 （2）绝对网织红细胞计数 （3）铁的评价:血清铁蛋白浓度评价铁储存:血清转铁蛋白饱和度(TSAT)用于铁的利用能力：低色素红细胞百分率（HRC）式评估功能性铁缺乏(FID)的最佳指标。 （4）其他有关贫血原因的检查不明确的消化的失血，血清B12和红细胞叶酸浓度，血清全段甲状旁腺素浓度，异常血细胞和血小板，溶血试验，血清白蛋白,部分病例进行Hb电泳和骨髓检查。 四治疗目的
提高长期存活率，减少输血相关的并发症。提高患者的生活质量，改善自我感觉，左心室肥大消退，改善认识功能，纠正出血 五肾性贫血治疗的靶目标 1.贫血治疗的最佳血红蛋白目标值：Hb水平应达到11g/dl（血细胞压积33%）。 2.铁的目标值：血清铁蛋白>100ug/L，低色素红细胞<10%,或转铁蛋白饱和度>20%。推荐的铁的目标值：血清铁蛋白200-500ug/L，转铁蛋白饱和度30-40%。 六、治疗 1肾性贫血的EPO应用 红细胞生成刺激剂（EPO）治疗指征 肾性贫血，慢性肾脏病（1-5期）伴贫血患者，慢性肾脏病（5期）血液透析或者腹膜透析患者在血色素为达标的情况下应用。 EPO剂量应根据患者贫血程度而有所不同。皮下给予所需要的剂量较小，可以达到并维持目标的血红蛋白水平，是维持透析患者使用r-HuEPO在血浆中可获得较高的EPO浓度，且持续时间较大，因此，皮下给药应该是维持性透析患者使用r-HuEPO最合适途径。 2肾性贫血辅助治疗 (1).充分均衡饮食。 (2)叶酸或B族维生素。 (3).还原型谷胱甘肽、维生素E、维生素C可减轻氧化应激反应，减少RPO抵抗。 3 EPO治疗效果不佳原因
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识(完整版)
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识（完整版） 近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。为适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断与治疗共识专家组借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行了更新。 肾性贫血评估频率 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。
图1 贫血检测频率 1. 未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。 2. 腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。 3. 血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。 4. 使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1 次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3 个月测量血红蛋白1 次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。 铁剂治疗 指征和用药途径
1. 对ND－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L 时需要补铁。可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。 非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。 图2 铁剂治疗指征与给药途径 2. 对PD－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组 贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2012年12月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、CKD贫血的定义和评估 贫血的诊断标准：按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄>15岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。在诊断CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2．评估贫血的频率：(1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3期，每6个月至少测量血红蛋白1次；CKD 4~5期，未开始接受透析治疗者，每3~6个月至少测量血红蛋白1次；CKD 5期和透析患者，每1~3个月至少测量血红蛋白1次。(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每3个月至少检测1次；CKD 5期接受血液透析的患者至少每月检测1次。 健康人群及CKD患者均存在血红蛋白变异性，即血红蛋白值在目标范围内上下波动。鉴于CKD患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视。 3．评估贫血的实验室指标：(1)全血细胞计数：包括血红蛋白、红细胞指标[包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数、血小板计数；(2)网织红细胞计数；(3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度；(4)病情需要时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓病理等项目的检查。 贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但同时需要考量其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。若发现临床表现不符合CKD贫血，如三系降低、大细胞性贫血、网织红细胞异常增生，应考虑造血干细胞增殖分化障碍、巨幼红细胞贫血、溶血等其他疾病引起的贫血。可结合实验室检查进一步明确贫血原因，如维生素B12、叶酸检测，骨髓病理检查等。 二、铁剂治疗 铁是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实：CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏，铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂(ESA)治疗反应差的主要原因。给予充足的铁补充，不仅可以改善贫血，还可减少ESA的使用剂量，甚至在未使用ESA的情况下也能改善贫血。因此，CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价，寻找导致铁缺乏的原因，并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充。 1．铁状态的评价及监测频率：(1)常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。有条件的单位可用网织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态
肾性贫血
性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014 修订版） 2014-09-30 15:10来源：中华肾脏病杂志作者：中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 字体大小 -|+ 贫血不仅在慢性肾脏病(CKD) 人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当CKD 患者进入第5 期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏科门诊和住院CKD 患者贫血状况的调研显示，CKD1 -5 期患者贫血患病率依次为：22.0%、37.0%、45.4%、85.1% 和98.2%。透析与非透析CKD 患者贫血患病率分别为98.2% 和52.0%。 贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。一项针对血液透析(HD) 患者的肾性贫血与生存质量关系的对照研究结果显示，HD 患者在生理机能、身体疼痛、总体健康、精神健康等与生存质量相关的指标均表现出较低水平，且随着贫血程度的加重而降低，导致生存率的明显下降。 对于血液透析患者而言，及时纠正血红蛋白水平，可使患者生存质量和生理功能得到显著改善，并缩短住院时间、减少并发症。因此，纠正CKD 患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。 近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新型药物的问世使得肾性贫血的临床诊治得到改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国CKD 患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。 为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2014 年5 月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识修订工作，旨在为我国CKD 患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 1. 肾性贫血的定义 肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO) 的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。贫血的诊断标准：依据WHO 推荐，海平面水平地区，年龄≥15 岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白< 120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2. 评估贫血的频率 (1) 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。 (2) 对无贫血病史、未使用促红细胞生成素治疗的患者：CKD1-3 期，至少每年测量血红蛋白1 次；CKD4-5 期，未开始接受透析治疗者，至少每6 个月测量血红蛋白1 次；CKD 5 期和透析患者，至少每3 个月测量血红蛋白1 次。 (3) 对有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素治疗的患者：CKD3-5 期未接受透析和CKD 5 期接受腹膜透析治疗的患者，至少每3 个月测量血红蛋白1 次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1 次。 3. 评估肾性贫血的实验室指标 (1) 全血细胞计数(CBC)：包括血红蛋白浓度、红细胞指标【包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)】、白细胞计数和分类、血小板计数。 (2) 网织红细胞计数。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014+修订版)
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 （2014 修订版） 2014-09-30 15:10 来源：中华肾脏病杂志 作者：中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 贫血不仅在慢性肾脏病 (CKD) 人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当 CKD 患者进入第 5 期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏科门诊和住院 CKD 患者贫血状况的调研显示，CKD1 -5 期患者贫血患病率依次为：22.0%、37.0%、45.4%、85.1% 和 98.2%。透析与非透析 CKD 患者贫血患病率分别为 98.2% 和 52.0%。 贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。一项针对血液透析 (HD) 患者的肾性贫血与生存质量关系的对照研究结果显示，HD 患者在生理机能、身体疼痛、总体健康、精神健康等与生存质量相关的指标均表现出较低水平，且随着贫血程度的加重而降低，导致生存率的明显下降。 对于血液透析患者而言，及时纠正血红蛋白水平，可使患者生存质量和生理功能得到显著改善，并缩短住院时间、减少并发症。因此，纠正 CKD 患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。 近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新型药物的问世使得肾性贫血的临床诊治得到改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD 患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。 为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2014 年 5 月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识修订工作，旨在为我国 CKD 患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 1. 肾性贫血的定义 肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素 (EPO) 的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。 贫血的诊断标准：依据 WHO 推荐，海平面水平地区，年龄≥15 岁，男性血红蛋白 <130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白 < 120 g/L，成年妊娠女性 <110 g/L，可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2. 评估贫血的频率 (1) 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
肾性贫血的表现
肾性贫血的临床症状及饮食调理 临床症状 肾性贫血的主要表现是原发肾脏疾病及慢性肾功能不全的表现。各种肾脏疾病常见的表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。蛋白尿和血尿需要经过化验检查来证实。不同的肾脏疾病又有不同的表现，例如遗传性肾炎和多囊肾属于遗传性疾病，家族中可有多个同样肾病的患者，泌尿系感染性疾病，如肾盂肾炎可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，此外还可能排尿困难，排出结石、肾脏创伤、手术史等，都可成为慢性肾功能衰竭的原因。用超声波检查可能发现多囊肾、肾盂积水、肾萎缩等。肾脏疾病发展为慢性肾功能衰竭时，会发生恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等症状，并发生乏力、贫血的表现，渐进性夜尿增多、少尿、无尿、抽搐、关节痛等症状，重时可发生肺水肿、心力衰竭、心包炎、意识障碍、脑病、癫痫等。化验检查可以辅助诊断肾功能衰竭的程度，最常用的肾功能试验是肌酐和尿素氮。肌酐是肌肉蛋白代谢产生的小分子物质，由肾脏滤过清除。正常血肌酐（Scr）浓度<133μmol/L（1.5mg/dL），肾功能衰竭时尿中清除的减少，血肌酐浓度升高。尿素氮（BUN）是蛋白质代谢的主要终末产物之一，从肾脏排泄，血BUN正常值<7.1mmol/L（20mg/dL），肾功能衰竭时升高。肾性贫血的时展快慢不一，贫血程度与肾功能减退程度一致。血红蛋白大多呈中等或重度降低，白细胞和血小板计数大多正常，但因血小板的粘附、聚集和释放功能障碍，肾性贫血病人可能有皮肤瘀斑、口腔黏膜出血、鼻衄、甚至消化道或泌尿道出血及月经过多等出血症状。骨髓象大多正常。 饮食调理 1.珠玉红枣粥 【原料】生山药100克，薏苡仁100克，粳米100克，龙眼肉15克，红枣15克。 【制法】先将生薏苡仁和粳米洗净、煮熟，再将去皮捣碎的生山药、龙眼肉及红枣放入锅内与前者同煮成粥。 【特点】本粥具有健脾益气、补益心脾作用，是从清代《医学中衷参西录》中“珠玉二宝粥”化裁而来。山药补肺、脾、肾三脏，薏苡仁可健脾祛湿，龙眼肉能益脾胃、保心血、养心安神，加上可健脾益气的红枣，共煮成粥，易于消化，特别适用于脾胃虚弱，兼有心悸、健忘、失眠的贫血患者。 2.首乌鸡丁 【原料】鸡胸脯肉100克，制首乌粉10克，山萸肉10克，黑木耳50克，胡萝卜25克，菠菜25克。 【制法】将菠菜洗净切段下油锅煸好后装盘垫底，鸡胸脯肉切丁以首乌粉上
肾性贫血治疗指南
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 主讲人：雷清凤主任医师 地点：肾内二区医生办公室 参加人员：肾内二区全体医护人员 讲课时间：2013年12月18日 贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正 CKD 患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD 患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2012 年 12 月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国 CKD 患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、CKD 贫血的定义和评估 贫血的诊断标准：按照 WHO 推荐，海平面水平地区，年龄>15 岁，男性血红蛋白 <130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。在诊断 CKD 贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2．评估贫血的频率： (1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3 期，每 6 个月至少测量血红蛋白 1 次； CKD 4~5 期，未开始接受透析治疗者，每 3~6 个月至少测量血红蛋白 1 次；CKD 5 期和透析患者，每 1~3 个月至少测量血红蛋白 1 次。(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5 期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每 3 个月至少检测 1 次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月检测 1 次。健康人群及 CKD 患者均存在血红蛋白变异性，即血红蛋白值在目标范围内上下波动。鉴于 CKD 患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视。 3．评估贫血的实验室指标：(1)全血细胞计数：包括血红蛋白、红细胞指标[包括平均 红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数、血小板计数； (2)网织红细胞计数； (3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋
肾性贫血治疗
肾性贫血治疗 尿毒症贫血的原因主要有以下多少方面： 1)肾脏产生红细胞生成素减少; 2)血中尿毒症毒素对骨髓红系增生的抑止; 3)红细胞寿命缩短; 4)由于长期摄入缺乏使造血原料如蛋白质、维生素及铁缺乏; 5)出血：鼻钮，牙龈出血，皮肤粘膜出血，黑便; 6)血液透析患者在血透析过程中失血以及频繁抽血化验。 尿毒症出血的原因主要为：尿毒症患者体内的尿毒症毒素抑止血小板功用(血小板数量普通正常)，主要是粘附和汇集功用低下，血小板第三因子活性降低、释放减少。 慢性肾性贫血西医治疗方法 (一)治疗 肾性贫血发病机制复杂，临床常采用综合治疗方法。对于处于慢性肾功能不全期(氮质血症期)患者，一般无症状者不需治疗贫血，对于肾功能急剧恶化者，需采用同种肾移植，定期血透或持续腹膜透析治疗。据慢性肾衰肾病本身治疗方法不同，对肾性贫血的治疗亦有区别。 1.肾移植和透析疗法同种肾移植成功后，正常肾脏内、外分泌功能恢复，肾性贫血随之纠正。但肾移植的供者缺乏。美国7万例晚期肾衰患者只有7%能够接受肾移植。肾移植以活体肾效果最好，存活率可达85%，尸体肾较差，仅65%。在31例接受肾移植患者平均血细胞比容由27%降至19%，81天后升至39.1%。且移植术后EPO水平明显升高至术前9倍。1周后逐渐降至正常，随之网织红细胞和血红蛋白逐渐上升，在另一组100余例病例中，80%患者肾移植后血红蛋白升高，未升高者多数合并出血、免疫抑制或排斥反应。 持续血透是另一种有效的治疗办法，虽然血透不能使EPO分泌增加但经1～10个月治疗后，大部分患者血红蛋白有明显增加，症状减轻。在一组36例血透患者中，血细胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使贫血减轻，在腹膜透析6个月内平均血细胞比容可升高0.5%。贫血改善原因与腹膜透析使EPO分泌增加，以及清除血中抑制造血的中分子物质(相对分子质量500～1500)有关。 2.红细胞生成素可有效刺激患者红系造血细胞增生、分化及促进血红蛋白合成。提高血细胞比容和红细胞数，减少输血或完全代替输血。治疗初期常用剂量为50～150U/kg，每周3次。以后逐渐减至12.5～25U/kg，治疗到血细胞比容达到33%～35%为宜，多于2～3个月内见效。EPO应用时应注意补充铁，国外报告用红细胞生成素的患者43%伴有缺铁，作为常规，血清铁蛋白低于100μg/L时应补充铁。红细胞生成素最主要的副作用是使血压升高，用红细胞生成素时患者需并用抗高血压药物。红细胞生成素虽然对肾性贫血治疗有效，但其价格昂贵，且需长期使用，使临床应用受一定的限制。 3.补充造血原料 (1)铁剂：肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳，易引起铁缺乏。常以铁蛋白低于30μg/L作为补铁指标。轻度贫血患者可口服铁剂治疗，重度贫血患者因胃肠道对铁的吸收较差，可用注射铁剂，右旋糖酐铁25mg/d，肌注，1次/d。
肾性贫血
慢性肾衰竭并发贫血的护理查房 吴建敏 ?入院时病史 左冬梅,38岁.因“反复头痛、头晕两个月, 月经时间延长，量多，伴血肌酐逐步升高”入院.。 ?患者于半年前不明原因出现月经量多，时间延长,经妇科治疗效果不佳。近期血肌酐升高明显,伴双下肢水肿加重,为进一步治疗 ?,来我院门诊。拟“慢性肾功能衰竭,肾性贫血”收入院。 入院查体 T:37℃,R:20次/分，P:75次/分，BP:150/110mmHg. 神志清,精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无明显叩击痛，双下肢有浮肿。 入院时实验室检查 ?血常规 血红蛋白59g/L 血小板计数117*10＇9/L 红细胞压积17.3% ?血肾功能 肌酐421μmol/L 尿素氮11.10mmol/L 辅助检查 ??胸片: 心肺膈未见明显异常 ?B超 两肾弥漫性病变、右肾囊肿、两侧肾动脉峰值流速及平均流速下降。 入院诊断 ◆慢性肾功能不全 ◆肾性贫血 入院后治疗 1.常规血透治疗,2次/周 ,每次4小时。 2.促红细胞生成素（EPO）静脉注射10000U/M每周, 3.其它药物: 可益能拜新同叶酸片 蔗糖铁缬沙坦肠溶阿司匹林盘 复方维生素B片罗盖全 大黄苏打片骨化三醇
纠正贫血治疗 *促红细胞生成素10000单位，静脉注射1次/周。 *蔗糖铁100mg 微泵静脉注射1次/周 纠正贫血治疗3个月后实验室检查 血常规:Hb7.3g/L,红细胞压积21.9%，血小板177*10E9/L 铁蛋白77.90ng/ml 白蛋白39.8mL 纠正贫血治疗6个月后实验室检查 血常规:Hb106g/L,红细胞压积32.1%血小板147*10E9/L 铁蛋白133.68ng/ml 白蛋白36.4mg/L 球蛋白25.2g/L 肾性贫血 病因--------EPO的绝对或相对不足是引起肾性贫血的基本因素 肾脏为主产生的红细胞生成素不足 尿毒症毒素对骨髓的抑制 铁缺乏或叶酸不足和营养不良 血液循环中存在抑制EPO生成的物质 甲状旁腺功能亢进 肾衰时多因素所致红细胞生存时间缩短 出血，胃肠道慢性失血，月经持续，量多，血液透析过程失血及频繁化验抽血慢性感染 酸中毒 临床表现 主要是过度代偿引起高动力学状态的一系列表现： 面色苍白或黄褐色，乏力，易倦，头晕，眼花，耳鸣，纳差，心悸，气促，动则尤甚 有出血者，可出现皮下淤斑，鼻出血，牙垠出血，月经过多，消化道出血等。缺铁严重的可表现为：烦躁，易怒，注意力不集中，易感染，口腔炎等。 临床治疗： ?药物治疗 ?纠正营养不良 ?预防出血，减少出血 ?预防和控制感染