传染病学2016规培

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传染病学整理

总论

传染病：是指由病原微生物感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。

第一节感染与免疫

一、感染的概念

感染：病原体对人体侵犯的过程，即病原体和人体之间相互作用的过程。

感染谱：病原体进入人体后可引起相互之间的作用。由于适应程度不同，在双方相互斗争的过程中可产生各种不同的表现，临床上称为感染谱。

首发感染：人体初次被某种病原体感染称为首发感染。

重复感染：人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染。

混合感染：人体同时被两种或两种以上的病原体感染称为混合感染。

重叠感染：人体在某种病原体感染的基础上再被另外的病原体感染称为重叠感染。

二、感染过程的表现

（一）清除病原体

病原体进入人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障所清除，同时，亦可由事先存在于体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质将相应的病原体清除。

（二）隐性感染

指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显示出任何症状。

（三）显性感染

指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。

（四）病原携带状态

即无明显临床症状而携带病原体。

（五）潜伏性感染

潜伏期感染期间，病原体一般不排出体外（没有感染性），这是与病原携带状态不同之处。

三、感染过程中病原体的作用

取决于病原体的致病能力和机体的免疫功能。致病能力包括以下几方面：

（一）侵袭力：指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。

（二）毒力

（三）数量

（四）变异性

第三节传染病的流行过程及影响因素

传染病的流行过程就是传染病在人群中发生、发展和转归的过程。

一、流行过程的基本条件

（一）、传染源：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。（二）、传播途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、虫媒传播、血液体液传播。（三）、人群易感性：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。

二、传染病的诊断：

流行病学资料（年龄、职业、流行季节与地区、免疫接种史与既往患传染病史、与传染病病人接触史、有无向下传传染病病例等eg.血吸虫-川渝长江中下游、云南省流行；流行性乙脑-南方6~9月，北方）临床资料（病史及症状eg.）

二、影响因素

1、自然因素

2、社会因素

第四节传染病的特征

一、基本特征

（一）病原体：每种传染病都是由特异性病原体引起的。

（二）传染性：这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。

（三）流行病学特征

散发性发病：当某传染病在某地的发病率仍处于常年水平时。

流行：某传染病的发病率显著高于近年来的一般水平。

暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内。

（四）感染后免疫

二、临床特点

（一）病程发展的阶段性

1、潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，称为潜伏期。

2、前驱期：从起病至症状明显开始为止的时期。

3、症状明显期：

顿挫型：某些传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等，大部分患者度过前驱期后可随机进入恢复期，临床上称为顿挫型，仅少部分患者进入症状明显期。

4、恢复期：

再燃：指当传染病患者的临床的症状和体征逐渐减轻。但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。

复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。

（二）常见的症状与体征

1、发热

（1）发热程度：口腔温度为标准。低热：37.5~37.9度；中度发热：38~38.9度；高热：39~ 40.9度；超高热：体温在41度以上。

（2）传染病的发热过程可分为3个阶段

1）体温上升期：是指病人于病程中体温上升的时期。

2）极期：是指体温上升至一定高度，然后持续一段较长时间的时期。

3）体温下降期：是指升高的体温缓慢或快速下降的时期。

（3）热型及其意义：

1）稽留热：体温升高达39度以上而且24小时相差不超过1度，可见于伤寒、斑疹伤寒等的极期。

2）弛张热：24小时体温相差超过1度，但最低点未达正常水平，常见于败血症。

3）间歇热：24小时内体温波动于高热与正常体温之下，可见于疟疾、败血症等。

4）回归热：是指高温持续数日后自行消退，但数日后又再出现高热，见于回归热等。

5）不规则热：是指发热病人的体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感冒、败血症等。

2、发疹

水痘、风疹多于病程的第一日出皮疹，猩红热多余第二日，麻疹多余第三日，斑疹伤寒多余第五日、伤寒多余第六日等。

3、毒血症状

毒血症－病原体的毒素和代谢产物进入血液。

菌血症－病原体进入血液，但不出现明显症状。

败血症－病原体不断侵入血液，在血中生长繁

殖引起全身性感染及中毒症状。

脓毒血症－除败血症外，病原菌在各组织、血管中引起转移性、多发性脓肿。

二、传染病的诊断：

（一）流行病学资料（年龄、职业、流行季节与地区、免疫接种史与既往患传染病史、与传染病病人接触史、有无向下传传染病病例等）

eg.血吸虫-川渝长江中下游、云南省流行；流行性乙脑-南方6~9月，北方7~9月；艾滋病-吸毒人员；布氏菌病-牧民；炭疽病-从事与家畜及其皮毛肉类密切接触的职业；曾患伤寒、麻疹或接种过麻疹疫苗的人不易再患

（二）临床资料

1）病史及症状eg.菌痢-里急后重、脓血便；脊髓灰质炎-肢体弛缓性瘫痪；肾综出血热-“三痛”症

2）体格检查eg.猩红热-红斑疹；麻疹-科普利克斑；百日咳-痉挛性咳嗽；白喉-假膜；流脑-皮肤瘀斑；伤寒-玫瑰疹；狂犬病-恐水征

（三）实验室检查及其他资料

1）常规检查血尿粪+生化检查白细胞计数增高：球菌感染，如流脑、猩红热、金葡菌

白细胞总数正常或升高不明显或减低：1、革兰阴性杆菌2、病毒感染3、原虫感染

嗜酸性粒细胞增多：蠕虫感染（血吸虫、钩虫、并殖吸虫病）

嗜酸性粒细胞减少：伤寒、流脑

2）病原学检查

1、病原体的直接检出或分离培养传染病病原学诊断的“金指标”

2、分子生物学检测分子杂交技术和聚合酶链反应——检验病原体核酸

3、免疫学检测已知抗原、抗体检测患者血清体液中相应的抗原抗体的方法

常用：各种凝集试验；补体结合试验、酶联免疫吸附试验（ELISA）、放射免疫法、荧光抗体技术

特异性抗原出现在感染早期抗体出现之前或慢性感染状态

特异性IgM常作为早期诊断和诊断现症患者的依据（发病1周）

特异性IgG发病后2周出现，3~4周达到高峰

4、其他检查

三、传染病的治疗

（一）一般治疗隔离、护理、心理治疗、支持治疗。

（二）对症治疗降温、镇静、强心、改善微循环、脱水、肾上腺皮质激素的应用以及血液透析和血浆置换等。

（三）病原治疗清除病原体

1）抗生素治疗主要用于细菌、立克次体、支原体、真菌、螺旋体的治疗

原则：1、严格掌握适应症2、病毒感染不宜用抗生素3、不明原因发热者若多种抗生素治疗无效应停用或改用合适的抗生素，避免菌群失调和毒副反应4、应用前最好做病原体培养5、预防性应用抗生素应该有明确目的6、对免疫功能低下病人和疑似细菌感染的患者可试用抗生素治疗

2）化学治疗蠕虫病和原虫病治疗eg.吡喹酮-血吸虫并殖吸虫病华支睾吸虫病；甲硝唑-阿米巴病；氯喹、奎宁-疟疾；锑剂-黑热病；磺胺类-流脑

3）抗病毒药治疗

干扰素-乙肝、丙肝；阿糖腺苷、无环鸟苷-疱疹病毒感染；利巴韦林-肾综出血热

4）血清免疫制剂治疗

白喉和破伤风抗毒素、乙肝免疫球蛋白、抗狂犬病血清、人丙种球蛋白。使用前过敏试验，过敏者小剂量递增脱敏

（四）康复治疗

（五）中医药治疗

四、传染病的预防

（一）管理传染源

甲类（城镇2小时、农村6小时）鼠疫、霍乱

乙类（城镇6小时、农村12小时）传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感

脊髓灰质炎按甲类，艾滋病、病毒性肝炎

丙类（确诊后24小时内填卡）流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病

（二）切断传播途径消化道传播、虫媒传播以及寄生虫病

（三）保护易感人群预防接种、潜伏期药物预防

病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。

【病原学】

（一）甲型肝炎病毒

1、病原学、形态结构：

●单股正链RNA 病毒

●为20面对称体

●电镜下可见实心和空心两种颗粒

●可分为7个基因型

2、抵抗力：

? 耐酸、耐碱、耐乙醚。HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活。

? HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象，对热和紫外线敏感，100℃1分钟可使病毒灭活。

3、病毒分型和抗原抗体系统

?仅有一个血清型和一个抗原抗体系统

?抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标

抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志。即过去感染的标志。

（二）乙型肝炎病毒

1、病原学

HBV是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属。鸭乙型肝炎病毒则是同科中禽嗜肝DNA病毒属。

HBV形态结构：大球形颗粒（Dane颗粒）（为完整的HBV病毒）、小球形颗粒（数量最多）、管形颗粒。（后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，

无感染性。）

2、HBV基因组结构

3、 HBV血清标志物及其临床意义

（1）表面抗原抗体系统（HBsAg和抗-HBs）

HBsAg：

?出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）

?持续时间：

急性自限性肝炎：6个月内可消失

慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性

?HBsAg 有抗原性而无传染性

抗HBs：

?出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期或窗口期）

?抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期

?抗-HBs 对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。

?抗HBs阳性—感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生。考核乙肝疫苗免疫效果的指标。

（2） e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）

HBeAg：

?HBeAg阳性---感染早期，HBV在体内复制，HBeAg是病毒复制和传染性的标志。血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右。

? HBeAg持续阳性---疾病预后不良，易发展成慢性。

抗HBe：

?出现时间：随着HBeAg的消失而出现。

?抗-HBe的出现标志着病毒复制减少或终止、传染性降低或消失，病情开始恢复。

?抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA仍阳性

血清转换：HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。

大三阳：

两对半：

（3）核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）

?HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为H BeAg，HBcAg阳性---存在病毒颗粒，具有传染性。（HBcAg的免疫原性最强）?抗-HBc持续阳性

抗HBc-IgM（持续时间6~8个月）：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。

抗HBc-IgG（可终身阳性）：凡“有过” HBV感染者均可阳性。

（4）HBV DNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据

（5）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶。也是直接反应病毒复制、传染性的指标之一

（6）HBxAg：也可作为病毒复制的标志。

4、抵抗力：HBV对外界环境抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。

（三）丙型肝炎病毒：丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型

1、病原学：黄病毒科丙型肝炎病毒属

2、HCV形态特征：HCV为单股正链RNA病毒，9400个核苷酸。病毒直径30～60 nm，球形，与黄病毒相似，归为黄病毒科。

3、HCV基因组结构：基因组两侧分别为5’和3’非编码区，中间为ORF，编码区从5’端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，N S5）。

4、抗-HCV：

抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCVRNA是HCV感染和传染性的直接证据。

5、抵抗力：抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。

（四）丁型肝炎病毒

1、形态结构：HDV，又称δ因子，是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。

2、HDAg和抗-HDV

? HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。

? 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。

抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。

慢性HDV感染时，二种抗体可同时存在。

（五）戊型肝炎病毒

1、形态结构

戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎。为无包膜球形颗粒。HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。

2、抗原抗体系统

抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。

抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。

戊肝，其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。

3、抵抗力：HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。

（六）其他相关病毒

五型肝炎病毒简要对照

HAV HBV HCV HDV HEV

基因组 RNA DNA RNA RNA RNA

传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道

慢性化否否是是是否

血清学抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM

检测抗HAV-IgG 抗HDV-IgM

抗HDV-IgG

【流行病学】

（一）甲型肝炎

1、传染源：主要为急性患者和隐性感染者。

粪便排毒期始于发病前2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停止。

急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。发病后3-4周，基本无传染性。

2、传播途径：粪—口传播

散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。

暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。

3、易感人群及免疫力：

抗HAV阴性者。好发于儿童与青少年。感染后免疫力持久。六个月以下的婴儿不易感。

4、流行特点

（二）乙型肝炎

1、传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关，（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。

2、传播途径：母婴传播，在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源；血液体液传播；其他。

3、人群易感性：

?人对HBV普遍易感。

?人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血

清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-

HBs滴度成正比。

（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁；高发病区：4～8岁

（2）男女感染率相近，但发病者男多于女

（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。

4、流行病学特征

（三）丙型肝炎

1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染

性。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因此即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。

2.传播途径：血液、体液传播，性传播，垂直传播

3.易感人群：普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫。抗－HCV抗体是非保护

性抗体，HCV感染的母亲所生婴儿感染率高。

（四）丁型肝炎

1、传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。HDAg和抗－HD阳性代表有传染性。

2、传播途径：同HBV

3、易感人群：co-infction 未受HBV感染的人群

super-infection 已受HBV感染的人群

（五）戊型肝炎

1、传染源：主要为潜伏期未和急性期病人。以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强。

2、传播途径：主要经粪一口途径传播。

3、人群易感性：普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，1~2年内不易再感染，感染后免疫反应不持久。

4、流行病学特点：

（1）暴发流行均由于粪便污染水源。

（2）隐性感染多见，显性感染主要发生于成年人。

（3）有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV病死率高。

（4）冬春季高峰。

（5）抗HEV多在短期内消失，少数可持续一年以上。

【发病机制与病理解剖】

（一）发病机制

1、甲型肝炎：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。

2、乙型肝炎：

（1）慢性HBV感染的自然病程一般可分为三个阶段，第一阶段为免疫耐受阶段，第二阶段为免疫清除阶段，第三阶段为非活动或低（非）复制阶段。

（2）HBV在体内的复制过程：是一个逆转录过程

HBV DNA cccDNA 前基因组mRNA

（3）HBV损伤肝细胞的机理：以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性3、丙型肝炎

（1）肝细胞损伤有下列因素的参与：

?HCV直接杀伤作用

?宿主的免疫因素

①HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CD8＋T细胞）攻击HCV感染的肝细胞；

②CD4＋Th细胞释放的细胞因子免疫损伤；

?自身免疫

?细胞凋亡HCV感染肝细胞有大量的Fas表达

（2）HCV感染慢性化的可能机制主要有：

①HCV的高度变异性，准种变异。

②HCV对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周血单核细胞（peripheral blood mononuclea r cell，PBMC）中的HCV，可能是反复感染肝细胞的来源。

③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体不能产生有效的免疫反应，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。

4、丁型肝炎

目前认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用。另外，HDAg的抗原性较强，可能是特异性CD 8 ＋T细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。5、戊型肝炎

（二）病理解剖

1、基本病变

各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。

2、各临床型肝炎的病理特点

（1）急性肝炎：以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。

（2）慢性肝炎：

a) 轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生

b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成（3）重型肝炎：以大块状或亚大块状肝坏死为特征

a)急性重肝：主要为大块状肝坏死。

b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。

（4）肝炎肝硬化

（5）淤胆型肝炎：炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。

（6）慢性无症状携带者

【临床表现】

不同类型病毒引起的肝炎潜伏期不同，甲型肝炎2~6周，平均4周；乙型肝炎1~6个月，平均3个月；丙型肝炎2周~6个月，平均40日；丁型肝炎4~20周；戊型肝炎2~9周，平均6周。

（一）急性肝炎

1、急性黄疸型肝炎

特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。

各期主要表现：

（1）黄疸前期（5~7天）

1）发热及上感样症状：热程多<1周

2）乏力：全身疲乏、四肢无力

3）消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐

4）少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现

5）体征多不明显

6）后期ALT开始升高

（2）黄疸期（2~6周）

1）发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染

2）黄疸加深，消化道症状减轻

3）肝脏炎性表现达顶峰，ALT ，黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛

（3）恢复期（1~2个月）：肝炎后高胆红素血症

2、急性无黄疸型肝炎

（4）乙型肝炎：临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期有免疫复合物沉积所致的血清病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见

（5）丙型肝炎：丙型肝炎与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有50%患者转为慢性。

（6）丁型肝炎：急性丁肝表现为两种形式：①与HBV同时感染，临床表现与急性乙肝相似，＜5%转为慢性。②在HBV感染的基础上重叠感染，约70%转为慢性。

HBV感染者混合或重叠感染HDV后：易加重病情、易慢性化、易演变为肝硬化、易发展为肝癌

（7）戊型肝炎：急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但黄疸型肝炎的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。

（二）慢性肝炎

急性肝炎病程>6月，或原有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史而再次发作。发病日期不明而临床有慢肝表现者。

轻度轻度症状和体征，轻度肝功异常

中度介于轻度和重度之间

重度乏力、纳差等症状严重、肝脾肿大

肝掌、蜘蛛痣、肝病面容

活动期主要表现：

●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；

●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容；

●病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；

●可有肝脾肿大；

●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；

●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少

（三）重型肝炎（肝衰竭）

1、诱因：过劳、营养不良、过度饮酒、应用损肝药物、妊娠感染

2、分类：

a.急性重型肝炎

急性黄疸型肝炎起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。

b. 亚急性重肝

起病15天至26周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。晚期可出现难治性并发症。

c.慢性重型肝炎

临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。

3、临床表现

●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。

●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内。

●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。

●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。

4、重型肝炎的临床特征性表现

①极度乏力；

②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；

③黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1 mmol/L或大于正常值10倍）

④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；

⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；

⑥可出现肝性脑病表现；

⑦肝浊音界缩小；

⑧酶—胆分离；

⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。

5、重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等

（四）淤积型肝炎

1类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；

2胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；

3化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高病原体：可见于各型肝炎病毒感染

（五）肝炎肝硬化

1、按肝脏炎症活动情况分为：

①活动性肝硬化

? 症状明显。

? ALT升高、黄疸、白蛋白下降。

? 伴有门静脉高压表现。

②静止期肝硬变

2、根据肝组织病理和临床表现可分为：

①代偿性肝硬化指早期肝硬化

?ALB≥35g/L,TBiL＜35umol/L，PTA＞60%，

?可有门脉高压，

?无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。

②失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化

?有明显的肝功能异常和失代偿表现，ALB<35g/L,TBiL>35umol/L，PTA<60%。

?有腹水、肝性脑病、上消化道出血等。

3、几种特殊人群的肝炎：

a小儿病毒性肝炎，急性多为黄疸型，甲肝为主。慢性肝炎以乙型及丙型多见，病情较轻。b老年病毒性肝炎，急性肝炎以戊型肝炎多见，黄疸型为主。

c妊娠期合并肝炎，病情较重，易发展为肝衰竭，病死率较高。合并戊型肝炎病死率高达3 0%以上。

【并发症】

肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等

重型肝炎：肝性脑病（分4度）、上消化道出血、肝肾综合征、感染

1、肝性脑病

1度，轻度肝性脑病，以精神症状为主，定时、定向、计算力等异常

2度，中型肝性脑病，以神经症状为主，可出现扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常θ波，性格行为异常，属昏迷前期。

3度，重型肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常θ波和三相慢波，属昏迷起。

4度，昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。

2、上消化道出血

病因有：（1）凝血因子、血小板减少；（2）胃黏膜广泛糜烂和溃疡；（3）门脉高压。3、肝肾综合征

往往是严重肝病的终末期表现。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。

4、感染：以胆道、腹膜、肺多见。

【实验室检查】

（一）血常规

1、急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异性淋巴细胞。

2、重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降。

3、肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞】白细胞减少的“三少”现象。

（二）尿常规

尿胆红素和尿胆原阳性有助于黄疸诊断。

? 肝细胞黄疸者两者均为阳性；? 溶血性黄疸尿胆原阳性；

? 梗阻性黄疸尿胆红素阳性。

（三）肝功能检查

1、血清酶测定

（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）

●分布：肝>肾>心>肌肉

●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行

●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助

（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）

?AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重

?急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。

ALT胞浆内；AST 线粒体内

（3）γ-GT和ALP (AKP)

●两者均是反映胆汁淤积的指标；ALP在儿童生长发育期可明显增加。

γ-GT肝细胞膜结合

ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中

2、血清胆红素测定

? 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度

? 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助。

3、白蛋白、球蛋白

?白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能

?球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助

?慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白/球蛋白（A/ G）比值下降，甚至倒置。

4、凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）

PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度

（1）PT

Vit K依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（Ⅶ因子半衰期最短），PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性。

维生素K纠正试验：正常值：PT 12～16秒

（2）PTA

303

PTA＝×100% （80%～100%）

PT—8.7

PTA＜40% 时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。PTA<20%者提示预后不良，可自发性出血，<10%时预后恶劣。

（四）甲胎蛋白（AFP）

抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可持续增高。

5、戊型肝炎

抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。

抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。

（七）影像学检查：B超、CT、MRI等

（八）肝组织病理检查：

是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。

常用方法：肝穿刺活检术（普通HE染色、免疫组化染色）

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

（一）流行病学资料

1、甲型肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产品及饮用污染水。

2、乙型肝炎：输血、不洁注射史，与HBV感染者接触史，家庭成员有无HBV感染者。

3、丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲为BCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。

4、丁型肝炎：同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。

5、戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。

（二）临床诊断

1、急性肝炎：起病较急，常有畏寒、发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大质偏软，ALT显著升高。

2、慢性肝炎：病程超过半年或发病日期不同确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改编者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。

3、重型肝炎（肝衰竭）：

在急性或慢性肝炎的基础上，出现：

①黄疸进行快速升高：数天内达171 mmol/L以上；

②乏力及消化道症状进行性加重；

③酶—胆分离；

④PT进行性延长，PTA降低。

4、淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。

5、肝炎肝硬化：多为慢性肝炎病史。有乏力，腹胀，尿少，肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，脚肿，胃底食管下端静脉曲张，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。二、鉴别诊断

（一）其他原因引起的黄疸

⒈溶血性贫血

⒉肝外梗阻性黄疸

(二）其他原因引起的

⒈其他病毒引起的肝炎

⒉感染中毒性肝炎

⒊药物引起的肝损害

⒋酒精性肝病

5、自身免疫性肝炎

6、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝

7、肝豆状核变性（Wilson病）

【预后】

（一）急性肝炎：多数三个月内恢复。乙型、丙型、丁型可慢性化，少部分患者死亡。（二）慢性肝炎：

? 轻度慢性肝炎一般预后较好。

? 重度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少数发展为HCC。

? 慢性丙型肝炎预后较乙型好。

（三）重型肝炎：

1、急性重型肝炎存活者，远期预后好

2、亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。

3、慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。

（四）淤胆型肝炎：急性者预后较好；慢性者易发展为胆汁性肝硬化

（五）肝炎肝硬化：静止性肝硬化预后较好；活动性肝硬化预后不良

【治疗】

（一）急性肝炎

治疗原则：隔离休息、清淡饮食、保肝治疗、避免滥用药物。

急性丙型肝炎——抗病毒治疗

（二）慢性肝炎

治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。

1、一般治疗（1）适当休息（2）合理饮食（3）心理辅导

2、药物治疗（1）改善和恢复肝功能（2）免疫调节（3）抗肝纤维化

3、抗病毒治疗

常用药物：a -干扰素（INF- a ）、核苷类似物（拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）

抗病毒治疗的一般适应症：(1) HBV DNA ≥105copies/ml (HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)；

(2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎症坏死。

1）干扰素INF- a

a、病例选择

①感染时间较短；②有肝炎活动（ALT升高）史；③病毒滴度较低；④HBV无前C区突变；

⑤非垂直传播者。

b、干扰素的禁忌症①肝脏储备功能差：②有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；③严重的心律失常；④WBC、PLT明显降低；⑤对本药过敏或用药后黄疸加深者。

c、用法及疗效

普通IFN：3-5MU/次，推荐5MU，皮下或肌内注射，一周三次，疗程半年，根据病程可延长至一年。

PegIFNa：每周1次，皮下注射，疗程1年，剂量应根据患者耐受性等因素决定。效果优于普通干扰素。

d、干扰素的不良反应

（1）流感样症候群（2）外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少（3）精神异常（4）诱导自身免疫性病

e、干扰素治疗的检测和随访

治疗前应检查：(1) 生化学指标(2) 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；(3) 病毒学标志(4)心电图检查和测血压；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) 尿人绒毛膜促性腺激素

治疗过程中应检查： (1) 血常规(2) 生化学(3) 病毒学标志(4) 其他(5) 应定期评估精神状态f、禁忌症绝对禁忌症：妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒和吸毒、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0×1 0 9/L和治疗前血小板计数<50×10 9/L。相对禁忌症：甲状腺疾病、视网膜疾病、银屑病、既往抑郁症史、为控制的糖尿病、为控制的高血压、总胆红素＞51μmol/L 特别是以间接胆红素为主者。

2）核苷类似物

机理：抑制逆转录酶。

（1）拉米夫定每日100mg，顿服。部分病例会出现YMDD变异。

（2）阿德福韦酯每日10mg，顿服。

（3）恩替卡韦每日0.5mg，顿服。

（4）替比夫定每日600mg，顿服

HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药。

肝硬化患者需长期用药。

3）慢性丙型肝炎的抗病毒治疗

适应症：HCV RNA阳性患者

联合治疗：干扰素联合利巴韦林

疗效判定：HCV RNA

疗程：基因型；疗效

（三）重型肝炎

?病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力

?治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。

?治疗措施：

1、一般支持治疗

①早期诊断，及早卧床休息；②维持水、电解质、热量平衡；限制水、钠摄入③输注新鲜血浆、血制品等支持治疗。

2、病因治疗核苷类似物抗病毒治疗，不宜使用干扰素治疗

3、促进肝细胞再生肝细胞生长因子（HGF）、前列腺素E1（PGE1）、还原型谷胱甘肽、胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法等

4、抗内毒素血症

5、并发症的治疗：

①预防和控制出血；

②预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、6 -AA等

③防治肝肾综合征；

④预防和控制感染。

6、人工肝支持系统

7、肝移植

（四）淤胆型肝炎

同急性肝炎、激素治疗

（五）肝炎后肝硬化

（六）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者

【预防】

（一）控制传染源

甲肝、戊肝———消化道隔离

乙肝～丁肝———血液、体液隔离

重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员

（二）切断传播途径

（三）保护易感人群

1）甲肝的预防被动免疫：人丙种球蛋白适用于接触甲肝患者的易感儿童主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床

2）乙肝的预防

被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白阻断母婴传播，新生儿出生后或暴露后24小时内（尽早）注射

主动免疫：基因工程疫苗——已推广，基因疫苗——在研究中。

意外暴露HBV后预防：在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按以下方法处理：

①血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3月和6月内复查；②主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且抗HBs≥10mIU/ml，可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不高，应立即注射HBI G200～400IU，并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗(各20μg)。

肾综合症出血热

肾综合征出血热旧称流行性出血热，属病毒性出血热的一种。流行性出血热是由汉坦病毒（H antan virus）引起的一种自然疫源性疾病，主要由鼠类传播。临床上有发热、充血及出血、休克、急性肾功能衰竭等主要表现(三大主症、五期经过）。

【病原学】

汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形。不耐热，高于37℃易灭活。对紫外线、酒精，碘酒等消毒剂敏感。

【流行病学】

（一）传染源

1：黑线姬鼠为本病的主要储存宿主和传染源。其它，大林姬鼠、褐家鼠也是重要的储存宿主和传染源。。

2：褐家鼠城市型出血热的传染源

3：小白鼠实验室工作人员感染

▲虽然从人外周血可以分离到病毒，但人作为传染源的可能性不大

（二）传播途径

1、呼吸道传播：通过扬起的带病毒尘埃（由带毒鼠排泄物污染），经呼吸道而感染。如动物房感染。

2、消化道传播：吃了被带毒鼠排泄物污染的食物或水而感染

3、接触传播：直接接触带毒鼠的新鲜排泄物或血液，病毒通过损伤的皮肤或粘膜而侵入人体。

4、垂直传播：孕妇感染本病后病毒可以经胎盘感染胎儿。

5、虫媒传播：寄生在鼠类身上的革螨或恙螨可能通过人及动物皮肤吸血传播

（三）易感性：人普遍易感。本病二次发病者极少，故认为病后有较稳定的免疫性

（四）流行特征

1、地区性：主要分布在亚欧大陆。在居民点或村镇中多在边缘地带发病。

2、季节性和周期性：其季节性表现与鼠类繁殖，活动及人的生产活动有关。全年散发，一般每年从10月开始，11月－1月达高峰，3月即减少。鼠觅食，修水利。个别地区在5－7月可出现又一次小高峰，鼠觅食，交配。家鼠型：3—5月为高峰。

3、流行类型根据流行情况，可将其分为3种流行类型。

（1）姬鼠型：为最常见的类型，发病数量多。（2）家鼠型：发生于汉城、大孤和我国流行区的一些城市。褐家鼠是主要传染源。（3）混合型：（4）实验动物型

4、人群分布：一般以青壮年发病率较高。农民，军人，垦区工人。

【发病机制与病理解剖】

（一）发病机制

1，病毒直接作用

2，免疫作用ⅠⅡⅢⅣ

3，细胞因子和介质作用

（二）病理生理

1，休克中毒性、失血浆性、低血容量性休克

（1）与本病病程3~7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。

（2）原发性休克发生的原因主要是由于血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。此外，由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高，促进DIC的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效血容量进一步降低。

（3）继发性休克的原因主要是大出血，激发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。

2，出血血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、肝素类物质增加、DIC形成等引起

3，肾损肾小球和肾小管基底膜免疫复合物堆积，肾小球微血栓形成和坏死，大量蛋白和红细胞漏出。肾小管上皮细胞变性坏死，管腔被脱落的上皮细胞和漏出的蛋白和红细胞堵塞，造成急性肾衰竭。肾血流障碍、肾间质水肿和出血，加重肾小管上皮变性坏死，形成恶性循环，引起尿毒症和酸中毒。

【临床表现】

潜伏期∶一般为1-2周，可短至4天或长至46天，

本病临床经过可分为5期，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。

非典型或轻型患者可以出现越期现象。重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期的互相重迭。3种主要表现：发热及中毒症状，出血或血浆外渗，肾损害

口诀1：高热面红酒醉貌，头痛腰痛象感冒，皮肤粘膜出血点，恶心呕吐蛋白尿。

口诀2：不怕1、2、3，就怕4、5、6，难过7、8、9。

（一）发热期

1、发热：常以恶寒、高热起病，体温可达39-40℃，热型以驰张及稽留为多。重者热度下降后全身中毒症状并未减轻，或反而加重，这是本病不同于其他热性病的临床特点。

2、全身中毒症状：（三痛+胃肠中毒症状+神经精神症状）

（1）头痛，腰痛，眼眶痛，俗称“三痛”。

（2）头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛可能与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛发生率较低，可能与眼球周围组织水肿有关。

（3）胃肠道症状较为突出，常有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。

（4）神经系统症状∶重者可有嗜睡、烦躁及谵语等。

3、毛细血管损害征（“三红”症状）

（1）充血：表现为颜面、颈部及上胸部明显潮红似“酒醉貌”。粘膜充血见于眼结膜、软腭、咽部。

（2）出血：粘膜出血点，如软腭、眼球结膜等。皮肤出血点，在腋下、胸部、背部、上肢，如呈条索样或抓痕样瘀点。少数病人可有鼻衄、咯血、黑便等。如皮肤出现迅速加重的大面积瘀斑或腔道出血，表示病情较重，可能有DIC。

（3）渗出水肿：眼球结膜和眼睑水肿，呈胶冻样外观，严重者有面部浮肿或渗出性腹水。（二）低血压休克期：多在第4-6病日，此期持续数小时至6日，一般为1-3日。

1、在发热末期、发热同时或退热同时，病人出现血压降低，部分病人可发生休克。

2、血压开始下降时，病人四肢仍温暖，但进行性加剧时则出现手足冷、脉细弱、出汗多、烦躁、口唇苍白及青紫，气急及尿量少等休克症状。

（三）少尿期：第5-8病日，持续2-5天。

少尿期可随低血压休克期接踵而来，亦可与低血压休克期重迭发生，亦有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。注意与肾前性少尿的区别。

临床表现为少尿、无尿（24小时尿量少于400ml者为少尿，少于50ml者为无尿。）引起尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱、高容量综合征、肺水肿，中枢神经系统症状。可补液过多引起心衰，继发感染，氮质血症。

1、氮质血症：

（1）消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀及腹泻等，特别是顽固性呃逆。

（2）出血倾向日益加重，可有呕血、咯血、便血，甚或内脏腔道大出血。成为此期致命的并发症。

2、水电解质平衡失调

（1）代谢性酸中毒：可使呼吸增快，重症者可呈Kussmaul深大呼吸，并可影响中枢神经系统，引起昏迷

（2）钠潴留：使组织水肿加重，病者颜面、肢体水肿，并可有腹水。

（3）高血钾：致使病人嗜睡、肌张力下降，反射迟钝、心律失常等，心电力图示T波高尖，QRS波增宽，严重者可发生心搏骤停而死亡。

（4）亦有不少病人因呕吐、厌食、利尿、导泻等引起低氯、低钾性碱中毒。

3、高血容量综合症

（1）原因∶①毛细血管的功能部分恢复，组织液返回外周循环。②肾脏功能未恢复。③休克期过分补液

（2）高血容量综合症是本期较常见的临床表现，静脉充盈，脉搏洪大，脉压增大，脸部涨满，心率加快。严重者可诱发心功能不全、肺水肿及脑水肿。

（3）本期一般发生在第5-8病日，早者可发生于第3病日，亦有迟至第10病日，持续时间一般2-5日

（4）本期轻重与少尿及氮质血症相平行，少尿时间愈长，氮质血症上升幅度愈大，病情愈重。

（四）多尿期：本期多在第9-14病日，通常为7-14日。

1、原因∶新生的肾小管吸收功能未恢复，尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿。

2、多数病人经过少尿期进入多尿期，亦有部分病人从发热期或低血压期直接进入多尿期。

3、尿量2000ml/日以上者即进入多尿期，尿量一般为4,000-8,000ml/日，亦有超过15,000 ml/日者。

4、本期亦可将其分为移行阶段、多尿早期及多尿后期三个阶段。

（1）尿量由400ml/日回升至2,000ml/日者为移行阶段，一般2-5日，血尿素氮和肌酐上升，氮质血症加重，多数患者此期因并发症死亡。

（2）尿量达2,000ml/上者称为多尿早期，在此期的开始，部分病人的氮质血症仍继续上升，临床症状反而加重。

（3）以后尿量继续增加，每日尿量>3000ml，为多尿后期，血中尿素氮逐渐下降，症状亦渐好转。水电解质补充不足或继发感染可引起继发性休克、低血钾、低血钠等。

（五）恢复期：经过多尿期后，尿量逐渐减至2,000ml/日以下时，即进入恢复期，尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，但仍存在乏力多汗症状，少数者可遗留高血压，肾功障碍，心肌劳损，垂体功能减退等。典型者可有5期经过，整个病程约1－3个月。【临床分型】

1、轻型：特点为体温39℃以下，中毒症状轻，出血现象少，肾损害轻，无少尿或休克，病程短。

2、中型：体温在39℃以上，中毒症状较重，有酒醉貌及球结膜水肿，粘膜、皮肤出血现象明显，血压下降，病程中有各期经过，肾损害明显。

3、重型：体温在40℃以上或低至正常，中毒症状及渗出现象严重，出现中枢神经系统症状如谵妄，幻觉等，出血现象严重，休克明显，肾损害极为严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。

4、危重型：在重型的基础上出现顽固性休克（持续24小时以上），多脏器的严重出血，肾损害极为严重（少尿持续5天以上或无尿2天以上），有严重中枢神经系统症状如抽搐、脑出血、意识障碍或昏迷，或心力衰竭、肺水肿等。

【实验室检查】

（一）常规检查

1、血象

（1）白细胞总数在早期多属正常，3-4日后即明显升高，多在1.5～3万/mm3，少数危重型可达5万/mm3以上。

（2）分类在早期以中性粒细胞增多，4-6日后淋巴细胞升高，并出现异常淋巴细胞，异常淋巴细胞出现有早期诊断意义。

（3）在发热期及低血压期，因血液浓缩可使红细胞上升达600万以上，血红蛋白高于15g/ dl

（4）血小板常有不同程度的降低，危重型可降至2万以下。

2、尿液

（1）蛋白尿。第2病日可出现蛋白尿，并随病程而增加，少尿期达高峰，且有血尿和管型尿。

（2）尿中有膜状物。少数病人的尿中有膜状物，由凝血块、蛋白与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物。

（3）尿沉渣中有巨大融合细胞，是汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起脱落细胞的融合，可检出汉坦病毒抗原。

（二）血液生化检查

1、血液中非蛋白氮，尿素氮及肌酐，多数在低血压休克期开始增加，至少尿期及移行期末达高峰，以后逐渐下降。

2、血钾在发热期及低血压休克期均有不同程度的降低，在少尿期可上升为高血钾症，但多尿期又降低。血钠、氯及钙在各期均见降低。血气分析在低血压早期以呼吸性碱中毒为主，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主，电解质在各期多见低钠低钙低氯化物，少尿期高磷高钾血症

“国培计划(2016)”甘肃省中小学(幼儿园)教师信息技术应用能力提升工程”培训实施指导方案

“国培计划（2016）” ——甘肃省中小学（幼儿园）教师信息技术应用能力提升工程” 培训实施指导方案 民勤县东关小学 根据教育部《关于实施全国中小学教师信息技术应用能力提升工程的意见》（教师[2013]13号）、中国教师研修网基于《关于组织实施甘肃省“国培计划（2016）”——甘肃省中小学（幼儿园）教师信息技术应用能力提升工程的通知》（甘国培【2016】35号）的要求，结合我校教师信息技术应用能力实际，特制定本培训方案如下： 一、指导思想 以全面提升我校教师信息技术应用能力、学科教学能力和专业自主发展能力为目标，以解决课堂教学中的重点难点问题、促进信息技术与教育教学深度融合为重点，通过组织实施新一轮教师信息技术应用能力提升全员培训，加快学校教育现代化进程，提高全校教师信息素养和运用现代信息技术的能力，掌握现代信息技术运用的基本理论与实际操作的技能，自觉把现代信息技术运用到实际教育教学过程中，加快学科教学与信息技术整合的步伐，全面提高教师的综合素质，推动我校教育教学质量的稳步提升。 二、培训目标 1．通过诊断测评，帮助参训教师了解自己的信息技术应用能力水平，明确自己的信息技术教学应用短板和努力重点； 2．通过任务驱动式混合研修，引导教师从自身学科教学出发，掌握能够为自身工作学习带来便捷和更高效率的信息化工具，使得教师工作事半功倍； 3．通过成果研磨，引导参训教师将信息技术与本学科教学进行深度融合，做中学，在成果打磨中提升教师信息技术应用能力 4.在项目组专家及区域教研员、骨干教师的带领下，积极参与研修

社区、教师工作坊的研修活动，促进自身专业发展。 三、培训对象 全校教师148人。 四、培训内容 基于信息技术应用能力诊断测评，自主选学并完成40学时网络研修和4次线上活动、10学时线下课堂应用实践活动以及实践测评活动的培训课程。 四、培训方式 1.采取诊断测评、按需选学、任务驱动、成果导向的方式，通过“个人提交作业——教研组和校级坊研磨作品——学科坊推选优品——区域学科坊展评精品”，层层推选精品，逐级提炼成果，促进教师专业发展、 2.网络研修与校本研修相结合。本次培训主要采取网络研修与校本研修相结合的方式，将网络学习与课堂教学实践应用相结合，将培训成果转化为教学成果，在协作研磨中提升自己的专业技能。 五、考核评价 以下数据为甘肃省评优评先、信息技术应用示范校建设及组织发展测评提供参考。

2016年国培研修感言

国培研修感言 黄平县加巴小学马得晶 很荣幸能参加此次小学语文国培活动！这次国培，为我们农村学校的老师们创造良好的学习机会，提供了优越的学习条件。在培训期间，我积极学习，认真聆听专家讲座，学习教学相关策略，并进行课堂教学实践，联系实际用心去领悟教育理论观点，吸取精华；能积极参加班级沙龙研讨活动，和各位学员相互交流，共同砌磋，真心探讨。这次培训使我在教学理论和教育观念上得到了大量的补充，反思了以往工作中的不足，同时也解决了一些我以往教学中的困惑。下面是我通过培训获得的点滴体会： 一、转变角色，提高素质 今天的教师已不再是传统意义上的教书匠。科技和经济的迅猛发展给教师提出了很高的要求和严峻的挑战。教师既要教好书育好人，又要做学生的楷模和社会的示范，任重而道远。在教育改革的大潮中奋勇前行，必须转变角色，改变单纯传授或灌输知识和片面追求应试的角色，树立终身学习的理念，通过各种途径不断学习，不断提高自己素质,成为学者、研究者、导演和教练等，学为人师、行为世范、教书育人，当好学生健康成长的指导者和引路人。首先要更新和拓宽自己的专业知识结构，要不断提高自己的综合运用能力。其次要把握数学教学理论发展的新动向新趋势，许多时候我们的数学教学之所以停滞不前，就是因为我们不去学习、吸收运用新的理论，缺乏反思和教学研究能力。

二、自我实践，不断提升 向书本请教，听专家讲座，聆听名师的课堂，学习同伴的长处，这都是为自己的教育教学实践水平的提高作好准备。一切的学习都是为了自己的实践，为了教育好我们新世纪的接班人，否则皆为空谈。于是，在培训期间，我用学到的东西来改进我的教育教学。特别是一些教育教学的方法让我在实践中体验到了成功的喜悦。“学生是学习和发展的主体。要关注学生的个体差异和不同的学习需求，充分激发学生的主动参与意识和进取精神，积极倡导自主、合作、探究的学习方式，为学生全面发展和终身发展奠定基础”。 三、转变心态，快乐工作 比起其他许多行业来说，教师这一职业很辛苦，压力大。我们更需要保持积极的心态，快乐工作。然而我们过去不研究学生、不研究教材、不研究学法、不反思自己的教学行为，为了自己的利益，不顾学生的健康，布置太多的作业，该下课了该放学了却还要留学生补课，片面追求自己所教的学科的考试分数。学生考不好就不高兴，学生犯错误不是循循善诱而是训斥、惩罚。这种消极的心态于公于私都是不利的。积极上进、快乐地工作很重要。我们要做一个胸怀博大、有思想、有智慧、有爱心的人。积极的心态和快乐的心情是事业成功的开端。 这次教师培训，让我感受着新课程理念的和风，沐浴着新课程改革的阳光，自觉钻研的路很难，要学习的路还很长，但我对教育教学充满了信心和希望。虽然培训期间的学习会结束，但终身的学习还在继续，这次培训就像一抹浓浓的绿意，带给我无限希望！这次教师培训为学

国培计划2016湖南中小学教师发展网

湘教师中心函[2016] 27号关于举办“国培计划（2016）”教师发展研究 骨干教师工作坊的函 各市州教育局： 为全面贯彻落实乡村教师支持计划，推进教师发展中心建设，提升我省教师发展研究水平，经研究决定举办“国培计划（2016）”——教师发展研究骨干教师工作坊（C214）。现将有关事项通知如下： 一、研修时间 12月2日—12月10日，12月2日下午（星期五）报到，报到地点设省中小学教师发展中心住宿区一楼大厅。 二、研修对象 本次研修对象为市州、县市区教育局和教师培训机构从事教育管理的负责人、从事教师发展研究的骨干教师。参研人员要求具有较高的理论素养，有较强的综合能力，有较好的文字表达能力，能参与工作坊研修。各市州参加高级研修的名额见1

附件1。请各市州教育局认真遴选研修对象，并于11月18日前将研修人员回执（附件3）电子稿发送至。 三、研修目标与内容 通过主题式培训，帮助学员了解我省教师队伍建设的政策，提升宏观研究能力；更新教育教学理念，提升培训的组织策划和实施能力，促进其专业发展。经过培训后，能逐步承担教师发展研究相关方面的工作。 研修专题：中小学教师队伍建设相关政策；中小学教师专业发展的基本理论和基本内容；教师培训的基本理论。 四、培训地点 设湖南省中小学教师发展中心（长沙市雨花区同升路16号，方位图见附件2）。 五、其他事项 1.研修期间食宿由主办方负责，往返交通费回所在单位报销。 2.开班前，我中心将对每位学员开展训前调研。请研修对象将自己的个人简历电子稿（含基本信息、个人参与教师发展研究的情况与相关成果、电子相片）于11月25日前发至。 省中小学教师发展中心发展研究科联系人：张思明，电话：7；陈志平，电话：。 2

2016国培校本研修心得体会1000字3篇

2016国培校本研修心得体会1000字3篇 2016国培校本研修心得体会1000字1篇 国培之路即将接近终点，我已把一路上的精彩收入行囊，这行囊鼓鼓的装着汗水，泪水，快乐和幸福。因为有收获，所以在前行的道路上才会兴致勃勃，在接受盘点的时候才会问心无愧，我愿意打开我的行囊与大家分享我在校本研修路上的苦与乐。 一、思想表现 在校本研修期间，本人是以积极进取的精神去完成这次任务的，我相信任何的收获都离不开辛勤的付出，校本研修是我们提升专业水平的平台，也是把知识转化为力量的平台，只有在校本研修中认真实践从培训院学到的理论知识，我们的进步才能与日俱增，我之所以去学习是因为我渴望进步，进步还需要在一步一步的扎实的教学实践中去实现，我很珍惜这次校本研修的机会，即使会遇到困难，也在所不辞，即使很辛苦，也不埋怨，不退缩。为确保研修任务的顺利进行，我一开始就制定了研修计划，在研修的过程中严格按照计划来实施，不管是个人的任务还是小组的任务，我都积极参与其中，尽最大的能力去完成，从不因为私事而耽误研修的进展。 二、团队共进 校本研修是集集体和个人的智慧的修行之旅，要做到带动一方的教育，一个人的力量是微不足道的，只有集思广益，群策群力才能达到一定的目的。我们的队伍不是很庞大，但大家是同心协力的，每次的集体活动都不可缺一，我当然不会拉队伍的后腿，在团队活动中，我从不迟到或早退，与组员认真商讨每次的活动方案，并主动承担组里难度大的任务，每项任务的落实都很得力，我作为主讲的两次校外公开课都得到了所有组员的帮助，集体备课，集体评课中进行了智慧的碰撞，给我明亮的火花，这火花不能照亮天和地，但能照亮一间教室，一个课堂，也照亮我的心，能在这个集体中找到灵感，收集智慧，是我的幸运。 三、个人发展 (一)听课评课 作为一项校本研修的基本要求，听课评课是我的研修中最平常，最频繁的一项工作。每周八节听评课记录，我都按时完成，整个研修阶段听评课共97篇。 (二)公开课 公开课是提高专业水平的最有效的途径，因为只有你真正经历课堂教学的磨练，才能发现许多预设的完美是与你的课堂没有交集的，从而更能深刻地让自己习得经验教训，成长起来。公开课的剖析是促进专业成长的良药，"当局者迷旁观者清" ，当众多听课的老师对你的课堂提出各种各样的意见或建议时，你会感觉有很多的失落，但也会有更大的欣慰，因为你会从中得到改进的方法。我的公开课是经历着这样的过程的。但我没有

住院医师规培肾内科出科考试答案

肾内科住院医师规培出科考试答案 一、名词解释 1、肾病综合征：指各种肾脏疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白>d），低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。 2、急性肾损伤的定义及分期：指各种原因（中毒、药物、感染等）引起的肾功能突然快速下降，表现为血肌酐上升或尿量减少。AKIN分期1期、2期及3期。 3、CKD定义及分期：指肾脏结构或功能异常，大于或等于3个月，伴有/不伴有GFR降低。 4、脊柱关节病：一组互有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现。 二、问答题 1、出现补体C3降低的常见肾脏疾病的鉴别诊断。 答：出现C3低下的有肾病综合征、系统性红斑狼疮。两者的鉴别：临床表现不同：肾病综合征一般各种原因引起的肾脏病变，主要表现为水肿、低蛋白血症、高脂血症及尿蛋白的一组综合征。而系统性红斑狼疮可有多脏器损害，皮肤损害，如光过敏、皮疹及红斑等。实验学检查：肾病综合征可表现低蛋白血症、高脂血症及尿蛋白，而系统性红斑狼疮抗核抗体谱有SSA等免疫学指标阳性，抗双链DNA阳性等可鉴别诊断。病理活检可见免疫复合物沉积亦可鉴别两者疾病。 2、慢性肾脏病的一体化防治策略是什么？ 答：指及时、早期诊断慢性肾脏疾病，对存在肾功能不全的患者，保护残存肾功能，延缓病情进展，对达到肾脏替代治疗的患者，适时开始肾脏替代治疗，对于进展为尿毒症的患者，注意防治其并发症，使得终末期的患者获得最佳的生活质量及尽可能恢复其劳动力。 3、血液净化原理及行血液净化治疗的时机。 答：血液净化的原理是通过弥散、对流及吸附等体内小分子、中分子及大分子毒素除去，达到血液净化的过程。治疗时机：血液透析是ESRD患者主要替代治疗手段，而eGFR是评价透析开始时机的重要指标之一，但并非唯一。严重并发症，如高钾、心衰、酸中毒等，是急诊透析的常见的。另外对于规律维持透析要有计划，因人、适时而行。无/轻症状且eGFR<10ml/min，应积极准备，适当延缓透析。伴有严重症状且eGFR<10ml/min，应当机立断，早期开始透析。伴有明显症状且eGFR>10ml/min，应明确病因，必要时透析。 4、请说出类风湿性关节炎的ACR1987与2010版的分类诊断标准有何不同？ 答：1987年版主要从小关节肿痛、晨僵症状，且持续时间大于6周，伴有关节活动受限、畸形，实验室检查提示类风湿因子阳性、血沉、CRP增快，影像学检查X片可见典型的类风湿关节炎病变表现诊断。而2010年版主要以受累关节、血清学抗体、滑膜炎持续时间、急性期炎症指标为评分，标准评分大于6分，即可诊断。后者的诊断标准可减少对于一些类风湿因子、抗体阴性的患者漏诊。 5、请说出系统性红斑狼疮的ACR诊断标准及如何评估病情？ 答：确诊条件：以下4/11条阳性，即可诊断。（1）蝶形红斑；（2）光过敏；（3）盘状红斑；（4）口腔或鼻咽部溃疡；（5）关节炎，非侵袭性。（6）浆膜炎；（7）肾脏病变：尿蛋白>d 或出现红细胞管型。（8）神经病变：癫痫样发作或精神病。（9）血液学异常。（10）免疫学异常。（11）抗核抗体谱有异常。（12）肾脏病理学。病情的评估可以从其活动评分来判别：SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分基本无活动，5-9分轻度活动，10-14分中度活动，>15分重度活动。不同的评分决定不同剂量及免疫抑制剂的选择。 6、最新糖尿病肾病的病理分型？ 答：I型，肾小球基膜增厚；II型，肾小球系膜增生；III型结节硬化；IV，晚期糖尿病性肾病肾小球硬化。

2016国培个人校本研修计划

2016国培个人校本研修计划 研修主题 通过“国培计划”安徽省中小学教师网络研修与校本研修整合培训项目来提高自身教育教学水平，来适应本地区新的课堂改革模式。 研修目标 为探索网络研修与校本研修整合的培训模式，以网络课程资源为载体，引领教师在研究课程建设、转变教学观念、深化教学改革、优化教学方式的过程中提高全体教师的专业发展水平 二、研修内容及方式 采用线上、线下研修相结合的形式，为一线教师提供大量优质的教学资源、校本网络研修空间和跨区域虚拟学习社区。以学校培训、集体探究和自主研修三种形式，结合本校的校本研修和教育教学实际，建议组织以下研修活动： （一）自主研修 制定个人校本研修计划，制定出适合自己的专业发展规划并按照规划“一步一个脚印”向前走，逐步内化和提高。结合平台课程及校本行动研究实践类资源进行学习，并与同学科的教师开展在线交流。（二）校本研修 充分利用线上、线下校本研修各自的优势，以校为本，以校长为领头人，以学校教研组为单位，开展校本研修，建立学校教师学习共

同体，促进本校教师的专业发展。参训项目校的教研组活动是校本研修活动发生的主阵地。各教研组要从校本研修的基本理念出发，充分发挥学科骨干的带动作用，立足日常教学实际问题，按学校校本研修领导小组的安排，展开研讨，相互启发，共同分享经验和体会，让教研组活动成为教师专业成长的有效载体。即对学对研，对教对帮，群学群研，合作探究。 （三）研修形式示例 1.课例研修 推选课例，通过自评、互评进行案例研讨，在学校内、教研组内评选优秀课例。课例研修是打造高效课堂的研修形式，贯穿在备课、设计、上课、评课等教学环节之中，课例研修可以在备课组内进行，教师间要互相听课、评课，共同分享经验教训，达到互相借鉴，实现个体实践反思与同伴互相互动的结合，不断提升教学智慧，促进教师专业发展。 2.微课学习。

2017国培计划

2017国培计划 篇一：2017国培计划师德作业——我的最美乡村教师故事 2017国培计划师德作业——我的最美乡村教师故事 “有一首歌最动人/那就是师德/有一种人生最为美丽/那就是教师/有一道风景线最为记/那就是诗魂/不要说我们一无所有/我们拥有无数颗炽热的心/我们用爱播撒着希望。。。。。。”这道诗是高中毕业班中，我们的班主任孙老师送给我的，6年来，我一直珍藏在心底，每每想起它，就好像回到了孙老师的身边，就好像又见了她新切的笑容。 孙老师——一位平凡得不能再平凡的数学老师。就在她我们刚上高三，她还有一年就要退休时，被查出患有淋巴腺肿瘤。医生要求立刻手术，可孙老师把化验报告一揣，又站在了讲台前。她知道，学校教师紧缺，同事们担子重；她知道，学生正在关键时期，差生刚上路；她知道，要站好最后一班岗。。。。。。假期过去了，开学时，大家惊喜地发现了孙老师又回来了，尽管经历了8小时大手术的身体仍很虚弱，尽管腮边的手术疤痕还鲜红如血，可孙老师像不倒的青松，又屹立在讲台前。“起立！”大家刷地站了起来，泪珠在每个人的眼眶里打转，顿时教室里响起了春天般的声音，大家发自肺腑地喊到：“老师好！”这感人的一幕我久久不能忘怀！ 是孙老师崇高的胸怀折服了我，“教师”这个神圣的名字也从此在我的心灵里烙下了印记。当我师范毕业时，真正踏上教育这方热土

时，我觉得自己仿佛走进了生命中最灿烂的时刻。陶行知先生曾经说过：“你的教鞭下有瓦特，你的冷眼里有牛顿，你的讥笑中有爱迪生，”为了祖国未来无数的瓦特、牛顿、爱迪生，我将满腔的爱尽情赋予了我的学生。多少个中午，当人们午休的时候，我在教室里和学生谈心；多少个晚上，当人们被精彩的电视吸引的时候，我还在灯下认真地备课、批发作业。为什么？因为我始终相信每个孩子的心灵都是一颗纯净的种子，都会在教师爱的沐浴下长成参天大树；每一双稚嫩的脚步都会在教师爱的牵引下变成我们民族巨龙的鳞爪，也正为这个，我虽累，但乐在其中。 去年9月10日，清晨，当我迈着轻快的步伐走进教室时，同学们突然意志说到“老师你辛苦了，祝老师节日快乐，伴着动听的声音，班长手棒一束鲜花徐徐向我走来。。。。。。这是梦吗？这似乎只有在电视、电影里才能看到，但这不是梦，一切都是那么真实，都发生在我眼前。“我们爱您”同学们清脆的声音响彻教室。这是学生对老师崇敬喜爱之情的最真表达。泪水打湿了我的眼眶，我激动的说：“我也爱你们。”学生们全体起立鼓掌，一时间，掌声扇动着泪水，泪水浸泡着掌声。。。。。。 这一幕似曾相识，对了，在孙老师的课堂上不也是这样吗？一颗真诚的心融化了几十颗火热的心，这是心与心的交流，这是爱与爱的传递！ 我的耳边又响起了那首小诗：“有一首歌最为动人/。。。。。。 篇二：2017国培信息技术再发展行动计划(模版)

规培医师入科教育

规培医师入科教育 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

兰州大学第二医院泌尿外科住院医师规范化培训入科教育住院医师的培养是整个毕业后教育的重要组成部分，是加强医学质量的重要措施。加强对初级医疗、医技人员的规范化培训是保证卫生技术人员素质不断提高，使我院医疗技术稳步发展，特制定我院住院医师规范化培训、继续医学教育管理制度。 一、培养对象 所有参加住院医师规范化培训的专科、大学本科、硕士、博士毕业生以及到我院工作的初级医疗、医技人员。 二、培养目标 住院医师经规范化培训后应达到主治医师基本条件，具体要求如下： 1、坚持四项基本原则，热爱祖国、遵纪守法、贯彻执行党的卫生工作方针，工作认真负责，团结协作、具有良好的医德医风，为医学卫生事业献身精神。 2、熟悉本学科本专业的基础理论、基本知识，具有较系统的专业知识和熟练的操作技能，能独立处理本学科常见病及某些疑难病症的诊治。能独立进行危重病人的抢救，能对实习医师进行指导。能了解国内外本专业的先进技术。 3、掌握基本的教学方法和具有较强的教学能力，完成所规定的教学工作量，在教学中做到教书育人。 4、基本掌握临床科研方法，参与医学科学研究，结合临床实践写出具有一定水平的学术论文。 三、培训时间 培训时间为3年，分两个阶段进行： 第一阶段：2年（第一至第二年） 第二阶段：1年（第三年）

四、培训方法及要求 1、方法：以临床实践，提高工作能力为主，同时安排业余时间进行公共必修课的学习。 第一阶段：基础培训。 以本学科（二级学科）的各专业轮转为主，兼顾相关基础学科。基础学科主要为放射平诊及CT诊断，磁共振诊断，心电图诊断，B超诊断等学科。由医教科负责学生轮转及考勤工作。由各接收学生的科室主任对轮转学生学习进行安排，主要目标，培养学生在本学科的基本理论、基础知识和基本技能。 第二阶段：专业培训。由固定科室主任负责，安排专人指导。 在广泛奠定本学科各种诊疗技能和专业知识的基础上，深入学习和掌握本专业临床技能和理论知识，逐步学会独立处理本专业常见病及某些疑难病症，培养临床教学和科研能力。参加基层医疗、预防保健工作。 2、内容要求 政治思想素质：参照培养目标要求。 专业工作时间：工作时间必须满24个月，包括各科轮转、门诊、急诊、教学、下基层工作。 专业理论知识及临床技能：参照泌尿外科规培计划的培训细则的有关要求。 教学能力：参加临床带教，指导实习生和进修生及时准确的完成各项医疗任务和学习计划。 五、培训措施 1、科主任要根据或参照卫生部《临床住院医师规范培训大纲》要求，制定出本科住院医师业务培训计划及实施细则。

2016国培研修学校总结

2016国培研修学校总结 《国培研修学校总结》是一篇好的范文，觉得应该跟大家分享，重新了一下发到百度。 篇一：国培个人研修总结国培计划中西部项目网络研修与校本研修整合培训总结纵观本次培训活动安排，既有发人深省、启迪智慧的专题讲座、讨论互动、观摩研讨、案例评析、论文撰写的理论培训，也有观摩课堂、体验名师风采的实践锻炼。 这段时间的培训学习，让我重新接受了一次系统的理论和实践提升的机会，对我既有观念上的洗礼，也有理论上的提高；既有知识上的积淀，也有教学教研技艺的增长。 一、提高教育思想，开阔改革视野。 通过这次培训学习，让我把埋着苦干的头抬了起来，发现教育是需要远见卓识的。 在本次培训中，每位专家老师给我们做精彩的讲座。 各位专家老师的讲座，阐述了他们对教育教学的独特见解，对新课程的各种看法，对教学方法的探讨，并向我们介绍了比较前沿的教育理论知识，以及如何开展课例研究。 从各位专家的亲身体验，从国内教育到国外理念，让我犹如呼吸到清新的空气，为之振奋。 二、教学设计和教学方法的转变以前我们的教学虽然有前辈的指导，有可借鉴的方法、经验，但是与他人的切磋交流较少，因而教学

方法也是较传统，保守。 通过新课程培训我们认识到了新教学教法和设计的新理念。 首先，要创新。 教学是一种技术，更是一种艺术，在把握好教学目标的前提下，对教材，对知识点，内容设计，教学评价等，做到有效的创新，才能赋予教学充实而富有个性的生命力。 思想汇报专题只有教师的教法新颖，学生也才会更有创新意识，学生的兴趣也会更浓厚。 其次、要清晰。 教学思路、线索、过程清晰。 这首先取决于老师的基本功，基本功扎实了，教学自然也就成功了一半。 另外还要在备课时进行大量充分的准备，理清教学脉络。 第三、要贴近生活、社会、学生。 枯燥乏味，难于理解的教学是课堂大忌，以致学生对课堂失望，老师对学生失望，形成恶性循环。 学生的兴趣爱好广泛，当我们俯下身来，去了解他们的生活，学习，从中取材，与自己的教学有效结合起来，这将大大有益于教学。 第四、要灵活。 教学内容、过程、教学评价灵活。 每班的学生都不一样，若每班的教学都是一种模式，一成不变，

“国培计划“工作实施方案

2016“国培计划“工作实施方案 一、培训目标 1、提高我校教师对“国家计划”培训项目的认识，了解掌握“国培计划”远程培训平台的操作方法和管理方法。 2、提高教师终身学习的意识，加强职业学习和岗位培训的能力和水平，了解掌握最新的远程培训模式，为长期研修做好准备。 3、培训以学科为基础，以问题为中心，以案例为载体，提高教师的教育理论素养，不断更新教育观念，提升专业技术水平和教育教学研究能力，为全面提高教育教学质量，发展素质教育打好基础。 二、组织分工 1、为加强远程培训项目的管理工作，成立“国培计划”工作领导小组。. 校长作为“国培”第一责任人，带领学校领导小组成员，认真组织实施，为此次教师培训提供良好的服务工作。 副校长负责把远程培训、教学工作和岗位业务练兵紧密结合，组织相关教学研讨、校本研修及参训教师的业务考核。 教务主任负责协调、指导、督促、检查各学科教研组长带领本组教师进行网上学习、交流研讨、提交作业情况，发现问题及时向校长汇报。林玺廷、张文华协助包伟主任做好各项具体“国培计划”工作。 教研组长带领本组教师进行网上学习、交流研讨、提交作业，定期向教务主任汇报教师学习情况。 2、建立龙头中心学校“教师研修基地教师混合培训” 班级管理机制。

班主任负责学校集中培训期间教师出勤（迟到、间缺、早退）及学习情况记录，辅导教师做好教师混合培训的技术指导。 三、培训对象 中青年教师15人。 四、培训时间2016 年10 月——2017年1 月。 五、培训内容 六、培训要求 1、培训流程：由于本次远程培训任务分学科进行，具体由中国教师研修网等单位承担，参训教师应按照各网学习的要求和步骤完成相应的培训任务。 2、参培学员学习要求：所有学员按规定在相应时间完成注册登记，学员完成登录后，即可进入相应网站进行课程学习。所有学员要按照各平台预设的课程计划，认真学习文本资源、收看视频课程、浏览拓展性资源，认真完成和提交相关作业，参加班级讨论或答疑、学科研讨、成果展示，提交个人学习总结等。参训作业提交后，打印文本一份（A4纸）上交教务处存档。参训结束后，教师写一份参加“国培”学习总结材料（用A4纸打印）上交。 3、教务处要加强对参训教师培训学习的监督和管理，要积极督促学员注册和完成相关学习任务，并积极组织和支持参培学员开展校本研训实践活动。 4、教务处每周向学校副校长按要求及时上报一次远程培训进展情况(上报作品包括文字情况、图片、视频等)。

2016国培计划教师工作坊总结

通过参加国培-覃塘区幼儿园教师工作坊研修班，在此期间我充分利用研修活动时间学习，感到既有辛苦，又有收获。既有付出，又有新所得。尽管不曾谋面，但远程研修拉近了我们的距离。全面提升了自己的基本素质，和业务综合能力，对于今后的发展起到了积极的促进作用。我觉得在今后的工作中，我应该做到以下几点： 一、转变思想，更新观念 我积极投身网络研修的学习当中，应该做到了三个“自觉”：自觉参加网络学习培训，自觉参加讨论，自觉上交作业。通过研修，使我明确了现代教育的本质，明确课改对于教师提出了什么样的素质要求。我通过深入学习，从而明确了作为一名教师必须不断的提高自己，充实自己，具有丰富的知识含量，扎实的教学基本功，否则就要被时代所淘汰，增强了自身学习的紧迫性，危机感和责任感，树立了“以学生发展为本”的教育思想，不断进行教学观念的更新，教学行为和学生的学习方式也有了根本性的改变。 二、积极研修，深刻感悟 经过一段时间的培训，现在已基本进入到学习研修阶段。虽然花了很多个小时去观看所谓的各种视屏，了解关于多媒体电子白板，多媒体课件制作，硬件、软件的使用及操作等方面的内容。但是在培训中才发现其中所谓的课件制作不是想象中那么难，只要我们能够在教材资源的基础上充分利用网络资源加之自己的教育理念就能制作出适合于自己的有效的教育多媒体。在前几天也试着在网上下载了一些音乐视频和图片资料学着制作了一个多媒体课件，虽然在制作中不断的反复观看培训视屏，不断请教有制作经验的教师，但是通过两天的努力还是顺利的完成了这次课件的制作，在应用中才发现比以前网上下载的课件更得心应手，更有利于在课堂中很好的运用。 三、反思教学工作，不断进取 在教学中，我不断思量自己在工作中的不足努力提高自己的业务水平，继续向优秀骨干教师学习，向有经念的教师请教。 四、立足课堂在实践中提升自身价值 课堂是教师体现自身价值的主阵地，我本着“一切为了学生，为了学生的一切”的理念，我将自己的爱全身心地融入到学生中。今后的教学中，我将努力将所学的新课程理念应用到课堂教学实践中，立足“用活新老教材，实践新理念。”力求让我的数学教学更具特色，形成独具风格的教学模式，更好地体现素质教育的要求，提高数学教学质量。我深深懂得，教师

2016年教师国培研修感言

2016教师国培学习心得体会 教师国培学习心得体会 2016年8月3日——8月22日，我有幸参加了国培计划(2016)——区域整体试点培训团队置换脱产培训，经过国培的学习，给了我很大的启发。一些对教育教学工作很有见解的专家以鲜活的案例和丰富的知识内涵，让我受益匪浅。 一、教育观念的更新 当今的教师应成为学生潜在品质的开发者;成为教育教学的研究者;成为学生的心理咨询者和健康的引领者;成为课程的开发者和建设者;成为学生学习的引领者、促进者、合作者。在课堂教学中，教师一定要从挖掘和理解教材中去摸索教学方法。经过这次培训，我深深的体会到，作为教师只有爱是远远不够的，只会传道授业解惑也不是好的教师，只有与时俱进，勇于探索，敢于创新。 二、拓宽了自己的视野 三、加强自身的专业素质和文化修养 通过培训，让我更体会到学习的重要性，只有不断的学习，不断的提升。不断加强修养才能胜任教育这项工作。这次培训充溢着对新课程理念的深刻诠释，充满了智慧，使我们开阔了眼界。身为老师，要了解新理念的内涵、要掌握学生的认知发展规律，要在教学实践中不断地学习，不断地反思，不断地研究，厚实自己的底蕴，厚积薄发，以适应社会发展的需要，适应教育改革的步伐。在今后要不断更新自己，努力提高自身的业务素质、理论水平、教育科研能力、课堂教学能力等。这就需要今后自己付出更多的时间和精力，努力学习各种教育理论，勇于到课堂中去实践，相信只要通过自己不懈的努力，一定会有所收获。 总之，在这次培训中我真正理解和体会到了一种全新的现代教学理念和教学模式，领略了这种先进的教学理念和模式科学性和先进性，让我的教学思想有脱胎换骨之感，我将努力地用这种理念指导自己今后教学实践，培养出更多现代社会素质人才。篇二：杜文钧的2016国培研修总结 在培训中学习，在学习中成长 2015国培研修总结杜文钧 我有幸参加了“国培计划（2015）-云南省中小学（幼儿园）教师网络与校本研修整合培训项目”的培训，真的是机会难得，受益匪浅。同时能在国培计划中有幸聆听众多专家的精彩讲解，通过网络参与了工作坊主题研讨，核心问题研讨与交流，认真书写研修反思，浏览学习共享资源。参与专家引领性资源学习，参与发布教学设计、发布技能作品。认真提交研修成果，参与区县线下特色活动，参与优秀教学设计研析、优秀课例研析、优秀技能作品研析。认真书写培训感言、研修总结。参加网上答题、网上评论、网上交流(包括专家交流)等活动。国培，不是空头理论的繁琐分析，是理论和实践对接的内化。本次培训给我的感受很深，就像一位共事多年的挚友，帮你化解教学过程中困惑、烦恼。从而使我对新课改有了更深的认识，也意识到新课改的重要性及其必要性。在培训中，我进一步认识了新课程的发展方向和目标，反思了自己以往在工作中的不足。作为从教28年的教师，我深知自己在教学过程中还存在许多不足。珍惜来之不易的学习机会。可以说此次培训收获颇丰、受益非浅。现将我这次培训学习作如下总结： 一、教学观念的调整 通过这次远程学习，结合我班实际，使我深刻的意识到作为跨时代的教师，“传道、授业、解惑”已远远不能应对改革开放的今天，就连学生的需求也难以满足。如果教学理念不改革，教学方法不 创新，个人素养不提高，是难以胜任的。这些都要求教师要不断的学习提高，做创新型教师、研究型教师、引导型教师。教师如果没有认识到自己学习的必要性、重要性，总是用

2016年“国培计划”_示范性网络研修与校本研修整合培训项目实施计划方案

2016年“国培计划”一一示范性网络研修与校本研修整合培训项目 实施方案 为贯彻落实《教育部关于实施全国中小学教师信息技术应用能力提升工程的意见》（教师[2013]13号）和《教育部办公厅财政部办公厅关于做好2016年中小学幼儿园教师国家级培训计划实施工作的通知》（教师厅[2016]2号）精神， 依据《中小学教师信息技术应用能力标准（试行）》和2016年“国培计划”一一示范性网络研修与校本研修整合培训项目总体规划的要求，结合中小学学科教学 实际，特制定此实施方案。 一、培训目标 （一）总体目标 通过研修，了解“互联网+学科教学”背景下的创新教学模式，提升乡村教师课堂教学能力和信息技术应用能力；以信息技术培训为载体、以掌握信息技术能力的过程为依托，学员依托网络研修社区个性化选学课程，熟练掌握信息技术教学工具，能够灵活选择和运用来教育教学工作，学会运用信息技术提高工作效能，促进学生学习成效与能力发展，示范引领区域教学；通过项目实施，以“提升中小学、幼儿园教师信息技术应用能力及课堂教学改进能力”为培训主题， 推进示范性教师网络研修社区建设，建立基于网络的区域与校本研修良性运行机制，推动教师培训常态化，生成和积累一批信息技术应用与学科教学融合成果。 （二）具体目标 （1）提高教师运用信息技术进行教学的综合能力：通过信息技术能力提升培训，进一步提升教师运用信息技术的能力、学科教学能力以及专业自主发展的能力，转变学生学习方式和教学方式，优化课堂教学。 （2）促进信息技术与教育教学深度融合：通过信息技术能力提升培训，构建教师网络研修社区教学共同体，开展以教师工作坊引领的线上线下实践活 动，促进信息技术与教育教学的深度融合，将信息技术融入日常的教育教学工作中，切实提高教育质量。 （3）教师个体的专业发展：通过信息技术能力提升，促进教师专业发展， 实现在信息技术环境下主动改变教学模式、优化教学过程、提高教学质量；通过培训，每个人确立信息技术融入课堂教学的认识和方法，促进理论、技能在实践中的转

规培医师入科教育精编版

兰州大学第二医院泌尿外科住院医师规范化培训入科教育 住院医师的培养是整个毕业后教育的重要组成部分，是加强医学质量的重要措施。加强对初级医疗、医技人员的规范化培训是保证卫生技术人员素质不断提高，使我院医疗技术稳步发展，特制定我院住院医师规范化培训、继续医学教育管理制度。 一、培养对象 所有参加住院医师规范化培训的专科、大学本科、硕士、博士毕业生以及到我院工作的初级医疗、医技人员。 二、培养目标 住院医师经规范化培训后应达到主治医师基本条件，具体要求如下： 1、坚持四项基本原则，热爱祖国、遵纪守法、贯彻执行党的卫生工作方针，工作认真负责，团结协作、具有良好的医德医风，为医学卫生事业献身精神。 2、熟悉本学科本专业的基础理论、基本知识，具有较系统的专业知识和熟练的操作技能，能独立处理本学科常见病及某些疑难病症的诊治。能独立进行危重病人的抢救，能对实习医师进行指导。能了解国内外本专业的先进技术。 3、掌握基本的教学方法和具有较强的教学能力，完成所规定的教学工作量，在教学中做到教书育人。 4、基本掌握临床科研方法，参与医学科学研究，结合临床实践写出具有一定水平的学术论文。 三、培训时间 培训时间为3年，分两个阶段进行： 第一阶段：2年（第一至第二年） 第二阶段：1年（第三年） 四、培训方法及要求 1、方法：以临床实践，提高工作能力为主，同时安排业余时间进行公共必修课的学习。 第一阶段：基础培训。 以本学科（二级学科）的各专业轮转为主，兼顾相关基础学科。基础学科主

要为放射平诊及CT诊断，磁共振诊断，心电图诊断，B超诊断等学科。由医教科负责学生轮转及考勤工作。由各接收学生的科室主任对轮转学生学习进行安排，主要目标，培养学生在本学科的基本理论、基础知识和基本技能。 第二阶段：专业培训。由固定科室主任负责，安排专人指导。 在广泛奠定本学科各种诊疗技能和专业知识的基础上，深入学习和掌握本专业临床技能和理论知识，逐步学会独立处理本专业常见病及某些疑难病症，培养临床教学和科研能力。参加基层医疗、预防保健工作。 2、内容要求 政治思想素质：参照培养目标要求。 专业工作时间：工作时间必须满24个月，包括各科轮转、门诊、急诊、教学、下基层工作。 专业理论知识及临床技能：参照泌尿外科规培计划的培训细则的有关要求。 教学能力：参加临床带教，指导实习生和进修生及时准确的完成各项医疗任务和学习计划。 五、培训措施 1、科主任要根据或参照卫生部《临床住院医师规范培训大纲》要求，制定出本科住院医师业务培训计划及实施细则。 2、轮转培训由医院统一安排。科主任根据培训实施细则，配合医院按计划安排住院医师到相关科室轮转培训。 3、各专业科室必须无条件地接收轮转医师，科主任要做好培训带教安排，严格按有关要求进行培训和考核。 六、培训考核 1、考核项目：政治思想、医德医风、临床实践时间、病种和病历、医学理论、临床技能、病历质量、专业外语、临床科研能力、临床教学能力等。 2、考核类型： 轮转考核：住院医师每轮转完一个科室，由该科主任主持，对住院医师在本科室轮转期间的学习和工作情况进行考核，考核成绩于轮转结束后一周内上交医教科。考核内容包括：⑴政治思想、医德医风、遵纪守法、团结协作；⑵本专业理论知识；⑶临床技能。

2016年幼儿园国培研修日志

2016年幼儿园国培研修日志 第一篇：幼儿园国培研修日志 作为一名青年的幼儿教师，我深深的感受到了国家对学前教育的重视，使我们倍感身为幼儿教师的光荣与神圣，我非常荣幸的能够来到了xx市机关幼儿园参加了(20xx)“国培计划”影子教师基地学习的机会。非常感谢机关幼儿园老师们，领导们为我们这次的培训提供了一个优质的教学团队，为我们搭建了一个良好的学习交流的平台，指导老师们毫无保留的把自己在学习和工作中的经验拿出来指导我们，我佩服他们的自信，佩服她们的敏锐，佩服她们知识的渊博。她们是我学习的榜样。 这几天通过艺术教育的结对研修，我知道了什么是：幼儿舞蹈的创编，幼儿教师职业道德与基本修养，美术活动的设计与实施，游戏计划组织与实施，早操活动的设计，这一切都是我们以前不专业的或者不会的。每一场培训，每一次观摩，都给我留下了难以磨灭的印象。既让我们感到幼儿园的前景无限，又使得我们学有收获，学有长进;既启迪心智，又鼓舞信心。 因此，通过这次国培，既让我们看到了幼教事业的美好未来，也让我们体会到了现实的真实存在，现实告诉我们：作为幼教工作者必须与时俱进，坚持学习，勤于研究，善于

发现，才能胜任。也只有这样我们才能在研究中发现，在学习中进步，才能把组织交给的幼教工作干好、干出色。于是这又让我感到：从事幼儿教育工作不仅仅是使命光荣，而且也责任重大.让我充分认识到：作为一名幼儿教师，必须要加强自身的文化修养，培养良好的人文精神。在日常工作中，要搞好教师的“教”与幼儿的“学”的关系，从“以幼儿为本的幼教，适应社会的幼教”出发，备课从孩子的实际出发，重视示范作用，作好表率，搞好直观教学，用全新、科学、与时代相吻合的教育理念、方式、方法来更新自己的头脑，实现教育的理想目标. 通过这次“国培计划”影子教师的研修的培训，使我学到了新的教育理念，找到了自身的差距和不足。在机关幼儿园学习一个月里不仅有幸倾听了众多老师的精彩讲解，还开阔了眼界和思维，许多疑问也得到了解决，收获颇丰国培，让我收获了快乐，收获了知识，收获了希望。培训结束了，作为一名教师，此次培训中我深刻认识到，在新的时代和新的教育背景下，只有进一步更新教育观念，改进教学方法、教学行为和教学手段，扩大知识面，完善知识结构，从实践中学习，在反思中进步，提高专业化水平才是我们成长的途径和最大的收获。 第二篇：幼儿园国培研修日志 作为一个从事幼儿教育的教师，肩上的责任重大，幼

2020年国培研修总结与报告

国培研修总结与报告 国培研修总结 这学期，我有幸参加了国培学习，有幸聆听众多专家的精彩讲解，通过网络参与了网上听课、网上浏览、网上交流(包括专家交流)等活动，让我受益匪浅，如一缕春风吹进我的心田，对我的大脑，也是一次全新的洗礼 在这一段的学习中，与大家一起学习，一起探讨、交流、碰撞……我们共同走过了一段难忘的心路历程。从开始的心存疑虑到现在的的豁然开朗，我从中学习到了很多，也收获了很多。在这接近三个月的培训中，我克服工作与学习的矛盾，充分利用一切可以利用的时间进行学习，在专家认真详细的视频讲解下，我受益良多： 一、参加研修带来的收获 1.在这次学习中，我认真观看多个视频。并认真做好，写出自己的心得。不断在理性认识中丰富自我，在学习中成长。 2.这次研修解决了我在教学中的许多困惑。如当专家讲到教学时，我口说我见，我手写我心.....我发现学生的写作困难是我所限制了。

3.这次研修提升了我的教学水平。以前，在教学中，我由于教学时间紧张，对课堂中的细点问题总是采用“大概式”的处理方式，通过这次研修，看到名师的经典课例使我认识到处理课堂中的细点问题的重要性。 二、参加研修带来的思考和启示 1.对于一节“好课”的思考。什么是一节好课呢?通过研修，在我看来，只要有敬业精神的课，只要有提高的课都均可称之为“好课”。 2.对于创新教研方式的思考。教研是教学研究的简称，重“教”轻“研”不称之为教研。反思过去的教学与思想，我要坚持过去的好的优良的传统，一改过去的不科学的理念和方法，尽力做好以后的教学教育工作。 3.这次研修使我从其他的学员身上学到了很多。他们的好学给我留下了非常深刻的印象，他们努力研修，认真思考。我对他们非常钦佩，在他们身上我认识到我的不足，我就在今后的学习工作中弥补自己的不足。

国培计划(2016)

“国培计划（2016）” ---河南省国培置换脱产研修项目（初中生物） 工作简报 二〇一六年第一期 本期内容

【学员报到】 “国培计划(2016) ”----河南省国培置换脱产研修项目（初中生物）学员正 式报到 2016年10月8 日，河南师范大学“国 培计划（2016）”—— 河南省农村中小学教 师置换研修项目初中 生物学科学员陆续到 学术交流中心报到，班主任李英臣老师和王科老师热情迎接学员的到来。当天下午，院党委书记马新峰、副院长李建军前往学术交流中心，与学员进行了亲切友好的交谈。 在学员到来之前，两位班主 任已建立班级QQ交流群，以方 便学员之间的交流和学习。王科 老师热情耐心地解答了学员们 关于学习、住宿及饮食生活上的 各种问题，使他们在明确本次培 训的学习任务的同时，进一步了 解了河南师范大学的优良学风 和深厚文化底蕴。此外，学员们还收到了我校提供的学习材料和生活用品等，

学员们纷纷感谢学校的精心安排，并表示一定会珍惜此次学习机会，圆满完成培训任务。 【开班典礼】 “国培计划（2016）”——河南省国培置换脱产研修项目（初中生物）开班典 礼 10月10日上午8 ：00， 河南师范大学“国培计划 （2016 ）”——河南省农村中 小学教师置换培训生物学科 教师培训项目开班典礼在生 物报告厅隆重举行。生命科学学院院长李春喜、副院长李建军、陕西师范大学教授李高峰、国培班班主任李英臣和王科出席该仪式。开班典礼由王科老师主持。 首先，李春喜院长致辞。李 院长对李高峰教授和全体学员 的到来表示热烈的欢迎和诚挚 的问候。同时，李院长向学员介 绍了生命科学学院的概况，并对 在座的学员提出了殷切希望，鼓

“国培计划2016——2018”——中西部教师国培项目研修个人总结

“国培计划2016——2018”——中西部教师国培项 目研修个人总结 安徽省黄山市歙县上丰中心学校方宏伟 “国培计划2016——2018”——中西部教师国培项目安徽省黄山市歙县中小学研修落下了帷幕。本次国培近两年的时间，纵观本次培训活动，形式灵活多样，既有发人深省、启迪智慧的专家讲座、讨论互动、观摩研讨、案例评析、课题撰写的理论培训；也有深入课堂、体验名师风采的实践锻炼。随着培训脚步的跟进，我的心开始惶恐起来，由最初的轻松愉快到现在的忐忑不安，我倍感肩上的压力重大。这种压力，来自于我对自己的重新审视。我深知自身的教育教学水平还有待于极大的提高，与兄弟学校的优秀教师之间还存在着很大的差距。培训期间，我认真聆听着专家们的讲座，领略着名师们的教学风采，认真做好笔记，不断在理性认识中丰富自我，在实践学习中成长自我。现将我本次的培训收获总结如下：一、更新观念，做一名智慧型教师 这次国培学习，使我明白了作为一名教师，光有满腔的热情和认真做事的态度是远远不够的。我们还必须有一个充满智慧的大脑。专家和名师之所以能够成为专家，成为名师，是他们在用智慧做教育。 教育需要智慧。只有做一名智慧型教师，才能培养出有智慧的学生。在跟岗培训期间，各位教师给我们呈现的精彩纷呈的课堂教学，无不闪耀着智慧的光芒。一个教师的智慧应该是具有丰富的学识底蕴和人文涵养。一个善于学习、善于思考、善于感悟的教师，能使自己的才能不断地滋养壮大，才能把自己的工作和知识紧密地结合起来，形成自己新的思路和方法。教师的智慧到底从哪里来呢？ 1.从学习中来。 教育是一种“学习”的职业。作为从事这个职业的教师，不应当仅仅是教学生学习，还应该注重自身的学习。一个教人学习的人，自己却不爱学习，是难以取信于人的。学习是教师维持其职业生命连续性的重要手段，是教师实现其职业生命价值升华的必要通道。其实，在整个社会正在倡导和践行终身教育与终身学习理念的今天，作为教师更应该率先接受终身教育和坚持终身学习。古诗有云“问渠哪得清如许，为有源头活水来。”学习是不可忽视的“源头活水”，只有多学，持续地学，才能更新观念，才能用新鲜的血夜来武装我们的头脑。 2.从实践中来。 如果说，学习是一个人成为智慧型老师的前提的话，那教育教学实践，则是教师获取智慧的必要载体和重要通道。因为，实践出真知，实践长才干。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，离开了教育教学及其管理实践，教师的发展与智慧就成了无源之水，无本之木。如果一个教师学习的成果和效益，不能在其教育教学及其管理实践中得到反映和体现，只是停留在你的学习笔记本上时，对你的学习就会形成消极的负面影响，你就会把学习看作是应对检查的。反之，一旦学习的成果和效益，能很快在教育教学及其管理实践中得反映和体现，你就会增