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舌诊,中医诊断学

第三章 舌诊
Chapter 3 Tongue Observation
●概念及内容:
舌质(T Body);舌苔(T Coating)
●沿革:《内经》→《伤寒杂病论》→
《敖氏伤寒金镜录》→温病察舌
→现代研究
第一节 舌诊概说(Summary)
一 舌的形态结构

丝状乳头与蕈状乳头:
----与舌象的形成有密切的关系
轮廊乳头与叶状乳头:
----与味觉有关
舌结构
舌乳头

二 舌诊原理:
经络(meridian)
1舌 脏腑(viscera)

2舌的不同部位与脏腑相应
☆临床意义(Significance):
盛衰;浅深;性质;进退;预后


☆Significance(舌诊的临床意义)
1 To judge the exuberance or decline of the genuine qi.(正气盛衰)
2 To distinguish the nature of the disease.(性质)
3 To detect the location of the disease.(浅深)
4 To infer the tendency of the disease.(进退预后)
不同部位分候脏腑

三 方法和注意事项
 1方法:舒展平坦;舌尖稍向下弯
 2注意事项:⑴ 光线
⑵ 饮食或药品
*⑶口腔对舌象的影响
⑷察舌顺序(先质后苔)
中药染苔

四 正常舌象:淡红舌;薄白苔
(Pink tongue with white and thin coating)
淡红舌:舌体柔软,活动自如,
颜色淡红
薄白苔:薄薄的、颗粒均匀、
干湿适中的、白苔
正常舌象
正常舌下脉络


☆舌象的生理性变异:
1年龄性别因素
2体质和禀赋因素
3气候环境因素

第二节 望舌质(特征及临床意义)
(Observing Tongue Body )
一、舌神(Flourish and Withering)
1舌象特征: 荣润有血色:荣舌(有神)
干枯无血色:枯舌(无神)
2意义: 测知脏腑气血阴阳盛衰;
估计疾病的轻重和预后。


二 舌色(Tongue Color)
(一)淡红舌(Pink T): 舌体颜色淡红润泽
正常人——为气血调和的征象。
外感病初起——病情轻浅,未伤气血
内伤杂病——阴阳平和,病情尚轻
或为疾病好转之征兆
正常舌象

淡白舌:消化道出血
枯白舌(胃CA,舌干皱缩,无力伸出)
淡白舌

(三)红绛舌(Red and Crimson T):
鲜红;深红或略带暗红(发展)。
主热证(里热亢盛、阴虚火旺)
成因有三:*强调舌诊在外感温热病的重要作用(清)
舌色红→绛,提示热势轻→重。
例: 舌质深绛——热入营血

红舌1:流感患者舌象,风温入里,气分热盛
红舌2:苔厚根黄,脏腑阳热亢盛,或外邪入里化热
舌尖红:支扩,上焦热盛
红绛舌少苔(浅裂纹)慢支继发

感染
红绛舌无苔(浅裂纹)慢性胃窦炎


(四)青紫舌(Purple and Blue T):
全舌青紫;紫气;瘀斑、瘀点
主气血不畅
 例: 舌淡紫或青紫湿润─阳虚阴盛,
气血运行不畅。
淡紫舌:肺心病,阳气不足,血行不畅
绛紫舌(里热炽盛,血行不畅)
全舌青紫:慢支肺气肿心衰
瘀斑舌(肝癌)
瘀斑舌

三 舌形

指舌体的形质,病理舌形有老嫩、胖瘦、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化

(一)老嫩(Toughness and Tenderness):
老:坚敛苍老,纹理粗糙,舌色较暗
嫩:浮胖娇嫩,纹理细腻,舌色浅淡
为疾病虚实(寒热)的标志之一。
老──实(热)证
嫩──虚(寒)证
老舌
嫩舌

(二)胖大舌(Corpulent T):胖大或有齿痕
胖大舌主水湿、痰饮
肿胀舌主热盛、酒毒
 例:舌淡白胖嫩(伴齿痕)─
气虚、阳虚,水湿内停

胖大舌(湿热内盛)
齿痕舌
淡胖齿痕舌

(三)瘦薄舌(Thinness T):瘦小而薄
主阴血亏虚
例:舌色浅淡而瘦薄─心脾两虚(气血两虚)
舌色红绛而瘦薄——热盛伤阴
或阴虚火旺

淡白瘦薄舌
红绛瘦薄舌

(四)齿痕舌(Teeth-print T):牙齿压痕
主脾虚,水湿内停
淡胖大而润,边有齿痕-寒湿或阳虚水停
淡红边有齿痕-脾气虚
红而肿胀满口,有齿痕-湿热痰浊

齿痕舌
淡胖齿痕舌

(五)芒刺舌(Prickle T):舌蕈状乳头肿胀或 高突,摸之棘手
脏腑阳热亢盛,或血分热盛

芒刺舌脏腑热盛
芒刺舌外感热病
芒刺舌阴虚火旺(失眠,过食辛辣,夜间工作紧张)

(六)裂纹舌(Crack T):
明显裂沟;无苔覆盖
多少不等;深浅不一
主阴血亏虚
*注意区分先天性(生理性)裂纹舌
和病理性裂纹舌
裂纹舌(肿瘤患者,久病阴液已伤)
红绛裂纹舌(少苔,舌前干燥多条纵形裂纹,阴虚火旺)
裂纹舌花剥苔(气虚,痰湿内停)

四 舌的动态(The Moving State of Tongue)
(一)痿软(Atrophy T):软弱无力,不能随意运动
阴虚(包括高热伤阴)、气血两虚
(二)强硬(Stiffness T):失柔,屈伸、转动不便
热入心包;高热伤津;或风痰阻络
强硬舌:乙脑(外感温热病高热伤津.转动不灵苔垢堆积,药物残留)
痿软舌

(三)歪斜舌(wryness T):伸舌偏向一侧
中风、或中风先兆

(四)震颤舌(Tremor T):不自主颤动
肝风内动
(血虚、阴虚、热极、阳亢)
歪斜舌

(五)吐弄舌(Protruding and Licking T):
反复、不自主伸出口外或四处舐弄
心脾有热;小儿智能发育不全

;动风先兆
(六)短缩舌(Shortness T):
不能伸长,甚者舌不抵齿
寒凝、痰阻、血虚、津伤
弄舌(先天愚型)
短缩舌1:津液元气极度耗损
短缩舌2:正气大伤病情危重


五 舌下络脉(Hypoglossal vessels):
正常两条,无分枝、瘀点
是分析气血运行情况的重要依据。
气血不足;血瘀证

舌下络脉1
舌下络脉2:血吸虫肝硬化,青紫,怒张,延长
舌下络脉3:肺心病,紫黑,弥漫性扩张,珠状瘀点
第三节 望舌苔
(Observing Tongue Coating )
正常舌苔:是胃气正常的表现

病理性舌苔:胃气挟邪气上泛而成

内容:苔质;苔色


一 苔质
(一)厚薄(Thickness and Thinness):见底与否
反映邪正盛衰和邪气深浅
1薄苔─有胃气:病初在表,轻浅,未伤胃气。
2厚苔─胃气伤:挟食浊、痰湿等病邪上蒸;邪盛入里,病情较重
薄白苔

3渐变 薄→厚:邪气渐盛,病进
厚→薄:正气胜邪,病退

4骤变 薄→厚:邪气极盛,迅速入里
厚→薄:正不胜邪,或胃气暴绝

厚苔退化

(二)润燥(Moistness and Dryness):
津液盈亏及输布情况
润苔:正常舌苔,津液未伤。
滑苔:主痰饮、主湿。
燥苔、糙苔:津液已伤;津液输布障碍
(湿阻阳气,气不化津)。

? 例:舌淡而苔滑:水湿内停
舌红苔燥:热甚伤津
舌淡苔燥:湿遏阳气
? 润燥变化 
润→燥:热重津伤;津失输布
燥→润:热退津复;饮邪始化
润苔
燥苔:热盛伤津
燥苔:脾虚津停,津液不布,慢支咳嗽痰多,舌苔厚腻干燥
滑苔:阳虚不运,水湿内停
滑苔:痰湿内盛,血行不畅
糙苔:长期发热,津液枯涸,舌红干裂,舌苔黄糙如砂粒

(三)腐腻(Putrid and Greasiness):
腐:松;大;边中厚;刮易去;如豆渣;可见质
腻:密;细;边薄中厚;刮难去;如油脂;不见质

腻苔:湿浊,痰饮,湿温
腐苔:食积胃肠,痰浊内盛
腻苔
粘腻苔:湿浊之邪较甚,脾胃阳气被遏
滑腻苔:苔腻与水湿过多同见(痰湿停积,血行不畅)
垢腻苔:腻而胶结垢浊,苔色灰黄,湿浊胶结于里,病情缠绵难愈
腐苔

(四)剥落(Exfoliation):部分或全部脱落
胃气不足,胃阴枯竭或气血两虚
镜面舌:胃阴枯竭,胃气大伤
 有苔→剥苔:胃气阴两虚,正气渐衰
 无苔→薄白苔:邪去正胜,胃气渐复
*注意与生理性(先天性)剥苔的区别。
剥苔:痰湿未化,胃气胃阴损伤,慢性病
剥苔:根剥,肾阳不足,痰饮水湿内停
剥苔:气虚或气血两虚,生长不良
剥苔:气阴两虚
地图舌1
地图舌2
镜面舌1
镜面舌2

(五)真假(The True and False):

 敛实,紧贴,刮之不去——真苔(有根苔)
 不实,浮涂,刮之即去——假苔(无根苔)
判断胃气存亡
辨轻重预后
无根苔:肝癌晚期,舌质红绛,舌面起刺,舌苔黄浊,不刮自脱,提示内热炽盛,胃阴大伤
无根苔:经揩后,大部分颗粒状黄苔被揩去,舌面上无新苔复生,胃气阴已伤,病情较重

二 苔色(Colors of Tongue Coating)
(一)白苔(White Coating): 厚薄之分
主表证,寒证
 薄白:表证初起;气血亏虚;燥热伤津
 厚白:痰湿、食积;瘟疫、内痈 (积粉)
薄白苔淡舌:齿痕,气血不足
薄白滑苔,淡紫舌:舌面过于湿润,根略厚,胖痕,阳虚温煦推动无力,湿停,血行不畅
薄白干苔,淡红舌:风热表证初起,津液损耗
白厚腻苔:痰湿,食浊内阻.
积粉苔:苔白满布,如白粉堆积,根部灰黄,望之似干,扪之不燥,外感秽浊疫气,热毒内盛,瘟疫或内痈

(二)黄苔(Yellow Coating):淡黄;深黄;焦黄
主里证,热证
淡黄热轻;深黄热重;焦黄热结

*不可概作热论:如黄滑苔,为阳虚水湿不化
薄黄苔,红舌:流感患者舌象,风温入里,气分热盛
黄苔淡红舌:风热初起
白腻苔化黄,淡红舌:舌前部红点,提示寒湿寒痰逐渐化热
黄瓣苔红绛舌:舌面有浅裂纹,热盛伤津;白腻苔说明原来病邪为痰饮,湿浊
黄糙苔厚干裂颗粒粗糙舌前有裂纹,邪热炽盛,津液耗伤
焦黄苔红舌:里热炽盛,津液枯涸
黄滑苔:质淡胖而润,阳气虚衰,水湿不化;寒湿寒痰等阴寒之邪

(三)灰黑苔(Grey and Black Coating):
浅黑色;深灰色
 阴寒内盛,或里热炽盛
(主里热或里寒的重症)
灰黑而润:阳虚寒凝,水饮内停
焦黑干燥:热极津枯
垢腻灰苔:灰黄脏,湿浊之邪较盛
焦黑苔:胆道感染,舌红而干,中根部黑而糙裂,两边少许白腻苔,邪热亢盛,湿浊化燥伤津
黑燥苔:胃癌患者临终前两天,黑而燥裂,根部黑苔长如黑毛,舌体卷缩,舌质枯白无化.阴液耗竭,内热极盛.

●深浅与病情相应:苔色越黑,病情越重。
●多由白苔或黄苔转化而来,既可见于寒证又可见于热证,均较重。
●寒证灰黑苔常由白苔发展而成,热证灰黑苔常由黄苔(焦黄苔)发展而成。
●要区别其寒热属性,苔质润燥为重要指征。
第四节 舌象分析要点及舌诊意义
一 舌象分析的要点

(一)察舌的神气和胃气
(二)舌体和舌苔的综合分析
(三)舌象的动态分析

(一)察舌的神气和胃气
★比较舌质(神气)及舌苔(胃气)的临床意义:
舌质:⑴脏腑精气的盛衰;舌苔:⑴病邪的性质;
⑵间接反映邪气性质; ⑵病位的浅深;
⑶推断疾病预后转归。 ⑶胃气的存亡。
*一般规

律:舌质反映正气盛衰,
舌苔反映病邪性质。

(二)舌体和舌苔的综合分析
1.舌苔或舌体单方面异常──病情尚属单纯。
2.舌苔和舌体变化一致──病机相同,主病为两者意义的综合。
3.舌苔和舌体变化不一致──应综合分析其病因病机及其相互关系。


(三)舌象的动态分析

当舌苔和舌体变化不一致时,往往提示病体同时存在二种或二种以上的病理变化,病情较复杂,当结合全身症状,综合分析。


二 舌诊的临床意义
(一)判断邪正盛衰
(二)区别病邪性质
(三)辨别病位浅深
(四)推断病势进退
(五)估计病情预后
作业:

★试述舌诊的临床意义。




淡白舌:消化道出血
枯白舌(胃CA,舌干皱缩,无力伸出)
淡白舌


红舌1:流感患者舌象,风温入里,气分热盛
红舌2:苔厚根黄,脏腑阳热亢盛,或外邪入里化热
舌尖红:支扩,上焦热盛
红绛舌少苔(浅裂纹)慢支继发感染
红绛舌无苔(浅裂纹)慢性胃窦炎

淡紫舌:肺心病,阳气不足,血行不畅
绛紫舌(里热炽盛,血行不畅)
全舌青紫:慢支肺气肿心衰
瘀斑舌(肝癌)
瘀斑舌
 
胖大舌(湿热内盛)
齿痕舌
淡胖齿痕舌


淡白瘦薄舌
红绛瘦薄舌

齿痕舌
淡胖齿痕舌

芒刺舌脏腑热盛
芒刺舌外感热病
芒刺舌阴虚火旺(失眠,过食辛辣,夜间工作紧张)

裂纹舌(肿瘤患者,久病阴液已伤)
红绛裂纹舌(少苔,舌前干燥多条纵形裂纹,阴虚火旺)
裂纹舌花剥苔(气虚,痰湿内停)

强硬舌:乙脑(包感温热病高热伤津.转动不灵苔垢堆积,药物残留)
痿软舌

弄舌(先天愚型)
短缩舌1:津液元气极度耗损
短缩舌2:正气大伤病情危重

舌下络脉1
舌下络脉2:血吸虫肝硬化,青紫,怒张,延长
舌下络脉3:肺心病,紫黑,弥漫性扩张,珠状瘀点

薄白苔

厚苔退化

润苔
燥苔:热盛伤津
燥苔:脾虚津停,津液不布,慢支咳嗽痰多,舌苔厚腻干燥
滑苔:阳虚不运,水湿内停
滑苔:痰湿内盛,血行不畅
糙苔:长期发热,津液枯涸,舌红干裂,舌苔黄糙如砂粒

腻苔
粘腻苔:湿浊之邪较甚,脾胃阳气被遏
滑腻苔:苔腻与水湿过多同见(痰湿停积,血行不畅)
垢腻苔:腻而胶结垢浊,苔色灰黄,湿浊胶结于里,病情缠绵难愈
腐苔


剥苔:痰湿未化,胃气胃阴损伤,慢性病
剥苔:根剥,肾阳不足,痰饮水湿内停
剥苔:气虚或气血两虚,生长不良
剥苔:气阴两虚
地图舌1
地图舌2
镜面舌1
镜面舌2

无根苔:肝癌晚期,舌质红绛,舌面起刺,舌苔黄浊,不刮自脱,提示内热炽盛,胃阴大伤
无根苔:经揩后,大部分颗粒状黄苔被揩去,舌面上无新苔复生,胃

气阴已伤,病情较重

薄白苔淡舌:齿痕,气血不足
薄白滑苔,淡紫舌:舌面过于湿润,根略厚,胖痕,阳虚温煦推动无力,湿停,血行不畅
薄白干苔,淡红舌:风热表证初起,津液损耗
白厚腻苔:痰湿,食浊内阻.
积粉苔:苔白满布,如白粉堆积,根部灰黄,望之似干,扪之不燥,外感秽浊疫气,热毒内盛,瘟疫或内痈


*不可概作热论:如黄滑苔,为阳虚水湿不化
薄黄苔,红舌:流感患者舌象,风温入里,气分热盛
黄苔淡红舌:风热初起
白腻苔化黄,淡红舌:舌前部红点,提示寒湿寒痰逐渐化热
黄瓣苔红绛舌:舌面有浅裂纹,热盛伤津;白腻苔说明原来病邪为痰饮,湿浊
黄糙苔厚干裂颗粒粗糙舌前有裂纹,邪热炽盛,津液耗伤
焦黄苔红舌:里热炽盛,津液枯涸
黄滑苔:质淡胖而润,阳气虚衰,水湿不化;寒湿寒痰等阴寒之邪

垢腻灰苔:灰黄脏,湿浊之邪较盛
焦黑苔:胆道感染,舌红而干,中根部黑而糙裂,两边少许白腻苔,邪热亢盛,湿浊化燥伤津
黑燥苔:胃癌患者临终前两天,黑而燥裂,根部黑苔长如黑毛,舌体卷缩,舌质枯白无化.阴液耗竭,内热极盛.




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