剖宫产术中胎盘植入保守治疗32例
剖宫产术中胎盘植入保守治疗32例
作者：李静文左…文章来源：中华现代妇产科学杂志点击数：342 更新时间：2008-12-10 13:05:35 【摘要】目的探讨胎盘植入保守治疗方法的可行性。方法对剖宫产术中发现胎盘植入病例32例采用保守治疗，术中尽量清除植入之胎盘，采用类似B-Lynch外科缝合术“8”字缝扎，宫腔填塞纱布、结扎盆腔血管等止血，术中术后加强宫缩，术后使用米非司酮及生化汤使可能残留胎盘灭活。结果29例保守治疗成功，3例子宫切除。结论非广泛植入或植入较浅的胎盘植入采用该保守治疗方法是可行的。
关键词胎盘植入保守治疗
我院2001年10月～2004年9月采用保守治疗方法治疗剖宫产术中胎盘植入病例32例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者年龄22～25岁，孕次1～6次，平均3.5次，产次0～2次，32例患者剖宫产指征如下:前置胎盘16例，B超显示胎盘植入2例，瘢痕子宫4例，重度妊高征2例，妊娠合并糖尿病珍贵儿1例，社会因素7例。剖宫产均采用子宫下段横切口，胎儿娩出后宫壁肌注催产素20U，胎盘均未自行剥离或不全剥离，行手取胎盘术，均感面积大小不等的胎盘粘连甚紧，与宫壁界限不清，剥
离困难，硬性剥离后检查胎盘可见面积不等、深浅不一的粗糙面或缺损，30例面积达4cm×3cm～
8cm×8cm，深度0.3～1.0cm，2例广泛植入，胎盘剥离后子宫不同程度出血。
1.2 方法
1.2.1 加强宫缩静注催产素20U后续20U静滴，口服米索前列醇600μg(麦角新碱自2001年我院缺货)。
1.2.2 迅速将子宫托出，按摩子宫用干纱布擦拭宫腔，查明植入胎盘部位面积;另派医师向家属交待病情，家属均要求保留子宫。
1.2.3 尽量清除植入之胎盘组织手裹纱布擦拭或大刮匙搔刮植入之胎盘组织，植入深者用弯血管钳平行宫壁钳夹胎盘，不易在直视下操作者，可纵行切开该处肌壁直视下清除，植入面积较小但植入
较深者甚至可切除部分肌壁。
1.2.4 “8”字缝扎止血清除胎盘后，该处子宫肌壁往往变薄，出血不止，可使用B-Lynch外科缝合术[1] ，使用0号华利康肠线，依胎盘植入部位不同以不同方法“8”字缝扎胎盘植入出血处。若位于宫底、宫体前后壁，可自子宫浆膜层进针穿透子宫前后壁及内膜，自浆膜层缝出;若位于子宫下段，可自宫腔进针穿透肌层及浆膜层缝合，必要时下推膀胱。缝合时，针距适度，松紧适宜，避免同一部位反
复缝扎。
1.2.5 宫腔填塞纱布宫腔出血好转，少许活动性渗血者可施行宫腔填塞纱布[2] 。
1.2.6 结扎盆腔血管经以上处理仍出血严重者，采用子宫动脉上行支结扎及髂内动脉结扎[2] 。
1.2.7 切除子宫若仍不能止血，患者出现休克，则果断切除子宫。
1.2.8 术后治疗术后24h严密监测患者生命体征、宫缩、恶露、尿量，广谱抗生素预防感染，着
重加强宫缩，催产素10U肌注，每6h重复1次，米索前列醇600μg塞肛，视宫缩、恶露情况每4h重复1次，术后24h取出宫腔内填塞纱布，可进饮食后分次服用米非司酮600mg、100mg，每12h重复1次，同时加用中药生化汤。方剂如下:当归10g，川芎10g，炮姜10g，地丁15g，桃仁10g，双花20g，蒲公英15g，益母草30g，甘草6g。术后5～7天复查B超了解宫腔情况，出院后继续服生化汤，术后42天随访。
2 结果
32例患者29例保守治疗成功，3例子宫切除。术中10例胎盘植入面积较小，<5cm×5cm者行“8”字缝扎后出血停止;17例加用宫腔填塞纱布后出血好转;2例加用结扎子宫动脉上行支后出血好转;2例前置胎盘并广泛植入者出血迅猛，行髂内动脉结扎失败后切除子宫;1例术后24h取出宫腔填塞纱布后短期子宫出血多，患者休克，急诊手术切除子宫。术后病检均示胎盘植入;术后出血量<500ml10例，500～800ml19例，>1500ml3例;输浓缩红细胞0～4U。
术后恢复情况:术后24h内阴道出血量多于无胎盘植入剖宫产者，但均<500ml，术后24h后阴道出血量无明显差异。术后7天复查B超25例宫腔无异常，产后30天左右阴道血性分泌物停止;4例宫腔内回声欠佳，疑极少许胎盘组织残留。均嘱产妇继续服生化汤，术后40天左右阴道出血停止。术后42天复查B 超均未发现胎盘组织残留。
3 讨论
胎盘植入是产时一种严重并发症，可造成产妇急性大量失血，严重威胁产妇生命。以往治疗以子宫切除为主，但对年轻产妇易造成心理和生理创伤，患者和家属难以接受，施行保守治疗意义重大，其难点在于术中止血及术后对残留胎盘的治疗。总结我院对32例胎盘植入的治疗，笔者认为对非广泛胎盘植入且植入浅者可采用保守性治疗保留子宫;广泛植入出血多危及产妇生命者应果断切除子宫，抢救产妇生命。总结保守治疗经验如下:(1)术中将子宫托出，便于按摩子宫，查清胎盘植入情况，清除胎盘及后一步缝扎止血。
(2)采用全层贯穿“8”字缝扎胎盘植入出血处，止血效果满意，术后均无血供差会合不良的现象，该方法对胎盘粘连、局部子宫肌纤维发育不良菲薄致子宫收缩差者亦有效，相对于盆腔血管缝扎操作简单、不易损坏血管及输尿管，可在基层医院推广。(3)宫腔填塞方法虽古老，但简单、有效，广谱抗生素的应用可减轻可能引起感染的顾虑。(4)加强宫缩应贯穿术中术后，首选催产素，但其个体敏感差异性大，短时间用量>40U 后继续使用效果不明显，米索前列醇是强子宫收缩剂，可做二线药物，起效快，3～12min使子宫收缩加强，应用途径多样，口服、肛塞均可。600μg每4h重复1次，无耐药性。(5)尽管术中已尽量清除植入之胎盘，但术后胎盘植入残留的可能性仍存在，为避免胎盘因素引起晚期产后出血，用米非司酮及生化汤使可能残留的胎盘组织灭活，自行坏死，脱落排出。米非司酮为受体水平抗孕激素，在体内与孕酮竞争受体，引起蜕膜、绒毛变性坏死，使胎盘与子宫分离;中药生化汤具有抗炎、缩宫、活血化瘀作用，可较长时间服用，无不良反应。目前有报道使用MTX治疗胎盘植入效果肯定，为术后有明显胎盘残留者提供了又一治疗方法。
综上所述，剖宫产术中植入胎盘保守疗法方便有效，非广泛植入或植入较浅的胎盘植入采用该法治疗是可行的。
参考文献
1 程敏，闻良珍.产后出血的治疗策略.中华围产医学杂志，2001，6(3):184-186.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，226.
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胎盘植入诊治指南(2015)
胎盘植入诊治指南(2015) 胎盘植入就是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及就是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连(placenta accreta)、胎盘植入(placenta increta)以及穿透性胎盘植入(placenta percreta);依据植入面积分为完全性与部分性胎盘植入[1-2]。近年来,其发生率已高达1/533,较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除与孕产妇死亡得重要原因[3-4],就是产科医师必须面临得临床问题。 目前,国内外对胎盘植入得诊断与处理缺乏较为完善得循证医学证据,治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作得需要,中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南(2015)》(简称本指南)。但就是,由于国内得研究资料有限,特别就是缺乏大样本随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)得证据,故以2012年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)颁布得专家共识[5]为蓝本,结合我国产科临床工作得实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程(图1),旨在规范与指导临床胎盘植入得诊治及管理。
一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连(placenta accreta),侵入子宫深肌层为胎盘植入(placenta increta),穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入(placenta percreta)。依据植入面积分为完全性与部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位,但多发生于子宫前壁下段,常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见得高危因素。其她高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及就是否合并前置胎盘相关,有剖宫产
胎盘植入的治疗方案分析
胎盘植入的治疗方案分析 【关键词】胎盘植入；甲氨蝶呤；介入治疗；子宫切除 胎盘植入是产科的危重症之一，可引起严重出血、休克、子宫穿孔、继发感染、甚至死亡等。孕产妇和围生儿死亡率高，过去为了抢救产妇生命常需紧急切除子宫，使部分女性年轻时就丧失了生育能力，导致严重的身心创伤。近年由于刮宫次数和剖宫产率的增加，胎盘植入发生率有上升的趋势[1]。MRI和B超诊断胎盘植入有一定的价值，但由于缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难做出诊断，多是在胎儿娩出后出现胎盘剥离困难时才能确诊[2]。而胎盘植入又常常合并前置胎盘、胎儿生长迟缓和早产等，是产科急症子宫切除的重要原因，应引起充分的重视。现将2001年1月----2009年12月我院收治的47例胎盘植入患者的临床资料做一回顾分析。 1资料与方法 1.1 临床资料治疗临床确诊胎盘植入47例,因病历资料不全或失访2例。45 例纳入分析，其中合并前置胎盘14 例。年龄21--42岁，平均30.3岁；孕1--7次，平均3.75次；产0--4次，平均1.80次；孕27--42+3周，平均37+2周；初产妇19例，经产妇26例，经产妇有剖宫产史19例；平均刮宫 2.45次。 1.2 治疗方法A组：自然分娩，生命体征平稳，胎儿娩出后胎盘不剥离，人工剥离胎盘困难，阴道出血不明显，MRI或B超证实胎盘植入。方法是肌注甲氨蝶呤50mg隔日1次，共3--4次，口服米非司酮150mg每日1次，共2次。B组：自然分娩、胎儿娩出后胎盘滞留、人工剥离困难、阴道出血较多、经加强宫缩治疗后出血减少，床边B 超证实胎盘植入。方法是介入治疗，选择性双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤50mg及明胶海绵颗粒栓塞治疗，口服米非司酮150mg每日1次，共2次；C组：胎盘植入面积大、子宫壁薄、出血多、子宫收缩差、短时间内大量出血者以及合并有前置胎盘的患者，剖宫产术时证实合并胎盘植入。方法是行子宫切除术（全子宫或次全子宫切除）；D组：各种原因剖宫产术中发现胎盘植入。植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少，方法是行B-Blynch子宫缝合法【3】。所有病例均辅以对症支持治疗：抗生素预防感染、止血、并根据病情需要抗休克、输液、输血等。治疗过程中严密观察病情变化，监测阴道出血、血HCG、彩超胎盘残留及血流情况，复查MRI或B超，出院后随诊至月经来潮。 2 结果 2.1 A组7例用甲氨蝶呤、米非司酮治疗，均在明确诊断后的次日，查血β-HCG，然后每3-4天复查一次，β-HCG 下降一半以上和B超示胎盘后方无回声的胎盘后血管，低回声的子宫肌层，强回声的胎盘界面，表明植入胎盘的滋养细胞活性明显降低，植入部分的胎盘组织已经在一定程度上变性坏死，此种情况下可行清宫术。其中3例在治疗10天内自行排出胎盘；3例在治疗7--10天后行清宫术，胎盘顺利清除干净。1例治疗第4天阴道大出血行子宫次全切除术。血β-HC G＜100U∕L，阴道出血不多时可出院。出院4天后复查血β-HCG（-），B超示子宫回声均匀，无胎盘残留，治疗后1--5个月患者月经恢复，治疗过程中均无严重的化疗副作用。 2.2 B组11例患者采用介入治疗，血β-HCG动态监测，B超检查，清宫指征，出院条件及随访同A组。4例在治疗后8--12天胎盘自行排出；7例治疗7--10天后行清宫术，1例清宫术中大量阴道出血切除子宫，1例在介入治疗后大出血切除子宫。介入治疗的患者化疗药物的副作用和肌注甲氨蝶呤相似，3例患者治疗后出现较重的腹痛，经对症处理症状消失。治疗成功的患者月经恢复的时间和A组相似。 2.3 C组6例胎盘植入与前置胎盘同时发生，出现难以控制的出血当即行子宫切除术；8例由于其他原因行剖宫产的患者，术中见胎盘植入面积大、深及肌层甚或达子宫浆膜面行子宫切除术。 2.4 D组3例合并前置胎盘患者，胎盘部分植入或植入表浅，予胎盘植入部位缝合止血后再行子宫B-Blynch缝合；10例由于其它原因行剖宫产的患者，胎盘植入浅肌层，范围较小，经创面搔刮残留的胎盘组织，“8”缝合后，或者局部创面楔形切除，创面仍有少量出血，行子宫B-Blynch缝合。其中1例术后24h出血800ml，经持续按摩子宫及静滴子宫收缩剂好转；1例出现不可控制的出血，改行子宫切除术。术后正常分娩产后访视，B－BLynch子宫缝合未出现肠梗阻等并发症，月经来潮的时间和月经量与A组无差别。 3 讨论
胎盘植入诊治指南(参考资料)
胎盘植入诊治指南（2015） 胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、
前置胎盘的处理规范
前置胎盘 ［概述］ 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 二．分类：建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。 ［诊断要点］ 1.症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。 2.体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 3.辅助检查：(1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。(2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势。 4.阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血。 ［治疗原则］ 治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、有无休克、产次、胎位、胎儿是否存活、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<34周，胎儿体重<2000g，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。 1．一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位，禁止性生活、肛查及阴道检查。血止后可适当活动。
胎盘植入诊治指南
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。 一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为%、11%、40%、61%、67%、67%与%、%、%、%、%、%（ⅡB级证据）[6-8]。 三、诊断 胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断[9]。 1. 胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植
保守性手术治疗胎盘植入的新进展
壅墨塑妻塾窒查婴生兰星篁垄堂簦兰塑垒型笪垒堕型堡鲤型鱼竺型型型生：型：堑：竺：！‘２０９?文章编号：１００Ｂ一６９４６（２００９）０４—２０９一∞ 保守性手术治疗胎盘植入的新进展 程贤鹦１，程丽２综述，张丽娟３审校 （１．浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州３１０００６；２．江西省南昌市一医院，江西南昌３３０００８；３．中南大 学湘雅二医院，湖南长沙４１００１１） 【摘要】胎盘植入是产科较少见而严重的并发症，严重者甚至需要切除子宫，降低了患者的生活 质量，并使患者丧失了生育能力。近年来，随着医学技术的发展，对胎盘植入的保守治疗有了较 大的进展。本文就从介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射、凝血酶纱条宫腔填塞等方面来阐 述胎盘植入保守性手术治疗的新进展。、 【关键词】胎盘植入；保守性手术；治疗 中图分类号：Ｒ７１４．４６＋２文献标识码：Ｂ 胎盘植入是一种少见的产科并发症，常引起严重 的产后出血，往往需切除子宫以保全孕妇的生命。但这使患者丧失生育能力及正常生理周期，对其身心健康及内分泌系统都产生诸多不良影响，给患者及其家属带来极大的痛苦和遗憾。国内外许多学者都在为保住年轻育龄妇女子宫而积极探索新的治疗方法。近年来，随着医学技术的发展，对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。本文就胎盘植入的保守性手术治疗新进展综述如下。１胎盘植入的病因和危险因素 胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。近年来，胎盘植入发生率有明显上升趋势，其发生率各家报道不一，国外文献报道发生率为１／２５００【ｌＪ，国内最新报道的发生率０．４％幢Ｊ。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。例如，在内膜损伤ｉ炎症或瘢痕形成之 料，有利于知晓脐血检查的结果，尤其是一些在移植时才需要进行的检查结果；另一方面，可能暴露个人资料，一些急性传染病如获得性免疫缺陷综合征等将影响捐赠者的隐私权，应注意保密。取得了捐献者同意的情况下，个人资料只能是应用于脐血的配对查找，并处于匿名状态。脐血库还负有保证这些信息资料安全的义务，以防止资料丢失，防止他人未被授权时的利用、修改或者破坏。 ５．４产科医师或其他专业人士应当向孕妇及家属推荐非营利性的脐血库。当采集的脐血部分作为科研用途，也要告知捐赠者并取得同意。 ◆考文献［１］燃‰呐妇Ｎ０３９９．Ａ麒ｉ啪伽孵ｏｆ嘶蚓汹鲥Ｇｙ∞００Ｉ嚼嘲．Ｕ玎㈣刊ｂＩｏｏｄｂ捌出粥［Ｊ］．‰Ｃ删。２０∞，１１ｌ（２）：的５—４７７． ［２］周胜利，沈柏钧。潘杰，等．山东脐血库３０００份脐带血处理保存的操作程序［Ｊ］．中国实验血液学杂志，２００ｌ，９（２）：１５３一１５９．［３］孙新。郝文革，刘莎，等．同胞脐血和同供血者骨髓联合治疗儿童重型争地中海贫血［Ｊ］．中国实验血液学杂志，２００７，１５（４）：８０１一Ⅸ１４．［４］ＢａｌＩ即ＫＫ，眦ｅｙＮＲ，鼬瞄ｅｆｇＪ，ｅｔ ａ１．‰０ｆ１２２曲雠枷ｔ ａＩＩｄＰ，ｄ姗ｉｃ∞耐ｂ１００ｄ协ｍ日ｐｌａｌＩ￡ｍｃｉｐｉ棚协缸柚ａｌａｌ铲ｃ啦ｄＮ伽ｄ，ｂ日ＩＩｋ［Ｊ］．１＇髓ｎ曲ｌｇｉ∞，２０嘶，４６（１２）：２０６３一加７０．［５］Ｆ掩晰ｑ，Ｈｈ鼬ＢＡ，呻咖Ｖ，ａａＩ．Ｆ随呷毗ｄｄ哪洲ｖｅｄ批ｌ例鼬ａ越８ｃ０呷Ｉｉ蜘ｌｉ砸ｏｆ珊ａｂｉｌｉ∞ｌ∞耐ｂｌｏｏｄ协ｍ印ｂｌ哇ｊ赫叽［Ｊ］．Ⅸ００ｄ，２０ｃ１５，１０６（１３）：４拼一４３∞． ［６］ｓｏｌｖ∞Ｐ，Ｒ鹏ｌ鄂Ａ，ＭｉＩ；ａｂｅｔＶ，ｄａ１．０ｌ圃ｎ妇Ｉｌｇ山咐酆Ｉｅｃｔｉｍｍａｏ嘎ｄｂＩｏｏｄｂ田ｌｋ［Ｊ］．陆Ｊ№锄１０ｌ，２００４，７２（２）：ｌｃｒ７一１１２．［７］ｓ０Ｉ憎Ｐ，№咿Ｒ，ｓ眦∞ｄｏＥ，ｅｔＢ１．ｃ叩弘ｉ啪ｂ魄ｗ嘲帅蛳蜘ｇｉ∞细唧嘶ｃａｌｃ耐ｂ１００ｄｃｏｌｌ瞅蛔［Ｊ］．Ｂ咖岫ｈ岫，２００３，３ｌ（４）：２国一扔． ［８］ｓｏｌ懈Ｐ，ＥⅡ０ｌＭ，岫Ｍ，或ａ１．ＭⅨｌｅ０ｆ伽血ｄ吐ｉ叩ｄ懈瑚ｔｉ玎伍ｌ眦ｋ哪衄珥面嘶ｃ咖删ｄ瑚喊ｈ出。嘎ｄＵ００ｄ豳矗弛伪嘴嘲幽－ｄ∞［Ｊ］．白Ｔ脚ｄ岫蚰。加嘶，６ｌ（１）：３４—３９． ［９］ｓｕｇ帅ｍＪ，勋ｒ曲曩ｇＪ，Ｂ“１Ｌ，ｄａ１．０ｐ妇妇６曲ｏｆ呻ｈｍ甜咖?ｓ酬ｈ衄删嘣ｄｂｌｏｏｄｂａ出Ｉｌｇ［Ｊ］．ＡｍＪ０ｂ嘲回∞ｃｏｌ，２０∞， １ｓ７（６）：１６４２一１６４６． ［１０］Ｅｄ商曲ＩＪＣ．Ｎ晒删ｔｙｌｌＩｌｉｔｓ８ｈｏｕＩｄ１１０ｔ删蛐璃静删咖目ｃｉａＩｂａｌｌｋｉＩｌｇｄｕ田｝础ｃａＩ唧ｄｂｌｏｏｄ［Ｊ］．Ｂ砌，瑚６，３３３（７ｓ７２）：∞ｌ一８０４． （收稿日期：２００８．１∞８；修回日期：∞０＆ｌ二２６） 万方数据
2016年最新完全性前置胎盘诊断及治疗标准流程 (1)
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。
（四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）； （4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带
胎盘植入护理查房
胎盘植入护理查房 一、病历资料 姓名：练新妹，性别：女，年龄：26岁，婚姻：已婚，职业：无业入院诊断：G4P1孕37周待产LOA胎膜早破 待产妇因"停经37周，阴道流水半小时余"入院。预产期2016-06-09。05-19 22：30左右有阴道流水，量多，色清，无下腹痛，无阴道见红。查体：心肺听诊未及明显异常，腹隆起，下腹见三枚陈旧性腹腔镜手术疤痕，双下肢轻度水肿。产检：宫高35cm，腹围99cm，胎方位LOA，胎心140次/分，半入盆，胎膜已破，羊水量多，色清，宫颈未扩张，宫缩未及。T 36.5℃R 18次/分P 84次/分BP 129/80mmHg 身高158cm 体重63Kg感染性标记物：HBSAG：阳性，HBEAB：阳性，HBCAB：阳性，余均阴性。 入院检查: 血常规：HB120g/l，血型A型，RH（+）；凝血功能：纤维蛋白原1.9g/l（偏低），余正常。肝肾功能：随机血糖6.6mmol/l，白蛋白31.1g/l，余正常；心电图：窦性心律。产程进展顺利，于05-20 11：12自然分娩一活女婴，体重2950g，新生儿Apgar评分1-9’，5-9’，脐带无绕颈，胎盘植入，手取胎盘，剥离面毛糙，羊水清，会阴Ⅰ°裂伤，予外缝，出血约300ml。产后予预防感染、缩宫等治疗；复查B超：产后子宫，宫腔回声线状居中，内膜毛糙。产后4天会阴伤口拆线，愈合Ⅱ/甲；产妇产后恢复可，予出院休养。新生儿母婴同室，母乳喂养。（宫内物）浅肌层见少许滋养细胞浸润。 出院情况治愈伤口愈合：Ⅱ/甲
二、概念 胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。 三、诊断 胎盘植入的诊断往往是产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血为主要表现，产前彩超诊断胎盘植入也是一个重要方法。 四、分类 （1）粘连性胎盘 （2）植入性胎盘 （3）穿透性胎盘 五、临床表现 （1）三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、感染。 （2）人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可分离的界线，多为完全植入性胎盘，如部分性植入胎盘则未植入部分剥离容易，但植入部分无法剥离，强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动，且感宫壁变薄，甚至可剥破宫壁。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其前置胎盘但无产前出血时应警惕植入胎盘。 （3）植入性胎盘是造成子宫内翻的一个高危因素，本例1、2均属处理粘连及植入胎盘时将子宫底牵出阴道口外。 （4）植入性胎盘残留可成为胎盘息肉，是晚期产后出血原因之一。
胎盘植入保守治疗23例临床分析
胎盘植入保守治疗23例临床分析 【关键词】胎盘植入；保守治疗；甲氨蝶呤；米非司酮胎盘植入是较少见的产科严重并发症之一，由于产前缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难诊断，均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认，但多已发生产后大出血、感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因，严重威胁产妇的生命［1］。近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，胎盘植入率有所上升，应引起充分重视。本文对我院自2000年1月—2008年12月收治23例胎盘植入患者的临床资料进行了回顾性的分析，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料患者年龄23～34岁，平均年龄28岁;其中初产妇13例，经产妇10例;经产妇有剖宫产史8例。23例中有前置胎盘7例，剖宫产史合并前置胎盘4例。本次妊娠前有3次以上人流史14例，2次人流史15例，1次人流史3例。 1.2临床表现10例因产前出血，B超诊断为前置胎盘；8例因胎盘滞留，手取胎盘困难而诊断，其中3例由乡卫生院转入我院；其余5例因妊高征、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、巨大儿、臀位而行剖宫产，术中发现胎盘植入。宫角植入4例；子宫下段植入14例，其中6例在原下段剖宫产疤痕处植入；宫体植入5例。胎盘植入面积最小2cm×2cm，最大8cm×5cm。产后出血＜500ml15例，500～1500ml6例，1500ml 以上2例；输血4例。本组23例保守治疗前查β
HCG501～11086IU/L，9例低于1000IU/L者采用米非司酮治疗，另14例采用甲氨蝶呤（MTX）治疗。 1.3诊断标准及适应证均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限或剖宫产术中发现胎盘植入，以术后病理诊断为准。适用于生命体征稳定，少量阴道流血或局部压迫止血（剖宫产术中或宫腔填纱）后出血较少，并且肝肾功能正常的患者。 1.4方法9例βHCG＜1000IU/L的患者用米非司酮75mg口服（服药前后2h空腹），每12h1次，连用3d为1个疗程，3d后复查βHCG。3例剖宫产病例因植入胎盘面积较小（2cm×2cm～3cm×4cm），在直视下胎盘植入部位注入甲氨蝶呤（MTX）50mg；另外11例用MTX20mg加入生理盐水4ml肌注，每天1次，连用5d，第6天复查βHCG，了解其下降情况。23例均在治疗10d后复查B超，若宫内仍有较多胎盘残留则在宫腔镜下行钳夹术。治疗过程中预防感染及对症治疗，在βHCG＜100IU/L，阴道少许流血时出院。出院后每周复查βHCG，直至βHCG＜3IU/L。嘱患者观察阴道流血情况，如阴道流血超过经量随诊。 2结果 9例米非司酮治疗6d后βHCG明显下降，最高者306IU/L，最低79IU/L；14～25dβHCG转阴（＜3IU/L），15～30d阴道流血止。14例MTX治疗5d后βHCG最高1102IU/L，最低400IU/L；18～32d βHCG转阴，15～35d阴道流血止。两组治疗后复查肝肾功能均正
完整word版,剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识
剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识 中华医学会计划生育学分会剖宮产瘢痕妊娠（CSP)是指孕卵种植于剖宫产后子宮瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近10余年，随着剖宫产率的逐年增加，CSP发病呈上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。 如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植人、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，因此为了更好的诊治CSP,降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定了《剖官产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并在实践中不断积累经验，逐步完善。1CSP 临床分型CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长,有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。2CSP的病理过程1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1)子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血,因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓
或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（2)出血局部淤积:出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。(3)出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难兔流产、不全流产及葡萄胎等(4)出血淤积颈管：出血末及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。2.胚胎继续发育：（1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张,突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。（2)中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离而大出血等。3CSP的诊断要点剖官产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检査是主要诊断依据。 1.病史:有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。 2.症状:（1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。（2)阴道出血:约一半患者以阴道出血就诊,阴道出血表现为以下几种不同形式:①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴
2020前置胎盘的诊断与处理指南要点
2020前置胎盘的诊断与处理指南要点 一、前置胎盘的定义 前置胎盘是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。 应强调在妊娠28周后诊断前置胎盘。妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘“移行”而发生变化，妊娠20~27周，前壁胎盘移行的速度大于后壁胎盘。妊娠中期诊断的低置胎盘，妊娠晚期可移行至正常位置；胎盘覆盖子宫颈内口的范围>15 mm，分娩时前置胎盘的可能性较大。特别要注意的是，既往有剖宫产术史的孕妇，由于子宫瘢痕影响了胎盘“移行”，前置胎盘的风险增加3倍。 二、前置胎盘的分类 1. 前置胎盘：胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。包括既往的完全性和部分性前置胎盘。 2. 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm。包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。
前置胎盘的分类可随妊娠及产程的进展而变化。诊断的时期不同，分类也不同，建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 三、经阴道超声检查是诊断前置胎盘最主要及最佳的检查方法 经阴道超声检查的准确性明显高于腹部超声检查，尤其是其能更好地发现胎盘与子宫颈的关系，并具有安全性，推荐使用经阴道超声检查进行确诊。 四、前置胎盘超声检查的要点 超声检查必须要明确胎盘的位置、与子宫颈内口的关系、子宫颈管的长度等，称为超声检查“四要素”，包括：（1）胎盘附着位置，如前壁、后壁或侧壁等；（2）胎盘边缘距子宫颈内口的距离或超出子宫颈内口的距离，精确到毫米；（3）覆盖子宫颈内口处胎盘的厚度；（4）子宫颈管的长度。对于既往有剖宫产术史的前置胎盘患者，应特别注意是否合并胎盘植入。 五、胎盘前置超声随访的频率 妊娠中期发现胎盘前置需超声随访胎盘的变化情况，应根据孕妇的孕周、胎盘边缘距子宫颈内口的距离及临床症状增加超声随访的次数。无症状者建议妊娠32周经阴道超声检查随访。妊娠32周仍为持
女性不孕诊治指南
女性不孕诊治指南 疾病简介： 不孕症(infertility)是指有正常性生活、未采取避孕措施未妊娠者。其发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为 6%～15%。全世界的不孕患者人数约为8000万—1.1亿。不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关。育龄夫妇性生活正常，同居、未避孕，2年内从未妊娠。 不孕因素 卵巢因素引起的不孕约占不孕症的15%～25%。卵巢性不孕可由多种因素引起： 1、卵巢局部因素：如先天性无卵巢或幼稚型卵巢卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢肿瘤如颗粒―卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤等都可影响卵巢激素分泌及排卵。 2、全身性疾患如重度营养不良或饮食中缺乏某些重要的营养因素，都可影响卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代谢病如甲状腺功能低下或亢进糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕。 3、中枢性的影响：丘脑下部垂体、卵巢间内分泌平衡失调，垂体肿瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如精神紧或过度焦虑可对丘脑下部――脑垂体――卵巢轴产生影响抑制排卵。 除卵巢因素可致女性不孕外按其部位及发生原因大致可分为： 1)外阴阴道因素所致不孕：如无处女膜阴道横隔、先天性无阴道等先天畸形，能妨碍性生活;严阴道炎症时大量白细胞能吞精子，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕 2)子宫因素所致的不孕：约占不孕症的10%～15%正常子宫前倾前屈、子宫颈口向后，性交后子宫颈口浸泡在精液中有利于受孕。如子宫后倾后屈，使子宫颈口向前向上可影响受孕;由于卵巢孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良;子宫发育不全以及子宫内膜炎症如结核性子宫内膜炎，粘膜下子宫肌瘤等都可影响孕卵着床 3)子宫颈因素所致的不孕：是不孕症较为重要的原因约占不孕症的10%～20%。排卵期子宫颈外口开大，由月经后的1mm直径开大至3mm子宫颈粘液在排
妇产医院前置胎盘的处理原则
妇产医院前置胎盘的处理原则 1、一旦诊断明确或者高度可疑，应立即住院，在确保母亲安全的前提下，期待胎儿生存，降低婴儿死亡率。 2、给予补血、止血，及时做好输血及手术准备。（根据出血量多少、有无休克、孕龄、胎位、胎儿是否存活及宫口开大的程度，选择处理方法） 3、期待疗法：多用于部分性或边缘性前置胎盘，阴道出血不多，胎儿存活者。 ①住院观察，绝对卧床休息。 ②每日氧气吸入3次，每次20-30分钟。 ③给予补血药物纠正贫血。 ④应用宫缩抑制剂：硫酸镁、沙丁胺醇等防止早产。 ⑤宫颈内口环扎术：根据颈管长度选用，防止子宫颈口扩大，有助延长孕龄。缝合时，加用宫缩抑制剂，采用硬膜外麻醉。 ⑥期待至妊娠36周，主动终止妊娠。终止妊娠前，应用地塞米松促胎肺成熟。 4、终止妊娠：①终止妊娠指征：⑴孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，均应立即终止妊娠。⑵胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 ②终止妊娠方式：
剖宫产术：⑴为前置胎盘的主要分娩方式，子宫切口的选择以避开胎盘为原则。⑵胎儿娩出后，子宫体部注射催产素或麦角新碱，切口边缘以卵圆钳钳夹止血。⑶胎盘未及时娩出者，迅速徒手剥离胎盘。若胎盘剥离面出血，可用明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位，再加沙垫压迫10 分钟。⑷若剥离困难，胎盘粘连或植入并出血多者，应选择切除子宫。⑸若局部渗血，用可吸收线局部“8”字缝合，或宫腔及下段填纱24小时后阴道抽出。⑹以上方法无效，可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，或行子宫全切术或次全子宫切除术。 阴道分娩：⑴仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。⑵决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，应立即改行剖宫产术。
前置胎盘的临床诊断与处理指南
前置胎盘的临床诊断与处理指南 中华妇产科杂志 2019 年 2 月第 48 卷第 2 期前置胎盘的临床诊断与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。 因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。 目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。 为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了前置胎盘的临床诊断与处理指南。 本指南旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本指南的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。 随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本指南将不断进行更新。 前置胎盘一、定义及分类正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。 妊娠 28 周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 种类型： 完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘[1]。
妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘： 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4 低置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义[2-3]。 也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm 时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘[1]。 由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。 前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]。 诊断时期不同，分类也不同。 建议以临床处理前的最后 1 次检查来确定其分类。 二、诊断 1 高危因素： 前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、
胎盘植入患者的护理
胎盘植入患者的护理 发表时间：2012-12-04T16:48:33.780Z 来源：《中外健康文摘》2012年第30期供稿作者：马艳[导读] 对保留子宫者要告知其再次妊娠发生胎盘植入的风险，建议注意三年内避孕。 马艳（河南省郑州大学第四附属医院 450044） 【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）30-0328-01 【摘要】总结胎盘植入患者的护理。护理要点包括产前评估、心理护理，密切观察产后出血情况，以及子宫切除后的护理措施，从而保证患者健康恢复效果。 【关键词】胎盘，侵入性病情观察护理 胎盘植入指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层，常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。[1]可导致大出血、穿孔、休克严重危及生命。结合我院收治的10例病例将护理体会报告如下； 1 临床资料 2006.8-2010.8共收10例胎盘植入病例，均为胎儿娩出后胎盘持续滞留，行宫腔探查胎盘与宫壁粘连，B超检查宫腔胎盘附着处都有大小不等的强回声，并且血流丰富。发病年龄在24-35岁，其中9例均有流产史，2例有慢性盆腔炎，1例为前置胎盘，2例为疤痕子宫。治疗结果为2例行保守治疗，8例行子宫切除术。 2 护理 2.1产前风险评估 有研究认为：胎盘植入的常见因素是多次刮宫史、剖宫产史、宫腔感染、子宫切开、前置胎盘、多产史[2]。以上患者的一般资料也显示了流产史、经产妇、疤痕子宫和前置胎盘是主要的风险。因此产前护理的重点是详细询问病史，充分了解孕妇既往史、孕产史，对于既往有流产时大出血或本次孕期有出血和既往有产后出血史的孕妇，产前B超检查时提醒孕妇憋尿，以便超声科医生更清楚观察到胎盘位置。既往病史和胎盘位置对评估本次分娩风险至关重要。 对有多次刮宫史，子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，入院时即详细告知孕妇及家属在分娩过程中可能由于胎盘剥离不全引起大出血，若经积极清理宫腔保守治疗无效时，为挽救产妇生命需要做子宫切除。使患者及家属对病情有充分的了解，对不良后果有足够的心理准备，以减少或避免医疗纠纷。 2.2心理护理 病人由于对该疾病知识的缺乏以及对治疗的担心，容易紧张恐惧产生一系列心理问题，护士应该镇静忙而不乱，态度更要温和，充分理解患者心情，通过护士言行给病人精神支持，并及时与家属沟通，消除不安情绪使其能放松精神，取的与医护人员的配合。 2.3病情观察 2.3.1对于用药物保守治疗的患者，如用MTX治疗，一定要注意化疗后的反应，有无恶心呕吐，嘱家属多做适合产妇口味的食物，以确保产妇每日饮食摄入量，并告知MTX治疗期间禁止母乳喂养，并协助产妇定时排空乳汁防止乳腺炎发生。因化疗杀伤白细胞，用药期间要注意监测血象，肝肾功能，凝血功能，要监测骨髓抑制现象，严格记录尿量看有无肾功能损害。保证尿量在3000ML以上，输液时最好采用静脉留置针以减少化疗药物对局部血管的刺激。注意防止药物外渗用缩宫素时需严格按医嘱的规定时间用药，米非司酮可导至阴道血增多或大出血倾向。要注意监测生命体征变化，密切观察子宫收缩情况，遵医嘱应用缩宫素及止血药，注意阴道出血的量、颜色及是否有血凝块，15-30分钟按摩一次子宫，重视产妇的主诉如口渴、心慌等大出血前征兆。因胎盘植入，大多病人都有体温增高的现象，每四小时测量一次体温，发现异常立即报告医师，遵医嘱用药或行物理降温。因病人抵抗力低，每日给予病室紫外线消毒，并注意预防感冒，同时做好会阴部护理，口腔、皮肤护理，常刷牙勤漱口，擦身更衣，保持皮肤干燥、清洁。 2.3.2对于保持治疗无效出现大量出血休克症状时，需配合医生进行快速抢救，迅速开放两条静脉通路，输入扩容药补充血容量，同时吸氧配血，输血，做好手术前一切准备工作。 2.4 术后护理 密切观察生命体征：多参数监护仪监护生命体征，术后0.5-1小时测量一次，并做好记录。如体温超过38°或持续高热应立即报告医生处理，做好物理降温。去枕平卧6小时后可床上翻身，次晨可取半坐卧位，以降低腹部伤口张力，减轻疼痛，利于腹腔引流。并鼓励病人早下床活动促进肠蠕动。 术后第一到两天进流质，以后逐渐改为半流和普通饮食。尽量多进食高蛋白饮食。观察伤口，保持尿管通畅；24小时内观察伤口有无渗血渗液，以后注意有无感染。保持尿管通畅，记录尿量、颜色。要做好尿道口的护理防止逆行感染，同时做好基础护理；协助产妇更换会阴垫，翻身、背部按摩，注意皮肤护理及口腔护理。如刀口疼痛可适当用止痛剂。并做好新生儿护理。 2.5出院指导 避免重体力劳动，每日保证充足睡眠，多进食高蛋白饮食，产褥期禁盆浴，性生活。产后42天门诊复查。对保留子宫者要告知其再次妊娠发生胎盘植入的风险，建议注意三年内避孕。 3 讨论 以上资料表明胎盘植入与流产史,宫腔感染及子宫手术史有密切关系，为了降低该病的发生率,我们要做好育龄妇女计划生育宣传工作及健康教育，落实避孕措施，减少人工流产次数，积极预防和治疗妇科炎症，降低孕期感染率发生，要加强围产保健，积极治疗高危因素，以我们现有的技术水平，制定周密的护理计划，切实落实各项护理措施，减少年轻孕产妇因胎盘因素而导致子宫切除的几率。参考文献 [1]乐杰,妇产科学[M],6版，北京；人民卫生出版社.2003. 12. 224. [2]于春华胎盘植入性保守治疗26例临床报告，现代妇产科进展2006.6（15）.474—475.
胎盘植入的病因与治疗
胎盘植入的病因与治疗 发表时间：2016-07-18T14:33:25.900Z 来源：《健康世界》2016年第11期作者：王之秀 [导读] 对有胎盘植入高危因素的孕妇加强产前检查，及早产前诊断，积极处理，改善预后。 河北省保定市第一中心医院东院检验科 071000 摘要：近年来胎盘植入的发病率逐渐上升，了解胎盘植入的机理及影响因素，对胎盘植入的治疗和预防有着重要的意义。对有胎盘植入高危因素的孕妇加强产前检查，及早产前诊断，积极处理，改善预后。 关键词：胎盘植入；治疗；预防 胎盘植入是产科凶险且少见的并发症，可致使病人大出血、休克、子宫穿孔，甚至死亡，过去常通过紧急切除子宫挽救病人生命[1]。无论妊娠或产时、产后均不易确诊。近年来胎盘植入的发病率逐渐上升，了解胎盘植入的机理及影响因素，对胎盘植入的治疗和预防有着重要的意义。 一、定义与分类 胎盘植入是子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，称为胎盘植入［2］。胎盘植入可分为三种类型：（1）粘连性胎盘：绒毛完全或部分性直接附着于子宫肌层。此种胎盘部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离。剥出组织通过病理检查通常难以明确是否有底蜕膜的缺乏。（2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理学检查可看到绒毛侵入到子宫肌层。（3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂。 二、病因 1、子宫蜕膜原发性发育不良 在月经周期中，子宫内膜受卵巢分泌甾体类激素的影响发生周期性、特征性改变。排卵后，随着孕激素水平升高，子宫内膜由增生期向分泌期转变，这一过程即为子宫内膜蜕膜化[3]。蜕膜化的过程需要通过多种细胞因子的介导，激素的调控，以及免疫细胞、信号转导因子的参与[4]。如果蜕膜化缺陷，可使子宫蜕膜发育不完全，从而引起胎盘植入。 2、创伤性子宫内膜损伤及炎症 子宫内膜创伤性损伤是指因外界因素导致子宫内膜基层受损，失去了修复功能，如剖宫产史、多次刮宫史等。人工流产是子宫内膜损伤的最主要因素，多次药流、人流也可能引起子宫内膜损伤。另一方面，细菌可沿阴道，宫颈上行或沿输卵管下行以及经淋巴系统到达子宫内膜引起子宫内膜的炎性改变。这些因素导致的缺陷性蜕膜化使得胎盘直接附着于子宫肌层。 三、高危因素 1、剖宫产史与前置胎盘 有研究结果提示，瘢痕子宫和前置胎盘是影响胎盘植入凶险程度的独立高危因素。因此，有剖宫产史或合并前置胎盘孕妇应加强监测，需警惕重型胎盘植入的发生[5]。 剖宫产手术引发胎盘植入的原因是由于手术使子宫内膜受损，再次妊娠后底蜕膜往往发育不全，血供不足，使胎盘面积扩大延伸至宫颈内口以获取足够的营养，而子宫下段的内膜较薄弱，因此，绒毛易侵入形成植入胎盘。研究显示剖宫产与胎盘植入的发生密切相关，有1次剖宫产史的孕妇再次怀孕，胎盘植入的发生率就会增高，如果剖宫产史次数增加，胎盘植入的发生率也会随之上升[6]。国外文献报道剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍[7]。胎盘附着部位的异常是胎盘植入的另一高发因素，绒毛附着于子宫下段、宫颈、宫角或子宫手术瘢痕处内膜菲薄绒毛容易侵入子宫肌层。应豪等[8]研究提示，前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素。 3、其他 高龄，吸烟史，多胎妊娠，多次人工流产史，体外人工授精，妊娠期高血压等多种因素均与胎盘粘连或胎盘植入的发生有关。 四、治疗与预防 1、根治性手术治疗 即子宫切除术，胎盘植入易出现大出血，子宫切除能迅速止血，是抢救患者生命的有效措施。胎盘植入子宫切除指征包括估计不能修复者、不能安全止血者及保守治疗后出现感染或不可控制的出血等并发症者［9］。但术后患者永久性丧失生育功能，对年轻有生育要求的妇女带来极大的身心痛苦。 2、保守治疗 保守治疗可分为药物治疗、保守性手术治疗和超选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术。药物治疗通常选用甲氨蝶呤（MTX）抑制滋养细胞增生，使胎盘组织坏死、脱落。当胎盘植入面积大、部位深、无活跃性出血时，可选择保守性手术将胎盘全部留在宫腔里，当胎盘部分植入时，可只将无法剥离的胎盘组织留在宫腔内[10]；超选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术：该术式使药物直接输入到植入的胎盘组织内，显著提高局部血液中的药物浓度，加强药物疗效；栓塞子宫动脉，阻断胎盘的血供，暂时性延长药物在局部的作用时间；显著降低子宫内动脉压，血流缓慢，血栓形成，使出血部位的血管闭塞，导致胎盘组织缺血坏死，在控制盆腔出血方面具有很高的成功率[11]。 对确诊为胎盘植入，出血不多，强烈要求保留子宫的年轻患者，可采取保守性治疗。保守治疗的严重并发症包括：大出血、脓毒症、肺栓塞、腹膜炎、子宫坏死、胎盘再吸收失败、瘘道形成、邻近器官损伤、急性肺水肿、急性肾衰竭、深静脉血栓或肺栓塞甚或死亡等[12，13]。因此选择治疗方式对患者的预后有着极其重要的影响。 五、胎盘植入的预防 现如今国家开放二胎政策，更需要严格掌握剖宫产指征，减少宫腔操作。对有胎盘植入高危因素的孕妇加强产前检查，及早产前诊断，积极处理，改善预后。