风险评估表

临沂市兰山区人民医院

住院病人VTE风险评估表

床号:姓名:年龄:住院号:

分值危险因素评分评估日期

每项1分1-1年龄41-60岁 1 1-2小手术<45分钟 1 1-3肥胖(BMI 25Kg/m2) 1 1-4异常妊娠 1 1-5妊娠期或产后(1个月) 1 1-6口服避孕药或使用雌激素 1 1-7需要卧床休息的患者 1 1-8脱水、下肢水肿 1 1-9静脉曲张、高脂血症 1 1-10严重肺部疾病(1个月内) 1 1-11急性心肌梗塞(1个月内) 1 1-12充血性心力衰竭(1个月内) 1 1-13败血症(1个月内) 1 1-14大手术史 1 其他高危因素 1

每项2分2-1年龄61-74 2 2-2石膏固定 2 2-3卧床(>72h) 2 2-4Tamour(既往或现患) 2 2-5中央静脉置管 2 2-6腹腔镜、大手术(>45分钟) 2

每项3分3-1年龄≧75岁 3 3-2VTE病史、家族史 3 3-3肝素诱导的血小板减少症 3 3-4其他先天性或获得性易栓症 3 3-5抗心磷脂抗体阳性 3 3-6凝血酶原20210A阳性 3 3-7狼疮抗凝物阳性 3 3-8血清同型半胱氨酸升高 3

每项5分4-1脑卒中(1个月内) 5 4-2急性脊髓损伤 5 4-3择期下肢关节置换术 5 4-4髋关节、骨盆、下肢骨折 5 4-5多发性创伤 5

总评分

评估护士签字

备注:入院或转科评估;极高危者每日评估1次,高危者每周评估2次;中危或低危者,每周评估1次;病情变化下肢疼痛肿胀、卧床、脱水随时评估。高危及以上术后每天评估至下床活动;高危及以上放标识。

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