外科9

骨与关节感染

化脓性感染：感染途径

1.血:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。

2.伤口:细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，

称创伤后骨髓炎。

3.邻近软组织:邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡

引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。

急性血源性骨髓炎：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见；经过血源性播散，疖、痈。入血循环成为败血症或脓毒败血症，往往有外伤史，长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞。病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。

临表：儿童，胫骨上段和股骨下段；急骤，寒战高热至39℃以，明显的毒血症；

早期患区剧痛，半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动；

局部皮温高，数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。

穿破后成为软组织深部脓肿，疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。

自然病程可以维持3～4周，可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段

临床检查：血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上

涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。

X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常，X线表现延迟至一个月左右。

CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿。

放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部

位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。

早期诊断：为综合性诊断；下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。

（1）急骤的高热与毒血症表现。

（2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。

（3）病变区有明显的压缩痛。

（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。

（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现

大量脓细胞或菌，即可明确诊断。

早期X线检查对诊断无大帮助

CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示

核素骨显像发病后48小时内阳性，但不能作出定性诊断，只能定位，因此是间接助诊。治疗方法：尽早开始足量抗生素，发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效；联合应用，一种针对革兰阳性球菌，另一种广谱抗生素。抗生素治疗后可出现4种结果：

①在X线片改变出现前，全身局部症状消失，这是最好的结果。

②在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。

上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周。

③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。

④全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所用抗生素具有耐药性，有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。

手术治疗：①目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

②时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。

③方法：有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，即可拔除引流管；或伤口不作缝合，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。

局部辅助治疗：患肢作皮肤牵引或石膏固定：止痛、防止关节痉挛畸形和防治病理性骨折。化脓性关节炎：为关节内化脓性感染；儿童，好发与髋、膝关节

金葡菌

病理过程可分为：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。

急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者因高热可抽搐。红、肿、热、疼痛及明显压痛等急性炎症表现

关节液增加，有波动，浮髌试验可为阳性

常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力

X线检查时，在早期帮助不大

青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强直

儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。

诊断：X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。

穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值

治疗：（1）早期足量全身使用

（2）关节腔内注射抗生素

如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效

如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。

（3）关节腔灌洗：适用于表浅的大关节

（4）关节切开引流：适用较深的大关节

（5）功能锻炼：防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，作持续关节被动活动（CPM），一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，

可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。

（6）择期手术矫形：晚期如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。慢性骨髓炎：当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。

原因：（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；

（2）低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。

临表：病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗；有多处瘢痕，邻近关节处畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会发生癌变。

X线检查早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。

在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，

X片可以显示脓腔与小型死骨。

诊断：X线片可证实有无死骨，了解死骨的形状、数量、大小和部位以及附近包壳生长情况。治疗：手术治疗为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。

手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。

手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；消灭死腔；闭合伤口。

骨与关节结核：90%继发于肺结核，骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核

临表：发病缓慢，初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻

脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿

血沉在活动期一般都加快。液中结核杆菌培养阳性率为70%左右

X线非常重要：软组织内有脓肿阴影，骨干结核显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核：软骨下有骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影

治疗原则：骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾

（1）全身治疗：休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血

（2）局部治疗：制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗

全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：

①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；

②窦道流脓经久不愈者；

③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；

④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；

因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。

治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常

②局部无明显症状，无脓肿或窦道；

③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病

灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止；

④起床活动一年或参加工作半年后能保持以上三项指标者表示已基本治愈。脊柱结核：全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。临表：（1）发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。

（2）疼痛：一般是最先出现的症状，背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，不仔细检查易漏诊。

（3）病变部位有压痛及叩痛。

（4）活动受限和畸形：可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。

（5）寒性脓肿：是少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。

影像学：X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙变窄，X线片示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，侧位X线片可见气管受压前移；

胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影；

腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。

CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。

治疗：（1）非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。包括全身支持疗法，抗结核药物和局部制动。

病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上。

（2）手术疗法：有手术指征，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。

但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上。

手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。

髋关节结核：儿童多见，单侧性；早期症状为疼痛。在小儿则表现为夜啼。

儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。

后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。

股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。

愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。

有助于诊断：

（1）“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动，该病患者试验为阳性。为去除年老、肥胖等影响因素，应进行两侧对比。

（2）髋关节过伸试验：（单髋后伸试验）患者俯卧位,两下肢并拢伸直,检查者一手压住患侧骶髂关节处,另一手肘部托住患侧大腿下部,用力向上抬起患肢,使之过度后伸,如能诱发出骶髂关节疼痛者为阳性——常见于骶髂关节疾患。可用来检查儿童早期髋关节结核。也应两侧对比，通常正常侧可有10°后伸。

（3）托马斯征（患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。阳性者，表示髋关节有屈曲挛缩，腰大肌脓肿，腰大肌挛缩变）。用以检查髋关节有无屈曲畸形，该病患者为阳性。

影像学检查：X线片对诊断髋关节结核十分重要，必须两侧对比。

早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。

X线征象。

以后逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。

当骨轮廓边缘转为清晰时提示经治疗后病变趋于静止。

CT和MRI检查可获得早期诊断。

治疗原则：全身治疗与局部治疗同样重要。

（1）非手术治疗：①抗结核药物治疗一般维持2年。

②有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。

③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。

（2）手术治疗：①髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头

②病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。

③髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。

④人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。

⑤转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者

骨肿瘤

良性骨肿瘤的特点：（1）局部肿块：为最早出现的症状，表现为坚实而无压痛，表面光滑（2）疼痛：大多数良性骨肿瘤没有疼痛，少数除外（如骨样骨瘤）。

（3）生长缓慢：生长突然加快，要考虑恶变可能。

（4）病理性骨折：少见，多于髓内病变者（骨囊肿、骨纤维结构不良）。

（5）X线表现：肿瘤边界清楚、整齐，肿瘤一般不浸润软组织；有些肿瘤局部可呈囊性膨胀性骨质破坏；骨膜反应增生少见。

恶性骨肿瘤的特点：

（1）疼痛：关节附近出现固定性、持续性及渐进性的疼痛为恶性骨肿瘤最早出现的症状，夜间痛比较明显，疼痛突然剧烈可能是由于病理性骨折所致。

（5）局部压迫症状：明显，常因肿瘤生长迅速压迫周围神经、血管而出现相应压迫症状。

（6

（7）X线表现：边界毛糙不清；破坏区轮廓完整，骨皮质残缺不全；

肿瘤可突破骨皮质及骨膜在软组织内形成肿块；

破坏区可见形态数量不一、分布紊乱及轮廓模糊的瘤骨或钙化征象；

常见骨膜反应增生。

瘤样病损：（1）骨囊肿

为一种囊肿样局限性骨的瘤样病损，并非真正的囊肿。常见于儿童和青少年；

好发于长管状骨的干骺端，依次为肱骨上段、股骨上段、胫骨上端和桡骨下端。

多无明显症状，绝大多数因病理性骨折而就诊。

X线显示干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质有不同程度的膨胀变薄。

非手术治疗主要为甲基强的松龙囊内注射。该瘤可以自愈，尤其在骨折后。

手术治疗在保守治无效时进行，主要病灶刮除植骨术；有病理性骨折时按骨折治疗原则处理。（2）动脉瘤性骨囊肿

从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性囊肿。青少年，

好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。

囊内有海绵样网状结构，内有大血管支，很像动静脉异常。

主要症状为疼痛和肿胀，大多数患者以病理性骨折就诊。

典型的X线表现为膨胀性囊状透亮区，界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。主要治疗方法为刮除植骨术，术前要充分估计有大出血可能。

对不易手术的部位如脊柱可行放疗，但对儿童有破坏骨骺和恶变危险。

对上肢关节破坏严重可作假体置换术。

（3）骨嗜酸性肉芽肿：局限于骨的组织细胞增殖症，青少年，

好发部位为颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，在长骨多见于干骺端和骨干。

X线显示为孤立而界清的溶骨性缺损，可偏于一侧而引起骨膜反应。需病理检查以鉴别诊断。（4）骨纤维异样增殖症：骨纤维变性为特征的骨病，也称骨纤维结构不良。青少年和中年。

有时可有反应骨形成。

病损进展较慢，症状不明显。病理性骨折较常见。血生化检查正常。

X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状，界清。可出现骨畸形。

治疗包括刮除植骨术、节段切除术和截骨矫形术。

临表

（1）骨软骨瘤的临床特点及X线特征

骨软骨瘤骨生长方向异常和长骨干骺区在塑型的错误，骨结构无明显破坏又称为骨疣。

多见生长活跃的干骺端，如股骨下端、胫骨上端。

1%的骨软骨瘤可恶变，多发性骨软骨瘤发生恶变的机会要比单发的多，为3%～5%。

软骨骨瘤本身无症状，但因压迫周围组织而产生临床症状。在无意中发现骨性肿块。

X线：自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连。

（2）骨巨细胞瘤的临床表现及X线特征：

骨巨细胞瘤起源松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性，可能为恶性，多见于年轻成人。

骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞（破骨细胞）和基质细胞。其病理上可分为三级。

Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞；

Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势；

Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。

X线：表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；

如骨皮质破坏，可侵入软组织。

（3）骨肉瘤的临床表现及X线特征

高度恶性，年轻人，起于原始分化不良的细胞，即原始间充质细胞的成骨细胞，多见于骨骺生长最活跃的部位。骨肉瘤生长迅速，可表现为极多的肿瘤骨，也可以是溶骨为主。临床表现主要为疼痛，开始时轻微，间歇发作，以后变得严重而持续。多见于干骺端，必将影响关节功能。肿瘤血管丰富，所以局部皮肤发热，浅表静脉怒张。

肺转移发生率高。

X线表现为干骺端骨破坏，有大量的肿瘤样骨。

当肿瘤侵袭超出骨组织后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角状新骨，称为Codman三角；

沿新生的血管，沉积反应骨和肿瘤骨自骨皮质呈放射状生长，抵达被掀起的骨膜，形成X

线片上的“日光射线”征象。

治疗

1.良性骨肿瘤的治疗原则

对于外生良性骨肿瘤一般无需治疗。若肿瘤过大，生长过快，有恶变倾向或影响功能，应作手术切除，其范围要包括基底部周边部分正常组织。

对于髓腔内良性肿瘤，由于其可导致病理性骨折，故应尽早行病灶及植骨融合术。

2.骨肉瘤的治疗

目前治疗措施术前用化疗3～8周，然后作肢体保留手术或截肢术。术后继续使用化疗。

3.转移性骨肿瘤的治疗原则

其原发肿瘤以乳癌最多；

局部放射治疗可减慢转移生长速度，从而减轻疼痛；

对病理性骨折者可作内固定或外固定；

对极难耐受的疼痛，可作姑息性截肢；

为减少病人痛苦，还可以采用麻醉类止痛药。

真题：20岁，女性，右小腿上端内侧发现肿物4年，无明显疼痛，X线显示，右胫骨上端内侧骨性突起，基底较宽，边界清，骨结构无明显破坏。可能诊断：骨软骨瘤

骨科PBL教学教案

附件1： 全科医生培训PBL教案（参考格式） 问题名称：_______锁骨骨折________ 课程类别：骨科 教学对象：全科医师学员 教师姓名：童绪军 铜陵市立医院 日期：2017 年9 月03 日

问题、案例编写者：童绪军 编写者姓名：童绪军 科室名称：骨科 E-mail:. 联系电话： PBL教学步骤 1、编写教学大纲 2、写编病例 3、编写教师指南 4、具体实施 5、教学效果评价 PBL课程教学过程 一、课前准备 课前将病例及问题发给学生，让学生查阅资料，预习相关的知识点，自学总结，准备小组讨论提纲，围绕病例所提出的问题。） 二、PBL教学 首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。 三、总结归纳 教师做，并强调重点和难点。此外，课堂讨论前，教师应随机地检查学生的预习笔记，了解学生的主动学习情况。课后，教师根据学生讨论中的表现，实事求是、客观地做出评定。

导学 实施日期________ 学时数______ 教室__________教师__________ PBL培训 1．PBL介绍 2．PBL目的和要求 3．学习方法 4．考评方式 …… 分组 1．分组目的和方法 2．分组，选小组长 3．相互认识，自我介绍，联系方式 …… PBL教学及分工 在PBL教学课中，围绕病例所提出的问题，首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。

风暴式医学教程内科学第11章

第十一章腹痛 导言 腹痛是会诊的常见病因（因此常在诊查中发现）。通过考虑疼痛部位存在的正常结构，常可找出潜在问题。 要明白，对于腹痛的鉴别诊断可以列一份长长的名单 腹痛的鉴别诊断 根据其影响的特定区域，腹痛可以由下列原因引起： 上腹痛 ·低段食管：食管炎，恶性肿瘤 ·胃：消化性溃疡，胃炎 ·胰：胰腺炎，恶性肿瘤 右季肋区痛 ·胆道系统：胆绞痛，胆囊炎，胆管炎 ·肝：肝炎，恶性肿瘤，脓肿，右心室衰竭 ·膈下间隙：脓肿 腹中部痛 ·胰：胰腺炎，恶性肿瘤 ·小/大肠：梗阻，穿孔，肠套叠，缺血，Crohn病，淋巴瘤，过敏性肠综合征，粘连·淋巴结：肠系膜腺炎，淋巴瘤 ·腹主动脉：主动脉瘤破裂 右髂窝痛 ·末端回肠：Crohn病，感染（结核），Meckel憩室 ·阑尾：阑尾炎，良性肿瘤综合征，结肠周围脓肿，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤 ·卵巢/输卵管：恶性肿瘤，异位妊娠，盆部感染性疾病 左髂窝痛 ·乙状结肠/降结肠：憩室炎，结肠周围脓肿，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤 ·卵巢/输卵管：恶性肿瘤，异位妊娠，囊肿（出血性或扭转性），盆部感染性疾病腰痛 ·肾：肾盂肾炎，多囊疾病 ·输尿管：由结石或血凝块造成的绞痛 耻骨上痛 ·膀胱：尿道感染，急性尿潴留 ·子宫/附件：盆部感染性疾病，子宫内膜异位

腹痛的其它病因 偶尔其它医学病因也可伴有腹痛。当上述的一些腹痛的常见诊断被排除后，就应该考虑这些不常见的病因了： ·焦虑 ·心肌梗塞：常为下部心肌梗塞造成上腹疼痛 ·下段肺叶肺炎：同侧季肋区疼痛，有时有腰部不适 ·卟啉症 ·糖尿病酮症酸中毒 ·Addison病 ·镰状细胞危象 ·铅中毒 ·Henoch-Schonlein紫癜 腹痛患者的病史 当患者存在腹痛时，当务之急就是确定他/她是否有需要紧急入院的“急腹症”。病史应当首先注意疼痛本身，然后再跟症状联系起来。 疼痛本身 疼痛的发作，过程，性质，以及疼痛的位置，这些都必须被精确地定下来。 突然发作的持续性剧痛常常是由穿孔或内脏破裂所致，比如肠穿孔，脾破裂，或腹主动脉破裂。 绞痛是一种像是被来来往往握住的疼痛。是由内脏肌肉痉挛所致，像肠道，输尿管，以及胆囊。肌肉收缩目的在于解除由结石，肿瘤，异物，狭窄，绞窄性疝，或肠套叠。 渐进性发作的持续性疼痛可见于炎性疾病，像溃疡性结肠炎或Crohn病，感染包括脓肿形成，或胃肠道炎症及恶性肿瘤。 疼痛的位置及放射性可能会帮助确定疼痛牵涉到的器官（如上所述）——胰脏及主动脉疼痛可能放射至北部，输尿管疼痛常从腰部放射至腹股沟，而由像脓肿这样的膈下病变引起的膈刺激能够造成牵涉性肩峰痛。 相关症状 注意完疼痛本身之后，病史部分现在应当评估其它可能提示疼痛病因，或者是某种疾病结果的症状。 呕吐比较常见。吐血见于来自溃疡或静脉曲张的上胃肠道出血，喷射性呕吐见于幽门狭窄，粪性呕吐则是由严重的大肠阻塞所致。 寒战提示有脓毒症，例如，脓肿，胆管炎，或尿道感染。在革兰氏阴性菌所致败血症中寒战更为常见。 大便习惯改变可能是个重要症状。完全性便秘（没有粪或屁经直肠排出）提示有完全性肠道阻塞，而胃肠炎或憩室炎常引起腹泻。便秘与腹泻交替出现是结肠恶性肿瘤的一个特征，不过也可见于过敏性肠综合征。 直肠出血可能提示有恶性肿瘤，炎性肠病，憩室炎，痢疾，以及血管发育不良。黑红色血液是肠梗阻的一个特征。 排尿困难，血尿，以及尿频提示有尿道感染。偶尔见肾结石经尿道排出。 阴道分泌物通常出现在盆部感染性疾病中。

旅游人力资源管理-单元设计

《旅游人力资源管理》教案 学院国际交流学院 系（专业）酒店管理 教师吴小霞

《酒店人力资源管理》课程 基于工作过程的典型工作任务教学内容设计(单元设计)

步骤一宣布教学内容、目的 1.制定年度招聘计划； 2.为企业制定年度招聘计划，使学生掌握如何进行人力资源规划和工作分析。教学手段：教师宣讲 时间分配：2分钟 步骤二任务引导 环节一：给出一个案例，询问学生案例中所反映的问题。 （通过此环节能够让学生了解人力资源规划的作用）

环节二：请同学分析案例，然后询问学生的感想。 （通过此环节让学生能够深刻体会到人力资源规划的重要性，要做到需求与供应相平衡，必须认真进行人力资源规划。端正学生的态度） 教学方法：教师引导，学生思考 教学手段：角色扮演，教师点评 学生活动：个别回答 时间分配：13分钟 步骤三操练（掌握工作分析内容、所需信息、分析步骤和常用方法） 教师给出招聘计划的任务要求，告知最后完成需要时间，请学生分小组讨论，并开始分环节练习，教师加以指导，并结合操作中出现的问题进行点评。 环节一：教师引导学生进行招聘计划的制定。 （通过此环节让学生体验招聘计划的意义与作用） 某公司二〇〇六年招聘计划 根据各车间填写的《人员增补/需求表》，人力资源部结合公司目前的发展状况，认真审核、分析，现制订2006年招聘计划。 一、招聘人数及工种 根据公司在职人员离职产生的岗位空缺和公司2006年生产规模的扩大，现确定招聘工种及人数。（如下表）车间名称需要工种需要人数（男/女）合计 xx车间操作工男（15）、女（25） 40人 xx车间焊接工女（65） 65人 xx车间注塑工男（5）、女（10） 15人 xx车间操作工女（70） 70人

哈尔滨医科大学心血管内科(博士)教学文案

哈尔滨医科大学内科2003年博士考试公共试题 1.非感染性发热常见原因 2.周围性紫绍常见病因 3.阵发性室速心电图表现 4.血清钠增高的临床意义 5中心静脉压?正常值?用千? 6.出血性疾病临床分类 7.肝硬化并发症 8. PTU作用机制 9.胰岛素的适应症 10.血气分析1例 11.呼吸功能障碍分析1例 哈尔滨医科大学2004年心内科（博士） 专业部分： 1.急性心肌梗死的诊断标准和治疗原则 2.a.射频消融用于那些心律失常 b.那些先心病适于介入治疗 3.何为特异性心肌病，举20例 4.心衰的非药物治疗进展 5.患者心率40次/分，可能的心律失常和心电图表现公共部分： 1.非感染性发热常见原因 2.周围性紫绀常见病因 3.阵发性室速心电图表现 4.血清钠增高的临床意义 5.中心静脉压？正常值？用于？ 6.出血性疾病临床分类 7.肝硬化并发症 8.PTU作用机制 9.胰岛素的适应症 10.血气分析1例 11.呼吸功能障碍分析1例 哈尔滨医科大学2005年心血管内科（博士） 公共部分 一、名解: 1.anuria 2.neutrophilia 3.瘀点 4.用力肺活量 5.钟摆律 二、简答： 1.什么是Ｊ点？意义？

2.脾大的诊断？ 3.冠心病的分型？ 4.什么是ESBL？由什么菌引起？ 5.旰硬化的并发症？ 6.消化性溃疡质子泵抑制剂种类？ 7.PIN的诊断？ 8.6种造血干细胞疾病？ 三、问答： 1.意识障碍的分类及临床表现？ 心血管专业 1.不稳定心绞痛的定义，病理基础，临床表现，处理原则？ 2.二十种引起继发性高血压疾病 3.心肌病分类，心电，超声特点 4.冠心病一级预防，二级预防，ABCDE代表意义 5.先心病介入治疗适应症，并发症 哈尔滨医科大学2006年内科学（博士） (公共部分) 1.A-F杂音产生的机理及与二尖瓣狭窄的鉴别? 2.D-二聚体增高的临床意义? 3.管内与管外溶血的实验检查 4.慢性咳嗽的原因是什么? 5.哪些病原菌可引起肺组织坏死、空洞？ 6.COPD的肺功能指标变化？ 7.呕血的表现？ 8.完全性胆汁淤积性黄疸血及尿中的胆红素变化特点？ 9.全腹膨胀的病因？ 哈尔滨医科大学2007年心血管内科（博士） 公共部分 名词 1、D-二聚体 2、跖反射 3、TdP 4、Valsava动作 二、简答 1、肺栓塞分型 2、奇脉机制 3、肝硬化并发症 4、急性肾衰治疗原则 5、呼吸系统严重感染的病源学依据 6、血中LDH升高，间接胆红素升高，粪胆原升高，尿胆原升高，尿胆红素阳性，为何病？ 三、论述 1、代谢综合征的定义，诊断标准 2、晕厥病因及机制

心血管内科三基知识

心血管内科三基知识 1.血压的定义和分类 隐匿性高血压（|MHT）：根据欧洲心脏学会欧洲高血压学会血压监测工作组发布的指导 性文件，成人的MHT诊断标准是:0BP<140/90mmHg，家庭自测血压收缩压> 135mmHg 和（或）舒张压> 85mmHg和（或）OBP<140/90mmHg ,动态血压监测的日间收缩压> 135mmHg 和（或）日间舒张压 > 85mmHg的现象。 根据动态血压监测结果和发病机制，MHT可分为以下亚型： 1?清晨高血压，是最常见类型，主要见于自然生理节奏变化，夜间饮酒和服用短效降压药等情况；二 2?日间高血压，主要见于诸如吸烟和精神压力、过度劳累等不良生活方式时；_| 3?夜间高血压，见于高盐饮食摄入、肾功能不全、肥胖和睡眠呼吸暂停等情况。 MHT患者动脉硬化，顺应性下降，中心动脉压增高，左室壁厚度均明显增加，左心室 4. 引起继发性高血压的常见原因包括 以下提示继发性高血压可能： 1) 中重度血压升高的年轻患者 2) 症状、体征或实验室检查有怀疑线索：肢体动脉搏动不对称、腹部杂音 3) 药物联合治疗效果差或原来控制良好的血压突然恶化 4) 恶性高血压患者 常见原因： 1) 肾实质性高血压：最常见，慢性肾小球肾炎、结构性肾病、梗阻性肾病 2) 肾血管性：第二位、肾动脉造影可确诊 3) 原发性醛固酮增多症：查血钾筛查、CT/MRI 检查确定腺瘤或增生 4) 皮质醇增多症：24小时尿氢化可的松〉110mmol/L高度提示本病、地塞米松抑制实验、肾上腺皮 质激素兴奋实验、 5) 嗜铬细胞瘤：血压波动大，血尿儿茶酚胺增高 6) 药物诱发：甘草、避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红素、环孢 菌素 7) 主动脉缩窄：MRI 检查。 5. 高血压急症及处理 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因下，血压突然和明显升高 (一 般〉180/120nnHg),伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现。包括：①高血压脑病、 ②颅内出血、③脑梗塞、④急性心力衰竭、⑤急性冠脉综合征、⑥主动脉夹层、⑦子痫、⑧ 急性肾小球肾炎、⑨胶原血管病所致肾危象、⑩嗜铬细胞瘤、？围手术期严重高血压等。 治疗原则： 1) 及时降压：静脉给药，允许的情况下尽早开始口服药物 2) 控制性降压：数分钟到1 小时内血压下降25%，2-6 小时血压控制在160/100mmHg 左右，情 况稳定后24-48 小时逐步降至正常水平。情况不稳定应在1-2 周内在将血压降到正常水平。 (脑梗塞除外) 3) 合理选择降压药：起效迅速、作用时间短、不良反应少、不影响心率、心输出量和脑血流量。 4) 避免使用一些药物：利血平、强力利尿剂(心力衰竭或严重水肿除外) 可以选择的药物： 硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明 6. 高血压的非药物治疗包括哪些内容

澳大利亚悉尼大学内科学PBL教学模式介绍及借鉴_郭万刚

临床医生论坛 医学与哲学２０１３年３月第３４卷第３Ｂ期总第４７３期 澳大利亚悉尼大学内科学ＰＢＬ教学模式介绍及借鉴 郭万刚①　刘　军②　师晓琴③　何　勇①　郑强荪①＊ 摘要：以“基于问题的学习（ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ　ｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）”的教育学模式目前在医学院校中广泛应用，成为发达国家医学教育的重要模式。本文介绍了澳大利亚悉尼大学《内科学》课程的ＰＢＬ教学模式。通过与其成熟的ＰＢＬ教学模式进行对比，我国医学院校《内科学》ＰＢＬ教学的问题存在于问题设计、教员培训、教学组织以及能力评估等各个环节。针对这些环节的问题，本文提出了一些相应的对策。如果我们要将其应用于《内科学》教学，必须改变模糊认识，进行较大改良才能真正达到好的效果。 关键词：《内科学》教学，ＰＢＬ教学， 基于能力的医学教育中图分类号：Ｇ４２４．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２－０７７２（２０１３）０３－００８５－０２ Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ　Ｌｅａｒｎｉｎｇ（ＰＢＬ）ｉｎ　Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｉｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　 ｏｆ　Ｓｙｄｎｅｙ，Ａｕｓｔｒａｌｉａ　ＧＵＯＷａｎ－ｇａｎｇ，ＬＩＵ　Ｊｕｎ，ＳＨＩ　Ｘｉａｏ－ｑｉｎ，ｅｔ　ａｌ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｔａｎｇｄｕ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｏｕｒｔｈ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　 ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ’ａｎ７１００３８，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ　ｌｅａｒｎｉｎｇ（ＰＢＬ）ｉｓ　ｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｐａｒａｄｉｇ ｍｓ　ｉｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｃｈｏｏｌｓ　ａｒｏｕｎｄ　ｔｈｅ　ｗｏｒｌｄ．Ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｅｘｅｍｐｌｉｆｉｅｓ　ＰＢＬ　ｐａｒａｄｉｇｍ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｉｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｓｙｄｎｅｙ，Ａｕｓｔｒａｌｉａ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅｍａｔｕｒｅ　ｐｒｏｔｏｃｏｌ，ａｕｔｈｏｒｓ　ａｎａｌｙｓｅｓ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｒｅｍａｉｎｉｎｇ　ｉｎ　ＰＢＬ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　 ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｃｈｏｏｌｓ，ｗｈｉｃｈｌｉｅ　ｉｎ　ｐｒｏｂｌｅｍ　ｄｅｓｉｇｎ，ｔｕｔｏｒ　ｔｒａｉｎｉｎｇ，ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅ　ｗｏｒｋ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ａｌｓｏ　ｒａｉｓｅｄ　ａ－ｇａｉｎｓｔ　ｔｈｅｓｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ．Ｗｅ　ｍｕｓｔ　ｃｈａｎｇｅ　ｏｕｒ　ｏｂｓｃｕｒｅ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ｔｏｗａｒｄ　ＰＢＬ，ａｎｄ　ｍａｋｅ　ｂｉｇ　 ｃｈａｎｇｅｓ，ｉｆ　ｗｅ　ｗａｎｔ　ｔｏ　ｕｓｅ　ｔｈｅｐａｒａｄｉｇｍ　ｉｎ　ｏｕｒ　Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｔｅａｃｈｉｎｇ ．Ｋｅｙ　 Ｗｏｒｄｓ：ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ　ｌｅａｒｎｉｎｇ（ＰＢＬ），ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｙ－ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ（ＣＢＭＥ）①陕西省西安市第四军医大学唐都医院心血管内科　陕西西安７１００３８ ②陕西省西安市第四军医大学唐都医院惠宾病房　陕西西安　７１００３８ ③陕西省西安市第四医院麻醉科　陕西西安　７１００００＊通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｑｉａｎｇｓｕｎｚｈｅｎｇ ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ ＰＢＬ教学法全称为“以问题为基础的学习（ｐ ｒｏｂ－ｌｅｍ－ｂａｓｅｄ　ｌｅａｒｎｉｎｇ ，ＰＢＬ）”，由加拿大Ｍｅｍａｓｔｅｒ大学的Ｂａｒｒｏｗｓ在１９６９年创立后， 得到医学教育界肯定并采纳［１］ 。目前已经被包括中国在内的１　７００余所医学院校所采用。尽管目前对ＰＢＬ的效果仍有分歧， 但ＰＢＬ这种以学生为中心的教学方式， 由于能够充分调动学生学习的主观能动性，在临床医学、基础医学的教学中已经受到广泛认可。ＰＢＬ教学法在我国大陆地区很多医学院校已经开始实施，也有很多院校已经认识到ＰＢＬ教学法的优势，但ＰＢＬ教学法的操作尚存在很多问题，笔者在澳大利亚留学期间曾被聘为悉尼大学内科 学ＰＢＬ教员（ｔｕｔｏｒ），本文拟结合悉尼大学内科学ＰＢＬ教学模式，谈一下对《内科学》ＰＢＬ教学法的看法。１　悉尼大学《内科学》ＰＢＬ教学模式概览悉尼大学医学生的教学包括四部分，大课（ｌｅｃｔｕｒｅ ，３０％）、ＰＢＬ课程（３０％）、临床教学（３０％） 、实验课（１０％） ，这四部分基本上是同步进行的。而基本上其他三部分都是围绕ＰＢＬ教学展开的。以冠心病、心绞痛这一ＰＢＬ课程为例，在这一ＰＢＬ课程开始之前，学生们首先参加了六次大课学习，这六次大课的题目分别是《胸腔：临床解剖》（解剖学与生理学系）、《组织供血调 控》（解剖与生理学系）、《脂代谢与心脏疾病》（分子生物 学与病原学系）、《心肌缺血心电图》（附属医院心脏内 科）、《冠心病的诊断》（附属医院心脏内科）、《缺血性心 脏病的治疗》 （附属医院心脏内科）。六次大课涵盖了冠心病这一ＰＢＬ课程所涉及到的基础（解剖、生理、生化）和临床（诊断、治疗）知识。而ＰＢＬ教学则是对这六部分大课内容的进一步巩固和消化。他们通过ＰＢＬ课程对这些内容充分展开讨论，通过学生自主地查阅资料，将所学内容与具体问题紧密联系起来。接下来的实验课则是在实验室，采用实验的方式验证所学习的理论。在进行ＰＢＬ教学、 实验课的间期，穿插了医院见习，即临床教学。在这部分教学过程中，学生将大课中学习到的理论知识、ＰＢＬ中得到的诊治技巧以及实验课中所 验证的科学现象在医院里具体患者身上得以实践， 并进一步温习了所学内容。 每个问题分为３次课进行讨论，每次课１小时～ １．５小时。以《 冠心病、心绞痛》专题为例，第一节讨论，学生由组长组织观看“引子（ｔｒｉｇｇ ｅｒ）”，即一名患者就医

外科学第九版无菌术

无菌术提纲 无菌术 ?无菌术的发展历史 ?无菌术的基本概念 ?常用的灭菌法和消毒法 ?手术中的无菌操作原则 无菌术的发展史 ?1846年匈牙利Semmelweis:漂白粉洗手（10 % -1%）。 ?1867年英国Lister:石炭酸冲洗手术器械和浸湿纱布（46 % -15%）。 ?1887年德国Bergmann对伤口进行清洁和包扎；并采用了一列的消毒方法。 ?1889年德国Furbringer提出手臂消毒。 ?1890年Halsted倡议戴橡皮手套。 无菌术的发展史 无菌术的基本概念 ?无菌术（aseptic technique）是针对可能的感染来源和途径采取的有效预防方法，包括灭菌法（asepsis）、消毒法（antisepsis）、无菌操作规则及管理制度等。 ?灭菌系指用杀灭一切活的微生物。 ?消毒是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，并不要求彻底杀灭所有微生物。 ?无菌操作规则和管理制度是在医疗实践中总结出来而人为确定的规范，目的是保证已经灭菌的物品、已做好消毒准备的手术人员和已消毒的手术区域不再被污染，防止手术切口和手术野的感染。 常用的灭菌法 ?一、高温灭菌法（高压蒸汽灭菌法、干热灭菌法、煮沸灭菌法） ?二、气体灭菌法 ?三、电离辐射灭菌法 常用的灭菌法 一、高温灭菌法 ?高压蒸气灭菌法：最为常用，效果可靠。蒸气压力为102.9－205.8kPa，温度121－132℃，维持10－30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切细菌。 ?金属器械所需时间为10～15 分钟。 ?敷料为30～45分钟。 ?橡胶类和玻璃、搪瓷制品为15分钟。 ?瓶装溶液类为20～40分钟。 高压蒸气灭菌法 高压蒸气灭菌法(1974) 现代灭菌设备 常用的灭菌法 一、高温灭菌法 ?高压蒸气灭菌的注意事项： ?①应有专人负责。 ?②灭菌物品不要包得过大过紧。

小孩子儿童膳食的科学安排

在物质生活丰富地今天，家长们都在努力给孩子最好地教育，努力给孩子最丰富地食物，然而如何“给孩子最健康地食物”却成了父母和幼儿营养从业人员地最关切地命题.环境污垃圾食营养不良、食物过敏等等都在危害着孩子们地健康. 健康地食物应该是新鲜、天然、多样、科学、平衡地.科学地营养不仅是幼儿生长发育地物质基础、保证幼儿正常地生长发育，还有利于幼儿心理健康.营养学地研究甚至指出：在某种意义上来说，幼儿地智力是吃进去地，合理地营养，对幼儿大脑地发展起到促进作用，因此科学、平衡地营养为幼儿终身发展奠定了良好地健康基础.文档收集自网络，仅用于个人学习 平衡膳食基本要求 一）饮食特点，首要依据. 婴幼儿生长发育迅速，新陈代谢旺盛，在生长发育地不同时期，有着不同地生理表现特征和饮食特征. 幼儿期（岁）地饮食特点： 从乳类过渡到谷类、动植物蛋白、蔬果为主地时期. 乳牙逐渐出齐，咀嚼能力、消化机能逐渐完善. 注意食物质量，之中烹调方法. 增进幼儿食欲，控制幼儿肥胖. 、学龄前期（岁）地饮食特点： )热量和各种营养素需要两增大. )恒牙接近萌出，提供带骨刺和稍有硬度地食物. )丰盛膳食品种，丰富烹饪技法. )增强幼儿食欲，控制幼儿肥胖. 二）全面营养，平衡膳食. 幼儿每天所需地六大营养素，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、水、微量元素、和维生素，均来源于各类食物. 根据中国营养学会妇幼分会年最新颁布推荐：每天为婴幼儿配备地食物应该有谷物类（克）、豆类（克）、蔬菜（克）、水果类（克），奶及奶制品类（），肉(克)、禽（克）、蛋（克）、鱼类（克），加上适量地油（克）、盐类（克），并每天补充一定地饮水量（毫升），保障每天户外活动时间（小时），将食物按一定比例，保持一定地量，安排与婴幼儿地每日膳食中，第

风暴式医学教程,病史与查体 病史 第五章

第五章腹部的各种问题 急性腹痛 详细病史 医生需要得到一份非常详细的病史，因为它是医生进行假设及鉴别诊断，并根据其诊断进行后继检查的基础。 根据基本原则，腹痛可以分为三种： ·内脏性腹痛 ·体壁性腹痛 ·牵涉痛 内脏性（深）疼痛 这是一种钝痛，局限性不强，往往牵涉到腹中线。疼痛部位源于疼痛组织胚胎时期的起源位置（前肠，中肠，尾肠）。 体壁性（腹膜性）疼痛 这是一种锐痛，疼痛严重，并且比内脏性疼痛要更加限局。当疾病发展涉及到了周围腹膜及肠系膜时，就会产生这种疼痛。 牵涉痛 牵涉痛是指对远离疼痛源的疼痛刺激的感知（例如，急性胆囊炎引起膈疼痛，同时患者感到右肩峰疼痛）。疼痛的特征应当被系统地检查一遍，就像对其它类型的疼痛所做的检查那样（见第二章述胸痛检查方法的表格）。有几个关键区域是一定要检查的。 疼痛的位置 确定一下疼痛最初时的位置，并且其位置之后是否移动了（例如，在急性阑尾炎中疼痛位置的移动就很普遍）。这一点意义重大，因为某种特定的疾病过程能够引起腹部某一明确位置的局限性疼痛。 发作时间及发作方式 突发性疼痛提示血管有问题（例如，腹主动脉瘤破裂），或者内脏穿孔：“前一刻我还感觉良好，后一瞬间我就被疼痛折磨欲死了！” 疼痛频率及持续时间 当腹部某段平滑肌管道有病理过程发生时，就会产生腹绞痛（例如，小肠和大肠，尿道，输卵管）。询问一下患者是否之前有过类似的发作。 疼痛的特征 疼痛可能改变其性质，这意味着病理过程的发展（例如，腹绞痛变为经常性疼痛，提示问题由内脏疼痛转为涉及阑尾炎的腹膜性疼痛）。 疼痛的严重程度 疼痛是越来越坏，越来越好，还是保持原样不变？如果0代表无痛，10代表你经历过

外科学题库及答案-输血

第四章输血 一、填空题 1、血细胞制剂包括：、和。 2、自身输血有简便、安全、有效的优点，它主要有以下几种形式、 和。 二、判断改错题 1、6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆增量剂，由于该制品覆盖血小板和血管壁 而引起出血倾向。 2、原则上，失血量达20%以上时就可考虑输适量全血补充容量。 3、输血最严重的反应为过敏反应。 三、选择题 [A型题] 1、健康成人一次性失血占总血容量多少以内时，可通过人体的代偿而不需输血。 A．5% B．10% C．15% D．20% E．25% 2、下列哪一种不属于血液成分制品。 A．浓缩红细胞B．冷沉淀C．冷冻血浆 D．血浆增量剂E．免疫球蛋白 3、下列哪种属于血浆增量剂。 A．10%葡萄糖B．0、9%的生理盐水C．林格氏液 D．冷沉淀E．6%羟乙基淀粉 4、男性，22岁，血友病A患者，行“胃大部切除术”，术中伤口渗血，此时最好用什么止血。 A．新鲜全血B．冷沉淀C．冷冻血浆 D．血小板制剂E．止血芳酸（PAMBA） 5、最常见的输血反应是。 A．发热B．荨麻疹C．过敏性反应 D．溶血反应E．肺浸润 6、输血后1-2小时，患者寒战，高热40℃，头痛，血压120/80mmHg应考虑。 A．过敏反应B．溶血反应C．发热反应 D．体温中枢受损害E．疟疾感染 [B型题]

A．浓缩红细胞 B．血小板制剂 C．全血 D．新鲜冷冻血浆 E．血浆增量剂 7、慢性贫血患者血红蛋白60g/L,此时最好输注； 8、急性失血性休克，血红蛋白60g/L,此时最好补充； 9、大量输血后，临床上病人有出血倾向及DIC表现时，首先考虑给予； 10、因车祸送入急诊室，血压60/30mmHg，紧急情况下应立即输入增加血容量。 [C型题] A．细菌污染反应B．溶血反应 C．两者都有D．两者都无 11、寒战、高热。 12、呼吸困难，恶心、呕吐，血压下降。 13、尿中游离血红蛋白值>10毫克% 。 [X型题] 14、下列是输血适应症。 A．急性失血B．贫血C．重症感染D．心源性体克E．凝血功能障碍 15、下列不是输血并发症。 A．发热反应B．循环超负荷C．缺氧D．梅毒E．肺炎 16、患者，女，56岁，因失血过多而给病人输入全血，输血后半小时病人出现全身性瘙痒， 咳嗽，呼吸困难，血压下降即60/30mmHgHR130bpm 双肺可闻及喘呜音。下列叙述正确的是。 A．诊断首先考虑为过敏反应B．可能是ABO血型不合引起 C．可能是Rh血型不合引起D．应停止输血 E．可给予肾上腺素和糖皮质激素治疗 17、和输血相比，血浆增量剂有特点 A．容易得到B．不需交叉试验 C．无感染传染性肝炎或爱滋病的危险D．容易保存 E．可引起代谢性酸中毒 四、名词解释

外科学第九版休克

上海交通大学医学院 休克 历史回顾 西方医学 暴力打击（violent impact or blow）1743 生理不稳定性（physiologic instability）1815 东方医学 厥脱，内闭外脱 休克最早的诠释 西方医学 Thomas Latta, 1831 霍乱患者 补液后→情况改善 随着生理学的兴起 19世纪末心血管生理的兴起, Crile 出血后CVP下降 输注生理盐水后实验动物的生存率升高 心脏导管的应用 血容量减少→心输出量（CO，Cardiac Output）减少随着生理学和生化学的相结合 休克毒素学说, Cannon & Bayliss 氧运输的减少 酸中毒的产生 严重肌损伤产生的毒素 →血管舒缩功能失调 →静脉血淤滞 →低血压 随着危重医学时代的到来 Wigger, 1940s，广泛生理学研究 概念的整和 氧输送受限 氧债 组织受损/坏死 不可逆性/难治性休克

进行性全身性循环失代偿 肺和肾的损害 ARDS （急性呼吸窘迫综合征） 肺动脉置管, 1970 非心源性非容量过负荷 ARF （急性肾功能衰竭） 积极主动的复苏 发生率↓ 休克的定义 由于不失当的组织灌注而引起的综合征 无法满足代谢的需要 导致细胞功能障碍, 炎性介质发挥作用, 细胞损伤 可以是局限的，也可以是全身性的 从亚临床的灌注不足到MODS或器官衰竭的连续过程 由低灌注引发的组织缺氧 缺陷 损伤 组织低灌注所致细胞缺氧 B. 低血压 C. 酸中毒 D. 心功能不全 E. 以上都不对 组织灌注减少 休克的多种表现形式 隐性的组织缺氧；全面心血管循环崩解；多器官功能障碍提示 早诊断 早治疗 组织低灌注 组织缺氧 无氧代谢, 酸中毒 炎性介质