评估量表
自闭症儿童行为量表（ABC量表）
自闭症儿童行为量表主要用于自闭症儿童的筛查，由感觉、交往、躯体运动、语言和生活自理五个分测验组成，共包括57道题（如表6-）。评估时，评估人员让家长根据自闭症儿童近期的表现，在量表上每个项目的相应数字上画“√”，然后计算各分测验的分数和量表总分。
表6-自闭症症儿童行为量表（ABC量表）1
儿童姓名__________性别__________
年龄______出生______年______月______日
父母所在单位：________________________
填表者姓名____________填表者与儿童关系______
家庭住址或通讯处____________邮编____________
填表者文化程度____________职业______________
填表日期______年______月______日
填表说明：请仔细逐条阅读以下各项目，若您的孩子有该项表现则请在项目右格内的数字下面画“√”，若无此项者则不画；方框后的数字不要画。
1
https://www.wendangku.net/doc/752475217.html,/s?bs=%C1%BF%B1%ED%C6%C0%B9%C0&f=8&rsv_bp=1&wd =ABC%D0%D0%CE%AA%C1%BF%B1%ED&rsv_n=2&inputT=625
总分：________
分项分：Ⅰ____Ⅱ____Ⅲ____Ⅳ____
感觉统合能力测量量表
感觉统合能力测量量表适用于6～11岁的学龄儿童，由58个问题组成，分为五大项目，分别是大肌肉及平衡、触觉过分防御及情绪不稳、本体感不佳，身体协调不良、学习能力发展不足或协调不良以及大年龄的特殊问题，其中大年龄的特殊问题主要评定10岁以上的儿童。量表按“从不、很少、有时候、常常，总是如此”1～5五级评分。“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，结果判断时根据儿童
的年龄将原始分换算成标准分进行评定。凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。标准分在30～40之间为轻度；20～30为中度，20分以下为重度。
表6- 儿童感觉统合能力发展评定量表2
儿童姓名：_________________ 性别：_______________ 年龄：___________________
出生日期:__________________ 检查日期:____________________________
（一）前庭失衡
1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
2https://www.wendangku.net/doc/752475217.html,/zhuanjiaguandian/yanhua2008_402223984.htm
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
(二)触觉过分防御
15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟．
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
29、怕玩沙土，有洁僻倾向。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
33、过度安静或坚持奇怪玩法。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
(三)本体感失调
36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
37、玩固，偏执，不合群，孤僻。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
40、懒惰，行动慢，做事没有效率。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
43、上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
46、怕爬高，拒走平衡木。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
47、到新的陌生环境很容易迷失方向。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
(四)学习能力发展不足
48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
49、阅读常跳字。抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
50、不专心，坐不住，上课常左右看。
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
自闭症儿童基本沟通行为评量表
自闭症儿童基本沟通行为评量表由台湾师范大学张正芬编写，该量表对自闭症儿童6个方面沟通行为进行评估，分别是要求行为、拒绝行为、引人注意行为、回答问题、要求说明、社会性沟通与情绪表达，每一个部分就普通儿童在前语言阶段最容易出现的沟通行为一一列出，做为无或口语能力有限的自闭症儿童的评量项目。该量表的评估结果是学校社会交往课程实施的重要依据。
表6- 自闭症儿童基本沟通行为评量表（简体版）
营养筛查量表
表1 营养风险筛查评分简表（NRS 2002） 适用对象：18岁以上，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者 单位名称：科室名称： 病例号：入院日期： 病房：病床： 姓名：性别：年龄： 疾病诊断： 患者知情同意参加：（是□否□） 营养风险定义：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分□= 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□ >3分：<3分： （一）疾病有关评分：□0分□1分□2分□3分 如果患者有以下疾病请在□打√，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0） 评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU 患者□ （二）营养状态有关评分（下面3项取最高分）：□0分□1分□2分□3分1．人体测量：□0分□1分□2分□3分 身高（M，精度到0.5cm）( 免鞋) 实际体重（Kg，精度到0.5Kg）( 空腹，病房衣服，免鞋) BMI Kg/M2( ≤18.5,3分 ) 注：因严重胸，腹水，水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）：
白蛋白g/L （≤30g/L,3分） 2．近期（3-1个月）体重是否下降？（是□否□），若是体重下降（Kg） 体重下降≥5%，是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分） 3．一周内进食量是否减少？（是□否□） 如果是，较之前减少□25-50%（1分）□50-75%（2分）□75-100%（3分）（三）年龄评分：□0分□1分 超过70岁为1分，否则为0分。 表2 SGA主要内容及评价标准 指标A级B级C级 无/ 升高减少<5% 减少>5% 近期( 2 w k) 体质量 改变 饮食改变无减少不进食/ 低能量流质胃肠道症状无/ 食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐( 持 续2 w k计) 活动能力改变无/ 减退能下床活动卧床 应激反应无/ 低度中度高度 肌肉消耗无轻度重度 三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少 踝部水肿无轻度重度 上述8项中, 若选项B≥5项, 定为SG A-B( 轻-中度营养不良) ; 若选项C≥5项, 定为SG A-C( 重度营养不良) . SG A: 主观全面评价方法
心理测评量表及评分标准
心理测评量表（ＳＣＬ－９０）编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________ 指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况 影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，
分析统计指标 A．总分 1.总分是90个项目所得分之和。 2.总症状指数，也称总均分，是将总分除以90(＝总分÷90)。 3.阳性项目数是指评为1－4分的项目数，阳性症状痛苦水平是指总分除以阳性项目数(＝总分÷阳性项目数)。 4.阳性症状均分是指总分减去阴性项目(评为0的项目)总分，再除以阳性项目数。 B．因子分 SCL－90包括9个因子，每一个因子反映出病人的某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点。 因子分＝组成某一因子的各项目总分／组成某一因子的项目数 9个因子含义及所包含项目为： 1.躯体化：包括1，4，12，27，40，42，48，49，52，53，56，58共12项。该因子主要反映身体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的主诉不适，和头痛、背痛、肌肉酸痛，以及焦虑的其他躯体表现。 2.强迫症状：包括了3，9，10，28，38，45，46，51，55，65共10项。主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为，还有一些比较一般的认知障碍的行为征象也在这一因子中反映。 3.人际关系敏感：包括6，21，34，36，37，41，61，69，73共9项。主要指某些个人不自在与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。在人际交往中的自卑感，心神不安，明显不自在，以及人际交流中的自我意识，消极的期待亦是这方面症状的典型原因。 4.抑郁：包括5，14，15，20，22，26，29，30，31，32，54，71，79共13项。苦闷的情感与心境为代表性症状，还以生活兴趣的减退，动力缺乏，活力丧失等为特征。还反映失望，悲观以及与抑郁相联系的认知和躯体方面的感受，另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。
评估量表
Epworth思睡量表（ESS） 请运用下列记分标准给每个选项打分，即从每一行中选一个最符合您的情况的数字，用“勾”表示：0=不会打瞌睡；1=打瞌睡可能很小；2=打瞌睡可能性中等；3=很可能打瞌睡 项目打瞌睡的可能性 1.坐着阅读书刊时0 1 2 3 2.看电视时0 1 2 3 3.在公共场所坐着不动时（例如在剧场或开会）0 1 2 3 4.乘车旅行持续1小时不休息0 1 2 3 5.条件允许情况下，下午躺下休息时0 1 2 3 6.坐着与人听话时0 1 2 3 7.午餐不喝酒，餐后安静地坐着0 1 2 3 8.遇堵车时，在停车的数分钟内0 1 2 3 评分标准：主要评估患者在日常生活中不同情况下白天的思睡程度。所有项目采用0~3分的4级评分法，思睡量表正常值范围为4.5±3.3，分值越高，提示思睡倾向越明显。小于8分：表示睡眠品质良好，8~10分：可能因疲劳而有多睡情形，评分高于10分表示存在过度思睡，若持续1月以上，建议请专科医生诊治。
阿森斯失眠量表（AIS） 用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估，对以下列出的问题，如果在过去的1个月内每星期至少发生3次，请您在相应的自我评估结果项目上打“勾”。1、入睡时间（关灯后到睡着的时间） 0.没问题 1.轻微延迟 2.显著延迟 3.延迟严重或没有睡觉 2.夜间苏醒 0.没问题 1.轻微影响 2.显著影响 3.严重影响或没有睡觉 3.比期望的时间早醒 0.没问题 1.轻微提早 2.显著提早 3.严重提早或没有睡觉 4.总睡眠时间 0.足够 1.轻微不足 2.显著不足 3.严重不足或没有睡觉 5.总睡眠质量（无论睡多久） 0.满意 1.轻微不满 2.显著不满 3.严重不满或没有睡觉 6.白天情绪 0.正常 1.轻微低落 2.显著低落 3.严重低落 7.白天身体功能（体力和精力，如记忆力、认知和注意力等) 0.足够 1.轻微影响 2.显著影响 3.严重影响 8.白天思睡 1.0.无思睡 1.轻微思睡 2.显著思睡 3.严重思睡 备注： 1、评分标准：总分小于4分为无睡眠障碍，总分在4~6分为可疑失眠，总分在6分以上为失眠。 2、睡眠评估包括：（1）睡眠习惯; （2）手术/治疗；（3）用药、饮食；（4）环境改变
心理测评量表SL-90
心理测评量表（ＳＣＬ－９０） 编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________ 指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况。 影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3,“偏重”选4，“严重”选5。 题目选择 1.头痛。1-2-3-4-5 2.神经过敏，心中不踏实。1-2-3-4-5 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。1-2-3-4-5 4.头昏或昏倒。1-2-3-4-5 5.对异性的兴趣减退。1-2-3-4-5 6.对旁人责备求全。1-2-3-4-5 7.感到别人能控制您的思想。1-2-3-4-5 8.责怪别人制造麻烦。1-2-3-4-5 9.忘记性大。1-2-3-4-5 10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。1-2-3-4-5 11.容易烦恼和激动。1-2-3-4-5 12.胸痛。1-2-3-4-5 13.害怕空旷的场所或街道。1-2-3-4-5 14.感到自己的精力下降，活动减慢。1-2-3-4-5 15.想结束自己的生命。1-2-3-4-5 16.听到旁人听不到的声音。1-2-3-4-5 17.发抖。1-2-3-4-5 18.感到大多数人都不可信任。1-2-3-4-5 19.胃口不好。1-2-3-4-5 20.容易哭泣。1-2-3-4-5 21.同异性相处时感到害羞不自在。1-2-3-4-5 22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。1-2-3-4-5 23.无缘无故地突然感到害怕。1-2-3-4-5 24.自己不能控制地大发脾气。1-2-3-4-5 25.怕单独出门。1-2-3-4-5 26.经常责怪自己。1-2-3-4-5 27.腰痛。1-2-3-4-5 28.感到难以完成任务。1-2-3-4-5 29.感到孤独。1-2-3-4-5 30.感到苦闷。1-2-3-4-5 31.过分担忧。1-2-3-4-5 32.对事物不感兴趣。1-2-3-4-5
营养评定量表
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA评分工作表 工作表-1 体重丢失的评分 评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分. 评分（Box 1） 工作表-2 疾病和年龄的评分标准 分类分数 cancer1 AIDS1 肺性或心脏恶病质1 1褥疮、开放性伤口或瘘
1创伤 1岁年龄≥65评分（Box 5）工作表-3 代谢应激状态的评分 评分（Box 6） 工作表-4 体格检查
评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级
病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA病史问卷表 PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box .的积分基于病人核查所得的最高分4和2．
膳食摄入（饭量） 2.1.体重（见工作表1） 我现在的体重是公斤与我的正常饮食相比，上个月的饭量： 上个月我的总体活动情况是： 最近2周我存在以下问题影响我的饭量：□正常，无限制）0（ 没有饮食问题□）（0□与平常相比稍差，但尚能正常活动）1（□无食欲，不想吃饭）（3□多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时呕吐□□恶心）（3
（1）间不超过12小时心（2） 腹泻□便秘□））（13（□活动很少，一天多数时间卧床或坐着）（3□□口腔疼痛口腔干燥）2（）1（□卧床不起，很少下床）（3食物气味干扰□味觉异常或无□（1） ）1（A）：的合计评分（4 Box 1－ 总体评量（见工作表2）PG-SGA总评分 营养良好级A A+B+C+D评分 级中度或可疑营养不良B
(推荐)自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会三个方面完好状态。本量表让您从生理、心理和社会适应能力三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0- ----1-----2-- - --3-----4-----5-×----6- ----7- ----8--- --9-- ---10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案5.3（“×”的位置），表示睡眠一般。 1、您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2、您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3、您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 一直有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10从来没有 5、您容易感到累吗？ 非常容易
营养风险筛查评分简表(依据NRS2002)
营养风险筛查评分简表（NRS 2002） 适用对象：18岁以上，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者 单位名称：科室名称： 病例号：入院日期： 病房：病床： 姓名：性别：年龄： 疾病诊断： 患者知情同意参加：（是□否□） 营养风险定义：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分□= 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□ >3分：<3分： （一）疾病有关评分：□0分□1分□2分□3分 如果患者有以下疾病请在□打√，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0） 评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□ （二）营养状态有关评分（下面3项取最高分）：□0分□1分□2分□3分 1．人体测量：□0分□1分□2分□3分 身高（M，精度到0.5cm）( 免鞋) 实际体重（Kg，精度到0.5Kg）( 空腹，病房衣服，免鞋) BMI Kg/M2( ≤18.5,3分 ) 注：因严重胸，腹水，水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）： 白蛋白g/L （≤30g/L,3分） 2．近期（3-1个月）体重是否下降？（是□否□），若是体重下降（Kg） 体重下降≥5%，是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分） 3．一周内进食量是否减少？（是□否□） 如果是，较之前减少□25-50%（1分）□50-75%（2分）□75-100%（3分） （三）年龄评分：□0分□1分 超过70岁为1分，否则为0分。
小学生心理健康评定量表及评分标准.docx
小学生心理健康评定量表（MHRSP） 班级_______ 姓名___________ 性别_______ 年龄______ 填表日期 __________ 指导语： 尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子 的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾（，填完请检查有没有漏题，谢谢！ A 1. 不能正确认识字母或拼读音节 2. 不能正确辨认汉字 3. 不懂得数的大小和序列关系 4. 计算困难 5. 绘画时定位不准，涂色不合规范 6. 图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 7. 一提起学习即心烦意乱 8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 经常偶尔没有2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ B 11. 遇到一点小事也担忧 12. 心神不定，坐立不安 13. 食欲不振，心慌气促 14. 头痛.失眠.汗多.尿频 15. 害怕上学，多方逃避 经常偶尔没有2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □ 0□ 2 □ 1 □0 □ 16. 不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □2 □ 1 □ 0 □
9. 不能按时交作业或作业质量差 10. 考试不及格
D 经常 偶尔 没有 31.交新朋友困难 2 □ 1 □ 0 □ 32.在集体场合适应困难 2 □ 1 □ 0 □ 33.自我中心，不遵守集体规则 2 □ 1 □ 0 □ 34.不能融洽地与同学相处 2 □ 1 □ 0 □ 35.与教师或家长发生冲突 2 □ 1 □ 0 □ 36.被别人误解后耿耿于怀 2 □ 1 □ 0 □ 37.不能和常人一样地与异性交往 2 □ 1 □ 0 □ 38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 □ 1 □ 0 □ 39.容易闯祸 2 □ 1 □ 0 □ 40. 面对新环境（迁居 .转学等）适应困难 2 □ 1 □ 0 □ 经常 偶尔 没有 □ 1 □ 0 □ 2 17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □ 18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □ 19.精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □ 20. 受到重大刺激不激动 .不流泪 2 □ 1 □ 0 □ C 21.心胸狭窄，猜疑 22.依赖他人 23.嫉妒他人 24.胆怯，害羞 25.自卑，自责 26.遇事犹豫不决 27.固执，任性 28.容易发火 29.孤僻，不合群 30.与人对立 经常 偶尔 没有 41.骂人
斯诺佩评估量表
《斯诺佩评估量表》 家长评分：老师评分： 评估所根据时间周期：从______到_____ 阅读每一题，从右侧四栏中选出最符合孩子的描述： 题目及选项：完全不0不太像1有些像2非常像3 1、经常无法注意细节，常因粗心在作业或其他任务中犯错 2、很难在任务或游戏活动中保持注意力 3、似乎经常不听他人反应而直接发言 4、经常不遵从指示，无法完成作业、家务或值日 5、组织任务或活动常有困难 6、在需要持续投入精力的任务中常表现出逃避、厌倦或不情愿 7、常丢失活动所必需的物品（如玩具、作业、书或笔等） 8、常因受外界刺激影响而分心 9、经常忘记日常活动 10、常坐立不安、摆弄手脚或在座位上扭动 11、常在课堂或其他需要静坐的场合离开座位 12、常在不适当的场合跑跳 13、玩耍或进行安静的休闲活动时常表现出困难。 14、常忙个不停，像上了发条似的 15、话多，说起来没完 16、常在未听完问题时就回答 17、常表现出排队等候困难 18、常中断或打扰别人的活动（例如在对话或游戏中插嘴） 评分：1、注意缺陷多动障碍-注意力不集中：1-9题；注意缺陷多动障碍-多动或冲动，10—18题 2、采用4点计分：每题0-3四个等级，合计受试者在各分量表上即为总得分，用总得分除以题目数即为平均分
26题版《斯诺佩评估量表》也被称为MTA版（即注意缺陷多动障碍的多模式治疗研究），它用于评估伴随违抗性障碍的注意缺陷多动障碍的多动、冲动和注意力不集中等核心症状。采用4点计分，每题分0-3四个等级（完全不不太像=1，有些像=2，非常像=3） 教师评分注意力不集中型的临界分数是2.56，多动或冲动型的临界分数是1.78，混合型的临界分数是2.0。 家长评分的注意力不集中型的临界分数是1.78，多动或冲动型的临界分数是1.44，混合型的临界分数是1.67。
小学生心理健康评定量表(mhrsp)
小学生心理健康评定量表(MHRSP) 一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。 二、在您正式评定之前，请将答卷纸（家长用、班主任用两种）正文前有关儿童概况或学生概况的项目填好，注意不要遗漏。 三、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子或学生的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号油面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级打勾（∨）例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，你的孩子或学生经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的空格里打勾∨。余此类推。 四、量表的评定工作完成以后，请您在答案纸右上角的相应栏目里添上评定日期和您的姓名。 A 经常偶尔没有 1、不能正确认识字母或拼读音节。 2、不能正确辨认汉字。 3、不懂得数的大小和序列关系。 4、计算困难。 5、绘画时定位不准，涂色不合规范。 6、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 7、一提起学习即心烦意乱。 8、课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 9、不能按时交作业或作业质量差。 10、考试不及格。 B 11、遇到一点小事也担忧。 12、心神不定，坐立不安。 13、食欲不振，心慌气促。 14、头痛、失眠、汗多、尿频。 15、害怕上学，多方逃避。 16、不敢独自出家门。 17、一人独处时恐慌害怕。 18、无缘无故地闷闷不乐。 19、经历下降，活动减少。 20、受到重大刺激不激动、不流泪。 C 21、心胸狭窄，猜疑。 22、依赖他人。 23、嫉妒他人。 24、胆怯，害羞。 25、自卑、自责。 26、遇事犹豫不决。 27、固执、任性。
常用心理测评量表
常用心理测评量表 人格量表： MMPI明尼苏达多相人格调查表 16PF卡特尔16PF测题 CBCL儿童行为量表 BRS儿童行为评定量表 EPQ艾森克个性问卷（成人） EPQ艾森克个性问卷（儿童） A型行为问卷 智力量表： MMSE简易智力状态检查 I/Q TEST智商测试 BSSD痴呆简易筛查量表 CRT瑞文测验联合型 中国成人智力量表 婚姻家庭量表： OLSON婚姻质量问卷 儿童青少年量表： 婴儿—初中生社会生活能力量表 NYLS3-7岁儿童气质问卷 多动指数CIH Conners儿童行为问卷（父母用） Conners儿童行为问卷（教师用） 儿童孤独症评定量表 儿童孤独症诊断量表 考试焦虑自评量表 常用临床评定量表： SCL－9090项症状清单 SDS抑郁自评量表 SAS焦虑自评量表 STAI－S状态焦虑量表 STAI－T特质焦虑量表 CGI临床疗效总评量表 ADI日常生活能力量表 其他量表： 家庭环境量表FES 生活事件量表LES 流调用自评量表CES-D 职业个性自测 性格内外向调查表 狂躁量表BRMS 汉密顿抑郁量表HAMD
汉密顿焦虑量表HAMA HAD医院焦虑抑郁量表NORS 阿森斯失眠量表 匹兹堡睡眠质量指数 爱泼沃斯思睡量表 阴性症状量表SANS 阳性症状量表SAPS 阳性症状和阴性症状量表PANSS 简明精神病量表BPRS 慢性精神病人标准化精神评定量表 精神病人护理观察量表NORS 酒精依赖筛查表MAST 锥体外系副反应量表单RSESE 护士用住院病人观察量表NOSIE 自尊量表（SES）是由Rosenberg编制的，最初是设计用以评定青少年关于自我价值和自我接纳的总体感受。该量表由10个题目组成，设计中充分考虑了测定的方便。受试者直接报告这些描述是否符合他们自己。分四级评分，1表示非常符合，2表示符合，3表示不符合，4表示很不符合。测查后的统计处理以总分为准，总分范围是10—40分，分值越高，自尊程度越高。[7] 罗森伯格的自尊量表（SES） 下面这个测试是根据您一周内的情绪体验，根据实践活动回答： A：非常符合；B：符合；C：不符合；D：很不符合 1、我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下。 （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 2、我觉得我有许多优点。 （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 3、总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者。* （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 4、我做事可以做得和大多数人一样好。 （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 5、我觉得自己没有什么值得自豪的地方。* （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 6、我对自己持有一种肯定的态度。 （1）非常同意（2）同意（3）不同意（4）非常不同意 7、整体而言，我对自己觉得很满意。
评估心理测评量表的标准
评估心理测评量表的标准
评估心理测评量表的标准 摘要量表是心理测评用来度量人的心理特征的测量工具，评价量表好坏的标准应该受到人们的重视，其重要性自然不言而喻。在系统地介绍评价心理测验量表的标准的基础上，详细介绍了信度和效度的分析方法，包括重测信度法、复本信度法、分半信度法、α信度系数法、内容效度分析、校标效度分析和结构效度分析。根据量表用于判别、预测或评定等不同用途，需要选取不同的检验方法。一个好的量表应该具有客观性、定量性、可交流性和经济性的特点。 关键词量表；信度；效度；评价标准 1 前言 测量是人们日常生产和生活中的一种普遍现象。从与人们平时生活紧密相连的衣、食、住、行四个方面来讲，穿什么尺寸的衣服和裤子需要对人的身体进行身高臂长和三围的测量；到市场买菜需要对蔬菜或者肉类进行称重的测量；盖楼建房或者装修需要对土地或者房间进行面积的测量；修建铁路或者搭建桥梁需要对地面进行长度和高度的测量。以上提到的测量均属于物理测量，人们能够实实在在地测出需要的数据或者指标。除物理测量以外，根据测量的对象和性质还有生理测量，即对有机体生理特征的测量；社会测量，即对社会现象的测量；心理测量，即对人类的心理特征的测量。 心理测量又叫心理测评，现今被人们普遍认同的含义是指依据一定的心理学理论，使用一定的操作程序，给人的能力、人格以及心理健康等心理特征和行为确定出一种数量化的价值。现阶段的心理测评是以心理测评量表为主要测评手段。心理测评是通过科学、客观、标准的测量手段对人的特定素质进行测量、分析、评价。 量表指的是能够使事物特征数量化的数字的连续体。制定量表的单位和参照点不同，编制出的量表就不同；不同的量表具有不同的测量水平，因此其测量的精度也不尽相同。目前用于心理测量的各种心理测验和心理量表有二三百个，但是临床上和心理咨询工作中常用的只有一二十多种。这些常用量表中许多不对非专业人员公开，通常需要花费几百甚至上千元购买。针对非专业人员研究和学习心理学，对国内外常用的100多种心理测验量表和测量工具进行优化选择，并将其中在心理咨询工作中经常用到的一些测验和量表编制成计算机软件或测量表，这就是人们说的常用心理测评量表。通俗来讲，就好像物理测量是用测量工具丈
自测健康评定量表(SRHMS)教学文案
自测健康评定量表 (S R H M S)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。
下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币） 1，您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗？
评估量表
评估量表
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Ｅpwｏrth思睡量表（ESS） 请运用下列记分标准给每个选项打分,即从每一行中选一个最符合您的情况的数字,用“勾”表示：0＝不会打瞌睡;１=打瞌睡可能很小；2＝打瞌睡可能性中等；3=很可能打瞌睡 项目打瞌睡的可能性 1.坐着阅读书刊时0 1 2 3 2.看电视时01 2 3 3.在公共场所坐着不动时（例如在剧场或开会）0 1 2 3 4.乘车旅行持续1小时不休息０ 1 ２３ 5.条件允许情况下,下午躺下休息时０ 1 2 3 6.坐着与人听话时０１ 2 ３ 7.午餐不喝酒，餐后安静地坐着0 1 2 3 8.遇堵车时,在停车的数分钟内0 1 2 ３ 评分标准:主要评估患者在日常生活中不同情况下白天的思睡程度。所有项目采用0~3分的4级评分法，思睡量表正常值范围为4.5±3.３，分值越高,提示思睡倾向越明显。小于8分:表示睡眠品质良好，8~10分:可能因疲劳而有多睡情形，评分高于10分表示存在过度思睡，若持续1月以上，建议请专科医生诊治。
阿森斯失眠量表(AIS） 用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估，对以下列出的问题,如果在过去的1个月内每星期至少发生3次,请您在相应的自我评估结果项目上打“勾”。1、入睡时间（关灯后到睡着的时间) 0.没问题１.轻微延迟２.显著延迟 3.延迟严重或没有睡觉 2.夜间苏醒 0.没问题 1.轻微影响２.显著影响 3.严重影响或没有睡觉 3.比期望的时间早醒 0.没问题 1.轻微提早２.显著提早３.严重提早或没有睡觉 4.总睡眠时间 0.足够１.轻微不足 2.显著不足3．严重不足或没有睡觉 5.总睡眠质量（无论睡多久) 0.满意１．轻微不满 2.显著不满3．严重不满或没有睡觉 6.白天情绪 0.正常１．轻微低落 2.显著低落 3.严重低落 7.白天身体功能(体力和精力,如记忆力、认知和注意力等） 0.足够１．轻微影响2．显著影响３.严重影响 8.白天思睡 1.0．无思睡 1.轻微思睡2．显著思睡 3.严重思睡
儿童心理健康评估量表
儿童心理健康评估量表（家庭环境量表） 1、我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持。 A 是 B否 2、家庭成员总是把自己的感情藏在心里，不向其他家庭成员透露。 A 是 B否 3、家中经常吵。 A 是 B否 4、在家中我们很少自己单独活动。 A 是 B否 5、家庭成员无论做什么事情都是尽力而为的。 A 是 B否 6、我们家经常谈论政治和社会问题。 A 是 B否 7、大多数周末和晚上家庭成员都是在家中度过，而不外出参加社交和娱乐活动。 A 是 B否 8、我们都认为不管有多大困难，子女应该首先满足老人的各种需求。 A 是 B否 9、家中较大的活动都是经过仔细安排的。 A 是 B否 10、家中人很少强求其他家庭成员遵守家规。 A 是 B否 11、在家里我们感到很无聊。 A 是 B否 12、在家里我们想说什么就可以说什么。 A 是 B否 13、家庭成员彼此之间很少公开发怒。 A 是 B否 14、我们都非常鼓励家里人具有独立精神。 A 是 B否 15、为了有好的前途，家庭成员都花了几乎所有的精力。 A 是 B否
16、我们很少外出听讲座、看电影或去博物馆以及看展览。 A 是 B否 17、家庭成员常外出到朋友家玩去并在一起吃饭。 A 是 B否 18、家庭成员都认为做事应顺应社会风气。 A 是 B否 19、一般来说，我们大家都注意把家收拾得井井有条。 A 是 B否 20、家中很少有固定的生活规律和家规。 A 是 B否 21、家庭成员愿意花很大的精力做家里的事情。 A 是 B否 22、在家里诉苦很容易使家里人厌烦。 A 是 B否 23、有时家庭成员发怒时摔东西。 A 是 B否 24、家庭成员都独立思考问题。 A 是 B否 25、家庭成员都认为使生活水平提高比其他任何事情都重要。 A 是 B否 26、我们都认为学会新的知识比其他任何事都重要。 A 是 B否 27、家中没人参加各种体育活动。 A 是 B否 28、家庭成员在生活上经常帮助周围的老年人和残疾人。 A 是 B否 29、在我们家里，当需要某种东西时却常常找不到。 A 是 B否 30、在我们家里吃饭和睡觉时间都是一成不变的。 A 是 B否 31、在我们家里有一种和谐一致的气氛。
最全的营养评估量表
住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 结果判断： 如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 2.最终筛查：评价结果由三部分分数构成 评分一：营养状态受损评分 评分二：疾病的严重程度评分
评分三：年龄超过70岁者总分加1 总分值=营养状态受损评分+疾病的严重程度评分+年龄评分 3.营养风险筛查结果评价： 总分≥3分：患者存在营养风险，开始制定营养支持/治疗计划； 总分<3分：每周复查营养风险筛查。 注：使用说明 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
心理健康评定量表
心理健康评定量表 指导语：下面的问题是有关你近10天的状态，请你仔细阅读每一个题目，然后根据你自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。每个题目后面都有五个等级（无、轻度、中度、偏重、严重）供你选择，依次用1、2、3、4、5表示；只能选一个等级，用圆圈圈住相应的数字。答完试题之后，请你认真检查一遍有没有漏项的，如果有漏项的请及时补上，如果有的题目选择了两个等级，请更正。 本次调查是为了更好地帮助大家，请您根据自己的实际情况如实作答。您的所有信息我们都会保密的！ 个人基本情况： 姓名：性别：1.男 2.女年龄：班级： 独生子女：1.是 2.否单亲家庭：1.是 2.否家庭所在地：1农村，2乡镇，3城市 项目 1.无2.轻度3.中度4.偏重5.严重 1.我不喜欢参加学校的课外活动。1234 5 2.我心情时好时坏。1234 5 3.做作业必须反复检查。1234 5 4.感到人们对我不友好，不喜欢我。1234 5 5.我感到苦闷。1234 5 6.我感到紧张或容易紧张。1234 5 7.我学习劲头时高时低。1234 5 8.对现在的学校生活感到不适应。1234 5 9.看不惯现在的社会风气。1234 5 10.为保证正确，做事必须做得很慢。1234 5 11.我的想法总与别人不一样。1234 5 12.总担心自己的衣服是否整齐。1234 5 13.容易哭泣。1234 5 14.我感到前途没有希望。1234 5 15.我感到坐立不安，心神不定。1234 5 16.经常责怪自己。1234 5 17.当别人看着我或谈论我时，感到不安。1234 5 18.感到别人不理解我。1234 5 19.我常发脾气，想控制但控制不住。1234 5 20.觉得别人想占我的便宜。1234 5 21.大叫或摔东西。1234 5 22.总在想一些不必要的事情。1234 5 23.必须反复洗手或反复数数。1234 5 24.我总感到有人在背后谈论我。1234 5
营养评定量表PG-SGA(营养养生)
病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA 评分工作表 工作表-1 体重丢失的评分 评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分. 1月内体重丢失 分数 6月内体重丢失 10%或更大 4 20%或更大 5~9.9% 3 10~19.9% 3~4.9% 2 6~9.9% 2~2.9% 1 2~5.9% 0~1.9% 0~1.9% 评分（Box 1） 工作表-2 疾病和年龄的评分标准 评分（Box 5） 工作表-3 代谢应激状态的评分 应激状态 无（0） 轻度（1） 中度（2） 高度（3） 发热 无 37.2~38.3℃ 38.3~38.8℃ ≥38.8℃ 发热持续时间 无 <72hrs 72hrs >72hrs 糖皮质激素用量（强的松/d ） 无 <10mg 10~30mg ≥30mg 评分（Box 6） 分类 分数 cancer 1 AIDS 1 肺性或心脏恶病质 1 褥疮、开放性伤口或瘘 1 创伤 1 年龄≥65岁 1
工作表-4 体格检查 无消耗：0 轻度消耗：1+ 中度消耗：2+ 重度消耗：3+ 脂肪 眼窝脂肪垫三头肌皮褶厚度肋下脂肪0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 肌肉 颞肌肩背部胸腹部四肢0 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+ 体液 踝部水肿骶部水肿腹水0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 总体消耗的 主观评估 0 1 2 3 评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级 A级营养良好 B级 中度或可疑营养不良 C级 严重营养不良 体重无丢失或近期增加1月内丢失5%（或6 月10%）或 不稳定或不增加 1月内>5%（或6 月>10%）或 不稳定或不增加 营养摄入无不足或 近期明显改善 确切的摄入减少严重摄入不足 营养相关的症状无或近期明显改善 摄入充分 存在营养相关的症状 Box 3 存在营养相关的症状 Box 3 功能无不足或 近期明显改善 中度功能减退或近期 加重Box 4 严重功能减退或近期 明显加重Box 4 体格检查无消耗或慢性消耗但 近期有临床改善 轻~中度皮下脂肪和 肌肉消耗 明显营养不良体征 如严重的皮下组织消 耗、水肿
评估量表
Eｐｗｏrth思睡量表(ＥＳＳ） 请运用下列记分标准给每个选项打分，即从每一行中选一个最符合您得情况得数字，用“勾”表示：0＝不会打瞌睡;１=打瞌睡可能很小;２=打瞌睡可能性中等;3=很可能打瞌睡 项目打瞌睡得可能性 1.坐着阅读书刊时0 １ 2 ３ 2.瞧电视时0 １2３ 3.在公共场所坐着不动时（例如在剧场或开会）0 1 2 3 4.乘车旅行持续1小时不休息0 1 2 3 5.条件允许情况下，下午躺下休息时0 １２ 3 6.坐着与人听话时0 1２ 3 7.午餐不喝酒，餐后安静地坐着0 １２３ 8.遇堵车时，在停车得数分钟内0 １2 3 评分标准：主要评估患者在日常生活中不同情况下白天得思睡程度.所有项目采用０~3分得4级评分法，思睡量表正常值范围为4、5±3、3，分值越高，提示思睡倾向越明显.小于８分:表示睡眠品质良好,８~1０分:可能因疲劳而有多睡情形,评分高于10分表示存在过度思睡，若持续1月以上，建议请专科医生诊治. 阿森斯失眠量表(AIＳ) 用于记录您对遇到过得睡眠障碍得自我评估,对以下列出得问题，如果在过去得1个月内每星期至少发生3次,请您在相应得自我评估结果项目上打“勾”。 1、入睡时间（关灯后到睡着得时间) 0.没问题1、轻微延迟2、显著延迟3、延迟严重或没有睡觉
2.夜间苏醒 0.没问题1、轻微影响２、显著影响3、严重影响或没有睡觉 3.比期望得时间早醒 0、没问题1、轻微提早2、显著提早３、严重提早或没有睡觉 4.总睡眠时间 0.足够1、轻微不足２、显著不足3、严重不足或没有睡觉 5.总睡眠质量(无论睡多久) 0.满意１、轻微不满２、显著不满３、严重不满或没有睡觉 6.白天情绪 0.正常１、轻微低落2、显著低落3、严重低落 7.白天身体功能（体力与精力，如记忆力、认知与注意力等） 0.足够１、轻微影响2、显著影响３、严重影响 8.白天思睡 1.０、无思睡1、轻微思睡2、显著思睡3、严重思睡 备注： 1、评分标准:总分小于4分为无睡眠障碍，总分在4～6分为可疑失眠，总分在6分以上为失眠。 2、睡眠评估包括：(1）睡眠习惯；(２)手术/治疗;(3)用药、饮食；（4)环境改变 焦虑自测量表(SＡS) 指导语：下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白,然后根据您近一星期得实际情况在适当得方格里划“√”,每一条文字后有四个格，表示:A 没有或很少时间;B小部分时间；C相当得时间;D绝大部分或全部时间。 1.我觉得比平时容易紧张或着急 A BＣ D 2.我无缘无故在感到害怕 A B C D 3.我容易心里烦乱或感到惊恐 A ＢC D
自评健康评定量表及其计分方式
健康自评量表(SRHMS) （四）指导语：下面有一些句子，它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请您根据真实情况，在最符合您的为位置上打“×”。 1.您的视力怎么样 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 2.您的听力怎么样 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 3.您的食欲怎么样 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 4.您的肠胃部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗 从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有 5.您容易感到累吗 非常不容易1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常容易 6.您的睡眠怎么样 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 7.您的身体有不同程度的疼痛吗 根本不疼痛1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常疼痛 8.您自己穿衣服有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 9.您自己梳理有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 10.您承担日常的家务劳动有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 11.您能独自上街购买一般物品吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 12.您自己吃饭有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 13.您弯腰、屈膝有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难