C型臂X线机X线透视下PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床.
C型臂X线机X线透视下PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果分析
摘要：目的：探讨C型臂X线机X线透视下PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床应用效果。方法：选取40例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，随机分为试验组和对照组，对照组接受钉板类内固定治疗，试验组接受C型臂X线机X 线透视PFNA内固定治疗，对比分析两组患者的临床治疗效果。结果：经过治疗，试验组患者骨折复位固定治疗有效率为100%，对照组治疗有效率为90%，两组患者的治疗结果对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：此次临床试验结果表明，C型臂X线机X线透视下PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折，临床治疗效果显著优于传统的临床治疗方法，临床应用价值更高。
关键词：C型臂X线机X线透视；PFNA内固定；股骨粗隆间骨折；固定治疗股骨粗隆间骨折是由间接或直接暴力所导致的一种骨折类型，手术治疗是不稳定型骨折最为常用的一种临床治疗方法。传统的固定方法包括DHS内固定和多钉内固定，多钉内固定技术虽然创伤小、操作简单，但该方法术后并发症较多，固定效果较差，因此，此次临床试验不予讨论。对C型臂X线机X线透视下PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果进行了分析，现将临床试验结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2009年1月～2011年12月所收治的40例股骨粗隆间骨折患者为临床试验对象，男17例，女23例，年龄53～91岁，平均（65±1.3）岁。患者致伤原因包括：坠落伤4例，跌伤26例，交通伤10例。AO分型结果为：A2型10例，A1型30例。将患者随机分为试验组和对照组，试验组30例，对照组10例。
1.2 治疗方法：对照组接受传统的钉板类内固定治疗，具体方法为：行全麻或硬膜外麻醉，常规消毒，在患侧行12 cm纵向切口，分离骨折端，在股骨中轴点刺入导针，向下穿至股骨头，测量好需要扩孔的长度，并实施扩孔，置入钢板，进行内固定，若固定后患肢关节能够自由活动，则表明固定良好。试验组接受C型臂X线机X线透视治疗，具体方法为：患者行全麻或硬膜外麻醉，在C型臂X线机X线透视下实施牵引床牵引复位。患肢尽量内收，内旋，牵引下行骨折复位，用C型臂X线机透视髋关节正位，若正位满意则观察侧位，将影像增强器靠近患侧髂前上棘上方约10 cm，使影像增强器的面与股骨颈尽量平行，球管头置于健侧前外方，中心线与水平面呈10°～15°的夹角从腹股沟方向射入[1]。侧位复位满意就行常规消毒铺单，在大粗隆上方沿股骨向上延长线切开，找到大粗隆顶点，插入导针，透视正侧位确定进针点准确，导针在股骨髓腔内，扩髓后插入主钉，透视确定主钉深度合适，在C型臂X线机正位导引下打入导引针，打入导针之时注意导引针的前倾角，导引针深度到达股骨头关节面比较合适，透视股骨颈侧位，确定导引针位于股骨颈中心，测量深度后打入合适的螺旋刀片。透视再次确认螺旋刀片在位，锁入远端锁钉，拆瞄准器，上近端尾冒。术后冲洗手术切口，止血，并缝合切口。
1.3 统计学处理：使用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，用χ2检验两组患者之间数据资料，对计量数据使用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后对患者实施6～12个月不等的随访，随访结果显示，试验组患者的临床治疗
效果显著优于对照组患者，两组患者的试验数据对比，差异有统计学意义（P＜
0.05）。详见表1。
表1 两组患者临床治疗效果对比分析（例）
组别例数优良满意差有效率
（%）试验组30 21 6 3 0 100
对照组10 4 3 2 1 90
P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 3 讨论
C型臂X线机X线透视下进行骨折复位，在准确定位内置材料的基础上，手术时间能够显著缩短，操作更加简单方便，同时能够避免不必要的出血损伤，不影响骨折处
的血运情况，且骨折愈合速度较快，手术切口小。对照组手术过程中因需要充分暴露
所花的时间和出血量都比试验组多，复位固定的效果也比在C型臂X线机透视下手术
的试验组差。
PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有操作简便、切口小、出血少和固定牢靠等特点，经
生物力学试验证实，螺旋刀片和宽大的接触面积能有效提高稳定性，很好的防治旋转
和塌陷，并且抗切出区域明显增加[2-3]。PFNA能够实现了一个螺旋刀片同时完成抗旋转
和支撑两种功能，特别适合老年的骨质疏松患者。主钉的6°解剖型外倾角设计，方便从股骨大粗隆顶点插入；远端锁定孔可以选择静态或动态锁定，术后可早期负重下床
活动，减少了卧床时间，避免一些并发症的发生[4]。本次进行的疗效对比试验组的治疗效果显著优于对照组，证实了PFNA在临床应用过程中显著的优势。
综上所述，C型臂X线机X线透视下PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折，目前可以
作为股骨粗隆间骨折的临床治疗首选方法，在实际应用过程中，在无法应用C型臂X
线机透视PFNA内固定时，或者不适合用PFNA时可以作为补充的治疗方法。
4 参考文献
[1] 陈厚宁.髋关节及股骨颈侧位投照技术的改进[J].广西医科大学学
报,2001,18(1):66.
[2] 程刚,刘耀明,贺云飞,等.LCP、DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床研究[J].海南医学,2012,23(3):409.
[3] 唐佩福,姚琦,黄鹏,等.股骨近端髓内钉2螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨
转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,29(5):622.
[4] 王云,王志荣,史小鹏,等.PFNA微创治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].实
用临床医药杂志,2010,14(1):11.
股骨近端骨折
股骨近端骨折——争议与挑战 股骨近端骨折（PFF）在骨科领域极为常见。预计到2020 年，仅英国每年就有约10 万人因发生PFF 而必须接受手术治疗。PFF 多发生于老年患者，且常伴有其它并存病及骨质疏松等情况。全球大于65 岁的老年人约占总人口的13%，而每年继发于骨质疏松的髋部骨折就高达160 万人。除骨质疏松外仍有许多因素会影响PFF 的发病率，以欧洲等国家为例，因体重指数（BMI）较高也导致髋部骨折发生率也偏高。在过去的40 年中，尽管采取了积极的治疗措施、预防方案及指南等，但PFF 死亡率仍未明显降低。因此，关于PFF 治疗的争议和研究也一直备受关注。 根据NICE 指南对术前术后的处理进行优化，预计可使30 天死亡率降低10%，3 个月死亡率降低30%。严格筛查PFF 患者水平，明确哪些患者术后可能发生不良结果极为必要。Hu 等人通过Meta 分析发现高龄、男性、家庭/ 私人住宅护理、术前行走能力差、日常生活活动差、ASA 分级较高、精神状态差、伴发多种疾病、痴呆或认知障碍、糖尿病、癌症以及心脏疾病与髋部骨折死亡率相关。术后5 年时患者的简易智力检测量得分、活动能力及居住环境与死亡率相关。这些简单的预测因素往往在与患者交流过程中即可获得。但是这些方法是否能改善患者的生存率仍缺少有力的前瞻性证据。英格兰两所医院引入了日本汽车制造商丰田公司的“精益求精”的效率思想理论以改善髋部骨折的预后，通过多种途径使患者生理及心理恢复到伤前水平，使得患者死亡率降低至5%-10%。 与此同时，生物学指标也影响着PFF 术后死亡率。Laulund 等通过Meta 分析显示低血红素、低淋巴细胞总数（TLC）、低白蛋白计数、低白蛋白/ 高淋巴细胞总数、低白蛋白/ 低淋巴细胞总数、高肌酐、高甲状旁腺激素等与PFF 高死亡率有关。其它的研究显示高淋巴细胞直接计数、血清总钙等也是PFF 术后死亡率的独立预测因素。对于老年PFF 患者，细胞因子含量（TNF-a, IL-6a, IL-10）也与术后并发症及死亡率相关。受伤后如血红素低于12，在经过补水治疗后，需再次测量血色素水平以免因需输血而造成手术延迟。 半髋关节置换及全髋关节置换（年轻患者）常用于治疗囊内型股骨颈骨折。对于特定类型的骨折也可采用内固定治疗。无移位的股骨颈骨折可采用3 枚空心加压螺钉固定，最近的研究显示治疗此类骨折也可使用2 枚可膨胀的空心螺钉固定。一项关于转子间骨折的Meta 分析结果认为对于稳定型的转子间骨折滑动髋螺钉系统是最佳的固定方式。对于反斜行骨折而言，因骨折极度不稳定而需选择髓内钉固定。在一项研究中，骨水泥增强技术能有效增强骨折部位的力学稳定性，以便早期负重活动。一些研究介绍了新型股骨近端髓内钉（Targon PF）治疗股骨近端骨折的临床及力学结果。此髓内钉设计可以防止抗旋针和拉力螺钉切出股骨头。Parker 等通过一项随机对照试验以比较Targon PF 髓内钉与滑动髋螺钉的疗效，结果显示髓内钉组能更早的恢复活动能力。Tang 等关于转子间骨折的报道认为PFNA 较半髋关节置换能明显降低患者的死亡率。针对半髋关节置换的一项随机对照研究中，骨水泥型Thompson 假体与Exeter 创伤假体间无明显差异，这些内置物主要用于运动量少及无需再次进行关节置换的老年患者。 围术期抗凝仍然是一个临床难题。NICE 认为凝血机制应该得到调控已防延误手术，但如何及何时有效的进行调控NICE 并未给出明确的指南。Chechik 等认为术前服用抗血小板药物对于髋部骨折手术安全性无影响，无需延期手术。而Haider 则建议当患者服用抗血小板药物氯吡格雷时需适当延期2-3 天再进行手术。某报道认为如患者术前服用华法林等可给予1mg 维生素K 以逆转患者血凝状态。一项回顾性研究认为采用维生素K 拮抗华法林的抗凝作用可缩短2 天的受伤至接受手术的时间。但此方法仍需大样本的前瞻性研究的支持。
股骨近端骨折内固定种类
股骨近端骨折内固定种类 Gamma--钉 优点： 1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。 2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点： 1.抗旋转能力差。 2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。 PFN(proximal femoral nail）（股骨近端髓内钉) AO/ ASIF系统对Gamma钉的改良： 1.钉体直径较小（一般为9mm)，可以不扩髓打入.（优于Gamma钉粗大的尾端--17mm） 2.PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。 3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。可用于治疗严重股骨近端粉碎性骨折。 4.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折。并发症大大降低。 5. 是一种微创手术。 大粗隆比较完整，粗隆下和粗隆间粉碎骨折，使用DHS创伤太大，效果欠佳。建议使用短重建PFN固定。 缺点： 辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。 DHS动力髋螺钉 1.稳定性髋部骨折-------疗效肯定，治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用。 2.粉碎性不稳定髋部骨折------尤其是当骨折累及大粗隆、粗隆下----尤其是当大粗隆外侧皮质----骨折粉碎严重时，DHS颈钉也会部分进入到骨折线，影响固定效果。另外，术中广泛剥离，破坏血供！妨碍骨折愈合，所以要慎重使用 其主要优点是： 1.螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定： 2.套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。 3.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。 最大的缺点是： 1.抗旋能力较差。术后常穿丁字鞋。 2.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供！ DCS动力髁部螺钉
股骨髁上骨折分型
股骨髁上骨折分型 髁上骨折是指发生在腓肠肌起点以上2-4厘米围的骨折。主要分为屈曲型和伸直型。 《骨折》这样描述：从关节面测量这部分包括股骨远端9厘米 股骨髁上和股骨远端骨折占所有股骨骨折的4－7%，如果除外髋部骨折，股骨远端骨折占剩余股骨骨折的31%。35岁以下男性占主导。 青壮年高能量创伤，能常为开放性粉碎性，屈膝位前外侧高能量打击或伸膝位侧方直接打击的结果。多见于摩托车车祸，也发生于工厂事故或摔伤。 老年人低能量创伤，比如从站立位屈膝摔倒。老年人组女性占绝对多数。 特别是在年轻人组，常伴发其他的骨折，胸部和腹腔脏器损伤。 常合并同侧髋臼骨折，髋脱位，股骨颈骨折，股骨干骨折。对这些多发创伤的病人要仔细评估，做出合适的术前计划，按顺序治疗所有的损伤。股骨远端骨折还可能伴随胫骨平台或胫骨干骨折，这复合损伤又称为浮膝。要注意间室综合征的发生。 股骨远端骨折可能伴各种各样的膝关节软组织损伤。 20%的患者会伴发膝关节韧带损伤，这些损伤在骨折固定之前可能很难诊断，常需在骨折固定后仔细的体检，必要时进行应力下的X线或MRI检查。 另外，股动脉和腘动脉在收肌管和腘窝均靠近股骨，移位的高能量骨折使动脉损伤的危险性明显增加。不仅由于动脉靠近骨折，而且由于动脉近端被收股管固定，远端被比目鱼肌固定而活动性差。伴有明显的同侧膝关节韧带损伤的病人，腘动脉损伤的危险性上升到40%。如果有同侧肢体脉博减弱或缺血的表现，必须立即手术探查或进行血管造影。 ?AO分型 ?AO分类同时进一步描述了原始骨折线或骨折块的位置，该分类系统己被证明对判 断损伤严重程度、损伤机制和预后有指导意义。骨折从A型到C型，严重程度和创伤时所受的能量逐渐增加，预后逐渐变差，在一个类型中从1到3的亚型也有同样的规律，因此，一个C3型骨折的病人与B1型的病人相比，经受了更高能量的损伤，预后较差。 ?AO分型：A亚型 ?AO分型：C亚型 ?股骨髁部骨折Seinsheimer分类： 能够根据这个分类系统的结果判断损伤的流行病学类型。