PET_CT与CT在食管癌调强精确放疗靶区勾画中的应用比较
通信作者：陈丽，
E-mail ：chenlisbrmyy@sina．com PET-CT 与CT 在食管癌调强精确放疗靶区勾画中的应用比较
蒋亚齐，
陈丽，汪步海，袁一枫，吴银霞，戴尔询(苏北人民医院，江苏扬州225001)
摘要：目的对比分析PET-CT 与CT 在食管癌调强精确放疗靶区勾画中的应用效果。方法对11例食管癌
患者进行PET 和CT 非同机扫描，并将图像传输至三维治疗计划系统（TPS ），进行手动图像融合，由同一临床医师分别在CT 、
PET-CT 融合图像上勾画患者靶区体积，同一物理师分别设计优化TPS 计划，给予5野调强精确放疗，比较CT 、PET-CT 勾画靶区大体肿瘤体积（GTV ）、临床靶区体积（CTV ），全肺受量，双肺受照超过10Gy 、20Gy 、30Gy 的体积占全肺体积的百分比（肺V 10、V 20、V 30），气管受量，心脏受量，脊髓受量。结果PET-CT 勾画靶区的GTV 、
CTV 均小于CT 勾画靶区，肺、心脏、脊髓、气管受量均较CT 勾画靶区低，
P 均＜0．05。结论PET-CT 图像融合基
础上勾画靶区制定放疗计划，可更有效保护周围正常组织和器官。
关键词：食管肿瘤；正电子发射计算机断层显像；电子计算机断层扫描；调强精确放疗doi ：10．3969/j．issn．1002-266X．2014．36．033中图分类号：Ｒ735．1
文献标志码：B
文章编号：1002-266X （2014）36-0083-03我国是食管癌高发国家，同时也是全世界食管癌病死率最高的国家。目前，放疗是局部晚期或因为内科疾病无法手术的早期食管癌的主要、安全、有
效手段之一［1］
。随着放疗技术的改进，食管癌调强精确放疗的应用越来越广。同时随着诊断技术的发
展，CT 、MＲI 应用到放疗靶区勾画中，尤其是PET-CT 的应用，使食管癌放疗的准确性得到很大提高［2 5］
。本研究比较分析PET-CT 与CT 在食管癌调强精确放疗勾画靶区中的作用。
1资料与方法
1．1
临床资料2012年5月 2013年9月苏北人民医院收治食管癌患者11例，男7例，女4例；年龄
50 89岁，平均68岁；胸上段2例，胸中段6例，胸
下段3例；均通过胃镜检查病理证实；Karnofsky 评分≥70分；均为食管癌初治；均进行CT 、
PET-CT 检查。
1．2
方法
1．2．1CT 定位患者取仰卧位，体模或头颈肩模固定体位，立体定位架下三维激光灯确定定位参考点，标记于皮肤。32排大孔径定位CT 强化扫描，层厚5mm 。扫描范围：上界为环甲膜向上5cm ，下界为肺包全向下5cm 。轴位CT 扫描，分别得到横断、矢状和冠状CT 图像。1．2．2
PET-CT 显像及定位
显像剂为18
F 标记的
脱氧葡萄糖（FDG ），采用低能高分辨准直器。患者
仰卧在CT 定位时体模或头颈肩模内，尽量保持与CT 定位时相同的体位；缓慢静脉注射18F-FDG 后即刻进行图像采集，获得横断面、冠状面和矢状面的断层图像。
1．2．3CT 图像与PET 断层图像融合方法
PET 图
像与CT 图像融合为非同机图像融合，需要用手动方法进行图像融合。应用CT 定位时所作的皮肤标记作为图像融合的参考点，在行PET 显像时在该皮
肤标记处标记18
F-FDG 以在相同部位显像，并依此进行图像融合。
1．2．4靶区勾画
参考定位CT 勾画靶区：CT 影像
学提示正常食管壁的厚度＜3mm ，食管壁厚度＞5
mm 定为肿瘤，区域淋巴结最短径≥10mm 视为转移［6］
。大体肿瘤体积（GTV ）-CT 包括食管原发肿瘤和CT 可见最短经≥10mm 的区域肿大淋巴结。临
床靶区体积（CTV ）-CT 在GTV-CT 基础上前后左右各外放8mm ，上下各放4cm ，并包括预防照射的食
管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。此外，在有淋巴结转移的CT 层面上下各外放1．5cm 。
参考PET-CT 勾画靶区：在PET-CT 图像上病变部位标准摄取值（SUV ）≥2．5视为肿瘤灶或转移淋
巴结，勾画出靶区GTV-PETCT 。CTV-PETCT 在GTV-PETCT 基础上前后左右各外放8mm ，上下各放4cm ，并包括预防照射的食管旁、
2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。此外，在有淋巴结转移的CT 层
3
8山东医药2014年第54卷第36期
面上下各外放1．5cm。同时勾画危及器官（OAＲ），包括肺、脊髓、心脏、气管。
1．2．5放疗计划同一患者应用相同放疗技术进行5野（1前野、2前斜野、2后斜野）调强精确放疗，模拟计划中均采用6MV X射线照射，肿瘤的处方剂量为GTV60Gy，CTV54Gy。处方剂量线包绕95%的PTV，PTV内大于处方剂量105%的体积小于10%。OAＲ：双肺接受20Gy以上照射的容积小于28%，心脏接受40Gy以上照射的容积小于30%，脊髓最大剂量点受量小于45Gy。比较CT、PET-CT勾画靶区全肺受量，双肺受照超过10、20、
30Gy的体积占全肺体积的百分比（肺V
10、V
20
、
V
30
），气管受量，心脏受量，脊髓受量。
1．2．6统计学方法采用SPSS17．0统计软件。计量资料以珋x?s表示，比较采用配对t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1靶区体积9例CT勾画的GTV比PET-CT勾画的大，2例CT勾画的GTV比PET-CT勾画的小。PET-CT勾画靶区的GTV、CTV均小于CT勾画靶区（P均＜0．05）。见表1。
表1CT、PET-CT勾画靶区GTV、CTV比较（cm3，珔x?s）
靶区GTV CTV
CT勾画靶区21．65?0．70203．78?2．45
PET-CT勾画靶区17．92?0．54*185．56?0．98*注：与CT勾画靶区比较，*P均＜0．05
2．2CT、PET-CT勾画靶区OAＲ受量比较PET-CT勾画靶区肺、心脏、脊髓、气管受量均较CT勾画靶区低（P均＜0．05）。见表2。
表2CT、PET-CT勾画靶区OAＲ受量比较（珔x?s）
靶区肺V10（%）肺V20（%）肺V30（%）全肺（Gy）心脏（Gy）脊髓（Gy）气管（Gy）CT勾画靶区39．43?0．0526．42?0．0519．21?0．1112．58?0．0212．68?0．0242．40?0．3746．49?0．02 PET-CT勾画靶区35．35?0．02*22．68?0．09*16．44?0．08*11．30?0．01*11．23?0．03*41．22?0．22*45．24?0．02*
注：与CT勾画靶区比较，*P均＜0．05
3讨论
目前，食管癌的放疗技术已从原先的常规照射发展为三维适形照射［6，7］，调强精确放疗的应用使食管癌的局部控制率进一步提高，同时可最大限度降低对病灶周围组织及OAＲ的损伤［8，9］。
CT检查结果是放疗的基础，但他不能提供肿瘤活力信息。因此，放疗医师只能根据淋巴结大小，判断淋巴结是否受侵的。但是，实际情况是≥1cm淋巴结可能已经转移，≥1cm的淋巴结又不一定全部转移［10］，给医生判断带来困难。以18F标记的FDG 为示踪剂的PET，可从分子水平反映肿瘤正常组织生化变化和代谢状态之间的差异，并进行及时诊断、准确分期，能为肿瘤靶区的确定提供更多有价值的活体生物信息［11］，尤其对判断纵隔淋巴结的精确性达80% 100%［12］，既能精准判断出已经转移的正常大小淋巴结，又能排除非肿瘤的肿大淋巴结。PET/CT图像融合技术能结合PET提供的功能信息和CT提供的解剖信息，使诊断敏感性和准确性大大提高。但是，由于CT和PET在确定食管癌原发病灶浸润深度和病变长度上的明显不足，融入CT 的PET-CT也无法准确确定食管癌病变深度和长度［13］。因此，PET-CT图像引导的食管癌精确放疗，在淋巴结是否转移受侵方面占优势。PET-CT不仅可以补充、更新食管癌的诊断，而且引导精确放疗可以使OAＲ受量减少，在精准治疗肿瘤的同时，最大限度的保护正常组织。
本研究将PET-CT用于调强精确放疗计划，11例患者中GTV和CTV的大小均小于CT图像下勾画的GTV和CTV，从而导致外放时所包含的肺组织较小，在制定放疗计划时肺V10、V20、V30明显缩小，肺MLD减少，从而减少放射性肺炎的发生。因此，在PET-CT图像融合基础上勾画靶区制定放疗计划，可更有效的保护周围正常组织和器官。但是，由于PET-CT价格昂贵，且存在一定的假阴性、假阳性，故在我科调强放疗中未得到普及开展。期待临床有新的PET示踪剂出现，进一步提高PET的敏感性、特异性、准确性，提高其在恶性肿瘤诊断中的价值和地位；同时期待PET-CT在判断食管癌分期的准确性方面，能进一步得到手术病理的支持，这些都需要在临床实践中不断探索和完善。
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（收稿日期：2014-02-18）
DSCT多平面重建在强直性脊柱炎
诊断中的应用价值
员林1，王川1，王广磊2
(1解放军第97医院，江苏徐州221004;2解放军73088部队卫生队)
摘要：目的探讨双源CT（DSCT）多平面重建（MPＲ）在强直性脊柱炎（AS）诊断中的应用价值。方法对53例AS患者的骶髂关节进行DSCT检查，观察横断位及平行于骶骨长轴的前倾冠位MPＲ图像，并参照纽约标准分级。结果AS患者的骶骼关节病变DSCT典型表现为不同程度关节面下骨质硬化与侵蚀，以髂侧关节面改变为著，关节间隙增宽或狭窄，部分或完全关节强直。DSCT表现Ⅰ级7例（13．2%），Ⅱ级22例（41．5%），Ⅲ级18例（34．0%），Ⅳ级6例（11．3%）。结论DSCT能准确反映AS不同阶段骶髂关节改变，可为AS早期诊断与临床分期提供依据。
关键词：强直性脊柱炎；骶髂关节；体层摄影术；X线计算机；多平面重建
doi：10．3969/j．issn．1002-266X．2014．36．034
中图分类号：Ｒ681．5文献标志码：B文章编号：1002-266X（2014）36-0085-03
强直性脊柱炎（AS）是血清阴性脊柱关节病（SpA）的亚型之一，以累及中轴关节为主的大关节炎症及新骨形成为主要特征。95%以上的AS始于骶髂关节，向上累及脊柱。AS早期病情发展缓慢，在病程的后期则迅速进展，致患者残疾及丧失劳动能力。因此，影像学骶髂关节病变的确立对早期诊断和治疗AS尤为重要［1，2］。本研究分析53例AS 患者影像资料，探讨双源CT（DSCT）多平面重建（MPＲ）在AS诊断中的应用价值。
1资料与方法
1．1临床资料2012年12月 2013年8月在解放军第97医院临床确诊为AS的患者53例，年龄15 57岁，平均29岁；男44例，女9例；病程10个月 11a，平均2．7a。均有不同程度的腰骶部疼痛、晨僵及活动受限；组织相容性抗原（HLA-B27）均阳性，类风湿因子均阴性，血沉增快37例。1．2检查方法采用SIEMENS SOMATOM Defini-tion DSCT容积扫描。患者仰卧，以双侧髂嵴连线为基线，自头侧向足侧行骶髂关节轴位扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流250mA，层厚1．0mm，螺距0．8；重建参数：层厚1．0mm，间隔0．7mm，Ker-nel选择B20s smooth。数据传输至Syngo acquisition workplace，以层厚1．0mm、间隔1．0mm行横断位及平行于骶骨长轴的前倾冠状位MPＲ。
1．3诊断标准骶髂关节病变分级采用纽约放射学标准［2，3］。0级：无异常改变；Ⅰ级：可疑异常；Ⅱ级：轻度异常，轻度的局灶性侵蚀或硬化，无关节间隙改变；Ⅲ级：明显异常，骶髂关节侵蚀、硬化，囊变，关节间隙增宽或变窄，关节部分强直；Ⅳ级：严重异常，关节完全强直。
2结果
53例骶髂关节轴位、前倾冠状位MPＲ图像清
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