精神科经典病例
再普乐临床应用病例展示
一般状况：
姓名：XXX
性别：女
年龄：35岁
婚否：离异
籍贯：大庆市
民族：汉族
职别：工人
工作单位:大庆井下登封管理站
住址：大庆登封小区
入院日期：2010-5-6
病情陈述者：XXX
与患者关系：母女关系
可靠程度：可靠
病史采取日期：2010-5-6,14：00
病史记录日期2010-5-6,14：00
主诉：失眠，疑心重，担心被害三个月，加重一周。
现病史：该患者自今年2月份开始，无诱因出现睡眠不好，敏感多疑，总担心有人要害她，家里装了监视器监视她，无端猜疑丈夫有外遇，并且尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角致离异。离异后偶遇前夫和一个领着女孩的妇女说
话，这更加坚定了患者的疑心，认为就是因为有外遇了才离婚的，此后患者整日不安，疑心更重，认为所有人都想害死她，家人也是和前夫一伙的，在饭内放毒想毒死她，因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到有人在骂她，认为邻居也装了窃听器，伙同家人一起监视她，常对空指骂。病情一直没好转，也未系统治疗，近一周来生活较懒散，饮居无规律，经常自言自语，无故发脾气，无法护理，为求系统治疗，今日由其母亲协同来诊，门诊以“精神分裂症”首次收入院。既往史：平素体健，无脑外伤及抽搐史，无高热及昏迷史，否认肝炎、结核等传染病史，无心、肾疾病史，无药物依赖滥用及过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史：生于大庆，兄妹二人，行二。足月顺产，母孕期健康，幼年生长发育正常。8岁上学，成绩良好，初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，，28岁时自由恋爱至结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派，无生育史。病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好及不良嗜好。月经史：14（3～5）/（28～30），末次月经时间为2010-4-28量中等，色暗红，无痛经史。
家庭史：该患者父母两系三代中无神经精神病史，无近亲婚配史，家族成员间关系和睦，现经济状况良好。谱系图（略）：
体格检查
一般状况体温36.2℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压120/80mmhg，意识清，发育正常，营养中等，步入病室，步态无异常，检查合作。皮肤粘膜及浅表淋巴结：皮肤色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮
疹、紫癜、黄疸及皮下结节。全身或局部浅表淋巴结均不肿大。
头部：头颅大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，五官端正，伸舌居中，咽部无红肿充血，双侧扁桃体不肿大。颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节，震颤、未闻及血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称无畸形，呼吸运动平稳，肋间隙无增宽及变窄，触诊语颤双侧对称存在，听诊双肺呈清音，未闻及干、湿性罗音。心前区无异常隆起，心界范围正常，听诊心率80次/分，心音纯，节律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊肠鸣音正常，3～5/min。外阴及肛门：粗查未见异常。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢各关节活动自如，无杵状指及肌肉萎缩，末梢循环良好。
神经系统：十二对颅神经检查未见异常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
精神检查
一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。饮食睡
眠欠佳。
认识活动：患者对问话能切题回答，自称其丈夫在外边有私生女儿，和家里人串通一气想害死她，称一个人的时候经常能听到有什么声音在骂她，说她该死，该打，检查中患者做侧耳倾听状，他们经常在饭菜里加毒药，因为吃饭后总感觉胃疼，邻居也没安好心，装了监控器控制她，思维内容荒谬离奇，患者对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。智能及记忆力检查无异常，
情感反应：淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地和医生交谈，有时无故发笑。未引出情感高涨和低落的表现。
意志行为：患者对治疗无主动性要求，对将来无任何打算，在病室内表现尚安静，护理合作，未见冲动及怪异性行为。
检验及其他辅助检查：
血常规：红细胞，血红蛋白，白细胞及分叶百分比均正常；尿常规：无异常；X线胸片：心、肺正常。
病历小结：
患者女性，35岁，工人，因失眠，疑心大，担心被害，行为异常3个月，加重一周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，物理影响妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。
诊断讨论：
初步诊断：精神分裂症（偏执型）。
诊断依据：该患者为一年轻女性，病前性格不良，内向，敏感而多疑，发病年龄早，慢性起病，逐渐加重，病程3个月，持续进展。病史中主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害、影响妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支配，无自知力。目前检查上述症状仍存在，自知力缺乏。鉴于情感、思维、行为均有明显障碍，有明显妄想及幻听，内容荒谬，脱离现实，故符合偏执型精神分裂症的诊断。患者躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。症状典型，无症状支持其他疾病的诊断。
鉴别诊断：
1、偏执性精神病：其特点为持久的系统妄想，行为和情感反应与
妄想一致，一般无幻觉及人格障碍。本病人妄想有泛化趋势，
思维内容荒谬离奇，故可除外。
2、抑郁症：以情感低落、思维迟缓、意志减退为三主征，一般和
知、情、意三者协调统一。本病人行为是受幻觉、妄想支配，
故可排除。
治疗方案：
1.按精神科常规I级护理，防在症状支配下出现的冲动行为。
2.奥氮平10mg一日一次口服，渐加至治疗量，
3.进一步查血、尿、常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查
等。
预后估计：慢性起病，性格不良，症状丰富，且泛化，预计远期疗效欠佳。
治疗效果及随访情况：
患者入院后第一天给予奥氮平治疗10mg,一日一次口服，第三天加至15mg，第五天加至治疗剂量20mg，未合并任何药物，一月后精神症状逐渐好转，两个月后症状基本消失，在病房观察一个月，完成一个疗程的治疗，于今年8月5日病情稳定，意识清晰，接触好，注意力能集中，情感反应适切，幻听及妄想基本消失，自知力大部分恢复而出院，对出院后的生活和工作有一定打算。共住院90天。
出院诊断精神分裂症（偏执型）。
近期疗效：良好。
出院后一个月随访，患者在家能正常服药治疗，病情一直很稳定，继续在现单位上班工作，从事简单的基本工作，尚能胜任，能和同志们正常交往，生活具有一定的规律性，对过去看的比较平淡，对将来也能有个正确的打算，出院后能自己主动来医院复查和开药，目前药物剂量调整在10mg一日一次口服，患者没有任何不适主诉，对生活没有任何影响。社会功能保持完好。
体会：
再普乐是广谱抗精神病药物，对于精神分裂症的阳性精神症状缓解效果好，通过这个病例可以看出，副作用小，疗效快，维持期治疗具有预防作用，对社会功能的回复作用很大！！值得推广！！
书写人单位：大庆市精神卫生中心书写人姓名：XXX
书写日期：2011-6-9