2016年-3-23修订住院患者入院护理-评估单(与附表格)
垫江县人民医院住院患者入院护理评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入科时间：
1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他
2、主诉：
3、生命体征：T：℃P：次/分R：次/分BP: / mmHg
4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动
6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食
7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他
8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他
9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常
□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]
10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他
11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：
12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他
13、过敏史：□无□有具体过敏原
14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理
15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）
16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分
备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
患者及家属签名与病人关系
评估日期及时间评估护士审核者
垫江县人民医院
跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）
科室：床号：姓名：住院号：
一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）
1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。
2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）；
F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；
G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。5.其他
二、跌倒防范动态评估及护理防范记录
注：10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如有新增措施则选择“5”，并在横线上写明具体措施。
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垫江县人民医院
压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）
科室：床号：姓名：住院号：
压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换E给予减压用具
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗F局部贴透明贴
C定时翻身G加强营养，采取适当的营养支持措施
D给予气垫床
H其它
1.Braden评分评估频率：15~18分提示轻度危险，每2周全面评估一次；13~14分提示中度危险，每周全面评估一次；10~12分提示高度危险，每3天全面评估一次；9分以下提示极度危险，每天评估一次。
出院或转科日期：年月日类别：□转科□出院□死亡
压疮风险转归情况：□发生□未发生院外带入压疮转归情况：□治愈□好转□未愈□恶化
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垫江县人民医院
压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录）
科室：床号：姓名：住院号：
难免压疮申报：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生（日期及时间）
压疮治疗效果评估表（PUSH表）
注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。
压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换F局部贴透明贴
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗G局部创面贴压疮贴
C定时翻身H局部伤口按外科换药处理
D给予气垫床I 加强营养，采取适当的营养支持措施
E给予减压用具J 其它
注：压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。
患者及家属签名与患者关系评估护士签名护士长签名
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表三续
出院日期：年月日类别：□出院□死亡压疮转归情况：□治愈□好转□未愈□恶化
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垫江县人民医院难免压疮申报表
科室：申报日期：
垫江县人民医院住院患者自理能力评定表
科室：床号：姓名：住院号：
填表说明：1、患者入院时需进行自理能力测评，并根据测评结果制订护理计划。
2、住院期间患者病情发生变化、术后、特殊检查、特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测评，并对护理计划进行修订。
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