高位脊髓损伤患者的康复过程(2)

高位脊髓损伤患者的康复过程（2）作者:励建安 日期:2007-07-30
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患者的康复计划和经过（2007年7月31日开始）：
临床诊断：脊髓损伤，C4-5，AISA-A？
当前主要康复问题：
1、运动障碍-四肢瘫痪；
2、膀胱功能障碍-小便失控；
3、直肠功能障碍-大便失控；
4、体位性低血压；
5、泌尿系统感染；
6、发热：体温调节障碍？感染？
7、营养不良（负氮平衡）；
8、生活依赖
预计可能出现的康复问题：
1、痉挛；
2、泌尿系统结石；
3、压疮；
4、异位骨化；
5、继发感染
康复（出院）目标：
1.恢复部分运动功能：运动平面下降1-2个神经节段；能够长腿坐。可完成屈肘、伸腕，争取伸肘；争取可以使用辅助具进食和操纵计算机。
2.恢复膀胱功能：实现反射性膀胱；陪护者可以进行清洁导尿。
3.恢复直肠控制：争取能够利用肛门刺激、饮食结构调整，保持规律大便。
4.生活自理程度提高：FIM计分提高30分（入院48分，出院78分）。
5.防治合并症
6.是否可以争取到手动轮椅，甚至更好的结果，尚有待康复训练2个月左右再下结论。

当前康复措施（2周内）：
1、改善运动：
（1）克服体位性低血压：抬高床头和直立床训练。使用腹围增加腹压，降低血液腹腔淤滞。必要时使用下肢弹力绷带。争取早日进入轮椅阶段。
（2）三角肌、胸大肌、肱二头肌肌力训练，争取诱发伸腕运动（肌电反馈的电刺激运动）。使用主被动训练器进行下肢和上肢运动训练。
（3）加强呼吸肌训练，避免肺部感染。
（4）关节被动运动：特别注意手指关节活动，避免挛缩。
（5）膕绳肌牵张，为长腿坐创造条件。
（6）所有直立运动时，强调使用颈围保护。
2、膀胱训练：先观察排尿时间点，进行膀胱容量测定，启动膀胱训练程序，争取在1周内拔除导尿管，改为清洁导尿。
3、体温控制：先排除感染因素，然后按照体温调节障碍进行处理。
4、营养调整：强调口服食物。必要时口服全营养液。
患者的MRI：2007-7-10


7月31日
患者一般情况良好。
今天大查房，和护士、治疗师、医师共同讨论了患者的治疗方案。
床上上肢运动、抬高床头、计算水出入量都已经开始。
患者今天的体温在空调故障的时候升高。空调修好后又恢复正常，提示体温调节障碍。
患者的食欲仍然不好。上午和下午各有一次稀便。
上午查了球-肛门反射，阳性，下肢痉挛已经开始出现。
采用了特殊的床垫，床面可以随患者的体重而相应变形，以均匀分布压力。我们期待在护士的严密观察下，可以大大延长翻身的时间。

8月3号
患者直立床训练40度可保持2分钟，30

度10分钟。
大便今天1次，基本成形。
食欲有所改善，完成一日三餐。
夜间睡眠欠佳，今天加强白天的活动训练，争取调整睡眠规律。
前臂旋转运动能力有所增强。
可以大声说话，但仍然费力。
体温正常。水入量4000ml，出量3600ml。目前还是保留导尿，所以大量饮水有利于膀胱冲洗。
膀胱处理：膀胱冲洗2次/日，排尿时间点仍然在观察中。膀胱安全容量500ml(19 cmH2O)，提示目前逼尿肌仍然处于迟缓状态。

8月6号
患者昨天体温38左右，今天体温基本正常。考虑为体温调节障碍。
昨天大便2次，有成形大便，但仍然有稀便。考虑为肠道激惹综合征。
昨天水入量3200ml，出量2880ml。患者感觉口干，夜间小便明显较多。分析原因，患者白天有较多的坐位训练，因此有可能水分集聚在下肢。夜间进入平卧为主的阶段，出现尿量相对增多的现象。目前无肾脏功能损害的任何迹象。
今天中午拔除导尿管，观察排尿功能恢复情况。仍然继续膀胱冲洗2次/日。清洁导尿按照预定时间点进行。
患者可以摇高床头45度坐起10分钟。上肢运动继续进行，屈肘运动可以连续重复10次，前臂旋前和旋后可以重复20次。左上肢较好。下肢肌肉张力开始增高。直腿抬高左76度，右70度。左肩关节疼痛仍然存在，已进行蜡疗2次。
患者的音量明显提高。胸闷明显改善。食欲显著改善。
昨天小于（脊髓损伤C3-4）和患者进行交谈，告诉患者他的康复经历（他受伤时情况比患者重，曾有气管切开，但是目前已经可以独立步行），对患者有极大的鼓励，大大增强了主动锻炼的积极性。

2007-8-7
下面是治疗师焦龙的记录：
今天下午尝试着将患者李建新转至高靠背轮椅进行治疗。轮椅靠背呈倾斜30度左右，患者带颈托，双下肢伸直，做轮椅持续近20分钟，其间推患者出病房在二楼转了一圈，向患者介绍了二楼的病房情况，整个过程患者血压：收缩压在100mmHg左右，舒张压在65mmHg左右，患者未诉任何不适，且说话均能发出声音，考虑到患者近一个月第一次做轮椅离开病房（转入我院的离开病房除外），可能比较兴奋，有体质透支的可能（无科学根据，只是个人判断），固给予患者坐了近20分钟，然后转移至病床平卧休息，问其本人自感是否有不适，患者诉无任何不适，随测血压：110/70mmHg。下午治疗结束约一个小时后（约17:30）至病房询问患者是否有不适，患者诉无任何不适，只是治疗后睡了约半个小时（入院至现在治疗后患者均会小睡一会儿）。
考虑到患者的能力，我计划本周治疗计划修改为：1、上肢仍肩部和屈肘肌力训练为主。2、双腕伸肌进行中频电刺激。3、坐轮椅训练

，希望能在本周能在靠背角度、坐轮椅时间上有所突破，然后从下周开始至治疗室进行治疗。但在整个治疗过程中颈部保证100%的稳定。本周这几天电动起立床给予暂停（考虑到患者的体能方面，在坐轮椅训练和站立床训练取其一），如患者能至治疗室进行治疗，然后以电动站立床为主。我这个治疗计划是刚刚考虑后进行的修改，
我完全同意焦龙的计划。医生和治疗师有效的沟通是康复医疗的特点，也是瑞海博模式的重要特征之一。

8月8号
今天立秋。南京的高温有所下降。
患者今天运动量较大。轮椅已经超过20分钟，上肢的运动也有新的改善。大便已经成型，食欲显著改善。总体情况逐步好转。
膀胱处理仍然在探索中。患者夜间尿量显著较多。最近2天的出量超过入量。我们正在进一步观察。今天复测膀胱容量，发现入量到达1000ml（这是一个大胆的意图），膀胱压力不到20 CmH2O。说明患者的膀胱逼尿肌尚处于迟缓状态。因此不太容易出现肾脏返流。这给我们的临床处理带来了很好的安全因素。

8月9号
患者今天的活动量很大，差不多白天都在各种活动。坐高靠背轮椅可以达到直立45度左右。患者的情绪不错，食欲良好，说话的音量已经正常了。

8月12日
病区沈医师的报告：患者体温星期五下午以来在37—38.4度之间波动，星期六早晨我接班时体温38.1度，上午最高38.4度，早晨5点半到11点半六小时只导出350毫升尿，颜色深-黄，气味浓重。患者口唇干燥，舌苔厚而干燥。交待家属只要患者口渴想喝水，就可以喝。下午4点导尿620毫升，体温降至37.7度。晚上8点后基本停止喝水，因患者白天喝水较多，将导尿时间稍微调整，19点导尿650毫升，21点15分导尿720毫升，23点30分导尿180毫升，早晨5点导尿600毫升。但早晨6点时体温又升至38.3度。我感觉增加液体入量对他体温降低有一定帮助，他的持续发热不象是感染，是否与他前一段时间大量使用抗生素引发的菌群失调有关，患者昨天下午大便一次，成形质软，其他无特殊情况。
我的回复：体温升高是可能和气温有关。重要的是，务必采取措施把他的室温降下来。他们基本上是开着门的。要提醒他尽量关门。导尿的时间点是逐步趋于合理了。但是还要调整到每次导尿量500ml以下。另外要注意患者的低钠血症问题。患者在入院前和入院后血钠均偏低。低钠状态下，肾小球滤过率增加，从而尿量会增加。所以务必要在周一复查血生化。

8月14日
患者昨天晚上发热达到39.3度，夜班医师使用了抗菌素。今天的体温基本控制在38度以下。昨天的白血球很高（超过1.3万），今天已经恢复到正常水平。今天的

康复锻炼继续进行，轮椅坐位已经超过50度，只是减少了肌力训练的强度。患者的口渴依然存在，血钠逐渐升高，但仍低于正常水平。
患者的精神状态不错。对于脊髓损伤后的心理打击逐步开始适应。

8月15日
治疗师焦龙的意见：
励院长：
您好！谢谢您上次对我治疗方案的肯定．现关于患者的几个问题向您汇报，同时向您请教几个问题．昨天下午利用高靠背轮椅进行训练，角度是５０度，患者坚持了２５分钟，然后患者诉稍感头晕，给予转移至病床上休息（患者第一次这么好的表现，体力消耗相对较大，固未对患者进行适当调整，加大训练量），大约５分钟后症状缓解．计划今天给予加强坐轮椅训练，然后明天能够正式转移至治疗室进行各项治疗，可是今天患者上午体温在３８度左右，治疗继续，强度降低．下午体温在３８．５左右，坐轮椅训练下午给予暂停，如果患者体温降至３８度以下后，观察几天后能至治疗室进行治疗（到治疗室可以是较短的治疗，主要想让患者尽早容入治疗的氛围中）？明天暂不考虑至治疗室进行治疗．现在患者处于低钠血症阶段，我治疗方面在体位变换方面设置一个过度角度（如在轮椅５０度转至病床时先把病床升至月２０度左右，将患者转移到病床上，让其先适应小角度，然后将病床摇平，防止脑部充血太快）合适吗？谢谢！
我的回复：
你的基本思路是正确的。
如果患者体温不超过38.5度，短时间去治疗室应该没有问题。但是在发热期间不要进行太多的肌力训练，也不要导致疲劳。低钠血症与体位性低血压的关系不大。所以没有特别的必要去设置过渡角度。患者也不可能发生脑部充血。继续保持积极思考和提问。

8月17日，医生的报告
体温：16日体温在38°到38.6°之间波动，17日凌晨38.8°，17日上午在38°到38.3°之间波动，下午16：00 37.4°，其间做抗生素治疗及温水擦浴，无其他特殊处理。
出入量：16日总入量3580ml，包括500ml输液，总出量3760ml，其中在13：30、17：30导尿900ml，20:00导尿1000ml。
大便：每日做直肠刺激，但刺激后仍不能排便，近两日便成形
血尿常规：16日血常规正常：白细胞6600，中性46％，尿常规正常
抗生素：头孢哌酮舒巴坦纳，今日晨黄主任查房考虑两日后停用
运动训练：
1、 肌肉力量训练
左上肢：屈肘3级（抗轻微阻力），前臂旋前旋后：旋前3、旋后4－；肩外展2＋到3－；肩内收2级
右上肢：屈肘2＋到3－；前臂旋前旋后： 3级；肩外展2－；肩内收 0
2、体位性低血压：现高靠背轮椅可至50°，患者两日前下午体温正常时可坚持30分钟，这两天因体温问题体能较差，50°可持

续10分钟左右，患者主诉头晕、目眩、胸闷降低轮椅角度。
3、腘绳肌牵伸：基本可达中立位
4、 左肩疼痛：仍有疼痛，入院时肩关节前屈90°或外展90°时疼痛不可忍受，现前屈、外展可至100°，今日行经皮电刺激镇痛
5、关节活动度：正常，除左肩疼痛受限

8-20
治疗师的报告：
本周六、周日患者的体温保持在38度以下，睡眠较差，进食无明显变化，患者精神较好，考虑利用高靠背轮椅将患者转移至治疗室进行治疗。并争取医生的意见，医生给予肯定。今天上午十点将患者转移至治疗室（轮椅靠背约在50度位置），进行了上肢的残存肌力的训练，四肢的被动运动，双腕背伸肌的电刺激，坐轮椅训练。上午训练量给予稍微减少（考虑到患者首次至治疗室治疗，转移、和其他患者交流等活动的参与，体能消耗无形之中在增加），下午患者未诉任何不适，治疗量给予相应增加，但仍少于上周的强度。整个过程患者精神均较好。下午坐轮椅训练时患者靠背达60度，双膝关节屈曲约30度，持续10分钟，，问患者是否有不适，患者诉无头晕、胸闷等症状，仅感觉稍累，想转移至病床上休息，遂将患者转移至病床上休息。从本周治疗方案我准备更改为：1、四肢的被动运动。2、加强上肢的残存肌力训练。4、利用电刺激双侧伸腕肌。5、至治疗室适应一至两天后恢复利用电动起立床训练（矫正体位性低血压）。6、轮椅训练。所有治疗均至治疗室进行。转移患者仍以四人平移方式进行（头部一人，躯干两人，下肢一人）。以上是我准备在明天或后天开始进行的治疗方案，不知是否恰当，请您给予指导。
我的回复：
很好。在增加活动过程中，注意患者颈部活动仍然要限制，并注意保护。另外患者的肩痛需要关注，并积极处理解决。患者直立训练的情况要及时通报护士，以便护士调整清洁导尿的时间点。

8月24日，管床医师的报告：
体温：本周体温基本稳定在36.5－37.5度之间，偶尔也会出现37.8度，基本上正常，患者存在体温调节障碍，小范围的波动不可避免。
出入量： 总入量（ml） 总出量（ml）
20日 周一 2255 3080
21日 周二 2575 2680
22日 周三 2965 1675
23日 周四 2305 2240
这是我从护理记录单上查的，其中周一和周三的出入量都很不平衡。我知道周一肯定是记错了，那天是有部分的饮水量是在楼下治疗时候喝的，护理部那边没记。至于周三的出小于入1000多毫升就不好解释了，患者不存在大量出汗，也没有腹泻，大便成形，不知道是不是又记错了。
大便：直肠刺激，但刺激后仍不能排便，便成形
血培养结果今天出来了，正常；尿常规白细胞3－4个，潜

血＋＋，患者近两日导尿终末有陈旧性血丝，
睡眠：口服奥氮平 2.5mg 每日睡前，加上运动负荷较强，近两天都能睡到6－7小时
运动训练：
1、 肌肉力量训练
左上肢：屈肘：4（抗1.5kg 20次）， 前臂旋前旋后：旋前3、旋后4， 肩外展2＋到3－， 肩内收2级
右上肢：屈肘：3 （抗重全rom 20次）， 前臂旋前旋后：旋前3、旋后3， 肩外展2－， 肩内收0级
肌肉力量方面屈肘本周的进步是有实质性的，完成了跨级的增长；前臂的旋前旋后，旋后比旋前强很多，因为有肱二头肌的参与; 左侧肩关节外展下周应该能够达到3级，胸大肌的力量也不错，有2＋
2、 体位性低血压：现高靠背轮椅可至50°，患者能够坚持很长时间（40分钟以上），下周我们打算把患者推到中华门一带去看下外景，患者已经接近两个月没有外出，这对改善患者情绪应该有很大帮助，当然对患者体能也有一定要求。
另外，床头摇高可达到60°。遗憾的是直立床没有太大进步，还是在45°（5分钟左右），患者的血管调节能力还是比较弱，建议使用下肢加压绷带，也许会有帮助。
3、 腘绳肌牵伸：现在两侧可达100°，这个角度长腿坐位基本上可以，下周牵伸的时间会相对减少。
4、 左肩疼痛：仍有疼痛，入院时肩关节前屈90°或外展90°时疼痛不可忍受，现前屈外展可至120°，现做干扰电镇痛
5、 关节活动度：正常，除左肩疼痛受限
我的意见：
体温已经没有大的问题。感染已经有效解决。
尿量的纪录需要抓紧核实。但是最重要的是，患者的水摄入大大减少，预示低钠血症即将纠正。
导尿的动作需要高度重视，避免损伤。
肌力训练可以继续进行。增强轮椅坐的能力将是下周最突出的目标。希望能够达到带患者出门。
希望下周是功能进步新的起点。为此，本贴到此告一段落。从下周起开始新贴。


[本日志由 励建安 于 2007-08-26 06:30 PM 编辑]
文章来自: 本站原创
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[2007-11-14 02:03 AM]
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摘要:

励建安 [2007-08-26 06:31 PM]
患者的治疗获得合理的效果，功能稳步提高。下面将进入直立训练为主的新阶段。将另起新贴进行介绍，请大家关注。
励建安 [2007-08-22 01:13 AM]
患者的康复治疗进度合理。特别值得指出的是，他的治疗师始终在积极思考，并高度负责。治疗师和医师的沟通是实现高质量康复治疗的关键。
各位同仁如果有问题，可以提出。
励建安 [2007-08-15 11:19 PM]
患者现在康复锻炼的态度很积极。体温尚未恢复，抗感染治疗在继续中。
华叙箭 [2007-08-10 11:34 AM]
每

天关注着
励建安 [2007-08-07 10:28 PM]
今天发布的是患者的责任治疗师的建议，很好，可以作为大家的参考。
励建安 [2007-08-06 04:08 PM]
患者的最新进展（2007-8-6）
华叙箭 [2007-08-04 05:48 PM]
今天又看到励主任上传的关于"脊髓损伤"的很多康复问题的详细资料,特别高兴看到这些!现在这些资料也正是我急需的!非常感谢励主任,我已经把那些资料全部打印出来了,好好研究学习一下哦!
励建安 [2007-08-03 11:34 PM]
患者康复训练顺利进行。
华叙箭 [2007-07-31 07:34 PM]
很高兴这么快就看到了那高位脊髓损伤患者的康复过程,非常感激和敬佩励主任在百忙之中这么快就把那患者的康复资料传到网上来了!
仔细比对了那患者与我们这里的那位患者的MRI,损伤的部位和程度几乎一样!应该说,几乎可以照搬这位患者的康复措施来为我们那的那位患者进行康复治疗!
看到励主任对那患者那么详细和准确的康复资料,对我们来说是非常好非常实用的学习资料!但愿以后有比较特殊的患者的康复资料也能在这里看到! 谢谢励主任!!
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