术后无肝素血液透析探讨
表2 糖尿病合并早期糖尿病肾病相关的危险因素的Logistic多因素分析
因素偏回归系数标准误Wald P值OR值95%CI
病程0.1020.0348.3060.012 1.110 1.033～1.178
BMI0.1400.069 4.4820.032 1.103 1.023～1.324
HDL-C0.2670.071 6.2150.051 1.203 1.027～1.279
LDL-C0.6640.1977.3620.009 1.873 1.194～3.210
HbA1c0.0950.022 3.8850.054 1.164 1.021～3.156
3 讨论
DN是糖尿病发展到一定阶段的必然损害，其发病机制尚不
完全明确，一般认为是由于高血糖导致肾小球高滤过状态，高血
糖增加肾脏的血流量导致肾小球滤过率增高，此外肾素-血管紧
张素系统、多元醇的代谢途径异常及终末期糖基化代谢产物的生
成等亦参与了DN的发病及发展。按照DN的发展一般分为5期，
分别为肾小球滤过和肾脏肥大期、正常白蛋白尿期、微量白蛋白
尿期（早期DN）、大量白蛋白尿期（临床DN期）、尿毒症期（ESRD
期）[2]。按照分期可以看出，糖尿病在发展期间随着病情加重肾脏
受损逐渐加重，出现了白蛋白的漏出，最终会发展为肾衰竭。我们
按照尿白蛋白排泄量将患者分组，以期能通过对比发现早期DN
的危险因素，并且进行针对性的防控。
本研究结果显示，病程、BMI、血脂与糖化血红蛋白是导致2
型糖尿病患者发展为糖尿病肾病的单危险因素，其中病程、BMI、
高血脂经多因素分析亦存在明显相关性。分析原因，早期DN患者
病程明显较单纯糖尿病患者病程长，当尿中出现白蛋白时患者
病程多达5年以上，病程的延长可导致DN的发病人数及发病几
率增高[3-4]，并且病程是不可控因素，因此针对性的预防糖尿病的
发生才是关键。肥胖与临床多种疾病的发生及发展密切相关[5-6]，
肥胖患者一般多存在有明显的胰岛素抵抗及脂代谢的异常[7]，而
胰岛素抵抗是引起2型糖尿病的主要原因之一，并且在肥胖的
情况下患者肾脏血流量及肾小球滤过率会发生明显的增高，从
而在DN发展中起到了一定的作用[8]。糖尿病患者血脂增高，与脂
质氧化的增加相关，脂质氧化增加能刺激糖自身氧化，最终患者
血管基膜会发生增厚的病理表现，影响血管通透性，从而影响肾
脏的滤过率等参与DN发生[9]，因此，针对危险因素的控制，糖尿
病患者平时要注意体重的控制及低脂饮食，并且在治疗糖尿病
时考虑适当应用他汀类药物以减轻肾脏受损保护肾脏，对延缓
DN的发展亦有一定作用[10]。本研究结果显示，HbA1c是DN的
单危险因素，考虑本文检测结果为回顾性分析，患者血糖的控制
与当时用药及入院检测时间等因素有关，影响到血糖结果，因此
HbA1c最终在多因素分析中未证实与DN有相关性，并且其他
学者研究发现血压亦是DN的危险因素[11]，但是本研究未得到证
实，HbA1c与血压是否能成为导致DN的独立的危险因素尚需
要做前瞻性研究进一步观察。
综上所述，病程、肥胖、高血脂是2型糖尿病合并早期DN患
者独立危险因素，应早期针对相关危险因素进行防治，在早期进
行体重、血脂的控制，并且定期进行尿微量尿蛋白测定，以期早期
参考文献
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术后无肝素血液透析探讨
徐雪英 贺晓蕾 郑学 郭宝春
[摘要] 目的 观察手术后患者无肝素血液透析是否比透析中使用肝素抗凝更加安全。方法将63例外科手术后的血液透析患者随机分为两组。对照组血液透析中使用肝素抗凝，研究组行无肝素血液透析。血液透析治疗过程及治疗后观察透析管路及透析器的凝血程度，在透析结束24h后检测患者APTT、PLT、HGB，观察手术伤口情况。结果无肝素血液透析较血液透析中使用肝素抗凝加重了患者的血小板减少和贫血程度，在血液透析过程中使用肝素更能保证体外循环的顺畅，并未增加术后伤口出血的风险及凝血功能的异常。结论对于外科手术后的血液透析患者，使用肝素抗凝是安全的，无肝素血液透析带来了更多不良影响。
[关键词] 血液透析；肝素；凝血
[Abstract] Objective To investigate whether or not heparin free hemodialysis,is safer than hemodialysis with heparin anticoagulation in postoperative patients. Methods 63 case of hemodialysis patients after surgical operation were randomly divided into the control group and study 作者单位：广东 518020 暨南大学附属第二临床学院 深圳市人民医院肾内科 （徐雪英 贺晓蕾 郑学 郭宝春）
doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2013.20.004
随着人口结构逐渐老龄化及人们物质生活水平的提高，由糖尿病、高血压等疾病导致的终末期肾病日益增多，但器官捐献远远满足不了肾移植的需求，血液透析目前依然是长期肾替代治疗的主要方式。为保证血液透析中体外循环顺利进行，肝素仍是血液透析中使用最广泛的抗凝剂。对有高危出血风险、外科手术后的患者，使用抗凝剂可能导致或加重出血，很多血透中心出于医疗安全的考虑，多采用无肝素血液透析。本研究主要通过，在手术后患者进行无肝素血液透析与血液透析中使用肝素抗凝，观察其对手术伤口、凝血功能、血透管路及透析器的凝血情况的影响，探讨术后患者血液透析中使用肝素的安全性，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 选取2010年3月-2012年11月在我科进行血液透析的63例（男41例，女22例）手术患者，年龄30～60岁。其中甲状旁腺次全切除术患者32例，腹股沟疝修补术患者9例，阑尾切除术患者4例，胆囊切除术3例，腹膜透析管拔出术15例。所有63例患者术前查血小板（PLT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)均正常。
1.2 方法 将63例患者随机分为两组。对照组31例，血液透析中使用肝素抗凝；研究组32例，采用无肝素血液透析。两组患者均在术后第1天行血液透析治疗，透析设备采用Fresenius 4008S，透析器选用空心纤维透析器，KF-15C，膜面积1.5m 2，膜材质为乙烯、乙烯醇共聚物（EVOH）。血液透析通路均为自体动静脉内瘘，血流量200～250mL/min。对照组血液透析肝素首剂0.3mg/kg，维持剂量5mg/h，透析结束前30min停止使用肝素；研究组血液透析前予4mg/dL的肝素生理盐水预冲循环管路，保留20min后，再给予生理盐水500mL冲洗循环管路，血液透析治疗过程中给予100～200mL/h生理盐水冲洗循环管路。两组患者均于血液透析治疗过程及治疗后观察透析管路及透析器的凝血程度。透析中凝血程度的观察分为：(1)0级：透析器及管路无凝血或透析器数条纤维凝血；(2)1级：透析器成束纤维凝血；(3)2级：透析器半数以上纤维凝血，动静脉壶有纤维附着；(4)3级：静脉压和跨膜压均明显升高，需更换透析器和管路[1]。在透析结束的24h后检测APTT、PLT、血红蛋白（HGB），并注意观察手术伤口情况。
1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x ±s）
表示，采用两独立样本t 检验，计数资料采用χ2
检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果研究组有4例患者，对照组有1例患者出现严重的管路及透析器堵塞，不得不终止血液透析治疗，提前收机或更换管路及透析器重新上机，研究组透析器及管路凝血的程度重于对照组。观察两组患者血液透析后均未出现伤口渗血不止的情况。比较两组
患者透析前（P ＞0.05，无统计学意义）和透析后（P ＜0.05，有统
计学意义）的PLT、HGB。研究组较对照组PLT、HGB有所下降，比较血液透析后两组APTT延长的情况（P ＞0.05）。说明无肝素血液透析较血液透析中使用肝素，加重了患者的血小板减少和贫血程度，在血液透析过程中使用肝素，更能保证体外循环的顺畅，并未增加术后伤口出血的风险及凝血功能的异常（见表1～3）。
表1 两组透析器及管路凝血分级比较组别例数0级1级2级3级0级和1级占比2级和3
级占比对照组312352 190.32%9.68%研究组
32
17
6
5
4
71.88%
28.12%
表2 两组血液透析前后PLT、HGB比较
组别PLT （×109/L） HGB(g/L)
透析前透析后透析前透析后对照组185.7±93.26197.3±73.2694.26±27.1898.32±22.71研究组162.4±101.2152.4±81.7186.34±32.9182.16±29.34t 值
0.9485
2.294
1.0397
2.439
注：比较两组PLT、HGB透析前P ＞0.05，透析后P ＜0.05
表3 血液透析后两组患者APTT比较（例）组别APTT正常
APTT延长
对照组283研究组
26
6
注：比较两组APTT延长情况，P ＞0.05
3 讨论
肾衰竭达到一定程度时，需要进行肾脏替代治疗，肾脏替代治疗方式主要有血液透析、腹膜透析和肾移植。在我国大多数终末期肾病患者选择血液透析作为长期肾替代治疗的方式。在血液透析过程中血液需要在体外循环，为了保证血液透析顺利进行，防止血液在体外循环时形成血栓、血液凝固，血液透析时要抗凝治疗。普通肝素是含有多种氨基葡聚糖苷的混合物，可影响凝血过程的多个环节，静脉注射后半衰期1～6h，平均1.5h [2]。普通肝素仍是目前我国在血液透析中使用最广泛的抗凝剂，出血是最常见的不良反应。对高危出血患者、外科手术后的透析患者，很多透析中心不用任何抗凝剂透析，无肝素透析已广泛在上述患者中开展。
在血液透析过程中，当血流经体外循环时，血液与穿刺针、血液管路与透析器、透析膜接触。这些材料表面均有不同程度的致血栓性，尤其在静脉管路滴壶内，血液与空气接触更易发生凝血，激活了凝血过程内在的瀑布反应，造成体外循环中，主要是透
group,use of heparin in the control group of hemodialysis,study group underwent hemodialysis without heparin.Observed the degree of coagulation within dialysers and pipeline of hemodialysis treatment process and after treatment.At the end of treatment after 24 hours, APTT,PLT and HGB were measured in two groups,surgical wound were observed.Results Heparin free hemodialysis with used of heparin in hemodialysis,increased the degree of thrombocytopenia and anemia.The use of heparin in hemodialysis,extracorporeal circulation can better ensure the smooth and did not increase the risk of postoperative wound bleeding and coagulation abnormalities. Conclusion To the hemodialysis patients after surgical operation,the use of heparin anticoagulation is safe,heparin free hemodialysis cause more adverse reactions.
[Key words] Hemodialysis; Heparin; Coagulation
析器中空纤维内，凝血酶形成和纤维蛋白沉积，导致透析器堵塞。
肝素在循环中与抗凝血酶（AT）结合形成循环辅因子，使AT发生
结构的改变，然后使Xa及凝血酶这些因子迅速灭活，达到抗凝作
用[3]。若血液透析中不使用抗凝剂，所有生物膜与血液接触后都
可激活Ⅻ因子生成Ⅻa，启动凝血级链反应，最终纤维蛋白原转变
为纤维蛋白，呈网筛状沉积于膜的表面，引起血小板活化和聚集，
加重凝血反应。在膜的表面可形成一层由血浆蛋白构成的“蛋白
层”，包括Ⅻ因子、纤维蛋白原、高分子激肽原等成份，进一步导致
凝血活化、血小板聚集及其他前凝血因子的活化，并导致膜通透
性的下降[4]。一旦启动凝血级链反应，会消耗大量凝血因子、血小
板，会增加患者失血量，所以研究组患者血液透析后PLT、HGB
较对照组降低。
无肝素血液透析前，通常先用有肝素的生理盐水预冲循环管
路，并保留一段时间，再用生理盐水冲洗循环管路，血液透析过程
中每0.5～1h，使用生理盐水100～200mL冲洗管路和透析器。
这样做不仅增加了患者医疗成本和医护人员工作量，还增加了护
理人员操作中差错的可能性，影响治疗的连续性，另一方面生理
盐水冲回路过程中可能会将一些微血栓冲进体内，引起微栓塞，
还可能激活体内纤溶系统，这些都可能增加患者出血的风险[4]。
而肝素半衰期平均约1.5h，在透析结束前30min停止肝素使
用，透析结束时首剂肝素抗凝作用的高峰期已过，导致出血的风
险小。
本研究观察到，使用肝素血液透析与无肝素透析相比，并未
增加患者术后出血的风险，发生透析器及管路凝血的例数也较
少，凝血的程度也相对无肝素透析轻，无肝素血液透析加重了患
者的贫血及血小板丢失。严重的循环管路凝血，导致提前收机，使
血液透析不充分，透析效果差；更换管路及透析器重新上机，加重
了患者的经济负担，也增加了护理人员的工作量，增加了护理操
作中差错的发生几率。无肝素血液透析并不能增加手术后患者透
析的安全性，反而会带来更多不良影响。所以对一般性手术后患
者的血液透析，不建议无肝素透析，若患者无活动性出血、凝血功
能无明显异常、血小板无重度减低还是应尽量使用肝素。本研究
未选用颅脑手术、心脏手术、眼部手术、肝脾手术后的患者，所以
对于上述脏器手术后的患者，在血液透析中使用肝素是否安全，
参考文献
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慢性咳嗽治疗的药物选择
崔文艺 刘慧英 李国臣
[摘要] 本文从慢性咳嗽的五种类型入手，详细列举了不同原因的对应药物，又列举了特殊药物的主治范围及适应证，最后又提及中医中药和心理疏导的有益作用。
[关键词] 慢性咳嗽；药物；治疗
临床上通常将主要症状或惟一症状表现为咳嗽、且时间大于
8周、胸部X线检查无明显异常者定义为不明原因的慢性咳嗽，
简称慢性咳嗽。治疗咳嗽首先要明确诊断，对因治疗，其次才是控
制咳嗽症状，对症治疗。今就慢性咳嗽的对因治疗和对症治疗的
相关药物做一概述，希望对临床有所帮助。
1 病因简述
慢性咳嗽病因众多，在排除有明显器质性病变如慢性阻塞
性肺病、肺癌、肺结核等引起的基础上，应注意区别我国常见的
五种不同类型：即咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征
（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）以及胃
食管反流性咳嗽（GERC），前三项占我国慢性咳嗽的80%以上[1]。
除此外还有可能是某些药物（如血管紧张素转换酶抑制剂）的不
良反应。其他少见病因有：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内
膜结核、心理性咳嗽等。中国儿童慢性咳嗽的主要病因依次为
CVA、UACS、呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）以及其他病因。
对于慢性咳嗽，临床医师应该依据患者的病史、临床表现
和相关的检查结果综合进行诊断[2]，并据此采取针对性的药物
治疗。如夜间咳嗽比较厉害，有皮肤过敏史、运动后咳嗽、家族有
哮喘病史的患者，发生CVA的可能性较大。而慢性刺激性干咳、
无气喘，但诱导痰中嗜酸细胞比例>3%，对抗菌药物和支气管扩
张药物不能缓解咳嗽，仅对糖皮质激素起反应者，则可能是EB。
UACS多表现为，除咳嗽、咳痰外，常伴有鼻后滴流感、频繁清嗓，
咽后粘液附着等主要特征。GERC多夜间发作，以喘息性咳嗽为
主，肺内可闻及干、湿音，H
2
受体拮抗剂、胃肠动力药及质子泵
抑制剂治疗有效，激素和支气管扩张剂治疗无效。需要指出的是，
临床上慢性咳嗽常常与慢性支气管炎相混淆，而慢性支气管炎为
咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累计或持续至少3个月。
2 药物选择
2.1 因病施药
2.1.1 咳嗽变异性哮喘CVA是指以慢性咳嗽为主要或惟
一临床表现、无明显喘息或气促等症状、但有气道高反应性的一
种特殊类型的哮喘。高度怀疑该病时可使用支气管舒张剂进行
诊断性治疗。CVA的治疗原则与哮喘相同，即控制气道炎症、缓
解支气管痉挛等。目前常用的治疗药物有以下几类：激素类和β
2
受体激动剂的复合制剂如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都
保），治疗时间不少于6～8周；白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）；以作者单位：河南 458010 鹤煤公司职工二院 （崔文艺 刘慧英 李国臣）
doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2013.20.005
无肝素透析的护理查房
血液透析室护理查房 查房过程记录： 病例 患者，于1年前无明显诱因出现泡沫尿，无眼睑及双下肢水肿，自觉乏力，食欲减退，劳累后有腰痛后背部不适，遂来我院就诊。查血示Cr600.7ummol/L，诊断为慢性肾衰竭，住院治疗并给予规律透析治疗。1月前无明显诱因出现恶心，伴上腹部疼痛，口服奥美拉唑肠溶胶囊治疗，症状改善不明显。5天前出现大便带血，为鲜血，无胸闷，憋喘，门诊以血便查因收住院。 评估:1、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3、既往存在消化道溃疡等潜在出血风险的疾病。 4、严重创伤或外科手术后24 小时内。 5.对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。 准备： 1.相对无肝素：预冲管路及透析器后，用50mg肝素加入500ml0.9%NS，充分循环15—20min再用生理盐水将管路中的肝素盐水冲走。 2.透析器和血路管要充分排气，减少凝血机会。 3.温度设置为36.5℃—37℃，防止温度过低发生凝血，过高发生溶血。 4.根据病人的具体情况选择合适的透析器。 5.冲洗的生理盐水总量应计算到超滤总量中。 护理问题：潜在并发症：透析器及管路凝血。 护理措施： 1.保证足够的血流量是避免凝血的关键。选择有血流量充足的血管进行穿刺，在患者可耐受的情况下，血量最好能250~300ml/min，时间少于3小时。 2.避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量的抽吸中容易引起机器报警和停泵而增加凝血频率的发生。 3.对于行为活动不能很好控制的患者加强专人护理，必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外循环凝血而影响透析质量。 4.透析中，根据病人情况，每30~60 min冲洗透析器。冲洗时泵速最好在100—130 mL/min。每次盐水冲管时，密切透析动静脉壶内有无小凝血块，任何细小的
无肝素血液透析知情同意书
无肝素血液透析治疗知情同意书 科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号： 被告知人 □患者本人□被授权人 □法定代理人与患者关系 告知内容 1.病情介绍和治疗建议 患者因患有，需要进行无肝素血液透析治疗。 2无肝素血液透析治疗的潜在风险 无肝素血液透析治疗是目前相当成熟的治疗技术，但仍可能发生一些风险如： （1）透析器及透析管路部分或全部凝血，需重新更换新透析器、管路，增加患者费用； （2）透析过程中由于透析器、管路或两者同时因血凝块堵塞，使透析无法进行，需终止透析治疗； （3）可能出现透析器、管路凝血，血液无法回入血管，使血液丢失，贫血加重； （4）透析中及透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕等； （5）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重； （6）由于脱水不够而引起血压升高或心力衰竭； （7）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症； （8）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 （9）其它难以预料的意外情况。 对于上述风险的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 被告知人意见： 我对上述内容知情并理解，且我并没有得到治疗成功百分百成功的许诺。 我（同意或者拒绝）进行无肝素血液透析治疗，有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。 被告知人签名：签名日期：年月日 医生陈述： 我已经告知患者/被授权人/法定代理人有关无肝素血液透析治疗的目的、意义及可能发生的并发症及风险，并且解答了无肝素血液透析治疗的相关问题。 医生签名：签名日期：年月日
无肝素透析的护理查房
血液透析室护理查房 查房过程记录: 病例 患者,于1年前无明显诱因出现泡沫尿,无眼睑及双下肢水肿,自觉乏力,食欲减退,劳累后有腰痛后背部不适,遂来我院就诊。查血示Cr600、7ummol/L,诊断为慢性肾衰竭,住院治疗并给予规律透析治疗。1月前无明显诱因出现恶心,伴上腹部疼痛,口服奥美拉唑肠溶胶囊治疗,症状改善不明显。5天前出现大便带血,为鲜血,无胸闷,憋喘,门诊以血便查因收住院。 评估:1、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2、就是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3、既往存在消化道溃疡等潜在出血风险的疾病。 4、严重创伤或外科手术后24 小时内。 5、对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。 准备: 1、相对无肝素:预冲管路及透析器后,用50mg肝素加入500ml0、9%NS,充分循环15—20min再用生理盐水将管路中的肝素盐水冲走。 2、透析器与血路管要充分排气,减少凝血机会。 3、温度设置为36、5℃—37℃,防止温度过低发生凝血,过高发生溶血。 4、根据病人的具体情况选择合适的透析器。 5、冲洗的生理盐水总量应计算到超滤总量中。 护理问题:潜在并发症:透析器及管路凝血。 护理措施: 1、保证足够的血流量就是避免凝血的关键。选择有血流量充足的血管进行穿刺,在患者可耐受的情况下,血量最好能250~300ml/min,时间少于3小时。 2、避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量的抽吸中容易引起机器报警与停 泵而增加凝血频率的发生。 3、对于行为活动不能很好控制的患者加强专人护理,必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外循环凝血而影响透析质量。 4、透析中,根据病人情况,每30~60 min冲洗透析器。冲洗时泵速最好在100—130 mL/min。每次盐水冲管时,密切透析动静脉壶内有无小凝血块,任何细小的血丝、小的凝血块及小气泡都有可能导致凝血。 5、冲洗应瞧到透析器一半以上变白,动静脉壶颜色变淡,如观察到冲洗时动静脉壶,
无肝素血液透析在临床中的应用分析
无肝素血液透析在临床中的应用分析 目的分析研究高危出血患者采用无肝素血液透析的临床效果。方法抽取2011年1月~2013年8月在我院收治的患有急慢性肾功能衰竭患者30例，采取随机抽取模式，随机分为实验组和对照组，每组各15例。对照组对患者采取低分子肝素抗凝治疗，实验组对患者采取无肝素血液透析治疗，对两组临床透析效果给予对比分析。结果实验组患者出血得到有效控制，其临床症状得到显著改善，实验组BUN清除率、超滤总量以及透析器残余容量明显优于对照组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论对高危出血采用无肝素血液透析治疗，可以获得明显的临床效果，具有临床推广价值。 Abstract：ObjectiveTo analyze the clinical effect of treating high risk hemorrhage with hemodialysis without heparin. MethodsChoosed 30 patients with acute or chronic renal failurefrom Jan.2011 to Aug.2013 to divide into study group and controlled group.Patients in controlled group were treated with low molecular weight heparin anticoagulation therapy,and the study group were treated with hemodialysis without heparin,compared the effect of these two groups.ResultsThe hemorrhage was effectively controlled and the clinical symptoms weresignificantly improved in study group.The clearance rate of BUN,the ultrafiltration quantity and the residual volumes of dialyser were all significantly better than controlled group(P＜0.05).ConclusionTreating high risk hemorrhage with hemodialysis without heparin is effective to improve the treatment effect,safe and worth to extend in clinic. Key words：Application analysis;Hemodialysis;Non-heparin 根據相关临床报道表明，在临床当中经常会遇见高危出血危险以及近期临床手术之前和以后的肾脏衰竭患者，在采取肝素实施血液透析治疗会使出血进一步加重，严重的还会导致患者死亡，对患者健康生活质量带来非常严重的影响。针对这一情况，本文笔者抽取2011年1月~2013年8月在我院收治的患有急慢性肾功能衰竭患者15例，对其采取无肝素血液透析进行治疗，并取得显著的临床效果。现将具体情况报道如下。 1资料与方法 1．1一般资料抽取2011年1月~2013年8月在我院收治的患有急慢性肾功能衰竭患者30例，随机分为实验组和对照组，每组各15例。当中实验组男性患者12例，女性患者3例。年龄在29~74岁，平均年龄为52.6岁。出血因素包括有慢性肾脏功能伴有脑出血、脑科手术以后、剖宫产手术以后、消化道出血以及血尿，它们依次为3例、2例、4例、3例、3例。血色素34~82g/L，平均为67.3g/L。对照组男性患者11例，女性患者4例。年龄在31~72岁，平均年龄为53.8岁。出血因素包括有慢性肾脏功能伴有脑出血、脑科手术以后、剖宫产手术以后、消化道出血以及血尿，它们依次为2例、3例、3例、3例、4例。血色素31~86g/L，平均为68.9g/L。
研究论文：无肝素血液透析的临床护理体会
66576 临床医学论文 无肝素血液透析的临床护理体会 血液净化室在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法称为无肝素透析[1]，适用于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素的患者等，无肝素透析既可降低出血危险，又可达到血液透析治疗的目的，临床应用较广泛。 1资料与方法 11一般资料选择20xx年10月至20xx年10月在我院进行无肝素血液透析的患者50例，其中男35例，女15例；年龄25～76岁，平均55岁。本入组患者均存在血小板减少、凝血系统异常、活动性出血等并发肾功能衰竭的患者，通过护士精心的护理，取得了较好的效果。 12方法使用德国费森尤斯4008B 透析机，所用透析用品均为一次性物品，选择生物相容性好的合成膜如聚丙烯腈膜、聚乙烯乙烯醇（EVAL）膜透析器。内瘘穿刺针、透析器和管路用常规肝素生理盐水浸泡（500 ml生理盐水加肝素2500U），浸泡体外循环管路及透析器的时间，能大大
延缓体外循环凝血，减轻凝血程度，延长透析治疗时间，是预防无肝素透析过程中体外循环凝血的有效方法[2]。先用肝素预冲液500 ml冲洗透析器及管路，排净空气后，剩下约200 ml肝素盐水以50～100 ml/min闭路循环20～30 min，让透析器充分吸附肝素，再用生理盐水500 ml冲洗透析器和血管路排除吸附后剩余的肝素，待机使用[3]。需要强调的是防止患者全身肝素化，透析开始时要将含肝素的预冲液放掉。若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预冲[4]。透析液温度设置为365℃～37℃，防止过低发生凝血。在流量充足且患者耐受的情况下设置血流速度250～300 mL/min。遵医嘱每30 min予生理盐水冲洗，了解透析器及管路凝血情况，及早通知医生调整生理盐水的剂量及频次。 13观察患者透析器凝血程度 3护理体会 31心理护理透析患者在承受病痛折磨的同时，还承受着巨大的心理压力，我们要善于掌握透析患者的心理特点，给患者多些安慰，疏导患者并树立积极的心态，及时与患者家属沟通，取得家属的配合，使患者在心理上获得安全感、信任感，从而患者可以得到精神支持，进一步配合透析治疗，最后保证透析的充分性，延长生命。
无肝素透析流程
无肝素透析操作流程 一、应用指征 1、有活动性出血及高危出血倾向的患者，如颅内出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等。 2、凝血系统疾病有凝血功能功能障碍的患者。 3、应用肝素有禁忌证者，如肝素过敏、肝素引起的血小板减少症等。 二、方法与护理 1.透析前准备： （1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式； （2）准备机器，开机，机器自检。准备透析液，检查透析液浓度及有效期，正确连接透析液管路。 2.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器； 3.预冲： （1）启动透析机血泵80-100毫升/分钟，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲；此时透析器静脉端朝上。 （2）将泵速调至200-300毫升/分钟，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体；此时透析器动脉端朝上。 （3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行； （4）用肝素生理盐水进行闭式循环15-20分钟。 （5）引血透析前用生理盐水500Ml将透析器及管路中的肝素盐水全部排掉，以免肝素进入患者体内。 2、建立良好的血液通路，保证透析时有充分的血流量，通过内瘘、深静脉留置插管均可建立体外循环，以确保透析的效果和防止凝血。上机后在患者可耐受的情况下，尽可能设置高流量，一般血流量为250～300 ml/min。 3、透析过程中每20~30分钟用100~200ml生理盐水冲洗透析器及管路一次。 4、应随着冲洗NS的增加，调整脱水量，以维持血容量平衡。 （5）.不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般3-4h；（6）.过程中严密观察动静脉压和血色，上升提示有凝血可能，加强冲洗；持续上升应做好回血准备。（7）.观
无肝素血液透析预冲方式与透析方法的探讨研究
无肝素血液透析预冲方式与透析方法的探讨研究 摘要】目的：探讨尿毒症患者无肝素血液透析的预冲方式及透析方法。方法： 将本院血液净化室48例无肝素血液透析患者分成A组和B组，应用两种不同的 方式进行预冲及透析，分析其优缺点。结果：AB两组透析器凝血情况B组低于A 组，B组患者透析反应少于A组。结论：干预性预冲透析器的透析方法操作简便, 透析效果明显，减少患者透析过程中的透析反应，值得应用推广。 【关键词】无肝素透析肝素预冲方式凝血 【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）16-0126-02 维持性血液透析是肾功能衰竭最主要也是比较行之有效的肾脏代替治疗方式 之一，肝素仍为目前较为广泛的抗凝剂。但对于有活动性出血的病人，或自身凝 血功能明显异常或近期接受大手术的透析患者，通常采用无肝素血液透析治疗， 所谓无肝素透析是指在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法。无肝素血 液透析既可以降低出血的危险，又可以达到透析治疗的目的。常规的无肝素透析 方法存在许多弊端,所以经过探讨研究，观察对比我们发现干预性预冲透析管路及 透析器的方法可大大降低无肝素血液透析的凝血几率及透析反应发生几率。现报 道如下： 1、资料与方法 1.1 资料：透析患者共48例，其中男22例，女26例，年龄32～81岁，平 均（56±0.5）岁。出血原因：消化道出血4例，颅内出血6例，眼底出血17例，月经过多3例，外科术后18例。 1.2 方法：随机将48位患者分为A、B两组，透析机使用瑞典金宝AK-95S血 液透析机以及德国费森尤斯4008B透析机。透析器为KF-15C湿膜无肝素透析器，Ni-130G透析器。A组采用常规无肝素血液透析预冲管路的方法：将透析机温度调至36.5度，生理盐水500ml+肝素20mg以200-300ml/min的泵速预充管路，并密 闭循环30min，再用生理盐水冲洗透析器及管路，排净肝素盐水。上机前要准确 计算患者超滤量，开始透析后每30min用生理盐水100ml冲洗透析器及管路，透 析过程中密切观察静脉压和跨膜压的参数以及患者的透析状态。B组采用干预性 预冲透析器及管路的方法：将透析机温度调至38度，生理盐水500ml+100mg肝 素以50ml/min的泵速预冲透析器及管路，彻底排净透析器及管路里的微小气泡，预冲完毕后再以150-200ml/min的泵速密闭循环30min，之后停泵将肝素盐水保 留10-20min，再用生理盐水200-300ml将透析器及管路里的肝素盐水冲净。上机 前将温度调至36度，开始透析，整个透析过程不用生理盐水冲洗透析器及管路，密切观察静脉压及跨膜压的参数以及患者的透析状态。 1.3 评价指标：在无肝素透析结束后评估患者血液透析管路和透析器的凝血 情况。 透析器及管路的凝血评价标准按0-Ⅲ级标准划分： 0级：透析器无凝血 Ⅰ级：透析器部分凝血或小于10%成束纤维凝血； Ⅱ级：透析器10%-小于50%纤维凝血； Ⅲ级：透析过程中静脉压明显增高，透析器大于50%纤维凝血。 Ⅱ-Ⅲ级为严重凝血。 2、结果
无肝素血透透析操作流程
无肝素血液透析可分为三种形式： 1、相对无肝素： A、预冲完成后，密闭管路将100mg肝素加入管路， 泵速调整到150ml---200ml/min，密闭循环 20---30min。上机前用500ml盐水将管路里肝素冲出。 B、预冲完成后，将100mg肝素加500ml盐水中， 超滤量定500ml，超滤时间30min，泵速200ml/min进 入模拟透析。模拟透析结束后及上机前用500ml盐水将 管路里残余肝素冲出。 C、将100mg肝素加1000ml预冲盐水中，预冲完 成密闭管路，泵速调整到150ml---200ml/min，循环 20---30min。上机前用500ml盐水将管路里肝素冲出。 2、绝对无肝素： 只使用生理盐水冲洗透析器及管路。 3、枸橼酸钠抗凝进行血液透析。 无肝素血液透析的适应症： 1、重大手术前后，高危出血患者。 2、有活动性出血的患者。 3、有高危出血风险的患者。 4、严重凝血异常、血小板减少的患者。 5、肝素类及其他抗凝剂过敏者。等等 无肝素血液透析的禁忌症：
1、没有绝对禁忌症 2、高凝状态、超滤过多者慎用。 无肝素血液透析注意事项： 1、无肝素透析过程中超滤率不应太高。 2、无肝素透析治疗时间不宜过长，多数为2--4小时。 3、尽量提高血流量，260-300ml/min为宜。 4、注意观察透析器、滤网及管路凝血情况，关注透析机动、静脉压及跨膜压变化情况。 5、无肝素透析治疗过程中不宜输血及高张液体。 6、尽量使用生物相容性高的膜材料的透析器。 7、无肝素透析前应了解患者血凝结果、血色素水平及红细胞压积情况。 8、无肝素透析需要肾友签署知情同意书。等等 无肝素透析中透析器凝血分级以及处理： 0级透析器无凝血或数条纤维丝凝血→不需特殊处理。 1级透析器约1/3纤维丝凝血→注意观察，可加大血流量，缩短冲洗时间，增加盐水冲洗。