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剖腹产完整手术记录单

剖腹产完整手术记录单
剖腹产完整手术记录单

南昌县塘南镇中心卫生院姓名:李燕性别:女年龄:30岁科室:外科床位:U01床住院号:201200683

手术记录单

手术日期:2012-06-22 手术人员:万俊熊红应黄跃凤

手术名称:剖宫取胎术

术前诊断:1.孕40周,G2P1,LOA。2.疤痕子宫

术后诊断:1. 孕40周,G2P2(剖宫产)已剖LOA。2.疤痕子宫

麻醉方式:连续硬膜外麻醉麻醉师:李乐恒

手术程序:

1.麻醉成功后,取仰卧位,碘伏消毒全腹部皮肤及阴部皮肤3次铺盖洞巾,术前清点手术器械及纱布预备手术。

2.取脐下约3CM处正中纵形切口,长约12CM,依次切开皮肤、皮下组织、纵向切开腹直肌前鞘,向一侧拔开腹直肌显露腹膜,见腹腔内无腹水及渗液,纱布垫开子宫两侧肠管等腹腔内容物。取子宫下段横切口,先切开浆膜层,再向两侧拨开子宫肌层,未破水钝性刺破胎膜,羊水量中等,质清无混浊。娩出一女活婴,阿氏评分9分,断脐后交于助产士处理。子宫壁肌注缩宫素30u,自动娩出胎盘,干纱布擦拭子宫内壁附着的胎盘,检查子宫内壁光滑平整,无胎盘胎膜等附着物。0.5%甲硝唑注射液200ML冲洗子宫内壁,负压吸尽子宫内的积液,带线缝合针缝合子宫肌层2次,子宫浆膜层1次,检查创面无活动性出血,擦拭后穹隆及两侧腹的积血积液,因术前患者及家属要求行双侧输卵管结扎绝育术并签字为证后,术中行双侧输卵管结扎绝育术,清点手术器械纱布无误,分层关闭腹腔、腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤,术毕。

3.整台手术历时50分钟,术中麻醉效果良好,患者神志清楚,无不适感,失血量约100ml,术中使用复方乳酸钠针1000ml iv gtt st,未做其他处理。

术后情况:

神志清楚,面色红润,无不适感,P:69次/分,BP:105/69mmHg,心肺查体无异常。婴儿哭声洪大清亮,母婴安返病房。

病理检查:

无。

记录者:

2012-06-22

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实用文库汇编之术后随访内容

*作者:座殿角* 作品编号48877446331144215458 创作日期:2020年12月20日 实用文库汇编之术后随访 一,随访的内容 二,标准化术后随访沟通用语 问候:您好,请问您是XXX吗?什么时候做的手术?现在感觉怎么样? 自我介绍:我是麻醉科护士,我今天来看是需要对您麻醉术后的情况做些了解。(一定要自信) 沟通内容:术后您感觉有哪些不舒服吗?(注意采取发放性语言,不要采用闭合性语言,如:有恶心、呕吐、头晕、声音嘶哑吗?这样会诱导病人) 解释:您的这种情况和很多情况有关,例如 《蛛网膜下腔麻醉及硬膜外麻醉》 1.头痛:特点,抬头和起床时加重,平卧位后减轻,疼痛多为枕 部,顶部,偶有耳鸣、畏光。 指导方法: (1)告知患者卧床休息3天以上,一般4天左右症状消失。 (2)镇静,不要紧张。 (3)严重者遵医嘱处理。 2.尿潴留: 指导病人早期下床活动。膀胱区域热敷或按摩,必要时放置尿管。 3.脑神经受损:头痛、眩晕、视物模糊、继而出现斜视。

处理:报告医生对症处理或给予维生素B。 4.腰脊痛处理:局部物理治疗,休息。 5.※粘连性蛛网膜炎:最初表现为疼痛,感觉异常,继而丧失。 6.※马尾综合征:感觉或运动障碍,局限于会阴或下肢远端。 7.※脊髓炎:表现感觉丧失及松弛型麻痹。 8.※脊神经根或脊髓受损:病人在穿刺时有点击样异感,向单侧肢 体放射,术后出现神经根分布区疼痛,感觉异常。 9,.※胸神经根受损:呈“束带样痛”,四肢呈条分布。 10,※硬膜外血肿:表现术后腰背疼痛。 11,※硬膜外浓肿:症状疼痛、畏寒、白细胞增高 ※由麻醉医生处理 《全麻》 1.咽喉痛:分析疼痛性质是干痛还是撕裂痛:指导患者多饮水少说 话,勿焦躁。 2.恶心呕吐:分析外壳手术引起的低血压,底颅压,长期禁食水, 药物性过敏。对症给予处理。 3.头晕:是因为麻醉药引起,还是由于长期卧床,长期禁食,低血 压引起。 作者:座殿角 作品编号48877446331144215458 创作日期:2020年12月20日

最新手术记录书写要求(建议收藏)

手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24h内完成。......感谢聆听 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另一页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容:......感谢聆听 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤,包括探查脏器的顺序,术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等(必要时绘图表示),脏器有无变异,腹(胸、盆、颅)腔内积液(脓液、渗液、血液)量,切除范围,切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格,特殊,补片或植物的种类、来源与规格,引流物放置部位,创口处理方式,关腹(胸、盆、颅)脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用,或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。......感谢聆听 5、如改变原手术计划,须阐明理由,并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量,切除后的标本去向,是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物,如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等,要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。......感谢聆听 9、、术中如遇意外,应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意,使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写,如系第一助手所写必须有手术者签名负责,不能代签。手术记录要求术后24h内完成。......感谢聆听二、手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单,内容标准、规范,有些手术记录还附图标,填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间:术前诊断。......感谢聆听 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的,时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此,要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。......感谢聆听 ...... 感谢聆听 ......

术后首次记录

术后首次病程记录 20XX-XX-XX XX:XX 手术时间: 术中诊断: 中医诊断: 西医诊断: 麻醉方式: 手术方式: 手术简要经过: 术后处理措施: 术后注意观察事项: 医师: 注:术后首次病程记录是指参加手术的医师在病人离开手术室前完成的病程记录。应重起一

20XX-XX-XX XX:XX 病例特点: 中医辨病辨证依据: 西医诊断依据: 鉴别诊断: 初步诊断: 中医诊断: 西医诊断: 诊疗计划: 1、骨科护理常规。 2、辨证施膳指导。 3、完善各项入院检查。 4、中西医结合治疗。 5、预防各种并发症的发生。 6、分期适当功能锻炼。 7、请示上级医师,指导进一步治疗。 医师: 注:首次病程记录是指病人入院后由管床医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在病人入院8小时内完成。应重起一页书写。 病程记录 注: 1、日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录,记录时间应当具体到分钟。对所有病人每天至少记录一次病程记录。 2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、出院计划等的记录。 主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成,以后每周至少两次。其中必须记录是否需要制定出院计划和出院计划的具体内容。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科室主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,首次查房记录应当于病人入院72小时内完成,以后每周至少一次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断所作的评价;对病情进行的分析;提出的鉴别诊断、明确诊断、陈述该疾病治疗进展、提出指导性诊疗意见(要突出中医药特色与优势,体现中医药学术进展及国内外医学新发展,反映个人特色和学术经验)。页书写。

麻醉科术前访视和术后随访记录单

患者性别年龄科别床号住院号 术前诊断:拟行手术: 拟行麻醉方式:手术日期:年月日简要病史: 与麻醉相关辅助检查结果:□无特殊、□有特殊: 与麻醉相关的基础疾病或特殊情况:□无特殊、□有特殊: 麻醉前病情评估: 1.一般情况:□优□中□差□危急; 2.ASA分级:口I □ II □ III □ IV □ V □ E 3.药物过敏史:□无□有: 4.麻醉手术史:□无□有: 5.神志:□清醒□嗜睡□模糊□昏迷; 6.困难气道估计:气管插管□无□有□可能困难: 7.①张口度v 3cm ②Mallampati分级川以上;③寰枕关节伸展度川以上; 8.④颏甲间距v 6cm ⑤颈部后仰度v 80°;⑥喉结过高;⑦颈短粗等; 9?心功能评估:口1 □" □川□W 级; 10. 肺功能评估:□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害; 术前麻醉医嘱:①禁饮禁食6?8h;或:口急诊饱胃处理 ②术前用药:□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无;

③其他:

麻醉术前访视记录单 XX 医院 麻醉术后随访记录单 1. 一般情况:神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷 2. 麻醉恢复情况:□良好、□欠佳、□未恢复 3. □全麻病人:清醒时间:□正常、□延迟、□未醒 4. □全麻插管病人:气管导管是否已拔除:□是、□否 5. 麻醉并发症:□无、□有: 其他: 麻 醉 术 后 访 视 记 录 术 后 镇 痛 随 访 □无术后镇痛 镇痛效果:□优 不良反应:□无 □有术后镇痛 □良 □中 □差 □恶心 □呕吐 □排尿困难 □镇静过度 □呼吸抑制 □皮肤瘙痒 □肢体乏力

麻醉医师签名______________________ ______________ 年_____ 月_____ 日

首次病程记录

首次病程记录 2012-01-31 16:00 患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁 一、病例特点 : 1.主诉:右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月。 2.现病史:该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红,肿痛,当时未在意,此后上述症状加重,并于两侧趾甲旁出现脓液,于当地医院换药对症治疗,无明显好转,今日自觉病情无好转,趾甲旁流脓,伴疼痛,为明确诊治来我院门诊,经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热,平素饮食及两便正常。 3.查体:3.查体:T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,未见全身浅表淋巴结肿大,头颈部发育无异常,瞳孔等大等圆,对称。无耳鼻口异常分泌物,甲状腺无肿大,听诊无杂音,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音,心率齐,未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无肝区、肾区、脾区,输尿管区压痛,生理反射正常,病理反射未引出。 4.辅助检查:心电图:正常。 二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎 诊断依据 :1.根据主诉及病史; 2.根据查体及辅助检查。 三、拟诊讨论 鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎 鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛,甲沟无异常,可排除。 鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折 鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍,右足X光片可鉴别。 四、诊疗计划 检查计划 : 1.抽血行血常规血型,凝血五项,肝功能,肾功能,血糖离子,肝炎病毒,尿常规,HIV+TPR+TRRP等检验:2.行心电图,胸片,右足X光片等检查。 治疗措施 : 完善检查,择期手术。 主治医师

术后首次病程记录

术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题,内容包括: ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理。 ②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天,以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19:00 术后病程记录 患者今日10:41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口,长约1.0cm。于该切口置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针,置入10mmTrocar,维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与周围组织未见明显粘连,探查内脏,肝、脾、胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露困难,行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔,检查无活动性出血,清点器械、纱布无误后,分层缝合切口。整个手术较顺利,术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本:膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名:(打印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX

术后首次病程记录

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术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题,内容包括: ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理。 ②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天,以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19:00 术后病程记录 患者今日10:41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口,长约 1.0cm。于该切口置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针,置入10mmTrocar,维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与周围组织未见明显粘连,探查内脏,肝、脾、胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露困难,行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔,检查无活动性出血,清点器械、纱布无误后,分层缝合切口。整个手术较顺利,术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本:膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名:(打 印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX 2010-04-30 19:00 术后病程记录 今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术:1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者病情,决定择期行介入治疗。退出导管及动脉鞘,保留鞘管,敷料覆盖,手术结束,安返病房,穿刺点包扎固定好,无渗血、渗液;双侧足背动脉搏动好。17:00拔出鞘管,术后测量右上肢血压150/60mmHg,右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血

手术记录及术后首次病程记录考核试题及答案

手术记录及术后首次病程记录考核试题 科室:姓名:得分: 一、填空题(每空2.5分) 1、手术记录必须由,特殊情况下由,应有手术者签名。 2、手术记录应当,内容包括、、、、、、、、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录另立专页,而是在内接着书写,内容包括、、、、、、、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题(每题25分) 1、手术记录的定义。 2、术后首次病程记录的定义。

手术记录及术后首次病程记录考核试题答案 一、填空题(每空2.5分) 1、手术记录必须由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 2、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录不用另立专页,而是在病程记录内接着书写,内容包括一般项目、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题(每题25分) 1、手术记录的定义。 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在24小时内完成。 2、术后首次病程记录的定义。 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 手术记录及术后首次病程记录考核试题答案 一、填空题(每空2.5分) 1、手术记录必须由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 2、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录不用另立专页,而是在病程记录内接着书写,内容包括一般项目、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题(每题25分) 1、手术记录的定义。 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在24小时内完成。 2、术后首次病程记录的定义。 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

麻醉记录单填写标准

麻醉记录单填写标准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外,还是举足轻重的法律依据。因此,麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 (1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录。 (2)准确:按实查结果,准确无误,实事求是记录原始数据和

过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。 (3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。 (4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格, (5)一致:正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 (1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。 ①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 ②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾

史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。 ④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。 (2)全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果,针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人,或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步的术前准备措施,按会诊要求作好记录。

外伤病程记录-病例纸

精心整理2010年8月15日,1:30首次病程记录 患者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于 2010 院; 颅底 /分,径约 膜下腔出血;3、右颞部硬膜外血肿;4、右侧颞骨骨折,右中颅底骨折;5、右颞顶部头皮血肿; 二、合并损伤:1、胸部闭合性损伤;(1)左肺挫裂伤并左侧胸腔积液;(2)左胸壁软组织软组织损伤;2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤;3、吸入性肺炎。诊断依据:1、病史:头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天;2、临床症状体征:BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出;

精心整理 颈抵抗,脑膜刺激征;左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着;髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱;生理反射减弱,双侧Babinski CT, 2010 ,对 双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出:该患外伤史明确,症状典型,体征直观,有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加;张建党主任指示:密切观察病情变化,今日复查头颅CT,必要时手术治疗。科主任指示已执行,支持对症处理,治疗见医嘱。主治医师: 2010年8月15日,10:00术前小结

精心整理 患者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日,0:30由唐河县人民医院转入。查体:BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS 评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双眼睑青无紫, 啰 左肺 3、 2010年8月15日,16:30术后首次病程记录 今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm,开骨窗约8.0cm×7.0cm,见脑压高,脑博动消失,放射状剪开硬脑膜,见左额颞叶脑挫裂伤出血,颅内血肿总量约40ml,彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织,严密止血,冲洗无活动性出血,脑搏动恢复,脑压不高,人工神经补片修补硬脑膜,严密止血,庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血,皮瓣复位,逐层关颅;术中麻醉满意,患者生命体征平稳,术中止血严密,

术前访视及术后随访制度

术前访视及术后随访制度 麻醉前访视由被安排实施该手术麻醉的医师完成,如果该医师不在,则由值班医师代为完成。择期手术在术前一天进行,急症手术在麻醉前完成。 一、术前访视内容和要求 1.仔细全面阅读病历,包括心电图、CT、胸片及检验科各项常规生化检查,对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2.拟实施的手术方案和对麻醉的特殊要求。 3.探视患者: (1)首先向患者行自我介绍,建立密切和谐的医患关系。 (2)全面询问病史:必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 (3)体格检查:应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视单做记录。 (4)对患者进行亲切和蔼的安慰,消除其紧张与焦虑的情绪。(5)交待术前禁食、禁水,术前用药,更衣等术前准备事项。(6)与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作,术

后与麻醉相关的感觉和注意事项,特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定,而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 (7)向患者解释麻醉科医师职责,鼓励患者提问并热情解答之。(8)向患者家属讲述真实的病情,治疗、麻醉方案及可能的麻醉并发症。 (9)术后镇痛的必要性、优缺点、价格和自费。 (10)完成麻醉前访视记录单,并签署麻醉知情同意书。 4.对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问,必要时写下病史记录。 二、术后随访内容和要求 1.术后应在24小时内由实施麻醉的医师对患者进行随访,如果该医师不在,则由值班医师代为完成,并告知相关情况。 2.填写随访记录,内容见随访记录单。 3.如术中或术后发生任何与麻醉有关的问题,病情不稳定,或者其他特殊情况者,不限随访时间和次数,随时访视,并与手术者或床位医师保持联系,积极参与患者的术后治疗。

入院记录,病程记录模板及手术记录汇总

入院记录,病程记录模板及手术记录汇总 篇一:入院记录 姓名病区肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 民族:男、女性岁未、已婚汉族出生地:职业:入院日期:病史记录时间:病史陈述者: 主诉:反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括,简明扼要,不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”)。 缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛,无阵发性加剧,无向它处放射,随体位改变不能缓解,伴有

恶心、呕吐,呕吐数次,为胃内容物呕吐为反射性,无咖啡样液体。无头痛、头晕,无畏寒、发热,无心悸、胸闷、气促,无腹胀、腹泻、便秘,无粘液脓血便及黑便,无黄疸,无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院,诊断为“胆囊炎”,查血常规、B超未见明显异常,给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理(具体用量不详)后,症状缓解。1周前上述症状再次发作,就诊于福州市第一医院,服药(具体药名及用量不详)后病情无明显改善,3天前行B超检查提示:1、慢性胆囊炎;2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治,就诊于我院,门诊查血常规示:×109/L,N73%,以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来,患者精神、睡眠、饮食尚可,大小便无异常,体重无明显变化。 既往史:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食物及药物)史、输血史等。 平素身体健康,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

病历记录

入院记录 姓名:出生地: 性别:职业: 年龄:入院日期: 民族:记录日期: 婚姻:病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史:结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史:饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史: 家族史:否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述,本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者: 体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对

称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查 无(检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号) 初步诊断: 医师签名: 年月日 首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎,出生时“脐带绕颈”在家自然分娩,生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路,2岁时走路剪刀步态,脚尖着地,6岁时就诊于当地某医院,行“双下肢矫

首次病程记录格式

首次病程记录格式2010-05-30 21: 48 1、(第一行)顶格书写病历的时间:年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。 2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。 3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字,如 一、病例特点),后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为: 1)患者系(婴幼儿、青年、中、老年),男/女性,病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2)主要临床表现:主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3)既往病史、过敏史,外伤手术史、输血史。4)体格检查:四测值(T、R、P、Bp),神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。 5、辅助检查资料结果:三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。 4、初步诊断及诊断依据:主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据,诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。 5、拟诊讨论或鉴别诊断。 6、病例分型:病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性,以便及时做出合理有效处置措施。分A、B、C、D四类型。 A型病例病种简单处理简单无须立刻处理,D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重,随时有生命危险,需立即抢救治疗。 7、诊疗计划。 8、医师签名(写在病历后的右下方)。 首次病程记录范例 2008、10、7、15: 35'首次病程记录患者刘某,女,35岁,巳婚、汉族,重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时,于今15点首次步行入院。 一、病例特点: 1、患者系中年女性,35岁,病程7小时。末次月经2008、9、20。 2、主要临床表现:持续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,大便意强。

手术记录及术后首次病程书写制度

滨海县人民医院 手术记录书写要求 1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况,手术经过,术 中发现以及处理等情况的特殊纪录,应当手术后24小时内完成。 特殊情况下有第一助手书写,应有手术者签名。 2.手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、 科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。 严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容: (1)术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。 (2)探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊 断不符合时,更应详细记录。 (3)手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围,修补重建组织与脏器的名称,吻合口大 小及缝合方法,缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、 数目和放置部位,吸引物的位置及数量;实用的人体植入 物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等(术后将 其标志产品信息的条形码贴入病历)。手术方式及步骤必 要时绘图说明。

(4)术毕敷料及器械的请点情况 (5)送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 (6)术中患者耐受情况,失血量,术中用药,输血量,特殊处理和抢救情况。 (7)术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。 (8)如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术 同意书后方可实施新的手术方案。 3.手术者仅限1人,手术记录由手术者书写并签名;特殊情况下由 第一助手书写时,必须有手术者审阅签名(包括外请专家手术时)4.一台手术需由多个科室、多名手术者完成时,由手术者分别书写所 做手术的手术记录,不能由一名手术者全部书写。 二〇一〇年十月四日 滨海县人民医院 术后首次病程记录书写要求

术后随访内容

术后随访 一,随访的内容 二,标准化术后随访沟通用语 问候:您好,请问您是XXX吗什么时候做的手术现在感觉怎么样 自我介绍:我是麻醉科护士,我今天来看是需要对您麻醉术后的情况做些了解。(一定要自信) 沟通内容:术后您感觉有哪些不舒服吗(注意采取发放性语言,不要采用闭合性语言,如:有恶心、呕吐、头晕、声音嘶哑吗这样会诱导病人) 解释:您的这种情况和很多情况有关,例如 《蛛网膜下腔麻醉及硬膜外麻醉》 1.头痛:特点,抬头和起床时加重,平卧位后减轻,疼痛多为枕部,顶部,偶 有耳鸣、畏光。 指导方法: (1)告知患者卧床休息3天以上,一般4天左右症状消失。 (2)镇静,不要紧张。 (3)严重者遵医嘱处理。 2.尿潴留: 指导病人早期下床活动。膀胱区域热敷或按摩,必要时放置尿管。 3.脑神经受损:头痛、眩晕、视物模糊、继而出现斜视。 处理:报告医生对症处理或给予维生素B。 4.腰脊痛处理:局部物理治疗,休息。

5.※粘连性蛛网膜炎:最初表现为疼痛,感觉异常,继而丧失。 6.※马尾综合征:感觉或运动障碍,局限于会阴或下肢远端。 7.※脊髓炎:表现感觉丧失及松弛型麻痹。 8.※脊神经根或脊髓受损:病人在穿刺时有点击样异感,向单侧肢体放射,术 后出现神经根分布区疼痛,感觉异常。 9,. ※胸神经根受损:呈“束带样痛”,四肢呈条分布。 10, ※硬膜外血肿:表现术后腰背疼痛。 11, ※硬膜外浓肿:症状疼痛、畏寒、白细胞增高 ※由麻醉医生处理 《全麻》 1.咽喉痛:分析疼痛性质是干痛还是撕裂痛:指导患者多饮水少说话,勿焦躁。 2.恶心呕吐:分析外壳手术引起的低血压,底颅压,长期禁食水,药物性过敏。 对症给予处理。 3.头晕:是因为麻醉药引起,还是由于长期卧床,长期禁食,低血压引起。

首次病程记录的书写要求及格式

首次病程记录的书写要求及格式 一、首次病程记录的书写要求(一)首次病程记录是指患者入 院后书写的第一次病程记录。 (二)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 (三)书写首次病程记录时,第一行左顶格书写记录日期和时间,居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括: 1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据,并进行分析;必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3、诊疗计划:针对病情制定具体明确的诊治计划,体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容,避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。 (四)首次病记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记 录的内容。抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录的格式 年-月-日,时:分首次病程记录 病例特点: 初步诊断: 诊断依据: 鉴别诊断(对诊断不明确者): 诊疗计划: 医师签名: 三、首次病程记录示例

2010-03-09,19:00首次病程记录 病例特点: 1、老年男性,原有高血压病史,平时血压波动在180/95mmHg 之 间。 2、发病急。3h前患者用力后突发胸骨后痛,为针刺样,且向左 肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未见效。 3、体检:P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差。两肺 呼吸音粗,肺底部闻及细小水泡音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。 初步诊断:急性广泛前壁心肌梗死 心功能2级(killip分级) 高血压病(3级,极高危) 诊断依据:1.原有高血压病史,平时血压波动在180/95mmHg 之 间,突发胸骨后痛3小时。 2.心率100次/分,心音低钝,双肺底闻及少许水泡音。 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别诊断: 1.心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同,但发作较频繁,每次发作历时短,一般不超过15分钟,发作前常有诱发因素,不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高,很少发生心律失常、休克或心力衰竭,可资鉴别。 2.急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的

术后首次病程记录

创作编号: GB8878185555334563BT9125XW 创作者:凤呜大王* 术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题,内容包括: ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理。 ②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天,以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。

4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19:00 术后病程记录 患者今日10:41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口,长约1.0cm。于该切口置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针,置入10mmTrocar,维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与周围组织未见明显粘连,探查内脏,肝、脾、胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露困难,行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔,检查无活动性出血,清点器械、纱布无误后,分层缝合切口。整个手术较顺利,术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本:膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名:(打 印)XXX (蓝、黑笔手 签)XXX 2010-04-30 19:00 术后病程记录 今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术:1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者病情,决定择期行介入治疗。退出导管及动脉鞘,保留鞘管,敷料覆盖,手术结束,安返病房,穿刺点包扎固定好,无渗血、渗液;双侧足背动脉搏动好。17:00拔出鞘管,术后测量右上肢血压150/60mmHg,右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血压120/60mmHg,术后给予积极防治感染、补液对症处理并持续心电监测。 签名:术者2010-05-01 某某主治医师查房记录 术后第一天,患者神志清楚,未诉头昏、心悸等不适,夜间休息尚可,查体:脉搏80次/min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率80次/分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛和肌

术后随访记录

麻醉小结 一:全身麻醉: 1. ASA 评级 2. 选择何种麻醉方式,诱导是否平稳,导管型号,深度,双肺呼吸音。 3. 麻醉效果如何,术中是否平稳。 4. 出室情况,特别注意事项。 二:椎管内麻醉: 1.ASA 评级 2.选择何种麻醉方式,穿刺点的选择,穿刺是否顺利,置管的深度和方向。3.麻醉平面及效果,术中是否平稳。 4.出室情况,特别注意事项。 三:神经阻滞麻醉: 1. ASA 评级 2.选择何种麻醉方式,选择入路,穿刺是否顺利,推药是否有异常。 3.麻醉效果如何,术中是否平稳。 4.出室情况,特别注意事项。 术后随访记录(第一天) 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统:呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统:血压KPa(mmHg)心率次/min 消化系统:恶心、呕吐无/有 神经系统:意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留:无/有 穿刺点:疼痛/不痛,红肿/不红肿 其他: 医师 注:阳性症状打(√)年月日 术后随访记录(第二天) 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统:呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统:血压KPa(mmHg)心率次/min 消化系统:恶心、呕吐无/有 神经系统:意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留:无/有

穿刺点:疼痛/不痛,红肿/不红肿 其他: 医师 注:阳性症状打(√)年月日 术后随访记录(第三天) 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统:呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有 循环系统:血压KPa(mmHg)心率次/min 消化系统:恶心、呕吐无/有 神经系统:意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留:无/有 穿刺点:疼痛/不痛,红肿/不红肿 其他: 医师 注:阳性症状打(√)年月日 术后镇痛记录(第一天) 姓名性别年龄科别床号住院号 1、镇痛方法:蛛网膜下腔、硬膜外、静脉、皮下、外周神经阻滞,其他 。 2、镇痛效果:无痛、轻痛、中度痛、剧痛。 3、并发症 ①呼吸困难无/有、频率次/min,SPO2%。 ②血压mmHg、心率次/min。 ③过渡嗜睡/过渡镇静无/有。 ④恶心、呕吐无/有。 ⑤瘙痒无/有。 ⑥尿潴留无/有。 ⑦下肢运动阻滞无/有。 ⑧下肢疼痛、麻木无/有。 医师 注:阳性症状打(√)年月日 术后镇痛记录(第二天) 姓名性别年龄科别床号住院号 4、镇痛方法:蛛网膜下腔、硬膜外、静脉、皮下、外周神经阻滞,其他

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