干细胞治疗知情同意书
干细胞治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院科室：床号：住院号：
治疗前诊断：治疗名称：干细胞治疗
治疗方式：局部种植□蛛网膜下腔输注□静脉输注□动脉介入□其他：＿＿＿
治疗须知
干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情异常或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学技术水平所达不到的。如果治疗您的疾病有其他的方法，我们建议您慎重选择。如果您接受干细胞治疗您的疾病，我们提醒您可能发生一些意外情况，包括以下但不仅限于以下：
1、麻醉意外及其并发症，重危者可能危及生命；
2、治疗中血管损伤，致出血不止、大出血休克，危及生命等情况，严重时需输血或另行止血处理；
3、发热反应；
4、免疫排斥反应；
5、局部或全身各种感染及血液制品引起的疾病（如：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾，巨细胞病毒）；
6、治疗后效果不明显，临床症状及体征的改善与您的期望存在偏差，甚至治疗无效；
7、治疗后症状加重，或临床有效时间较短，原有病情继续进展，症状及体征加重；
8、经腰穿治疗，术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等；
9、干细胞动员期间，可能会出现“白细胞瘀滞症”，可发生呼吸困难、头晕、言语不清等临床表现或
其他心脑血管意外；
10、局部治疗，可出现局部组织感染、溃烂、坏死等情况，进而加重病情；
11、其他难以预料的危及生命及致残的情况，附注：
兹有患者﹍﹍﹍，拟接受干细胞治疗技术，次治疗系自费项目，有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者（家属/委托代理人/法定监护人）说明。
谈话医师签名：年月日
患者声明
我已阅读了上述有关本次治疗的介绍，而且就本次治疗与医生讨论，并提出问题，我提出的所有问题均
得到满意的答复。我已经理解了干细胞治疗的风险和受益，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致
的医疗意外及并发症，并全权负责签字，要求治疗。且授权医生在我遇到紧急情况时，为保障我的生命安全
实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
患者/法定监护人□/委托代理人□/签名：年月日
签字人证件及号码：
谈话时间：谈话地点：
注：本知情同意书由患者本人及相关人员共同签字生效。患者不具备完全民事行为能力时应有法定代理
人签字；患者因病无法签字时，应有其近亲属签字；没有近亲属的患者，由其委托人签字，其委托人签字必
须有患者本人的委托授权书或通过公证。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径 （Checklist ） 姓名性别______ 年龄 ___床号 ______ 门诊号____________ 住院号联系电话 是否属于适应症? 1.年龄 18～ 80 岁 2.发病 4.5 小时以内 3.神经功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重（ NIHSS 5～25 分） 4.溶栓前脑 CT 检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书 是否存在禁忌症? 禁忌症（ 3 小时内） 1.病史、体检提示或 CT 证实蛛网膜下腔出血 2.既往有脑出血史 3.近 3 个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死 史 4.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 5.近 2 周内进行过大的外科手术 6.近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭 8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 9.正在应用抗凝药（ INR>1.5）或卒中发作前 48h 内应用肝素且 APTT 延长者 10.血小板计数 <100×109/L 11.溶栓前随机血糖 <2.2mmol/L 或 >22.2mmol/L 12.降压治疗后血压仍高于 180/110mmHg 13.脑 CT 显示早期大面积病灶（超过 MCA 分布区的 1/3 ） 14.卒中发作时有癫痫 15.妊娠，月经期 额外的禁忌症（3-4.5 小时内） 1.年龄 >80 岁 2.严重的卒中（ NIHSS>20 分） 3.既往卒中史合并糖尿病史 4.口服抗凝药物，不论 INR
是否在3或 4.5小时内? 发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁 TIA 者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准） : 日时分
科研项目知情同意书模版
某某研究知情同意书模板 知情同意书模板（注：要需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义—简写） （包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。
研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护） 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。 这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。 费用和补偿： 如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。 自由退出：
口服抗凝药物知情同意书
江西省赣州市立医院 口服抗凝药物治疗选择书 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项： 1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。 2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。 4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。 5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。 6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。 7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。 8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。 9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 医师签字：时间：年月日以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负： 1、我选择华法林治疗。 2、若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药：。 患者或（和）家属签字：时间：年月日
血液灌流治疗知情同意书
血液灌流治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号： 诊断： 血管通路情况： 血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。 一.血液灌流治疗的过程及优势： 1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。 2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。 3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。 4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。 二、可能出现的并发症和医疗风险： 向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命： 1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外； 2.空气栓塞； 3.过敏反应； 4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。 5.溶血、出血； 6.发热和感染等； 7.凝血； 8其它： 三、特别提示： 本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。 患者或代理人意见： 1.您对以上交待的问题是否理解； 2.您是否同意目前的治疗方案。 被告知签字以示负责，并承担医疗风险。患者签名：年月日 代理人与患者关系：代理人签名：年月日 签字人通信地址：联系电话： 主任：告知医师：年月日 1 第页
肺癌分子靶向治疗知情同意书
肺癌分子靶向治疗知情同意书 疾病介绍和治疗建议 临床诊断 病理诊断 靶向治疗方案 靶向治疗方式：全身□胸腔内□其他： 医生已告知我患有，需要进行靶向治疗。 其他 潜在风险和对策 分子靶向治疗是治疗肺癌的一种新方法。本次靶向治疗药物是一种选择性表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，其作用机制包括竞争EGFR-TK催化区域上Mg-ATP结合位点，阻断其信号传递；抑制有丝分裂原活化蛋白激酶的活化，促进细胞凋亡；抑制肿瘤血管生成。该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明靶向治疗可能存在的下列风险： 1. 皮肤反应如皮疹、瘙痒、皮肤干燥、指甲异常、痤疮及脓疱性皮疹，过敏反应如血管性水肿和荨麻疹，极罕见中毒性表皮坏死松解症和多形红斑；
2. 消化道症状如恶心、呕吐、厌食、腹泻、口腔黏膜炎及继发的脱水口腔溃疡，偶可见胰腺炎； 3. 全身反应常见乏力、脱发、体重下降、外周性水肿； 4. 肝损害； 5. 眼科常见结膜炎和睑缘炎、弱视，少见可逆性角膜糜烂，有时伴睫毛生长异常，极罕见角膜脱落、眼部缺血/出血； 6. 出血； 7. 呼吸系统常见呼吸困难，少见间质性肺病，严重者可危及生命甚至导致死亡； 8. 药物过敏反应； 9. 治疗无效。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交代并发症以外的风险。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名签名日期年月日 身份证号联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 身份证号联系电话 通讯地址 医生陈述
动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书
动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。 动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。 动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；
3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。 患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板 （仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容） 知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景： 研究的目的： 试验范围： 该研究是怎样进行的？ 本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用ｘｘｘ，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。
您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用ｘｘｘ药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物ｘｘｘ周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。 我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您在访视之间出现任何不良反应，请及时给您的研究医生打电话咨询。 目前，ｘｘｘ最常见引起的不良反应包括：ｘｘｘｘ您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗 知情同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号： 患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征： 1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥，肢导联≥），或病史提示急性心肌梗死伴左 束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。 2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可 考虑。 无以下溶栓禁忌症： 1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 8) 近期（<3周）外科大手术。 9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗 溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/法定监护人签名：日期：年月日 见证人签名：联系方式： 有效证件：有效证件号码： 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/法定监护人签名：日期：年月日
(完整版)临床试验知情同意书模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
乳腺癌改良根治术手术知情同意书
***HOSPITAL 手术知情同意书 姓名：***住院号：*** 姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：*** 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下 内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术 中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知 识，作出选择。 疾病介绍和治疗建议 【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增 大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。 【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微 创，美容效果好，但花费较高。 2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改 良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复 合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放 疗。 【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目 的。 【手术部位】胸部 【拟行手术日期】2020年02月03日
***HOSPITAL 手术知情同意书 姓名：***住院号：*** 【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。 【患者自身存在高危因素】 _______________________________。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 ______________________________ □自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 局麻药物过敏；2)若活检冰冻病理证实为恶性，则改为全麻下行乳腺癌改良根治术； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)术后切口愈合不良；切口出血、血肿、脂肪栓塞等；5)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；6)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等；7)改良根治手术创伤较大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮
临床科研知情同意书
邵东县中医医院 临床科研知情同意书 一、研究项目简介： 补肾愈膝汤治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效分析 二、参与试验的内容和过程： 本研究将比较补肾愈膝汤中药组口服与透明质酸钠膝关节注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效对比，将符合早中期膝关节骨性关节炎条件的患者，随机分为两组，一组以独活寄生汤加味煎服治疗，另一组以透明质酸钠关节内注射治疗，观察两组治疗前后疼痛，最大步行距离，日常生活能力的积分变化。 本研究的研究医生及病人不会知道哪组病人接受的是哪种治疗，由计算机对病人分组，您将有均等的机会被分到每个组。 在整个研究过程中，我们将通过一系列的检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 在研究期间您的研究医生会对您的药物使用进行指导，对本实验研究有影响的药物将不能使用。 三、参与本项目的好处： 本实验是没有报酬的，但是作为对您的补偿，本研究将支付您参加本研究期间的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 四、参加本项目的风险及补偿措施： 本实验采用的药物，在临床均已有广泛的应用，如果您的健康确因参加这项实验而受到损害，请立即通知研究医生，将负责对您采取适当的治疗措施，我院将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致的损伤，我院不予补偿。 五、您的权力： 您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理由，绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可与主管医师联系。 作为一名患者，我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意参加此项研究，并与医生充分合作。 -------------------------------------------------------------------- 患者签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 医师签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 1 / 1
心梗溶栓知情同意书
南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书 姓名性别年龄住院号 临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（） 治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目 前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶 栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。 在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症： 1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。 2.过敏反应。 3.溶栓失败。 4.出现再灌注心率失常。 5.其他不可预知情况。 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶 若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见： 现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若 在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：； 签字日期：年月日时 分 医师签字： 签字日期：年月日时 分 姓名性别年龄住院号 STEMI 溶栓适应症筛查结果 1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；是□否□ 是□否□2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥，胸导联≥，或 新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞； 3.）发病时间≤12小时；是□否□ 4.）年龄≤75岁；。是□否□ 5.）不能在120分钟内完成PCI。是□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查； STEMI 溶栓禁忌症筛查结果01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是□否□ 是□否□02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括小时内急性缺血性 卒中）； 03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：是□否□
VTE处理知情同意书
青岛市即墨人民医院 静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书 科室床号住院号 患者姓名性别年龄 入院时间临床诊断 疾病介绍和治疗建议 静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病， 是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。 静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成 后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性 抗凝治疗。 医生已告知我经静脉血栓静脉血栓栓塞症风险评估，属于中高风险，建议进行抗凝治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据 不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题 可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。 3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策： 1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多； 2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜 瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命； 3)可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变， 严重的甚至有生命危险； 4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害； 5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。 6)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他 事项。 7)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急 情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前， 我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。
医疗科研基金项目课题知情同意书
知情同意书 尊敬的患者： 我们邀请您参加中华人民共和国国家自然科学基金委员会批准开展“###”课题研究。本研究将在####医院开展，估计将有70名受试者自愿参加。本研究已经得到自然科学基金项目伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景：##### 研究的目的：#### 试验范围：所有参与本研究患者均来自我院消化科、肿瘤科病人。 该研究是怎样进行的？ 通过内镜检查，病理组织检查及血液检查获得您的健康情况或疾病情况，在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集并告知您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究内容中华人民共和国国家自然科学基金项目伦理委员会的审查和批准，您需要在我院做一些项目相关检查，在检查中随时告诉我们您的任何变化。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用抗凝、溶栓及抗纤溶药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物一周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。 我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您出现任何不良反应，请及时向您的研究医生咨询。 目前，项目可能引起的不适：无痛胃镜检查后可能存在的不适感。 您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项胃病基础研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系您的研究医生。 消化内镜、影像学、血液及粘膜病理研究风险：临床应用很少出现不良反应，但也有报道引起不适。 从此研究中我能得到什么利益？ 参加本研究会使您了解自身的健康状况。 从本研究中得到的信息将有助于针对性地筛查高危人群中的胃癌患者并及早干预和治疗，防控胃癌的发生。 参加本研究会给予我什么报酬？ 您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 如果我在参加研究期间受到损害会怎样？ 消化内镜、计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、血液及粘膜的病理研 究长期运用于临床，尚未有严重不良反应相关报道。如果您的健康确因参加这项研究 而发生与研究相关的损害，请立即通知研究医生，他们将负责对您采取适当的治疗措 施。####医院将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。对因医 疗事故或因未遵循研究方案程序，或您自身的不良饮食、生活而导致的损伤，申办者
抗凝剂皮下注射护理规范专家共识
抗凝剂皮下注射护理规范专家共识 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。抗凝治疗是临床上一致公认的VTE防治基础。本共识基于护理循证实践，从护理人员临床专业经验和患者感受及愿望出发，建立了规范的抗凝剂皮下注射操作流程，旨在使护理人员掌握正确的抗凝剂皮下注射技术，从而降低注射局部不良反应发生率，改善护理质量,提高患者用药依从性，保证抗凝治疗临床效果，促进医疗安全。 该领域护理专家根据近年临床实践，结合检索文献及相关m e t a分析，通过多次会议研讨，反复修改制订出《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》，旨在为实现抗凝剂安全注射规范化。 1、常用皮下注射抗凝剂
2、注射工具选择 抗凝剂注射针头越长,注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器外,选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头,捏皮注射时捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。 3、适应证 VTE预防：大手术围手术期患者；存在VTE中、高危风险的卧床患者；高凝状态且物理预防措施无效患者。 VTE治疗：DVT伴有PTE；急性周围型DVT伴有血栓延伸；中央型和混合型DV；癌症相关血栓形成；口服抗凝效果欠佳的复发性VTE；肝硬化伴有门静脉血栓形成；急性脑静脉窦血栓形成；内脏静脉急性血栓形成。 其它治疗领域：急性冠状动脉综合征；弥散性血管内凝血；缺血性脑卒中；糖尿病肾病；由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然流产等疾病的抗凝治疗。 4、知情同意 告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心解答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后签署《抗凝治疗知情同意书》。 5、操作流程和步骤 5.1
科研项目知情同意书模版
临床研究知情同意书 研究背景介绍： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。 研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题： 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
深静脉血栓 DVT 预防知情同意书
骨科深静脉血栓(D V T)预防知情同意书 1.这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您进行的深 静脉血栓（DVT）预防相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。 2.由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果；出现并 发症、损伤甚至死亡等。您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施。在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 3.您的主诊医生：____________________你的经管医生是：____________________ 目前主要诊断：________________________________ 4.深静脉血栓预防方案及相关风险： 4.1 基本措施： 术前：宣教改善生活方式，戒烟戒酒；控制血糖血脂，避免容量丢失；加强术前功能锻炼（股四头肌和臀中肌收缩练习，膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习） 4.2 物理预防措施： □间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼 □术后抬高患肢促进静脉回流 □术后功能锻炼（股四头肌，臀中肌收缩练习，膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼）无出血风险建议与药物联合应用（对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓（DVT）病史或肺栓塞等，禁用物理预防措施） 4.3 药物预防措施： 药物类别：□普通肝素□低分子肝素□Xa因子抑制剂利伐沙班□维生素K拮抗剂（使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用，有出血倾向的患者禁用药物预防），因为各种难以预测的因素，药物抗凝预防可能会导致出血危险） 4.4 预防性治疗后果： 疗效:①疗效可因人而异；②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险： 1）出血：牙龈、鼻子出血；伤口渗血、血肿；泌尿道、消化道出血；脑出血致瘫痪；大出血死亡等。 2）肺动脉栓塞：轻者可引起呼吸困难、胸闷胸痛等，重者可导致死亡。 3 ) 发热：甚至寒战、高热。 4）血小板减少等。 5 ) 过敏、皮疹等。 5.针对上述情况将采取的防范措施 基于深静脉血栓（DVT）防治过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。具体措施主要包括以下几个方面：
科研课题知情同意书
知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加广州市中医药科技项目批准开展的加味金黄膏子午流注穴位贴敷治疗肿瘤相关性静脉血栓课题研究。本研究将在广州市中医医院开展，估计将有180名受试者自愿参加。本研究已经得到广州市中医医院伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景：促进肿瘤细胞浸润转移及出血风险的增加极大地限制了溶栓、抗凝在肿瘤相关性静脉血栓中的应用；而目前中医外治法中尚缺乏对凝血功能影响方面的相关性研究。而我科在临床治疗中，以加味金黄膏穴位贴敷治疗肿瘤相关性静脉血栓，取得了满意的疗效，且禁忌症少，未发现出血副作用。子午流注纳子法以“天人相应”观点为基础，结合人体经脉循行、气血流注原理，配以阴阳、五行、地支等学说，是以一天十二时辰（地支）配合相应经脉按时开穴的方法。研究表明，子午流注学说的机制与自然界、人体气血运行、疾病发生发展演变的时间性变化及人体内存在类似生物节律的变化四个方面密切相关。 研究的目的：通过严格的科研设计，系统评价加味金黄膏子午流注穴位贴敷对肿瘤相关性静脉血栓的疗效及对凝血功能的影响，为今后制定对凝血功能无影响、高效的肿瘤相关性静脉血栓治疗方案提供依据。 试验范围：所有参与本研究患者均来自我院肿瘤科住院病人。 该研究是怎样进行的？ 本研究将比较加味金黄膏和复方丹参注射液。第一组于每日巳时将加味金黄膏外敷于双下肢商丘穴，1次/天，共14天；第二组则于每日巳时以外时段将加味金黄膏外敷于双下肢商丘穴两小时，1次/天，共14天；第三组则随时静脉滴注复方丹参注射液，1次/天，共14天。然后比较三组的有效性和对凝血功能的影响。 本研究的研究医生和病人都不会知道哪组病人接受的是哪种治疗。这样是为了更客观的评价结果。 由计算机对所有病人随机分组，您将有均等的机会被分到每个组。您和您的研究医生都不能选择您的治疗组别。在研究期间，您和您的研究医生也不会被告知您接受哪种治疗。 在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究将持续两周并进行，在此期间，您需要在我院做一些检查、按日程进行治疗，在治疗过程中随时告诉我们您的任何变化。 我是否有其他的治疗选择？ 参加本研究可能改善或不能改善您的健康状况，您可以选择： ?不参加本研究，继续您的常规治疗。 ?参加别的研究。 ?不接受任何治疗。 请与您的医生协商您的决定。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用抗凝、溶栓及抗纤溶药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物一周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。