妇科大病历范文
妇科大病历范文
**医院手术记录
姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：
临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎
手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎
麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0
手术名称：左卵巢囊肿剔除术
手术医师：*** *** *** 手术护士：***
手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟
手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：
妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。金属导尿管排空膀胱，指示膀胱附着点。鼠齿钳夹持宫颈向下牵引，于宫颈前缘、阴道壁及两侧结缔组织内注入1:20万肾上腺素溶液。电刀于膀胱附着点下方做“⊥”型切开，达宫颈侧缘阴道壁。钝性分离其下筋膜及膀胱间疏松结缔组织，剪除多余的阴道前壁。3/0薇乔线2个荷包缝合膀胱筋膜，处女膜外缘2/0薇乔线间断“8”字缝合。阴道壁成形后阴道内塞入碘仿纱布2块。清点纱布、器械无误后，术毕。术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，术中导出尿液约400ml，色清，术中出血不多，补液1500ml，术后安返病房，剪除的阴道壁组织送病检。妇科手术记录姓名×××性别×病区××床号××住院号××××××手术日期××年×月×日术前诊断：子宫肌瘤CIN1 术中诊断：子宫肌瘤CIN1 手术名称：全子宫切除术手术医师：×××助手医师：×××麻醉方式：全麻手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，腹部常规消毒铺巾后，取下腹正中纵切口长约10CM，依次切开皮肤，皮下组织,，剪开筋膜，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜，暴露腹腔。洗手探查：见子宫如男拳大小，前壁，后壁及右宫角有多个肌瘤，大者4*3CM，小者如蚕豆大小，双侧附件无明显异常。两把长弯分别钳夹两宫角上提子宫，围垫纱布：1.处理圆韧带：暴露左侧圆韧带，两把中弯钳夹左圆韧带，钳间切断，7号丝线缝扎残端。同法处理右侧圆韧带。2.处理附件：暴露左侧附件，中弯钳夹左输卵管峡部和左卵巢固有韧带，钳尖达阔韧带无血管区，切断。7号丝线双重缝扎残端。同法处理右侧附件。 3.下推膀胱：剪开膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈外口下。 4.处理子宫血管：钳夹切断左宫旁疏松组织，暴露左侧子宫血管，钳夹切断。7号丝线双重缝扎残端。同法处理右侧子宫血管。5.处理宫骶韧带：暴露宫骶韧带，紧贴宫颈钳夹切断左宫骶韧带。7号丝线缝扎残端。同法处理右侧宫骶韧带。6.处理主韧带：暴露左侧主韧带，一把COCOL钳垂直钳夹切断左主韧带。7号丝线缝扎残端。同法处理右侧主韧带。7.环切阴道壁：一块干纱布围垫宫颈，于宫颈前壁纵行切开宫颈至宫颈外口。两把组织钳钳夹宫颈外口断端，环形剪开阴道穹隆。组织钳钳夹阴道残端，0.5％活力碘消毒残端，并填入阴道。8.缝合阴道残端：1号Dtxon线连续褥式缝合阴道残端，两侧韧带残端分别缝于阴道残端两侧。4号丝线间断缝合宫颈筋膜。9.盆腔腹膜化：1号丝线间断缝合后腹膜，残端包埋于后腹膜外。术毕，清理盆腔，清点纱布及器械无误，常规关腹，依次缝合筋膜，皮下组织，皮内缝合皮肤。术后取出阴道内纱布。手术经过顺利，术中出血约**ML，输液**ML，导尿**ML。术中麻醉效果好。术后病人清醒，安返病房。术后剖视子宫，见子宫内包块成漩涡状，内膜无明显异常，给家属过目后送病检。妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇床号：37 床住院号：575000 时间：****年**月** 术前诊断：先天性无阴道、始基子宫术后诊断：先天性无阴道、始基子宫手术方式：乙状结肠代阴道术手术者：XXX、
XX 助手：XXX、XXX、XXX、护士1人麻醉液：腰麻液麻醉医师：XXX 麻醉方式：腰硬联合麻醉成功。摆放膀胱截石位。常规消毒、铺巾、护皮。取下腹正中切口长约12cm，逐层开腹。探查：盆腔底腹膜镰形增厚皱襞，两侧延续连接梭性实性始基子宫（左侧约2cm×1cm×1cm大小，右侧约1cm×1cm×0.5cm大小），子宫外侧连接正常解剖结构的输卵管及卵巢。乙状结肠系膜背面浆膜与左侧盆壁腹膜呈膜性粘连，乙状结肠供应血管分布略有变异。操作：①分离乙状结肠系膜背面粘连延展系膜；试牵乙状结肠近端(CD)可达耻骨联合缘。展露乙状结肠系膜，对光背面观测其血供正常解剖分布略变异；根据乙状结肠动脉分布情况，标记预取的所需肠段约14cm；②取肠段：试钳阻断乙状结肠动脉、左结肠动脉降支及乙状结肠直肠动脉的吻合支，确定拟切断肠管处血供良好；扇形剪开肠系膜腹膜；切断相关吻合支，缝扎；游离吻合口处系膜(1cm)；切取、游离所需乙状结肠段长约15cm待用；消毒，分两层常规吻合乙状结肠，吻合口容拇指腹(2+cm)；缝闭肠系膜两面；缝闭AB端并包埋；③造穴成型阴道：展露前庭,可见完整痕迹处女膜，于该处作U型切口，钝锐性分离出现生理穴道间隙；扩延穴道容3指(6.0cm)，上达盆底腹膜。上下结合顺利贯通穴道, 定向下牵CD端肠段入穴达前庭处女膜缘；游离缘位于右侧，系膜缘位左侧；④缝闭系膜蒂缘于盆底腹膜并腹膜化,以防内疝形成。缝闭乙状结肠系膜腹背面。冲洗清理腹盆腔。清点器械、纱布无误，逐层关腹。⑤2-0 Dexon定向间断缝合CD缘于处女膜环位置；清理“阴道”，容3指(6cm)松，深>12cm；填压油纱;置12号Foley尿管；7号丝线U字缝阻大阴唇及纱布卷1针；肛诊:（—）。手术顺利，麻醉效果良好，血压平稳，术中出血约100ml，尿液200ml，淡黄清亮。补液15000ml，术后血压100/60mmHg，患者安返病房。标本检查：无。妇科手术记录姓名：XXX 住院号：****** 时间：****年**月**日术前诊断：子宫脱垂(II度轻)、膀胱重度膨出、宫颈延长症、原发性高血压、冠心病术后诊断：子宫脱垂(II度轻)、膀胱重度膨出、多发子宫肌瘤、宫颈延长症、原发性高血压、冠心病手术方式：经阴全子宫切除术+阴道前后壁修补术手术者：XXX 助手：XXX、XX、实习同学一人麻醉剂：1%利多卡因等麻醉医师：XXX等硬膜外麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道术野，铺巾，护肛，导尿。钳夹宫颈前唇，阴道壁粘膜下注射10%催产素盐水50ml，上自尿道下沟，下至膀胱宫颈附着处稍下方倒三角形切除部分阴道前壁组织，并向后环形切开阴道侧壁及后壁，分离膀胱宫颈间隙推开膀胱。钳夹宫颈后唇，分离直肠宫颈间隙推开直肠。腹膜外暴露骶韧带，钳夹、切断，10号线、7号线双重缝扎。腹膜外暴露主韧带，分次钳夹、切断，10号线、7号线双重缝扎，留7号线备用。钳夹、切断、10号线、7号线双重缝扎子宫血管。打开膀胱子宫返折腹膜和子宫直肠返折腹膜，正中缝线标记。向两侧扩大腹膜切口，将宫体翻出，沿子宫左旁分次钳夹、切断左侧卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及宫旁组织，10号线、7号线双重缝扎各断端，留10号线备用。同法处理右侧，切下子宫。检查双侧卵巢均正常，已萎缩。4号线连续缝合盆底腹膜，将各韧带残端置于腹膜外。双侧各韧带残端所留缝扎线对应打结。钝性+锐性分离阴道壁两侧至3点、9点，以4号线从膀胱后壁两侧缘荷包缝合及间断U型缝合使膀胱恢复生理位置。修剪阴道前壁多余组织，以2/0可吸收线缝合阴道壁。沿阴道后壁粘膜边缘切开，分离阴道壁与直肠之间隙约至深6cm，正中剪开，两侧暴露出肛提肌断端，以7号线对应缝合两侧肛提肌断端，剪除部分阴道后壁组织，以2/0可吸收线缝合阴道壁及皮下组织。2/0可吸收线皮内缝合皮肤。插无菌Foley尿管。阴道内填塞纱布一块。术后肛诊未及异常。手术顺利，出血约300ml，输血400ml，麻醉效果可。术中导尿2次，尿色清，量约300ml，术后血压14/9Kpa。术后送病人安返病房。术后剖视子宫，切面肌层均质，宫腔内膜光滑，宫底有3×4×3cm大小肌瘤，切面成漩涡状，另有3个直径1cm左右小肌瘤，已萎缩。术后标本送病理检查。妇科手术记录手术记录科室** 病房** 床号** 住院号** 姓名** 性别** 年龄** 时间** 术前诊断：子宫肌瘤记录时间** 术中诊断：子宫肌瘤手术名称：全子宫切除术手术医生** 助手医生** 器械护士** 麻醉方法：连硬外麻麻醉师** 手术经过：1.患者取仰卧位，常规消毒腹部手术野、铺巾。取腹部纵切口，逐层切开腹壁进入腹腔。2.探查：子宫稍大，形态尚规则，宫体左侧壁近宫底部肌瘤，增大约16×15cm大小，向左侧阔韧带内生长，与肠管有多处粘连，双侧输卵管、卵巢未见明显异常，手术行全子宫切除术。3.分离肌瘤与肠管粘连，钳夹、切断、缝扎左侧子宫圆韧带，沿肌瘤表面打开阔韧带，钝锐性分离肌瘤与周围组织，注意勿损伤左侧输卵管，暴露肌瘤蒂部，钳夹、切断、缝扎，行肌瘤切除。4.提起子宫，大纱垫排开肠管。
5.钳夹、切断、缝扎右侧子宫圆韧带。
6.钳夹、切断、缝扎左侧输卵管峡部与作卵巢固有韧带，同法处理对侧。7/.打开膀胱子宫腹膜返折，下推膀胱。8.分离子宫旁疏松结缔组织，暴露子宫血管，平子宫峡部钳夹、切断、缝扎左侧子宫动静脉，同法处理对侧。9.紧贴子宫钳夹、切断、缝扎左侧子宫主韧带，同法处理对侧。10.紧贴子宫钳夹、切断、缝扎左侧子宫骶韧带，同法处理对侧。11.沿阴道穹隆顶端环切，行子宫切除，断端以络合碘棉球消毒3次，以1/0可吸收线连续缝合阴道残端。残端两侧分别与同侧子宫主骶韧带残端缝合加固。12.结扎出血点，左侧阔韧带创面行止血纱2块及止血海绵2块压迫止血，检查创面无渗血，盆腔腹膜化。13.清理腹腔，清点器械、纱布无误，常规关腹。14.术中患者生命体征稳定，手术经过顺利，麻醉效果满意，术中出血约100ml。15.切除物给家属
过目送病检。剖视标本：子宫稍大，左侧壁肌瘤，剖面见漩涡状结构，内膜光滑。妇科手术记录姓名：***性别：女年龄：**岁术前诊断：先天性无阴道无子宫拟施手术：乙状结肠代阴道成形术术后诊断：先天性无阴道无子宫手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 麻醉方法：手术过程：1.取膀胱截石位，麻醉成功后，常规消毒皮肤及外阴，铺巾，暴露手术野，上导尿管，分离腹直肌，游离腹膜外脂肪，剪开腹膜，打开腹腔。2.术中见子宫缺如，双侧输卵管及卵巢未见异常，左侧附件与乙状结肠系膜粘连，钝性分离粘连，创面电凝止血，盆腔无积液及其它粘连。3.测量乙状结肠系膜长度和盆腔深度，估计所取乙状结肠长度18cm,在乙状结肠与直肠远端部缝二针作为标记，为所取肠段的远侧端，由此向上取18cm，再缝一针作为标记，为所取肠段的近侧端。4.观察所选取肠段肠管盲端与系膜血管搏动良好，保留乙状结肠动脉主干，于造取肠段的远侧端缝线标志处自乙状结肠动脉根部切口系膜的左右处结扎脉根部终末支及其系膜中的小血管。同法切开近侧端肠系膜，结扎切断在结肠动脉降支及其系膜间的小血管。在切取肠段的两切点处，游离乙状结肠肠管各约2-3cm长，分别于此两切点各钳夹两把查肠钳，于两钳之间切开肠管，消毒肠腔。5.切取肠段的远侧端用1#丝线间断缝合封闭，并保留缝线以作牵引用。其近侧端用1#丝线连续缝合封闭，以备阴道用。6.分别用4#丝线荷包缝合保留肠管的两断端，分别放置肠道吻合器装置，固定吻合肠管，吻合口渗血处1#丝线间断缝合，检查吻合良好。7.于阴道前庭凹陷处，相当于处女膜环部V形切口，切开黏膜并向上游离，分离尿道，膀胱与直肠间隙，直达盆腔腹膜处，于痕迹子宫结节下方横形切开盆底腹膜约6cm，在阴道造穴中用卵圆钳向上顶，使上、下相连，并扩大通道可容三横指。
8.将切取肠段远侧端牵引缝线下置阴道口，于缝线下约0.5cm处切断肠管缝合封闭端，用1#丝线分别于上、下、左、右四点，相对应缝合阴道穴口与结肠断端。同法缝合其余部分。术后缝合处无出血，保留所有的缝合丝线尾部，盆底腹膜切口与乙状结肠前后左右，用1#丝线各间断固定一针，再用1#丝线连续缝合肠系膜前后叶腹膜，并固定游离下置的乙状结肠系膜和后腹膜，将切取肠血管，近侧端固定于相当于骶岬处的后腹膜上。9.用甲硝唑溶液冲洗代阴道的肠腔，然后用反士林碘仿纱布和硅胶管制成的阴道横置于阴道内，再将所保留的丝线置上、下、左、右，相对应打结，再包裹凡士林纱布、硅胶管，接引流袋，置正敷料。10.检查吻合肠管，血运良好，清理腹腔。于肠管吻合处放置引流管，经腹腔引流，清点器械纱布无误后逐层关腹，固定引流管。11.手术经过顺利，术中麻醉效果可，失血约600ml,补液约3000 ml,尿色清亮，量约200 ml，生命体征平稳，术毕安返病房。妇科手术记录手术记录科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日姓名：***性别：女年龄：43岁术前诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤术后诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤手术名称：阴式子宫切除术手术医生：***助手：***手术日期：*年*月*日*时*分麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：*** 手术经过：麻醉成功后患者取截石位于手术台上，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾。用金属导尿管导尿，阴道拉钩拉开阴道，见宫颈下唇轻度糜烂，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道壁，两侧达侧穹隆，分离膀胱与阴道间隙，上推膀胱达膀胱子宫反折处，打开反折腹膜，置拉钩于腹膜腔，牵开切口；将宫颈向前上方牵引，在阴道后壁与宫颈接合处环行切开阴道壁，两侧与前壁切口相连，分离宫颈与直肠间隙，打开后穹隆的腹膜，向两侧扩大切口，置拉钩，牵开切口。Ligasure钳夹左侧主骶韧带，闭和血管，切断。Ligasure钳夹左侧子宫动静脉，闭和血管，切断。同法处理右侧.将宫体自后穹隆牵出。Ligasure钳夹右侧输卵管根部、卵巢固有韧带、闭和血管，切断。钳夹右圆韧带，闭和血管，切断。同法处理左侧.子宫如60+天妊娠样大小，表面见多个结节，质硬，直径约1—2厘米，双侧附件未见异常。剖开子宫，见内膜欠光滑，前壁增生明显，无肌层侵润，查无出血。清点器械敷料如数。0/1号可吸收线同时缝合盆腔腹膜及阴道壁。碘伏纱布2块阴道填塞压迫。术中麻醉满意，血压平稳，出血约80ml，输液1500ml，置入弗雷氏尿管，尿液清。术后标本送病理。妇科手术记录手术记录科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日姓名：***性别：女年龄：28岁术前诊断：腹膜后盆腔包块术后诊断：腹膜后表皮样囊肿手术名称：腹膜后囊肿剥除术手术医生：***助手：***手术日期：*年*月*日*时*分麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：*** 手术经过：患者麻醉成功后平卧位于手术台上,常规消毒手术野，铺无菌单。取耻骨联合上横切口长约8cm，切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，剪开腹膜探察：子宫正常大，表面光滑，双侧附件未见明显异常。右侧子宫骶骨韧带前下方扪及囊性肿块，肿块大部及下界突向阴道与直肠间隙，边界清不活动，因肿块位置较深，无法完整分离取出，决定行包块中、上部分钝性分离后切开囊壁，将囊内灰白色粘稠脂样物吸尽（量约200 ml）后，钝性将囊壁完整分离剥除.冰冻病理：腹膜后表皮样囊肿。温盐水冲洗腹腔，查无活动出血，1/0肠线8字缝合关闭囊腔，术中肛诊检查直肠黏膜光滑无异常。核对器械敷料无缺后逐层关腹，术中血压平稳，出血约50ml，尿管通畅，色淡黄量约200ml。术中输液1000ml 妇科手术记录姓名：XXX 时间：****年**月**日历时360分钟术前诊断：卵巢癌、直肠癌术后诊断：卵巢癌粘液性囊腺癌（IIIc期）、直肠低分化腺癌手术方式：双侧附件切除+大网膜切除术+直肠癌根治术手术者：XXX、XXX
（普外科）助手：XX、XXX、XXX、护士等麻醉剂：安氟醚麻醉医师：XXX等取平卧位，复合诱导，气管插管成功，施行全麻，麻醉成功后，常规消毒、铺巾、护皮，切除下腹正中左旁刀口疤痕长约14cm，逐层切开腹壁。探查：见腹膜与大网膜部分粘连，分解粘连。淡黄色腹水约400ml。探查右结肠沟、肝、膈、脾、左结肠沟、肠管表面脏、壁层腹膜无异常，大网膜多枚实性结节，直径0.5cm～2cm。腹主动脉旁淋巴结无肿大。子宫缺如。双侧卵巢囊实性包块，右侧约20cm×15cm×12cm大小；左侧约12cm×10cm×8cm大小，包膜局部有破裂约5cm，周围无明显粘连。双侧输卵管未见异常。直肠与乙状结肠交界处及一5cm×4cm×4cm大小质硬实性包块，乙状结肠与直肠间挛缩成角明显。决定行双侧附件切除+大网膜部分切除术并请普外科医师台上会诊。操作：双附件切除术：穿刺抽吸右卵巢肿瘤囊性区，吸出约1500ml暗红色液体，减张后提出腹腔。打开右侧骨盆漏斗韧带，高位钳、断、扎、缝扎卵巢血管，切除右侧卵巢肿瘤及输卵管，送冰冻病理检查，缝扎断端。同法切除左侧附件。大网膜切除术：沿横结肠由左至右分次钳、断、扎大网膜根部，切除大网膜。快速病理报为：“右卵巢癌粘液性囊腺癌”。直肠癌根治术：请普外科XXX副主任医师、XXX主治医师上台会诊，游离乙状结肠与直肠上段，切取直肠包块表面部分组织送冰冻检查，快速病理报为：直肠旁低分化腺癌。台下征求家属意见，同意切除肠道癌块，行骶前直-结肠吻合术，并签字为据。分离直肠侧窝及骶前间隙，清除淋巴脂肪组织。距肿瘤外5cm选定吻合口，打开相应肠系膜，结扎相应血管。游离吻合口处1cm肠壁，与选定点切断肠管，切除肿瘤，消毒断端。患者摆放膀胱截石位，由肛门送入CDH33肠吻合器，常规吻合断端。台下检查切缘肠环完整。检查无活动出血，5%GS反复冲洗腹腔，间断缝合后腹膜与直肠浆膜。清点纱布器械无误，逐层关腹。腹腔内留置引流管一根，骶前留置腹膜外引流管一根。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约500ml，持续导尿清。补液3250ml，血浆250ml，红细胞2u。术后血压120/70mmHg，患者送至苏醒间，苏醒后安返病房。标本检查：卵巢肿瘤、大网膜大体如术中所述，直肠剖视见粘膜有一2cm×2cm大小火山口样溃疡，质硬，达浆膜层。肠切缘分别送检。妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇科室：加3 住院号：****** 时间：****年**月**日术前诊断：卵巢癌Ⅲ期术后诊断；卵巢癌Ⅲ期手术方式：全子宫+双附件+腹膜内双侧盆腔淋巴结清扫+大网膜+阑尾切除术手术者：XXX 助手：XXX、XXX、XX、护士1人麻醉剂：全麻液等麻醉医师：XXX等麻醉方式：全麻麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒、铺巾、护皮，取下腹部左旁正中切口长约16cm，逐层开腹至腹腔。吸出淡黄色浑浊腹水约3000ml。探查：子宫正常大，质韧，包裹于右卵巢肿瘤间，后壁与直肠前壁粘连；右侧卵巢一囊实性菜花样包块约10×10×10cm大小，无明显包膜，质脆，与阔韧带后叶、右侧盆壁及后穹隆粘连；左侧附件囊实性包块4×3×3cm；壁层腹膜增厚，大网膜表面可探及数个灰白色结节，约0.2—0.5cm大小；乙状结肠脂肪垂及直肠前壁有粟粒样结节，膀胱后壁片状侵润，其余肠管及胃、肝脏、脾脏、膈肌未探及异常，腹主动脉旁未触及明显肿大淋巴结。安放自动拉钩，悬吊膀胱，排垫肠管。子宫+附件切除：钝性分离右侧卵巢包块周围粘连，游离、高位钳、断、扎右侧漏斗韧带，钳、断、扎输卵管及固有韧带，切下包块送检快速病理，提示腺癌；分别钳、断、扎双侧圆韧带及左侧漏斗韧带，剪开阔韧带腹膜；，钳、断、扎双侧骶韧带；剪开前反折腹膜，下推膀胱，分别钳、断、扎双侧子宫血管及主韧带，环切阴道穹窿，切除子宫。断端消毒，以1-0Dexon线连续锁边缝合阴道壁。剥除乙状结肠脂肪垂包块，细丝线缝扎创面。腹膜内双侧盆腔淋巴结清扫术：暴露左侧髂血管区依次清除髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔窝周围脂肪淋巴组织；同法处理右侧；双侧淋巴结明显肿大。查无活动出血，间断缝合后腹膜。大网膜部分切除术：提出大网膜，沿横结肠由右至左分次钳、断、扎大网膜根部，切除大部分大网膜。阑尾切除术：提出阑尾，分次钳、断、扎阑尾系膜，7号线于阑尾根部结扎，切除阑尾。石碳酸、酒精、生理盐水棉球依次消毒残端，4号丝线荷包缝合包埋残端，间断缝合2针加固。检查无活动出血，残余癌灶小于0.5cm，蒸馏水反复冲洗腹腔。清点纱布器械无误，逐层关腹。腹腔留置引流管一根。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约150ml。持续导尿色清。补液3000ml，输红细胞2单位。术后血压100/60mmHg。标本检查：大体病理如上所述。送病理。妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇科床号：16 住院号：575144 时间：****年**月**日术前诊断：左侧输卵管卵巢囊肿宫颈残端肌瘤术后诊断：左侧输卵管卵巢囊肿宫颈残端肌瘤手术方式：盆腔粘连分离术、宫颈残端切除术、右附件切除术、大网膜部分切除术手术者：XXX 助手：XX、XXX、XXX、护士1人麻醉剂：腰麻液等麻醉医师：XX 麻醉方法：腰硬联合麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒、铺巾、护皮，切除下腹正中原刀口疤痕长约12cm，逐层开腹。探查：大网膜与腹膜广泛粘连，切除部分大网膜后，见盆底宫颈残端位置上方偏左突起一质硬包块，固定，向下方延伸至整个盆底深处，向前方突起与膀胱后壁粘连固定，共约10cm×8cm×19cm大小。右卵巢约4cm×2cm×0.5cm大小，萎缩状，伏于肿瘤表面，与右输卵管、周围肠管粘连固定；左卵巢较正常略小，与左输卵管粘连固定于肿瘤后下方。鉴于盆腔粘连严重，患者已48岁，拟行双侧附件切除，但台下征求家属意见，要求保留一侧附件。拟行宫颈肌瘤挖除、宫颈残端切除、右附件切除术。放置拉钩、悬吊膀胱、排垫肠管。钝、锐性分离右附件周围粘连，钳、断、缝扎、重扎右侧骨盆漏斗韧带。分离左附
件与肿瘤间粘连，使之游离，钳、断、缝扎、重扎远侧左卵巢固有韧带及输卵管。钳、断、缝扎双侧圆韧带。钳、断、缝扎双侧部分阔韧带组织、钳、断、缝扎双侧子宫血管。切开肿瘤表面腹膜，沿间隙钝、锐性分离使肿瘤上方、后方游离。分离肿瘤前方与膀胱后壁间隙时，见膀胱后壁血管迂曲粗大，试行分离即出现大量出血。遂立即填压纱布止血，同时向上延长刀口至脐上3cm，暴露腹主动脉下端，用手压迫阻断腹主动脉血流并计时。盆腔出血明显减少，迅速分离肿瘤与膀胱及盆底间隙，分两块切除整个肿瘤送冰冻病理检查，切除右附件，分别钳、断、缝扎双侧宫颈主韧带，切除残留宫颈，阴道残端消毒后以1/0Dexon线连续锁边缝合，局部加强缝合。钳、缝扎膀胱后壁、盆底出血点，无明显出血后放开腹主动脉（阻断时间共约20分钟），查盆底肿瘤剥离面仍有渗血，多点缝扎止血。病理报为：（宫颈）平滑肌瘤，局部细胞丰富。查无活动出血，清点纱布器械无误，连续缝合后腹膜，包埋各残端，并将左附件悬吊于侧盆壁。再次清点纱布器械无误，逐层关腹。手术较困难，尚顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约2500ml，补液4500ml，输浓缩红细胞8u，血浆800ml。持续导尿清，约1000ml。术后患者安返病房。标本检查：如术中所述。均送检。妇科手术记录******医院妇科手术记录姓名：*** 性别：女年龄:** 住院号：手术时间：*年* 月*日9 时35 分至11时20 手术前诊断：子宫脱垂阴道前壁膨出手术后诊断：子宫脱垂阴道前壁膨出手术方式：阴式全子宫切除术+阴道前壁修补术手术者：*** 助手：***** 麻醉：连硬麻醉者：***** 皮肤消毒：1%活力碘切口：详见手术记录引流：无手术步骤：患者麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，导尿。距宫颈外口0.5cm处环行切开阴道粘膜，分离膀胱阴道间隙，剪开阴道黏膜直至阴道横沟，分离两侧阴道黏膜与膀胱。分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙达腹腔。依次钳夹、切断双侧子宫主韧带、骶韧带，7号丝线贯穿缝扎残端。依次钳夹、切断双侧子宫血管7号丝线贯穿缝扎，依次钳夹、切断、缝扎双侧卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带，切除全子宫，从阴道取出，双侧附件未触及异常，保留双附件，。检查残端无出血，缝合盆腔腹膜。肠线同心圆缝合膀胱，丝线间断缝合膀胱筋膜，行膀胱修补术。剪去多余的阴道黏膜，缝合阴道黏膜。活力碘纱布卷填压阴道，上尿管，保留。分别于术后48小时取出。术中病人生命体征平稳，手术顺利，出血100 ml，补液1000 ml，尿量100 ml，麻醉苏醒后安返病房。切除组织给家属过目后送病检。妇科手术记录手术记录科别：妇科住院号：******日期：2006年07月07日姓名：***性别：女年龄：43岁血压：115/70mmHg 术前诊断：宫颈Ca Ib1 拟施手术：子宫广泛切除＋右侧附件切除＋左输卵管切除＋盆腔ＬＮ清扫术手术后诊断：1.宫颈Ca Ib1 2.子宫肌瘤。已施手术：无手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 手术开始：9：00手术完成：10：55共计115分钟护士：*** 麻醉开始８：３０麻醉停止11：15共计135分钟麻醉师：*** 麻醉品名：****方法：腰硬联合用量：**** 手术过程：平位仰卧，消毒腹部手术野，铺无菌巾。取旁开正中线左侧２ｃｍ纵形切口，自脐上３ｃｍ至耻骨上长约１５ｃｍ，以解剖层次打开腹腔，电凝止血。洗手探查所见：子宫如孕５０天大小，右前壁肌瘤３＋ｃｍ，右卵巢轻度增大，右输卵管及左附件正常，乙状结肠与左侧骨盆漏斗韧带粘连，盆腔各组ＬＮ不同程度肿大。排好肠管，暴露盆腔手术野，盆腔粘连锐性分离，电凝止血，游离右侧圆韧带，于腹股沟管入口处钳夹、切断、结扎之。打开阔韧带前后叶主骨盆漏斗韧带根部，游离右侧卵巢动静脉，高位钳夹、切断、双重结扎。分离阔韧带间疏松结缔组织，暴露右侧输尿管及盆壁血管，打开血管鞘膜，自上之下从外到内依次清除右髂总、髂外、腹股沟深、闭孔及髂内ＬＮ，结扎主干淋巴管。钳夹、切断、缝扎左侧输卵管系膜并去除之，钳夹、切断、双重结扎右侧卵巢固有韧带及左宫角血管，保留左卵巢，并游离其血管，将其固定于左侧结肠侧窝。圆韧带及ＬＮ清扫同右侧。分离阔韧带后叶与输尿管，暴露右侧骶韧带外侧窝，打开子宫直肠反折腹膜及直肠侧窝，孤立右侧骶韧带，距子宫３ｃｍ处钳夹、切断、缝扎右侧骶韧带。打开子宫膀胱反折腹膜，分离宫颈及阴道上４．５ｃｍ前后间隙。分次钳夹、切断、１号丝线缝扎输尿管隧道，游离输尿管，暴露主韧带。距子宫３ｃｍ处钳夹、切断１０号丝线缝扎右侧主韧带及阴道旁组织。同法处理左侧输尿管隧道及主骶韧带。距阴道穹隆３ｃｍ处钳夹阴道壁，环切阴道去除子宫。ＰＶＰ消毒阴道，２－０可吸收线连续缝合阴道壁，中间留孔２ｃｍ。充分止血后，放置蘑菇形引流管经阴道引出。清理手术创面，贴敷明胶海绵预防继发出血。清点器械纱布无误常规关闭腹壁切口。手术顺利，术中出血１３００ｍｌ，尿量７００ｍｌ，淡咖啡色，输晶体液２５０ｍｌ，ＲＢＣ４Ｕ，血压等生命体征平稳，病人清醒后安返病房。妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：异位妊娠术中诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠流产手术名称：右侧输卵管开窗取胚术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：平卧位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：下腹正中纵形约7CM 引流材料名称：×××数目：×××放置部位：×××送验标本名称：绒毛及蜕膜组织术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：红细胞悬液3u 麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒腹部及外阴皮肤，铺无菌巾单，布置术野。取下腹正中切口长约7cm，按常规打开腹腔。见腹膜蓝染，腹腔内中等量积血与积血块，吸出部分积血后，探查见：子宫前位，正常
大小，质中；右侧输卵管壶腹部增粗约4cm，淤紫，伞端活动性出血；右卵巢、左输卵管、左卵巢外观无异常。遂行右输卵管开窗取胚术。排垫肠管，徒手托出右侧输卵管。于壶腹部肿胀处切一小口，文丝钳取出绒毛组织，清除小血块及蜕膜组织，3/0薇乔线缝合出血点。探查缝合的输卵管无活动性出血，清除腹盆腔内积血及积血块，低分子右旋糖酐500ml冲洗腹盆腔，清点纱布、器械完整无误后，按常规缝合腹壁各层，术毕。术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，导尿管畅，尿液清，量约500ml，术中出血约200ml，清理腹盆腔中积血约800ml，输红细胞悬液3u，补液1000ml，术后安返病房，标本送病检切除组织经家属过目后均送病检。妇科手术记录手术记录患者姓名：性别：年龄：入院日期：年月日手术时间：年月日时分至年月日时分术前诊断：多发性子宫肌瘤术中诊断：多发性子宫肌瘤手术名称：1.膀胱镜下双侧输尿管逆行插管术2.腹腔镜下筋膜内全子宫切除术手术者：第一助手：第二助手：麻醉方法：气管内全麻手术经过（包括术中出现的情况及处理）：麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒下铺巾，行膀胱镜检查，见膀胱壁平滑，黏膜正常，行双输尿管逆行插管术，留置输尿管插管和尿管。重新消毒铺巾后在下腹壁常规“三孔”技术入腹，探查见子宫增大如孕2+月，子宫中下段见多个肌瘤，大小约6×5×5cm、3×3×2.5等，形态欠规则，双侧输卵管外观形态正常，双侧卵巢大小形态正常。决定行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术式。腹腔镜监视下经阴道置放子宫固定棒，将子宫举向左侧盆壁形成适当张力，用五合一电凝刀依次凝、切、断右侧圆韧带、右输卵管系膜、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，前至膀胱腹膜反折，后至右侧骶韧带前缘，同法处理对侧。下推膀胱至宫颈下2cm，分离右宫旁疏松结缔组织，充分暴露右侧子宫动、静脉，五合一电凝刀依次凝、切、断右侧动静脉，同法处理对侧。用一次性线结两条分次套扎子宫颈峡部。经阴道用电钻切除子宫颈和宫腔组织。经腹腔用肌瘤钻取出完整子宫。美蓝液180ml灌注膀胱，检查腹腔内手术野未见明显出血、渗液，0/2肠线缝合腹膜前后叶，包埋各手术残端，重建盆底。检查术野无出血，冲洗腹腔。台上护士报告清点纱块、器械无误关腹。0/2肠线连续缝合阴道残端，检查阴道无出血。术程顺利，术中P、BP、R平稳，术中出血约50ml；术中停留尿管通畅，引出尿液200ml，尿色淡红色。术后拔出输尿管插管，见完整。安返病房妇科手术记录患者姓名XX 住院号：****** 手术时间：****年**月**日8AM 术前诊断:子宫内膜癌（Ib 期）术后诊断:子宫内膜癌（Ib 期）手术名称：次广泛性子宫切除+双侧附件切除+双侧腹膜外盆腔淋巴结清扫术手术者XX 助手XX,XX,XXX 护士1人麻醉方式:硬腰联合麻醉医师X 麻醉成功,患者取平卧位，常规消毒、铺巾，取下腹正中切口长约11cm，逐层切开皮肤、皮下组织及前鞘，分离腹直肌与腹膜外组织间隙达腹膜外。一、腹膜外盆腔淋巴结清扫术（先左侧后右侧）：钝性分离侧腹壁与腹膜间隙至腹股沟管内口处，提出圆韧带，分离腹膜外部分、钳、断、扎之。将腹膜囊推向内上方，暴露髂血管达髂总动脉上1cm处。自髂总动脉外侧开始，由上而下、由外向内逐步清除髂总动脉、髂外动脉、腹股沟深淋巴结。而后自上而下清除髂外静脉、髂内动脉及血管间的脂肪组织。沿髂外静脉内侧向深部分离闭孔窝脂肪淋巴结，再从髂内动脉起始点外侧向下逐步分离至闭孔窝，上下会合，深部止于闭孔神经处，切除闭孔脂肪淋巴结。于髂内动脉前干分离出子宫动脉，钳、断、扎之。二、次广泛性子宫切除术：打开腹腔，洗手探查，扪查肝、脾、胃及大网膜无异常，双子宫右侧子宫略大，约7×6×5cm大小，表面光滑，左侧子宫约5×4×3cm大小。双侧附件正常。两子宫相隔较远，膀胱位于两子宫之间，膀胱与直肠相连，之间有3cm 分隔。双侧主、骶韧带无明显增厚。决定次广泛性子宫切除+双侧附件切除。提夹双侧子宫角部，分别打开双侧骨盆漏斗韧带腹膜，游离卵巢血管，高位结扎之。由腹膜外提出双侧圆韧带断端。锐性分离直肠膀胱间隔，剪开阔韧带后叶至骶韧带外侧，分离直肠侧窝推开输尿管；打开子宫直肠反折腹膜，钝锐性分离阴道直肠间隙，下推直肠，充分暴露宫骶韧带内外侧面，距子宫颈2cm处钳、断、扎之。剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱至宫颈下4cm。提起右侧输尿管，逐步游离达隧道入口处，沿其前内侧分离隧道前壁组织（膀胱宫颈韧带前叶），分离出右侧子宫动血管，钳、断、扎之。进一步打开隧道前叶至膀胱三角处，并钝锐性外推输尿管，使输尿管隧道段游离。在距宫颈2cm处钳、断、扎右侧主韧带及阴道旁组织。同法处理左侧。直角钳钳夹阴道壁，环切阴道壁，切除子宫及双侧，见左侧宫底近宫角部菜花样病变，约4cm×3cm×2cm，浸润浅肌层，决定行腹主动脉旁淋巴结清侧附件。常消毒断端，1-0 Dexon线连续锁边缝合阴道壁。检查无活动出血，缝合后腹膜，包埋各残端。清理腹腔清点纱布器械无误，逐层关腹。留置双侧腹膜外引流管各一根。手术顺利，麻醉欠佳，血压平稳，出血约250ml，持续导尿清，，术后患者安返病房。标本检查：大体如术中所述，剖视子宫，右侧宫底近宫角部菜花样病变，约4cm×3cm×2cm，浸润浅肌层。左侧子宫正常。切除范围：阴道壁、主韧带及宫颈旁、宫骶韧带皆约3cm。与双侧盆腔淋巴结、均送病理。妇科手术记录患者姓名*** 住院号******** 病房号术前诊断：子宫肌瘤术中诊断：多发性子宫肌瘤拟行手术名称：次全子宫切除术实施手术名称：次全子宫切除术麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：** 术者：** 助手：*** *** 洗手护士：** * 巡回护士：** 手术日期：*年*月*日开始时间：11：25 术毕时间：12：20 腰硬联合麻醉置管成功后，患者仰卧于手术台上，强力碘消毒外阴及尿道，留置导尿管，初试麻醉平面后，强
力碘消毒下腹部手术区域皮肤，铺无菌手术巾、单。麻醉生效后，取下腹耻骨联合上2厘米横行切开皮肤长约10厘米，逐层切开腹壁各层达腹腔，洗手探查见：子宫增大，约11×9×8厘米大小，形态不规则，表面光滑，与周围组织无粘连，于子宫前壁可触及一5×5厘米的肌瘤结节，于子宫后壁近峡部可触及一直径约2厘米的肌瘤结节，于子宫底部偏左侧亦可见一直径约1厘米的肌瘤结节，向浆膜下突起，双侧附件外观未见异常。术中诊断：多发性子宫肌瘤，故按原计划行次全子宫切除术。拉钩暴露术野，纱垫排开肠管。两把直钳夹持双侧宫角，上提子宫，Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部，再以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧宫旁组织、子宫动静脉，于宫颈内口处水平分别置扣克钳，切除子宫体。艾利斯钳夹宫颈断端，强力碘、酒精消毒宫颈断端，10号丝线间断缝扎宫颈断端，10号丝线缝扎双侧扣克钳夹持组织，检查断端无出血及渗血，4号丝线连续缝合前后腹膜，包埋断端。再次检查无活动性出血及渗血，清拭盆腹腔，清点器械纱布如数，逐层关腹，术终。术中经过顺利，麻醉满意，出血约100毫升，血压脉搏平稳，术中输液1000毫升，留置尿管通畅，尿色清，量约100毫升。术后患者安返病房。测血压：100/60毫米汞柱，脉搏92次/分。大体标本：剖开子宫见前壁一5×5×4厘米的肌瘤结节，向粘膜下突出，于子宫后壁近峡部肌壁间可见一直径约2厘米的肌瘤结节，均送病理检查。妇科手术记录宫颈鳞癌Ib1期广泛全宫+盆腔淋巴结清扫+膀胱造瘘术1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选取下腹部纵切口经左绕脐向上延长切口约4cm，，逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜3针；2．洗手探查：子宫正常大小，质中，宫旁组织无增厚，双侧输卵管卵巢间有粘连，余无异常。双侧髂总、髂外、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结未扪及明显肿大。肝、脾、胃、肠、腹膜、网膜未触及结节，腹腔无明显腹水。决定行广泛全宫+盆腔LN清扫，双侧卵巢予保留。3．用纱垫排开肠管，用两把止血钳夹双侧宫角部，牵提子宫，上腹腔自动拉钩。提起左侧圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展，剪开上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉及输尿管。紧贴左卵巢钳夹、切断左侧卵巢固有韧带并分离输卵管卵巢粘连，游离后的卵巢及卵巢悬韧带放置于腹腔待进一步处理。同法游离右侧卵巢及其悬韧带。4．于右侧剪开的腹膜边缘缝丝线作牵引，显露腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。行右侧盆腔淋巴结清扫术。 5.分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉交叉处。6.分离髂外静脉与腰大肌间隙，暴露闭孔神经上段，分离髂外静脉与脐侧韧带及膀胱间隙,暴露闭孔神经下段，沿闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。整块切除右侧盆腔淋巴组织。7.同法清扫左侧盆腔淋巴结。8. 于宫颈外口水平下1.5cm处剪开后腹膜。钝性+锐性分离阴道后壁与直肠前壁之间的疏松结缔组织，使直肠离开阴道。9. 在宫骶韧带与输尿管间用手指分离直肠侧窝。于距宫颈约3cm处Ligasure钳夹、电凝、切断切断左侧宫骶韧带。同法处理右侧宫骶韧带。10.提起圆韧带近端，沿子宫旁剪开阔韧带前叶腹膜，分离并横行剪开膀胱子宫反折腹膜，膀胱与子宫前壁粘连紧密，予锐性分离，达宫颈外口水平。11. 沿右侧输尿管行径，打开“输尿管隧道”，继续游离输尿管至膀胱角入口处。拉钩拉开输尿管。分离右侧旁胱侧窝。同法游离左侧输尿管。12. 在宫颈内口水平Ligasure钳夹、电凝、切断右侧子宫血管，7号丝线结扎。于子宫外侧约3cm处Ligasure钳夹、电凝、切断右侧主韧带，7号丝线结扎。同法处理左侧子宫血管及主韧带。13.于宫颈外口水平下方，继续游离膀胱阴道间隙，游离阴道壁长约3cm。用梅氏钳钳夹阴道壁，切除约3cm阴道壁组织。安尔碘消毒阴道残断，0/2Dexon线连续扣锁缝合阴道前后壁。术野创面彻底止血。14.. 生理盐水灭滴灵冲洗腹腔后，盆腔放置潘氏引流管一根，经右侧腹壁拉出，接负压吸引袋。清点器械敷料无误、手术野无明显出血点后关闭腹腔。15.于膀胱底部正中行一0.5cm大小切口，切开膀胱全层，放置16号导尿管进膀胱内，经右下腹壁引出，膀胱切口处以4号丝线行荷包缝合，并将切口前方腹直肌缝于膀胱浆膜层。16. 逐层关腹。17.手术经过顺利，患者生命体征平稳，术中出血约200ml，输液3000ml，输浓缩红细胞2单位，术毕清醒后患者安返病房。18．剖检子宫见鳞柱交界处稍粗糙，未见明显癌灶，子宫内膜及肌层未见异常。盆腔淋巴结分10组（左右髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟），与子宫等一起送病理检查。妇科手术记录科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日姓名：***性别：女年龄：３６岁血压１３０/８０mmHg 术前诊断：子宫肌瘤拟施手术：子宫肌瘤剔除术手术后诊断：子宫肌瘤已施手术：子宫肌瘤剔除术手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 手术开始：９：００手术完成：９：５０共计５０分钟护士：*** 麻醉开始８：３０麻醉停止９：５０共计１小时２０分麻醉师：*** 麻醉品名：****方法：腰硬联合用量：**** 手术过程：麻醉实施完毕后，患者取仰卧位，常规消毒腹部术野皮肤，铺消毒巾及护肤膜，于耻上两指做一横切口，长约８厘米。切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘筋
膜，分离腹直肌，打开腹膜。洗手探查：腹腔内无腹水，子宫体部正常大小，子宫后壁下段可见一大小约５×４×４厘米突起，表面光滑，与周围组织无粘连，双附件外观无异常。纱垫排垫肠管，脱出子宫于切口处。１、于子宫后壁肌瘤突起处纵行切开肌壁，组织钳钳夹肌壁切缘，完整剥出直径约５厘米的肌瘤。２、１-０可吸收线间断分２层缝合子宫肌层及子宫浆膜层。３、清点纱布、器械与术前准确无误，生理盐水、甲硝唑、术尔泰冲洗腹腔，按常规步骤逐层关腹。４、手术过程顺利，麻醉满意，生命体征平稳，术中出血约５０毫升，输液１５００毫升，术中尿管通畅，尿色清亮，尿量１００毫升，术毕安返病房。５、剖视肌瘤切面呈旋涡状，瓷白色，质硬。家属过目后送病理。妇科手术记录姓名：*** 性别：女年龄：38岁住院号：**** 手术时间：*年*月*日9：20am 时至10：35am 时手术前诊断：右附件囊肿手术后诊断：右卵巢单纯囊肿手术方式：腹腔镜左卵巢囊肿剔除术手术者：*** 助手：**** 麻醉：静脉吸入复合麻醉麻醉者：**** 皮肤消毒：皮肤：1%活力碘；切口：见手术中记录。引流：无手术步骤：患者麻醉后取平卧位，常规消毒铺巾，导尿。取脐上缘切口约1cm，气腹顺利，置镜探查：见子宫常大，形态规则，双侧输卵管外观无异常，右卵巢囊肿约7cm×9cm×8cm，底部与直肠及子宫左侧壁粘连，左卵巢大小正常。左右两侧下腹各切口0.5cm，置操作器械，钝性分离各粘连，双极电凝卵巢囊肿表面的卵巢皮质，将吸引器插入囊肿内，抽吸囊内液为巧克力样，冲洗囊腔至囊内液清亮。钝性分离囊肿，完整剥离囊壁。双极电凝止血。剖视右侧卵巢，将卵泡打孔。检查各残端无出血，反复冲洗盆腹腔，予透明质酸钠于创面防粘连，清点敷料器械如数，常规退镜关腹。术中病人生命体征平稳，手术顺利，出血极少，补液1000 ml，尿量50ml，麻醉苏醒后安返病房。切除组织家属过目后送病检。妇科手术记录患者姓名*** 住院号******** 病房号术前诊断：宫外孕术中诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠流产拟行手术名称：剖腹探查术实施手术名称：左侧输卵管病灶清除术麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：** 术者：** 助手：*** *** 洗手护士：** * 巡回护士：** 手术日期：*年*月*日开始时间：11：25 术毕时间：12：20 麻醉实施完毕后，患者取仰卧位，用浓络合碘消毒腹部术野皮肤3次，依次铺消毒巾及孔被，于耻骨联合上两指做一横切口，长约6厘米。切开皮肤、皮下组织，一一钳夹出血点，剪开腹直肌前鞘筋膜，分离腹直肌，见腹膜呈蓝紫色，反复钳夹腹膜无误后打开腹膜。洗手探查可见左侧输卵管壶腹部肿大约3*3cm大小，呈蓝紫色，未见破口，伞部可见活动性出血，另侧输卵管正常，双卵巢及子宫正常。术中诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠流产，考虑患者未生育，遂行左侧输卵管病灶清除术。将左侧输卵管提拉至腹壁外，于左侧输卵管壶腹部切开一小切口，清除切口内血块，内可见典型绒毛，有出血，用电凝止血后，未见明显出血，将输卵管回纳入腹腔。请出腹腔积血300ml，血块100g。清点纱布器械对数，100ml防粘连液放入腹腔，后用4号丝线连续缝合腹膜，4号丝线连续缝合腹直肌前鞘，4号丝线间断缝合皮肤。手术顺利，麻醉满意，生命体征平稳，术中出血100ml，输液500ml，输浓缩红细胞2u，引流小便通畅，淡黄色，400ml。术毕，安返病房。术后查标本，有凝血块100g，内可见典型绒毛，标本送病检。妇科手术记录姓名：×××性别：女年龄：49岁住院号：××××××手术时间：××××年×月×日术前诊断：宫外孕，失血性贫血，失血性休克术后诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，失血性贫血，失血性休克手术方式：右侧输卵管部分切除术手术者：×××助手：××××××麻醉方式：静脉吸入复合麻醉麻醉者：×××手术经过：患者被推入手术室，仰卧于手术台上，气管插管成功后，常规碘酒酒精消毒后，铺无菌手术单。取下腹正中纵切口长约8cm，逐层开腹，妥善止血，顺利进入腹腔，探查见：腹腔内有大量游离血液及凝血块，吸引之，子宫正常大小，表面光滑，与周围组织无粘连，右侧输卵管壶腹部增粗，直径约2.5cm，呈紫蓝色，上有一约1cm破裂口，有活动性出血，右侧卵巢及左侧附件未见明显异常，遂提出右侧输卵管，两把血管钳自输卵管伞端起钳夹输卵管系膜、输卵管峡部，自两把输卵管间剪断，7号丝线8字缝扎近心端，并用7号丝线结扎以加固，查无渗血。清理腹腔，吸出血液及凝血块大约3000ml，清点纱布无误后，逐层关腹，手术顺利，术中输血1600ml，尿量400ml，色清亮。术后向患者家属交代术中情况，将切除标本送病理。术后安返病房，回房血压120/80mmhg 妇科手术记录姓名：×××性别：女年龄：49岁科室xxx 病房xxx 床号xxx住院号：××××××手术时间：××××年×月×日术前诊断：宫外孕，失血性贫血，失血性休克术后诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠破裂，失血性贫血，失血性休克手术方式：腹腔镜下左侧输卵管切除术手术者：×××××××××器械护士×××麻醉方式：静脉复合麻醉麻醉者：×××穿刺顺利不顺利co2压力120 mmHg co2用量130 L Troca位置1 2 3 4 大小1.0 cm 1.0 cm 0.5 cm cm 腹腔镜下所见：左侧输卵管壶腹部肿大约3*3cm大小，呈蓝紫色，未见破口，伞部可见活动性出血，另侧输卵管正常，双卵巢及子宫正常。手术步骤： 1 洗净积血，钳夹左侧输卵管，暴露系膜，电凝切断。 2 将标本置于标本袋取出。 3 冲洗腹腔，清亮，退镜。 4 手术顺利，麻醉满意，术毕血压90/60mmHg，尿管通畅，尿色清亮，安返病房。5 切除组织全部送检。妇科手术记录患者姓名*** 住院号******** 病房号术前诊断：子宫肌瘤术中诊断：多发性子宫肌瘤拟行手术名称：全子宫切除术实施手术名称：全子宫切除术麻醉方法：腰硬联合麻
醉麻醉者：** 术者：** 助手：*** *** 洗手护士：** * 巡回护士：** 手术日期：*年*月*日开始时间：11：25 术毕时间：12：20 麻醉成功后取平卧位，消毒、铺巾、护皮，逐层开腹。探查：子宫体2月妊娠大小，形态不规则，表面高低不平，质硬，右侧卵巢4cm×3cm×3cm大, 见一2cm×2cm×1cm囊泡，左侧附件无异常。决定行子宫肌瘤切除术。操作：扎压脉带，于子宫后壁纵性切开浆膜层，发现为浆膜下、肌壁间多发肌瘤，估计20枚以上。与家属协商，决定性子宫切除术，家属同意子宫切除术并在手术协议书上签字。相同操作先左后右。钳、断、缝扎圆韧带；钳、断、缝扎、重扎双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部；打开阔韧带前、后叶，展露宫骶韧带，钳、断、缝扎；打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱。修剪宫旁组织，暴露子宫血管，钳、断、缝扎、重扎；滑钳钳、断、缝扎主韧带。自阴道后穹窿环形切下子宫。台上剖视见前壁肌壁间肌瘤约20枚，大者直径3cm，小者如豆粒大，切面呈编织及漩涡状。消毒阴道残端后以1-0Dexon线连续锁边缝合，局部加强缝合。剥除右侧卵巢血体，2-0Dexon 线连续缝合。查无活动出血，间断缝合后腹膜，包埋各残端。清点纱布器械无误，逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约200ml。持续导尿色清。补液1000ml，未输血。术后患者安返病房。标本检查：同台上所见，子宫体2月妊娠大小，形态不规则，表面高低不平，浆膜下、肌壁间多发肌瘤，切面呈编织及漩涡状。送检。妇科手术记录患者姓名*** 住院号******** 病房号术前诊断：卵巢癌IIIc期(左侧) 术中诊断：卵巢癌IIIc期(左侧)、输卵管癌（右侧）拟行手术名称：全子宫+双侧附件切除术、双侧腹膜内盆腔淋巴结清扫术、大网膜部分切除术、阑尾切除术实施手术名称：全子宫+双侧附件切除术、双侧腹膜内盆腔淋巴结清扫术、大网膜部分切除术、阑尾切除术麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：** 术者：** 助手：*** *** 洗手护士：** * 巡回护士：** 手术日期：*年*月*日开始时间：11：25 术毕时间：12：20 麻醉成功，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，取下腹左旁切口长约14cm，逐层切开入腹腔探查：吸出淡黄色清亮腹水约2500ml。探查上腹部脏器、肠管无异常，大网膜无异常。子宫前位，正常大小，右侧宫底后壁突起一2cm大小质硬包块。左侧卵巢见一囊实性包块约12cm ×10cm×8cm大小，分叶状，与子宫后壁、直肠窝粘连，下极破溃，见烂肉样组织外翻。左侧输卵管未见异常。右侧卵巢未见异常。左侧输卵管壶腹部增粗约2cm×2cm大小，未破裂。阑尾长约10cm，增粗质硬。决定行全子宫+双侧附件切除术、双侧腹膜内盆腔淋巴结清扫术、大网膜部分切除术、阑尾切除术。全子宫+双侧附件切除术：悬吊膀胱、排垫肠管。钝性分离左卵巢肿瘤周围粘连使其游离。分别高位钳、断、扎双侧骨盆漏斗韧带。切除左卵巢肿瘤及右输卵管，送冰冻病理检查。分别钳、断、扎双侧圆韧带，打开阔韧带腹膜前后叶。分离直肠侧窝，外推输尿管；打开直肠返折腹膜，下推直肠。分别钳、断、扎双侧骶韧带。剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱；处理左侧宫旁组织，分别钳、断、扎左子宫血管及主韧带，同法处理对侧。沿穹窿环切阴道壁，切除子宫及双侧附件。常规消毒断端，1-0 Dexon线连续锁边缝合阴道壁切口。双侧腹膜内盆腔淋巴结清扫术（以左侧为例）：暴露髂血管达髂总动脉上1cm处。扪查及双侧髂外、腹股沟深区多枚肿大淋巴结。自髂总动脉外侧开始，由上而下、由外向内逐步清除髂总动脉、髂外动脉、腹股沟深淋巴结。而后自上而下清除髂外静脉、髂内动脉及血管间的脂肪组织。沿髂外静脉内侧向深部分离闭孔窝脂肪淋巴结，再从髂内动脉起始点外侧向下逐步分离至闭孔窝，上下会合，深部止于闭孔神经处，切除闭孔脂肪淋巴结。大网膜部分切除术：沿横结肠由左至右分次钳、断、扎大网膜根部，切除大部分大网膜。阑尾切除术：提出阑尾，分次钳、断、扎阑尾系膜，7号线于阑尾根部结扎，切除阑尾。石碳酸、酒精、生理盐水棉球依次消毒残端，4号丝线荷包缝合包埋残端，间断缝合2针加固。快速病理报为左卵巢及右输卵管低分化腺癌。检查无活动出血，缝合后腹膜，包埋各残端。清点纱布器械无误，逐层关腹。腹腔留置引流管一根。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约200ml，持续导尿清，未输血。补液2500ml，术后患者安返病房。标本检查：子宫大体如术中所述，剖视子宫，内膜息肉状突起。双附件、阑尾、大网膜如术中所述，与双侧盆腔淋巴结均送检。妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：子宫腺肌病术中诊断：子宫腺肌病手术名称：全子宫切除术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：平卧位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：下腹正中纵形约8CM 引流材料名称：×××数目：×××放置部位：×××送验标本名称：全子宫术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉生效后平卧于手术台，依次消毒上腹部、外阴及大腿上1/3皮肤，铺手术巾单，布置术野。取脐耻联合之间纵形切口约10cm，逐层切开腹壁各层，进腹。探查见：子宫后壁与盆底稍有粘连，子宫前位，增大如孕2月大小，形态尚规则，活动欠佳，双侧输卵管、卵巢外观无异常。术中诊断:子宫腺肌病。遂按原计划行全子宫切除术。以大纱垫、压肠板排垫肠管，暴露术野。徒手分解宫底与盆底粘连，以双爪钳提取子宫于切口处，以“S”与腹壁拉钩拉开切口。钳夹、切断右侧子宫圆韧带，以7号丝线贯穿缝扎，加强1次。钳夹、切断右侧输卵管峡部系膜及卵巢固有韧带，7号丝线贯穿缝扎1次，反转加扎1次，对侧同法处理。横弧形打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，切开阔韧带后叶，分离宫旁疏松结缔组织，钳夹、切断双侧子宫动静
脉，7号丝线贯穿缝扎残端，加强缝扎1次无出血。钳夹、切断双侧宫骶韧带，7号丝线贯穿缝扎残端，保留结线。钳夹、切断双侧主韧带，7号丝线贯穿缝扎残端，加强缝扎1次无出血。以小方纱布围绕宫颈，沿子宫颈环形剪开阴道后穹隆，取下全子宫。填塞碘伏纱布2块于阴道内，以碘伏棉球消毒阴道残端3遍，取下小方纱布，以1/0薇乔线8字缝扎阴道残端，检查各断端无出血。连续缝合前后腹膜，将双侧附件保留结线与同侧圆韧带保留结线交叉打结后剪断，剪断宫骶韧带保留结线。检查盆腔无出血，无异物，清点纱布、器械无误后，逐层关闭腹壁各层，术毕，取出阴道内碘伏纱布2块。术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，导尿管畅，尿液清，量约700ml，术中出血不多，约200ml，补液2500ml，术后安返病房，标本送病检。妇科手术记录科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日姓名：***性别：女年龄：25岁血压１28/92mmHg 术前诊断：右侧宫外孕拟施手术：腹腔镜探查术．手术后诊断：宫内孕? 已施手术：腹腔镜探查术手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 手术开始：09:32.19AM 手术完成：09:54.18AM 共计22分钟护士：*** 麻醉开始09:20 麻醉停止09:54 共计30分麻醉师：*** 麻醉品名：****方法：持续硬膜外用量：**** 手术过程：1.患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜15度2.胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，置入举宫器,导尿管．3.脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg．4.横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔, 所见：子宫:大小:正常，形态及表面所见:正常左输卵管:正常右输卵管:正常左卵巢:大小:正常, 右卵巢:大小:正常. 形态:正常形态:正常表面所见:正常表面所见:正常左骶骨韧带:正常右骶骨韧带:正常其它:未见异常 5.下腹部穿刺：右１０mm． 6.(１）．探查盆腔各处未见异常,放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合丝线一针，取出举宫器，留置导尿管．（2）术中出血5mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．
妇科病历一、妇科病历书写要求参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：（一）病史现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。个人史1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。二、妇科病历举例入院记录卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991
年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。体格检查体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。妇科检查外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。检验血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×109/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫
，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。
| 姓名 | 卢芝香 | 工作单位职别 | 上海压铸厂工人 |
| 性别 | 女 | 住址 | 上海市凤阳路100弄2号 |
| 年龄 | 40岁 | 入院日期 | 1991-11-7 |
| 婚否 | 已婚 | 病史采取日期 | 1991-11-7 |
| 籍贯 | 浙江省肖山县 | 病史记录日期 | 1991-11-7 |
| 民族 | 汉 | 病史陈述者 | 本人 |
液样，无臭味。内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦
无性格异常改变等。神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。月经史18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。婚产史20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。家族史父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2
兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。体格检查一般情况体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无
异常。口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄
白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿
大，无充血及脓性性分泌物。颈部对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不
怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。胸部胸廓形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及
静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。心脏视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举
性搏动。叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不
传导，其他瓣音区无杂音。A 2＞P 2，无心包摩擦音。腹部视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动
波及其他异常搏动。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质
地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。妇科检查外阴发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。阴道伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。宫颈光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。宫体宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。附件右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。检验及其他检查血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。肝、肾功能：正常。白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。心肺X线透视：正常。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。小结已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。
不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱：氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。陆永健/方建明1991-11-9 今晨许主治医师取病史报告，并给患者作妇科检查发现：外阴及阴道正常，会阴陈旧性Ⅱ°裂伤，宫颈光滑肥大，子宫增大如儿头大，质硬，不活动，其左上部表面高低不平，可触及结节样感，整个包块略偏左，双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现，分析如下。 1.子宫肌瘤7年前流产后未再孕，下腹包块1年，近3个月长大明显，月经量增多，伴血块，周期缩短，腹胀不痛。依据检查，子宫界线不清，而实质性包块与宫颈关系密切，且高低不平，位于子宫部位，故首先考虑为子宫肌瘤，并疑有肌瘤变性或恶变的可能。 2.炎性肿块人工流产后7年，未避孕，亦未再孕，有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块，一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大，其病变多为肉芽肿，且常有坏死或化脓；而此患者并无此病史，此肿块为实质性，表面高低不平，所以难以单纯炎性肿块来解释；可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。 3.卵巢实质性肿瘤盆腔包块为实质性，生长迅速，表面高低不平，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳，除觉腹部发胀外，无发热、疼痛、消瘦等情况，且肿块与周围界限较清楚，故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切，必要时可用宫腔探针探查宫腔，以协助诊断。根据上述分析，许医师认为以多发性子宫肌瘤，并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连，故手术过程中必须仔细分离粘连，注意勿损伤输尿管及邻近脏器，粘连紧密者，分离时亦易出血，还应注意彻底止血，术前备血待用。因考虑患者已40岁，肿瘤有恶变的可能，故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式，说明手术中可能出现的意外情况，如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解，同意手术。术前讨论已进行，认为肿瘤近三个月来增长快，除子宫良性病变外，亦应考虑恶变可能，术中应联系冰冻切片，必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定，饮食尚可。陆永健/方建明手术记录手术日期1991-11-13 开始8：00 结束11：00 术前诊断子宫肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包块术后诊断 1.子宫平滑肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧手术名称全子宫+双侧附件切除术手术者许博文龚素贞陆永健方建明洗手护士陈小芳麻醉持续硬膜外麻醉者李琼花/赵贞卿手术经过平卧位，腹部皮肤常规消毒，铺巾单。下腹正中线切口长约14cm，按层切开皮肤、皮下脂肪组织，止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜，探查腹腔：子宫增大约5个月孕宫大小，部分埋于阔韧带内，表面高低不平，有4个3×4cm大小之肌瘤突起，其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水，与同侧卵巢粘连，并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。分离周围粘连后，用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带，切断，用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端，分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤，子宫游离后，再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带，用粗、中丝线贯穿二道，结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶，直至子宫动脉上方，横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处，并上下分离，向下推开膀胱后，钳切双侧子宫动脉，用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端，钳切双侧子宫骶骨韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端，切开骶骨韧带断间之盆后腹膜，将直肠推离至宫颈外口水平，再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后，钳切双侧主韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端，在阴道穹窿部环形切除子宫，以干纱布一块塞入阴道内，继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端，用I号铬制肠线褥式缝合，并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部；继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面，反复止血，检查无出血，遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔，检点纱布、器械，数目正确，逐层缝合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多，输血600ml，输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利，患者安静、合作，保留导尿管通畅，尿液清晰，术中排出尿量共约400ml。术毕，送回病房。切除的子宫约妊娠5个月大小，表面高低不平，突出4个约芋艿大小的肌瘤，双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。许博文/龚素贞1991-11-13 手术后病程记录今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤，多发性，双侧附件炎性变化，伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内，剥离时渗血较多，曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml，手术经过顺利。回病房后，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时予哌替啶止痛。陆永健/方建明1991-11-14 术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，今日输液2000ml，下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放，明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×1012/L,WBC9.6×109/L,N81%,L19%。陆永健/方建明1991-11-15 术后第2天，体温38.1℃。咳嗽仍较剧，痰不易咯出。因能进流食，故未予补液。已用蒸汽吸入，并肌注青、链霉素，嘱病人多翻身活动。病理检查报告：①子宫体平滑肌瘤；②增生期子宫内膜；③慢性宫
颈炎；④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气，上午拔除保留导尿管。陆永健/方建明1991-11-16 术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。仍有低热，继续抗感染治疗。自动排尿通畅。1991-11-19 近3天体温已降至正常，今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线，愈合良好。陆永健/方建明1991-11-21 咳嗽减轻，一般情况尚佳，复查Hb105g/L，血常规正常，准备出院休息。陆永健/方建明1991-11-23 咳嗽好转，一般情况好，明日出院。陆永健/方建明1991-11-24 出院记录40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。出院时嘱咐：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。
病例书写规范及要求
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
妇产科病历书写范例1
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位 2.妊娠高血压疾病,产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落 医生签名 病程日志 2004.12.19 3Am 患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院. 一,病例特点: 1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周. 2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余. 3,否认高血压史及抽搐史. 4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测 6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L. 血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型 二,诊断与鉴别诊断: 1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年
内科大病历书写范文内科病历范文
内科大病历书写范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现
产科门诊病历书写范文产科病历书写范文
产科门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。
妇科入院病历模板
姓名床号住院号 入院记录 姓名：出生地：省市县 性别：职业和单位： 年龄：入院日期：年月日时 民族：记录日期：年月日时 婚否：病史陈述者及可靠程度： 主诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。 现病史：患者既往月经周期正常。于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。平素白带略多，无接触性出血。昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。 既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详。 月经史：15岁初潮，周期3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。 婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。丈夫和儿子均健康。平时用避孕套避孕。否认难产及产时产后大出血情况。 个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。初中文化，自由职业。丈夫身体健康，初中文化。 家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。否认家族遗传性疾病史。有一姐一哥一妹，均健康。儿子健康。
完整病历书写范文住院病历书写的范文
完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
最新妇科住院病历模板
住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异
外科完整病历范文完整
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 体格检查
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【最新整理，下载后即可编辑】 妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
病历书写范文
姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016 年9 月3 日 主诉：咽痛 5 小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征 2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016 年9 月11 日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物， 无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来 精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一 次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右 侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后
诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊 无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛， 肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名 :xxx 性别 : 女年龄 :45 岁婚姻 :已婚民族 :汉族职业: 职员籍贯 :北京住址: 北京市西城区胡同入院日期 :2002,1,10 病历采集日期 :2002,1,10 病史陈述者 : 本人可靠程度 : 可靠主诉:月经量增多 3年,尿频 1年. 现病史;患者平素月经规律 ,4/30 天,量中等,无痛经 .3 年前开始月经量增多 ,经期延长 ,周期缩短,6-7/26 天,每次月经多用一包卫生巾 .当时无头晕乏力 ,无腹痛 ,无尿频 ,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感 ,同年单位体检发现子宫肌瘤 5*6 厘米 ,之后定期复查 ,1 年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便 1次,有尿不净感 ,无尿急,尿痛,偶感腰酸 .当时在我院查子宫增大如孕 12周大小,建议手术 ,患者拒绝 .1 年来自己可于下腹部触及包块 ,自觉逐渐增大 , 尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕 14周大小,B超示：子宫多发肌瘤 , 最大者 9.2x9.0x8.0cm , 为进一步诊治收入院 .患者自发病以来精神 ,食欲,睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化 . 既往史：糖尿病n型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23 年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10 多年来血压增高，自述最高达 150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史. 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑 . 循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗. 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛 . 消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便 . 泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿 . 内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变 . 肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩 . 神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐. 精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常 . 个人史：原籍北京，从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史 . 否认药物过敏史 . 月经婚育史：13 岁初潮，4/30 天，量中，无痛经，末次月经 2002年1 月 2日.28 岁结婚，爱人现 53岁,患糖尿病 .G2P1,79 年顺娩一活婴 ,现健存,83 年人流,91 年带环. 家族史 : 其父患高血压病 , 家族中其他人无遗传性疾病及传染病史 . 体格检查 一般状况:T 36 C,P 80 次/ 分,R 16 次/ 分,BP 150/90mmHg 发育正常 , 营养良好 , 体型匀称 , 神志清楚 , 表情自然 , 自主体位 , 查体合作 . 皮肤粘膜淋巴结 : 颜色正常 , 富有光泽 , 弹性良好 , 无黄染 , 苍白 , 皮疹或出血 . 全身浅表淋巴结未触及肿大 . 头部器官 :
完整病历范文
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
完整住院病历范文
完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.
妇科病历模板
. 化隆县中医院 入院病历住院编号： 主诉：天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼，量同平常。于2013-2-152无异味。末次月经：痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、既往史：痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住个人史：史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。，色红不凝，6-7个卫生巾）天，量多（每天换4天，经期岁初潮，周期月经史：1428-30 。无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg 23初婚年龄婚姻史：岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。次，0次，引产次，自然流产次，药流次，人流0次，产孕孕产史：21000次。早产□死01年:2004)顺、阴道助产、剖宫产(0足月产次，末次妊娠时间月，终止方式□死胎: □新生儿畸形□新生儿死亡产 :其它无父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及家庭史：. 血友病等患病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 体格检查
病历书写规范
病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录
妇科病历模板
化隆县中医院 入院病历住院编号： 主诉： 现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。 既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。 月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。 婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。 孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无
家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色 红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 体格检查 生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
大病历书写范文
大病历书写范文 导读：范文大病历书写范文 住院病历 姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：X出生地：XXX 婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：XXXXXX 常住地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院时间：20XX年XX月XX日XX时病史采集时间：20XX年XX 月XX日XX时 病史陈述者：XXXXXX可靠程度：基本可靠发病节气：XXXX 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：XXXXXX既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不
详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。 望色：正常面容，色泽偏白XXXXXX。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。 气味：无特殊气味XXXXXX。 舌象：舌红，苔白XXXX。 脉象：脉浮数XXXXXX。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄