劳动人事争议仲裁申请书

劳动人事争议仲裁申请书

一、请求事项(请逐项列明)：

二、基本事实：

（一）员工入职时间：年月日。

（二）劳动合同签订情况：

1.有无签订书面劳动合同：□有□无

2.最后一份劳动合同期限：

□从年月日起至年月日止的固定期限劳动合同；

□从年月日起的无固定期限劳动合同；

□其他

（三）员工工作岗位：

（四）员工工资情况：

1.实际发放的月工资数额：元。

2.工资发放形式：□现金发放□银行转账

□部分现金发放、部分银行转账□其他

3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：元。

（五）员工离职情况：

1.是否已离职：□已离职□未离职

离职时间：年月日；

2.不明确，最后正常工作日：年月日。

3.离职或未正常上班原因：

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）

附件：1.加班工资请求计算明细表□

2.基本事实之工伤待遇相关情况□

此致

兰州市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

年月日

注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；

2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；

3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。