保险欺诈的成因及对策
保险欺诈的成因及对策
一、保险欺诈的概念
保险欺诈是伴随着保险业的产生而出现的一种新的诈骗行为。从一定意义上讲,保险欺诈的历史几乎同保险业一样悠久。随着保险业的发展，保险欺诈现象呈上升趋势，成为当前保险业的最大威胁之一，保险欺诈有广义和狭义两层含义，广义的保险欺诈包括投保人方面的欺诈和保险人方面的欺诈，具体表现有投保人利用保险谋取不当利益的行为，保险人在拟定保险条款、保险费率过程中欺骗投保人和被保险人的行为，以及非保险业非法经营保险业务的行为。狭义的保险欺诈专门针对投保人、被保险人或受益人而言，投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故、故意制造保险事故、夸大损失程度等手段，致使保险人陷入错误认识而向其支付保险金的行为。我们这里所讲的保险欺诈包括两方面：一是指上述狭义的保险欺诈。二是指保险公司的工作人员利用职务之便, 故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔, 从而骗取保险金的。
二、保险欺诈的特点
（一）极强的隐蔽性
首先，保险欺诈者作为保险合同的一方当事人或关系人，与保险人之间存在着合法的保险合同关系，保险欺诈行为往往被合法的保险合同所掩盖，难以引起社会公众和保险人的怀疑；其次，保险经营对象十分广泛，涉及到社会经济生活的各个领域，保险人不可能对每个投保人都进行详细的调查；再次，保险欺诈者实施欺诈行为的时间十分充裕，不仅在保险合同的有效期限内，而且在保险合同订立之前和订立时，均可实施欺诈行为。由于欺诈行为都是经过欺诈者的周密安排和精心策划，保险人即使发现，也很难收集到有关欺诈的证据。
（二）严重的社会危害性
保险欺诈不仅侵犯了保险人的合法权益，也是对整个社会财产的严重侵害，更主要的是对他人的人身安全构成了极大的威胁。在人身保险中，有的投保人、受益人，为了谋取巨额保险金，不惜铤而走险，故意杀害被保险人，造成了极大社会危害。为此，各国法律除规定保险欺诈的民事责任外，还规定了保险欺诈者的刑事责任。
三、保险欺诈的表现形式
保险欺诈的表现形式多种多样，依据保险欺诈的具体情况，将其归纳为以下几种：
（一）制造假象，将损失“转化”为保险损失，这是最为普遍的一种保险诈骗形式。表现为当未参加保险的财产遭受损失后，欺诈者将其“转化”为保险标的，并提供有关证据向保险人索赔。如某个体户的一台东风牌卡车并未投保，但肇事后，却将其换上另一辆已投保的汽车的牌照，以假乱真移花接木。此外，当保险标的发生的损失是由于除外责任所引起的，被保险人往往提供虚假证据，将其转化为保险责任范围内的损失，以骗取保险金。如某工厂出口产品时，投保了海洋运输货物保险，后来由于自身质量问题而发生霉变损失较大，该厂就制造了运输途中遇雨受潮的证据，以货损属保险责任为由，向保险人索赔。
（二）超额保险，即投保人投保的保险金额高于保险标的实际价值。主要发生在财产保险之中，因为在人身保险中，人的生命和身体是无法用金钱衡量的，不存在超额保险的问题。投保人利用超额保险实行诈骗的形式比较简单，主要是夸大保险标的物的实际价值，把别人的财产当作自己的财产投保，或者谎称受委托保管有他人的许多贵重物品，并提供一些虚假的证据和证明，以期在保险事故发生时，获得高于保险标的实际价值的保险赔偿。
（三）重复保险，重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分
别向两个或两个以上保险人订立保险合同的保险。我国《保险法》第41条并未禁止重复保险，但是要求将重复保险的有关情况通知各保险人，并且明确规定重复保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值，除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。利用重复保险进行保险欺诈，是指投保人违背《保险法》的上述规定，进行重复保险是故意将此情况不通知各保险人，再保险事故发生后，又持各保险人签发的保险单分别索赔，以获取多份保险赔款的行为。由于欺诈者蓄谋已久，保险人对重复保险的情况往往较难发现，欺诈者的成功率较高。应该注意的是有些重复保险并不是因为投保人的故意，而是由于其对保险不甚了解或者为了寻求所谓的“更保险”而造成的，对于这种情况应区别对待。
（四）伪造或夸大损失，伪造损失是指在保险期限内，保险事故并未发生，但投保人、被保险人或者受益人却故意编造许多假象，使保险人确保保险事故已经发生，从而获取保险金的行为。如投保人投保汽车保险后，先偷偷地将车卖掉，然后谎称汽车被盗，要求保险人赔偿；投保了家庭财产保险的投保人，将财产私下转移，然后制造遭盗窃的假现场等都属此类。夸大损失是保险标的发生保险事故后，被保险人制造伪证，虚报损失，企图获得更多赔款。被保险人制造的伪证主要有两种形式：一是由有关单位为其出具假证明。如某车主投保机动车辆保险后驾车肇事，造车车辆损坏，再送到修理厂修理时，将本来不需要更换的部件也予以更换，扩大了修理的范围，增加了损失金额；二是有被保险人自己擅自涂改有关单证，提高损失金额。
（五）伪造投保和出险时间，保险人只对在保险期限内因保险事故所造成保险标的的损失，负赔偿责任。因此，投保的时间和保险事故发生的时间就显得十分重要，有的投保人或被保险人为了骗取保险金，往往伪造投保和出险的时间。如某汽车司机在其出租车保险期满后的第二天出现，为了取得保险赔偿，让交警队在交通事故裁决书中把出险时间提前两天。又如某人并未投保家庭财产保险，后因为灾祸而遭受巨额经济损失，再来补办保险手续等。这种保险欺诈虽然大量发生，但只要保险人严格承包手续，及时进行现场勘查是能够防止的。
（六）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金，还有投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病等人身保险事故，骗取保险金。
四、保险欺诈的危害
（一）保险欺诈给保险公司造成的危害
保险欺诈给保险公司主要造成了经济危害：
一是减少保险公司的盈利收益。美国保险业务专家会议曾公开承认: 保险欺诈已被确定为当前对保险业盈利构成威胁的最大部分。根据我国《金融保险业会计规则》规定, 保险企业利润由三部分构成: 营业利润、投资收益和营业外收支净额。营业利润= 营业收入- 营业税金及附加- 营业支出和提转责任准备金差额。公式中的营业收入主要包括保费收入等, 营业支出主要包括赔款支出等。保险欺诈导致保险公司赔款支出的增加, 必然导致营业利润的减少。
二是降低了保险公司偿付能力。保险赔偿基金与实际支付赔款的差额越大, 保险公司的赔偿能力就越不稳定, 而应付这种偏差需要的偿付准备金就越大,反之, 则越小。如果赔款支出(包括欺诈赔款) 得不到有效控制, 必然导致总准备金的减少, 最终影响保险公司的立业
根基———偿付能力。
三是影响保险费率的合理制定, 既不利于市场竞争, 也增加消费者的负担。保险公司在厘定保险费率时, 迫不得已地要将欺诈风险作为一个变数适当将其考虑在内。如果某一保险公司对欺诈风险控制不力,过高地调高保险费率, 将会影响其市场竞争能力(指相同保险责任而保费高处于劣势) 。同时, 费率的提高最终以保险费(价格负担) 的形式转嫁到广大投保人
(消费者) 身上。
（二）对社会的危害性
保险欺诈不仅对保险企业造成经济侵蚀, 对社会的危害性也是显而易见的:
一是它使人们的道德观念沦丧, 不利于社会主义精神文明建设。商业保险最基本的原则之一就是订立及履行保险合同时最大诚信原则, 与人们奉信的诚实、信用行为准则是一致的。保险欺诈的不当得利示范作用, 使人们的善恶标准发生变异, 从而污化社会风气。也许正因为如此, 美国联邦政府1994 年将保险欺诈列为除毒品之外第二大社会公害。1996 年10月, 我国发出的《中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干重要问题的决议》指出: “假冒伪劣、欺诈活动成为社会公害”, 并把“反对假冒伪劣、欺诈行为”作为维护社会和经济秩序的战略任务来抓。
二是破坏了社会经济秩序, 削弱了保险职能作用。保险欺诈形成了投入(交保费) 与产出(索得赔付) 隐蔽的另类经济类型, 在一定程度上就乱了正常的经济秩序。由于经济补偿职能受到保险欺诈的削弱, 保险对稳定社会再生产、安定社会生活的作用也颇受影响。如保险公司为了识别欺诈风险, 不得不延长承保和理赔调查时间, 推迟或减少支付保险赔偿金等。
三是巨大的获利机会, 使人铤而走险, 诱发各种犯罪活动。部分保险受益人面对保单巨额获利机会,施行种种骗术, 甚至不惜杀人、纵火、自残、毁车沉船??制造保险责任事故,保险欺诈已成为某些恶性犯罪的诱因, 影响社会安定。
五、保险欺诈的成因
由于保险业自身的特点，可以说保险业的历史有多久，保险欺诈就有多久。
保险欺诈的原因是多方面的,但总括起来主要有以下几个方面:
(一) 保险欺诈的内在成因
保险业产生的动因是,借助多数人的力量减轻单个个体所可能遭受的重大损失,其实现机制是通过收取众多投保人的保险费,建立保险基金,以此补偿投保人因意外事故而造成的损失。由于意外事故是否发生是不确定的,所以对保险人而言,如果约定的保险事故未发生,那么他就白交一笔保险费,而一旦发生了保险事故保险人就要向被保险人支付一大笔保险金,被保险人由此也获得了相应的补偿。因此,保险活动具有赌博或彩票的性质,人们也将保险合同称为“射幸合同”。从表面上看,保险合同当事人的权利与义务是对等的,但实际上,在保险活动中,不可能出现双赢的局面。对于投保人、被保险人或受益人而言,保险活动存在这样一种可能性,即以较少的投入(保险费) 获得奇高的回报。保险活动的这一内在机制是造成保险欺诈的重要现实基础。
在此基础上,下列因素是保险欺诈得以产生的内在原因:
1. 保险价值的不确定性。无论是财产保险还是人身保险,都需要将保险标的货币化,即用一定的货币量表示保险标的的价值。在财产保险中,保险金额不得超过保险价值,而且保险标的应当对投保人具有保险利益。然而,如何确定保险标的的保险价值并不是一件容易的事。在保险活动的实际操作过程中,保险人一般是以投保人取得该财产时的价值(多以发票上标明的价值为准) 作为保险金额的,并以此作为计算保险费的依据。但是,当该财产经过多年的使用后,财产的实际价值会发生改变,当投保人以这样的财产参加保险时,该财产的保险价值是不
易确定的,如果保险人仍然愿意以该财产取得时的价值(即原发票上的价值) 作为保险金额,
这就为投保人、被保险人进行保险欺诈提供了可乘之机。
2. 保险标的价值的可变性。在财产保险中,要求保险金额不得超过保险价值,超过的部分无效。但是,这一规定只能理解为:在签订保险合同时,保险金额不得超过保险价值。保险合同签订后,因为随着时间的推移,保险标的的价值也会发生改变。例如,在2000 年4 月份,29 英
寸的国产彩电的市场价格是4600 元,34 英寸的彩电是9000 元;而2001 年5 月份却只有1990 元和4000 元。在这种情况下,如果以这样的财产作为保险标的,投保人和被保险人就可以通过故意制造保险事故、故意造成保险财产的毁坏等方法,骗取保险公司的保险金。在保险欺诈中,有相当多的保险欺诈是这样发生的。
3. 保险标的损失程度衡量的人为性。保险事故发生后,需要对保险标的的损失进行估计
和测定。但是,要客观、公正、准确地确定财产的实际损失也不是一件容易的事情,尤其是在
造成财产部分损失的情况下。例如,发生交通事故后,造成被保险车辆的部分毁损,对毁损的零件是修理还是更换? 如何避免被保险人利用保险事故之机对没有发生损坏的旧零件换成新的? 发生火灾后,究竟有多少被保险的财产被烧毁? 在这些情节上,都为投保人、被保险人的保险
欺诈提供了可乘之机。
4. 保险标的的可移动性。在财产保险中,许多保险标的都是可移动的或可转移的,保险标的的这一特点,使得保险人很难对保险标的进行有效监控,很难确定投保人、被保险人是否对
保险标的尽了安全防范义务。在许多情况下,投保人、被保险人可能故意毁损旧的、无价值的财产,然后再以新的、有价值的财产受到损失为由,向保险公司提出索赔;在盗窃险中,投保人
或被保险人也可能故意将保险标的隐藏起来,然后向保险人谎称保险标的被盗,从而达到骗取
保险金的目的。相反,在不动产的保险中,保险欺诈现象较少发生。因此,在财产保险中,保险
标的的可移动性是导致保险欺诈发生的原因之一。
5. 保险人与投保人、被保险人之间的利益冲突。保险合同涉及多方当事人。在财产保险合同中,主要涉及两方当事人,即以保险人为一方,以投保人、被保险人为相对方。作为一种商业活动,保险人总是希望以较少的保险金支付,获得较高的保险费收入;而投保人、被保险人总是希望以交纳较少的保险费获得较高的保险金额。保险事故发生后,保险人总是希望给付较少的保险金,而被保险人总是希望获得较多的保险赔偿。也就是说,保险人与保险合同的相对人
之间的利益是相互冲突的,被保险人为获得更多的保险利益,难免发生保险欺诈行为。在人身
保险合同中,要涉及三方当事人,即保险人一方、投保人、被保险人为另一方,受益人为第三方。保险人同投保人、被保险人、受益人的利益是对立的,被保险人与受益人之间的利益也是对立的。投保人、被保险人和受益人可能会采取欺诈手段,骗取保险人的保险金;受益人为获得保
险金也可能故意导致被保险人死亡、伤残或疾病。因此,保险合同当事人之间的利益冲突也是保险欺诈得以发生的原因之一。
6. 保险欺诈行为的非暴力性。虽然严重的保险欺诈行为也可以构成犯罪,但是,同其他犯罪行为相比,保险欺骗犯罪多数属于非暴力犯罪,其社会危害性也较少,其侵害的客体又是财
力十分强大的保险公司,正如一个小孩打了大人一下通常不被追究一样,对于非暴力性保险欺
诈行为,除了保险公司以外,人们一般是不会介意的,尤其是对国有的保险公司而言,保险欺诈
行为更容易为人们所忽视。由此可见,保险活动从产生时起,由于其本身所固有的一些特点,为保险欺诈的发生留下了许多想象的空间。
(二) 保险欺诈的社会原因分析
从整个社会来看,保险欺诈得以发生有以下几方面的社会原因:
1. 公民的道德素质不高。由于保险活动本身所具有的一些特点,极易诱发保险欺诈的道
德风险。诚实信用原则,是一切民事活动最基本的原则。保险作为一种特殊的民事活动,不仅
要求保险合同的当事人在保险活动中遵循诚实信用原则,而且要求当事人以最大诚信原则参
与保险活动。但是,由于“诚信”在多数情况下是无法度量的,因此对于那些道德素质不高的
投保人、被保险人或受益人来说,他们常常利用保险合同讲究诚信的这一先天缺陷进行保险欺诈。
2、公众对保险及保险公司的误解。因对保险缺乏正确认识而进行欺诈也时有发生，由于
不能正确理解保险的性质，有的投保人认为交付保险费后，如果在保险期内没有发生保险事故得不到赔款，自己就受到了损害，因此必须力争获得保险金，于是就选择了欺诈的手段。还有处于报复保险人，也可能进行保险欺诈，由于对保险公司的工作人员存有成见，投保人或被保险人利用保险欺诈来报复保险公司，以发泄心中的不满。
3. 社会对保险欺诈者的宽恕或怂恿心态。与其他诈骗相比,保险欺诈的受害者是保险公司,而不是一个特定的社会成员。在财产保险中,如果保险事故的发生导致被保险人的财产遭受损失,人们当然要求保险公司予以赔偿。有时,即使发生了非保险事故,如果造成了被保险人财产的重大损失,人们也希望保险公司予以一定的补偿。例如,在交通事故中,车辆的发动机明明没有受损,但是被保险人趁机将破旧的发动机换成新的,对此修理厂一般也不会反对,这种
对保险欺诈行为的宽恕或怂恿心态,刺激了保险欺诈行为的频繁发生。有些人是完全错误地理解了保险业, 骗保就像逃税一样是可以谅解的, 骗取保险金只是与所交保费一种“扯平帐务”的方式, 并无损公众利益。美国保险研究委员会在1996 年发表的调查报告显示: 保险骗赔被越来越多的美国人所认可。这也许是经济发展带来的道德代价。
4、司法机关对保险欺诈打击不力。作为民事活动,当投保人、被保险人与保险人之间发生民事纠纷以后,法院在审理保险合同纠纷时,如果当事人对保险合同条款的理解产生异议,
人民法院将作出有利于投保人、被保险人的解释。这一规定在一定程度上为投保人、被保险人的欺诈行为创造了有利的条件。例如,发生交通事故后,如果造成某一零件轻微损坏,对此是应该进行修理还是进行更换? 如果保险合同中没有明确规定,被保险人就可以利用格式合同
的特点,将已经旧了的零件换成新的,并通过正常的途径向保险公司进行索赔。在刑事审判中,人民法院对那些有严重社会危害性的犯罪行为予以严惩,而对那些社会危害性较小的犯罪只
能予以较轻的处罚。在通常情况下,被保险人欺骗的保险金额对保险人来说是微不足道的,对于被保险人的欺诈行为多数人是可以容忍的。因此,发生保险人被欺诈后,保险人多通过调解或民事诉讼的方式,索要不应支付或多支付的保险金,而不是通过刑事诉讼的复杂方式索要保险金。况且,在司法实践中,对保险欺诈案件的定性也存在一定的争议。例如,一台彩电,发票价格是5000 元,市场价格是2000 元,保险事故发生后,被保险人获得了5000 元的保险赔偿,
对被保险人的行为是认定为不当得利还是正当得利? 是合同纠纷还是保险欺诈? 对此是不容易下结论的。除巨额保险金欺诈或有命案存在的保险欺诈外,司法部门对保险欺诈的案件介入不多,绝大部分涉嫌保险欺诈的人都没有被追究刑事责任。由于对保险欺诈行为打击力度不够,也刺激了保险欺诈行为的频繁发生。
(三) 保险公司内部的原因
保险公司日常管理的重要内容之一,就是要做好反保险欺诈工作,以便有效地预防和制止保险欺诈行为。如果保险公司自身管理存在缺陷,就极易促成保险欺诈的蔓延。从实际情况来看,保险公司存在的下列缺陷容易诱发保险欺诈行为的发生:
1. 保险合同条款的局限性。保险合同条款一般是由保险公司事先拟定的,并以格式条款的形式固定下来。虽然保险公司在制定保险条款时会尽力避免保险欺诈现象的出现,但是由于现实生活纷繁复杂,在保险合同的履行过程中,使得保险合同条款很难约束所有可能发生的保险事故,很难估计被保险人可能提出的种种索赔要求。由于保险合同条款的疏漏,容易为保险欺诈提供可乘之机。
2. 保险公司管理制度上的缺陷。加强反保险欺诈工作是保险公司的一项重要任务。为有效预防和杜绝保险欺诈现象的发生,保险公司不仅要谨慎、周密地制订保险条款,而且要在管理机构的设置和管理制度的完善上下功夫。但是,由于各种原因,许多保险公司重视保险业务的招揽而忽视保险理赔工作,保险事故发生后,有时仅凭投保人或被保险人的一面之词,就为
被保险人办理了索赔手续;有时因为人员不足不进行现场勘验,使保险欺诈顺利得逞。总之,保
险公司管理制度上存在的这些缺陷,使保险欺诈的可能性大大提高。
3. 保险公司工作人员参与骗赔。俗话说,家贼难防。由于保险公司工作人员的直接参与,使得保险欺诈的频率和成功率大大提高。保险公司工作人员直接参与保险欺骗,不仅使得反欺诈工作变得十分困难,也使得保险欺诈的行为很难被发现,因此其危害性也十分严重。保险公司工作人员直接参与保险骗赔,是保险欺诈大量发生的重要原因,许多巨额的保险欺诈都与保险公司工作人员的直接参与有关。在最严重的保险欺诈案件中,有80 %的案件涉及到保险公司的雇员。欧洲保险人协会在1994 - 1995 年对其25个成员国所进行的一项调查表明,几乎所有的保险公司都出现了保险公司从业人员卷入保险欺诈的事件。
4. 保险公司过于重视自己的形象。由于保险市场竞争的日益激烈,保险公司出于树立公司形象的需要,有时会对一些本不应赔付的赔案作出协议处理,从而舍弃了一些必要的风险防范措施。毕竟,过分严格的索赔条件和索赔手续会影响投保人投保的积极性。因此,为赢得保户的信赖和支持,许多保险公司向保户推出优良服务的承诺,其中有些措施就忽视了道德风险识别,降低了保险索赔的条件,为保险欺诈的产生创造了更有利的空间。
5. 保险公司的相互竞争。保险公司之间的相互竞争,是促进保险业的健康发展的重要外部动力。保险公司之间的竞争,有利于保险公司加强自身管理,提高公司的管理水平;有利于保险公司提高服务质量,为广大保户提供更便捷、更优良的保险服务。但是,由于保险公司之间存在利益上的冲突,在开展保险业务时难免出现一些不正常竞争的行为,甚至出现高手续费、高退费、高回扣等不正当的竞争行为。保险公司之间互相不通气、不合作,使得犯罪分子往往骗过这家保险公司,又去骗另一家保险公司。当保险公司发现了被保险人或受益人有欺诈行为后,为了避免反保险欺诈对公司业务发展的负面影响,通常是拒赔或追回赔偿了事,不愿意进一步加大对保险欺诈的打击力度,以致对欺诈者姑息养奸。
6、保险公司调查取证难, 给防范和查处增添重重障碍。由于目前我国法律尚没有规定保险公司享有何种调查权, 因此许多公安、司法、医疗等行政管理部门对保险公司的调查取证不支持配合。保险同业间出于竞争理由也互相保密客户资料。不少疑案往往因取证核实困难而不得不“通融”赔付, 欺诈成份大量参杂其中在所难免。
总之,保险欺诈的发生其原因是多方面的，多种因素共同作用的结果,使得保险欺诈行为屡禁不止,屡见不鲜。
六、反保险欺诈的对策
世界各国为应对保险欺诈进行了许多有效的探索,无论是在反保险欺诈的组织机构的设置方面,还是在反保险欺诈的技术方面,都为我们提供了一些有益的经验。
(一) 国外反保险欺诈的对策与措施
作为保险业的一块通病,各国保险公司都认识到保险欺诈的严重危害性,都在一致坚持不懈地同保险欺诈行为作斗争。
1953年，欧洲建立欧洲保险人联合会，是由欧洲25个实施市场经济体制国家的保险公司所组成的跨国界保险联合体。自1992 年欧共体统一市场形成以来,作为经济系统的一个子系统,保险业也形成了统一大市场。欧洲保险人联合会成为全欧洲保险人的唯一代表机构,并成为欧洲保险反欺诈的枢纽组织。为了应对跨国保险欺诈行动,欧洲保险人联合会明确了机构宗旨:加强各国保险市场的信息沟通和经验交流,促进各国保险业界分享反欺诈的成功经验;当欧洲颁布的某些法律(如个人档案保护法等)不利于保险人的反欺诈行动时,采取措施维护保险人的利益。自1992 年以来,欧洲保险人联合会着手建立起一系列覆盖全欧洲的计算机数据库。在此基础上,于1994年开始组建“理赔与承保交换网”(Claimsand Underwriting Exchange,简称CUE) 。该网络最重要的数据库主要涉及承保和理赔两个环节。通过在投保和理赔两个环节进行审查、发现并制止恶意投保、确认诚实保户、建立理赔的历史档案以防范潜在的欺诈
者等行动,有效应对保险欺诈。随着网络的全方位运作,保险人还能从数据库中调出过去三年中不良索赔案的全部信息,从而在承保和理赔两个环节进行卓有成效的风险防范。
与其他国家相比,英国是较早采取健全和先进的措施用以防范保险欺诈的国家,其具体机关是英国保险人协会。虽然英国反保险欺诈的历史较长,但90 年代以后,英国加强了对保险欺诈的打击力度。1995 年7 月,英国保险人协会在伦敦成立了“防止犯罪和欺诈办公署”(Crime & Fraud Prevention Bu2reau ,简称CFPB) ,专门为公众、保险公司、警察局和社会安全部提供信息服务。CFPB 是世界上最为完善的反保险欺诈组织之一。该组织得到了各保险公司的大力支持,并取得一定的成效,其日常性工作主要有:接受咨询;制作录像带和幻灯片等宣传资料;国际合作;开办反保险欺诈的研讨会或专题讨论。
20 世纪80 年代,德国的保险公司对保险欺诈行为予以进一步的关注。1983 年,有的保险公司在向投保人赠送保险公司决算报告书,就附上一本名为“保险欺诈”的手册,该手册对广大保户提出忠告:为了维护多数投保人的利益,更为了维护和提倡健康的保险思想,对于保险
欺诈行为的打击光凭刑事制裁等手段还不够,必须仰赖投保大众的理解与相关机构的协助。保险欺诈案件的发生,无疑会增加保险公司的经营成本。保险公司为避免经营风险,在拟定保险费率时,也不得不将保险欺诈的风险考虑进去,使得保险费率上涨,最终损害了众多诚实投保
人的利益。
早在20 世纪80 年代初期,美国就成立了一家名为“全国反保险欺诈公署(National Insurance CrimeBureau ,以下简称NICB) 。NICB 是一家由保险公司、投保人和政府有关成员组成的联合体,与各家保险公司、执法机构保持密切联系。该机构的主要任务是:为保险公司的调查员和执法机构的官员提供信息服务;通过各种方式提高公众对保险欺诈的警惕和识别;为保险公司的调查者提供培训机会;与联邦和州政府的立法者加强联系,支持政府对保险
欺诈的立法制裁。NICB 还对发生在美国的保险欺诈大案、要案进行统计,并予以公布,以警示有潜在欺诈意图的人。自1996 年开始,NICB 努力提高办案速度和效率,扩大了高新技术工具的使用范围,配备了一支由200 名代理人组成的调查队伍,接受公众对保险欺诈的举报,有效
地预防和减少保险欺诈案件的发生。美国还于1993年成立了全美保险反欺诈联盟，这是一家由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者协会等共同成立的非赢利性组织,其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争,协调全美的保险反欺诈工作,减少因保险欺诈给消费者、保险人、政府与各类商业组织带来的损失。美国大多数州通过立法要求保险公司设立保险欺诈调查机构，州保险欺诈局和全美保险欺诈犯罪署，专门进行保险欺诈调查和起诉工作，为反保险欺诈提供组织保证。美国通过大众传媒等途径提高社会公众的反保险欺诈意识和提高反保险欺诈的能力。重视反保险欺诈专业人才的培养和新技术在反保险欺诈中的运用。美国保险界普遍认为,从保险业经营管理的角度考虑,保险公司应当坚持与欺骗分子作斗争。1993 年,美国保险公司挽回保险欺诈损失566 亿美元;1994 年和1995 年分别为584 亿美元和688 亿美元。
南非保险业为避免因保险欺诈频繁发生而造成的保险费率的提高,专门成立了短期业务
保险赔款登记处,该处由保险人协会管理。保险人协会将对那些有保险欺诈行为的人进行登记,并通知各保险公司,以免这些人再到保险公司进行欺骗。
(二) 我国反保险欺诈的措施与对策
保险欺诈的预防与治理是一项系统工程,需要社会各方面的共同合作。针对保险欺诈得以滋生和发展的各种原因,在借助国外反保险欺诈的基础上,我们认为,根据我国的实际情况,在反保险欺诈的斗争中,可采取下列措施与对策:
1、加强对保险欺诈问题的研究。保险欺诈具有极强的隐蔽性，公开的资料难以收集，因此对保险欺诈行为产生的损失和影响难以评估，我国目前还缺乏对保险欺诈问题的系统研究，
这在一定程度上影响到了决策，因此当务之急是开展对我国保险欺诈问题的系统研究，建议由中国保监会牵头，联合商业保险公司、社会保险机构、高校和研究机构、执法机构组建课题组开展研究。
2、借鉴欧美国家成功经验, 成立全国或地区性的反保险欺诈组织。目前, 我国保险界对付保险欺诈活动都是各自为战的, 在这方面, 欧美国家同行在统一认识的基础上, 成立了许多反保险欺诈的联合组织, 开展卓有成效的工作, 可资借鉴。联系我国现状, 是否可考虑由中国保险监督委员会政策引导, 保险同业公会牵头组织, 各保险公司参与, 公安、检察机关配合, 联络各保险中介组织, 共同出资成立全国或地区性的“保险欺诈调查协会”之类的松散型组织, 制定工作章程, 规定各成员的权利义务, 统一行动纲领, 从立体层面开展综合治理。
3、建立专门的保险欺诈调查机构。由于保险欺诈所涉及的领域较多，调查、取证的专业性较强，反保险欺诈的专业性势在必行，可以考虑在各级保险监管部门或公安机关设立反保险欺诈调查机构，具体运作可仿效中国人民银行反洗钱调查部门的模式，同时在保险公司中也设立专门的调查机构，对可以投保和索赔案进行先期调查。
4. 提高人们对保险欺诈危害性的认识。保险欺诈活动对保险业造成的经济损失是巨大的,并对保险公司的稳健经营带来很大威胁。据一些国家对保险业务的统计分析,因欺诈而导致保险公司的赔款支出,一般估计占保险费收入的10 —30 % ,多的可达50 %;美国保险监督协会(NAIC) 估计,美国每年的保险骗赔额超过1000 亿美元。从表面上看,保险公司是保险欺诈的真正受害者,也是唯一的受害者,其实不然。无论是对保险公司还是对普通的投保人、被保险人、受益人,保险欺诈的危害性都是十分巨大的。从最终的危害结果来看,广大的保户是保险欺诈的最终受害者。保险公司是以盈利为目的,专门从事保险业务的经济组织。保险公司所经管的资金,除一部分是自有资金外,绝大部分资金是投保人所交纳的保险费。保险欺诈无疑会增加保险公司的经营成本,保险公司为降低经营风险,保持正常的盈利,会迫不得已提高保险
费率。这样,因保险欺诈给保险公司造成的损失,最终由保险公司通过提高保险金费率将此风险转由投保人承担。如,近几年来,美国的保险公司一般将保险费在原来的基础上提高10 % ,以此来弥补保险人被欺诈所造成的损失。因此,除保险公司外,社会各部门都应加强对保险欺诈危害性的宣传,使社会公众都能充分认识到保险欺诈的危害性,认识到保险欺诈对广大保户利益的侵害,使全社会都认识到反保险欺诈的重要意义。只有这样,才能提高反保险欺诈的战斗力,才能使保险欺诈者不能为所欲为。如果我们对保险欺诈行为听之任之,采取宽恕、怂恿的态度,就很难有效预防和遏止保险欺诈行为的蔓延。
5、加大对保险欺诈的打击力度。虽然改革开放后我国的保险业得到迅速恢复和发展,尤其是进入20 世纪90 年代以来,保险业更是以前所未有的速度发展着,但是,直到1997 年,新
修订的《刑法》中才明确规定了保险欺诈的刑事责任。在这之前,对于从刑事上打击保险欺诈行为的法律依据是1995 年6 月全国人民代表大会常务委员会颁布的《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》。尽管刑法上明确规定了保险欺诈所可能承担的法律责任,但是在司法实践中,绝大部分涉嫌人员都没有被追究刑事责任,尤其是涉及较小金
额的保险欺诈,往往都是不了了之。对保险欺诈打击不力,不仅助长了犯罪分子的嚣张气焰,也助长了其他投保人、被保险人的犯罪欲望。加大对保险欺诈行为的打击力度,能有效预防和制止保险欺诈行为的发生。一方面,通过对保险欺诈犯罪分子予以刑事制裁,剥夺、限制其自由或其他权利,使其遭受一定的痛苦,受到一定的损失,从而体现对他们的惩罚。对大多数犯罪分子是能够通过刑事惩罚使他们成为守法的公民,从而达到预防和制止犯罪的目的。另一方面,通过对保险欺诈犯罪分子的刑事制裁,对那些试图以身试法的犯罪分子也能起到警戒作用,预防和防止他们走上犯罪的道路。此外,通过对保险欺诈分子的刑事惩罚,也能够增强广大人民的法律意识,提高人们的法制观念,教育人们自觉地同犯罪分子做斗争,从而达到预防和减少
犯罪的目的。因此,加大对保险欺诈分子的打击力度,是预防和遏止保险欺诈的重要途径和措施。
6、除上述从刑事上加大保险欺诈（即所谓的“硬欺诈”）的打击力度外，为了从根本上逆转保险欺诈蔓延的态势，通过立法应对大量涌现的“软欺诈”（比如像夸大或虚报损失索赔的情况等）是当务之急，建议中华人民共和国保险法修改时完善对“软欺诈”的处罚规定，等时机成熟时再制定反保险欺诈法。
7、加强与公安、检察、司法、医政部门以及国际海事组织的合作, 发挥各自特长。在目前条件下, 合作的方式应该是多层次、全方位的。既包括高层合作, 也包括基层单位间的相互合作; 可以是个案合作, 也可以成立相应联络机构。合作内容可包括编辑保险欺诈案例、交流和传授保险欺诈侦破方法、发现保险欺诈时应采取的措施、防止保险欺诈的方法和案件的协同侦破工作, 及时沟通保险欺诈动向等。由于涉外货运险业务具有国际贸易性质, 因此要加强与各国海事调查组织的合作与信息交流, 共同打击跨国保险欺诈活动。
8. 加强保险公司内部管理。保险公司是保险欺诈的直接受害者,加强保险公司内部管理是有效预防和制止保险欺诈的重要环节。为此,保险公司应做好以下几方面的工作: 首先,保险公司要建立健全内部控制机制,完善各项规章制度,提高员工反保险欺诈的素质,不给保险欺诈分子以可乘之机。保险公司要提高反保险欺诈工作重要性的认识,加大对反保险欺诈工作的投入,为反保险欺诈工作配备必要的人员和设备,从制度上规范理赔工作的程序,对保险欺诈行为要一抓到底,决不姑息迁就,构成犯罪的一定要及时向司法机关通报,配合司法机关对保险欺诈犯罪的查处,使一切犯罪分子都受到法律的严惩。
其次,保险公司应杜绝内外勾结骗赔事件的发生。保险公司工作人员内外勾结进行保险欺诈,不仅降低了保险欺诈的犯罪成本,而且也大大降低了犯罪风险。因此,如何杜绝保险公司内部员工利用职务之便或伙同外部人员共同实施保险欺诈,是保险公司预防和减少保险欺诈的
重要一环。保险公司工作人员在办理保险理赔时,应当实行回避原则,避免“关系赔”、“人情赔”;保险公司工作人员应严格遵守理赔程序,建立核赔制度,实行理赔监督,把好理赔关,有效预防和杜绝保险公司工作人员利用职务之便进行保险欺诈。
第三,保险公司要把好各个险种的设计关,承保关。把好保单的设计关、承保关也是预防和减少保险欺诈的重要环节。保险公司在设计保单时,要慎重考虑投保人、被保险人、受益人所可能出现的道德风险,要尽量具体、明确地规定保险责任的承保范围和责任免除条款,防止有人利用法律对格式条款的规定进行保险欺诈活动,尽可能减少保险欺诈产生的机会。保险公司工作人员在办理保险业务时,要根据有关规定,对投保人、被保险人、保险标的等进行认真审查,使投保人、被保险人充分认识到他们应尽的义务,明确告知投保人、被保险人保险公司的承保范围和责任免除条款,争取他们对保险公司工作的支持、理解和合作,避免保险欺诈行为的发生。
第四、保险公司应做好出险现场的勘验工作。做好出险现场的勘验工作是确保理赔工作准确无误的基本保证。无论是在财产保险还是在人身保险中,保险公司接到出险通知后,都应当按照有关规定,加强对保险事故现场的勘验工作,遵循主动、迅速、正确、合理的原则,作出科学正确的勘验结论,为保险理赔工作获得第一手的资料,避免保险欺诈行为的发生。经验证明,许多保险欺诈案件都是因为勘验人员没有对出险事故、出险损失进行认真审查造成的。如果勘验人员对每一保险事故进行认真审查,就会大大降低保险欺诈的成功率,就能有效地预防和减少保险欺诈案件的发生。
9、加强对代理人等中介人的管理。在我国,许多保险公司的保费收入三分之一以上源于保险代理。现实问题是代理机构良莠不齐, 代理业务员素质普遍不高。代理人往往为了得到保费收入提成佣金,与保户串通, 隐瞒标的真相, 骗取保费或赔偿金。整治的重点是保险监督委员会和保险人都要严格执行《保险代理人管理规定》, 具体做到“四个掌握”。即:掌握代
理机构的经济有限责任和合法经营资格情况,掌握代理机构从业人员的来源和展业情况, 掌
握承保和给付的真实来路、去向和掌握单证发放、回收、保费划转、印章使用情况。另外, 要依法加强对保险评估中介人的监管。
10、探索引入公估制度，保证财产损失鉴定的公正性和合理性与保险公估公司签订合作协议，对一些损失较大、疑难案件或有异议的案件协助调查和评估，逐步走向公估代理的路子，避免客户对保险公司“运动员兼裁判”身份的质疑，处于中间人身份的公估公司也能够比较客观、公正地鉴定损失情况。在建立评估机构代理业务的条件尚未成熟之前，通过考评，聘任一些水平较高的专业技术人员，作为常年技术顾问，对重大损失进行技术鉴定也是一个非常有效的措施。
11、加强信息收集与交流。各保险公司要联合起来,共同与保险欺诈行为作斗争。各保险公司应当借鉴国外的经验,加强行业合作,停止并禁止恶性竞争,共同维护行业的整体利益,通过保险业协会或其他形式,加强保险公司之间的信息收集与沟通,共同研究和探讨各保险公司在反保险欺诈中的有效措施和技术,交流各自在反保险欺诈方面的经验和资料,共同维护保险业的健康发展。
七、我国现行法对保险欺诈法律责任的规定
1、《中华人们共和国保险法》中关于保险欺诈的规定：
第一百三十八条投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（二）未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金；
（三）故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（四）故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的；
（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。
有前款所列行为之一，情节轻微，尚不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。
第一百四十一条保险公司及其工作人员故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、《中华人民共和国刑法》中关于保险诈骗罪的规定：
第一百九十八条有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。
3、《保险管理暂行规定》中关于保险欺诈的规定：
第八十二条保险人员利用职务之便，故意编造未曾发生的保险事故，进行虚假理赔，骗取保险金被依法追纠刑事责任者，终身不得再从事保险工作、保险代理工作或保险经纪工作。
保险欺诈识别研究
保险欺诈识别研究 自20世纪90年代开始，保险欺诈在全球呈蔓延趋势。其恶劣影响已经引起了世界各国的重视。中国的学者为此也正不懈地探索研究，以期肃清中国的保险市场，使之向健康的、有利于社会总体效益的、可持续的方向发展。 保险欺诈，国际上一般也称保险犯罪。严格意义上说，保险欺诈相比较保险犯罪含义更广。保险当事人双方都可能构成保险欺诈。凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的物的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，均属投保方欺诈。凡保险人在缺乏必要偿付能力或未经批准擅自经营业务，并利用拟订保险条款和保险费率的机会，或夸大保险责任范围诱导、欺骗投保人和被保险人的，均属保险人欺诈。保险欺诈一经实施，必然造成危害结果，有必要严加防范。（来自百度百科） 在保险欺诈的众多案例中，投保方欺诈类型占绝大多部分，也正是它引起了各界人士尤其是保险行业从业者的广泛关注。我国目前关于保险的法律法规与这一现状有莫大关系：我国法律关于保险人的规定较为严谨，保险人了解、熟知法律知识且犯罪成本高，综合整体素质较高，其实施保险欺诈的可能性小；关于投保人，我国虽然有《刑法》和《保险法》作为打击保险欺诈的法律依据，但从目前的情况来看，这两部法律还无法满足现实中打击保险欺诈的需求。而且，投保方的保险欺诈行为往往难以引起社会的公愤，因为直接蒙受损失的是保险公司，公众的反映不强烈，而且由于法律的疏漏和保险公司执法能力不足等原因，会使一部分实施保险欺诈的投保人在不正当的情况下获利，这就更加助长了保险欺诈的风气。但人们所不知道的是，保险欺诈导致的额外成本最终将通过后续保费上涨转嫁给诚实投保人，这严重侵蚀保险市场赖以运作的公平保费理论，受损的最终还是投保人自己。 除了法律对投保方的保险欺诈行为缺乏更加详尽的规定、执法力度不严外，商业保险公司的消极态度也在一定程度上助长了保险欺诈行为。我国的商业保险公司把主要精力集中在扩大保险费收入总量上，其业务人员的风险管理意识淡薄，其经验以及掌握的索赔信息都很有限，他们往往会为获得业务而忽略很多至关重要的步骤，有时甚至会夸大其词、不择手段地诱导投保人投保，这些都为保险欺诈行为提供了机会。一些发展初期的商业保险公司急功近利，倾向于重规模、轻质量的发展方式，为此都实行对业务员以保费业绩决定待遇的经营策略，综合素质本就不高的业务员再加上外界条件的刺激，欺诈几率将会大大增加，显然保险业按此方法发展只能越来越脱离正规、最终破坏社会稳态。简单地讲，就是这些商业保险
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保险诈骗案的特点及其防范对策
保险诈骗案的特点及其防范对策 [摘要] 随着我国保险事业的发展，以欺诈手段骗取保险赔款的各类案件不断发生，并呈上升趋势。这些案件的发生，不但使保险人蒙受了巨大的经济损失，也使保险声誉受到严重影响。因此，如何有效地防范和打击保险诈骗活动已成为当前我国保险业亟待解决的问题。本文就财产保险领域中诈骗案件的特点、成因及防范对策，进行了分析探讨。 一、保险诈骗的法律特征 保险诈骗行为是指投保人、被保险人或者受益人以非法占有保险赔款为目的，采取各种欺诈手段，骗取保险人赔款的违法犯罪行为。作为保险领域出现的这种违法犯罪现象，其社会危害性已构成了对金融保险秩序的破坏，国家从立法上明确界定了保险诈骗的法律性质，为打击和惩处这类违法犯罪行为提供了法律武器。《保险法》第27条列举了三种保险诈骗行为，第131条又规定：进行保险诈骗活动构成犯罪的，依法追究刑事责任。1997年3月14日颁布的新刑法对保险诈骗罪作了明文规定。因此，保险诈骗行为具有违法与犯罪两种性质，同时受到两个基本法的调整，《保险法》对违法行为作了明确的处罚规定，《刑法》则对构成犯罪的保险诈骗行为制定了量刑标准。其法律特征是：第一，行为人在主观上有违法犯罪的故意，即有诈骗、非法获取保险赔款的目的;第二，主体的特殊性，即实施诈骗行为的人必须是保险合同的投保人、被保险人或受益人;第三，行为人在客观上必须实施了利用保险合同进行诈骗的行为;第四，行为的结果侵害了受法律保护的金融保险秩序。 在我国保险领域中，诈骗案件有以下几种表现形式：一是投保人故意虚构保险标的，骗取保险金;二是投保人、被保险人或受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金;三是投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故，骗取保险金;四是保险事故发生后，投保人、
医疗保险反欺诈专项行动方案
方案预案：________ 医疗保险反欺诈专项行动方案 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共6 页
医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店 第 2 页共 6 页
保险欺诈的成因及其对策
保险欺诈的成因及对策 一、保险欺诈的概念 保险欺诈是伴随着保险业的产生而出现的一种新的诈骗行为。从一定意义上讲,保险欺诈的历史几乎同保险业一样悠久。随着保险业的发展，保险欺诈现象呈上升趋势，成为当前保险业的最大威胁之一，保险欺诈有广义和狭义两层含义，广义的保险欺诈包括投保人方面的欺诈和保险人方面的欺诈，具体表现有投保人利用保险谋取不当利益的行为，保险人在拟定保险条款、保险费率过程中欺骗投保人和被保险人的行为，以及非保险业非法经营保险业务的行为。狭义的保险欺诈专门针对投保人、被保险人或受益人而言，投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故、故意制造保险事故、夸大损失程度等手段，致使保险人陷入错误认识而向其支付保险金的行为。我们这里所讲的保险欺诈包括两方面：一是指上述狭义的保险欺诈。二是指保险公司的工作人员利用职务之便, 故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔, 从而骗取保险金的。 二、保险欺诈的特点 （一）极强的隐蔽性 首先，保险欺诈者作为保险合同的一方当事人或关系人，与保险人之间存在着合法的保险合同关系，保险欺诈行为往往被合法的保险合同所掩盖，难以引起社会公众和保险人的怀疑；其次，保险经营对象十分广泛，涉及到社会经济生活的各个领域，保险人不可能对每个投保人都进行详细的调查；再次，保险欺诈者实施欺诈行为的时间十分充裕，不仅在保险合同的有效期限内，而且在保险合同订立之前和订立时，均可实施欺诈行为。由于欺诈行为都是经过欺诈者的周密安排和精心策划，保险人即使发现，也很难收集到有关欺诈的证据。 （二）严重的社会危害性 保险欺诈不仅侵犯了保险人的合法权益，也是对整个社会财产的严重侵害，更主要的是对他人的人身安全构成了极大的威胁。在人身保险中，有的投保人、受益人，为了谋取巨额保险金，不惜铤而走险，故意杀害被保险人，造成了极大社会危害。为此，各国法律除规定保险欺诈的民事责任外，还规定了保险欺诈者的刑事责任。 三、保险欺诈的表现形式 保险欺诈的表现形式多种多样，依据保险欺诈的具体情况，将其归纳为以下几种： （一）制造假象，将损失“转化”为保险损失，这是最为普遍的一种保险诈骗形式。表现为当未参加保险的财产遭受损失后，欺诈者将其“转化”为保险标的，并提供有关证据向保险人索赔。如某个体户的一台东风牌卡车并未投保，但肇事后，却将其换上另一辆已投保的汽车的牌照，以假乱真移花接木。此外，当保险标的发生的损失是由于除外责任所引起的，被保险人往往提供虚假证据，将其转化为保险责任范围内的损失，以骗取保险金。如某工厂出口产品时，投保了海洋运输货物保险，后来由于自身质量问题而发生霉变损失较大，该厂就制造了运输途中遇雨受潮的证据，以货损属保险责任为由，向保险人索赔。 （二）超额保险，即投保人投保的保险金额高于保险标的实际价值。主要发生在财产保险之中，因为在人身保险中，人的生命和身体是无法用金钱衡量的，不存在超额保险的问题。投保人利用超额保险实行诈骗的形式比较简单，主要是夸大保险标的物的实际价值，把别人的财产当作自己的财产投保，或者谎称受委托保管有他人的许多贵重物品，并提供一些虚假的证据和证明，以期在保险事故发生时，获得高于保险标的实际价值的保险赔偿。 （三）重复保险，重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分
云南省医疗保险反欺诈管制办法实施细则.doc
2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实 施细则 2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则 举报医保欺诈最高奖励1万元 医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。 现状 无法可依难遏医保欺诈 ，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。 在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈
骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。 云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。 目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。 解析 骗保不止退钱那么简单 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。 办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。 1 社会保险全监管 办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医
浅谈我国保险欺诈社会成因及预防
浅谈我国保险欺诈社会成因及预防摘要：保险欺诈在各国来讲已经不是什么新鲜现象了。自从保险法诞生以来就普遍存在，并且在市场经济高度发展的今天其欺诈的表现方式更加的复杂化。文章着重分析了保险欺诈的社会成因，从立法、社会监督等几个方面提出了防范保险欺诈的相应对策。 论文关键词：保险欺诈;诚实信用;防范措施。 保险欺诈从保险法诞生以来，就与保险如影随形就像是一对孪生兄弟一样，不管是在发达的西方国家还是中国一直以来都是个不可回避的问题。愈演愈烈的保险欺诈问题，如果不能得到有效的遏制的话，它将会使维系投保人、被保险人和保险人之间的诚实信用最终失去其作用，而阻碍保险业的发展。 1保险欺诈的社会原因。 本文主要从社会原因进行分析，社会原因，即是指社会道德意识的变化，是保险欺诈的首要原因。劳伦兹(KonradLorenz)在其著作《仁慈的消失》一书中一针见血地指出：“人类的道德意识是由它的标准所决定的。由于标准已经变化，除了别的以外，这已经影响了我们的看法朝向所有权观念靠近。在可接受与不可接受的行为间以及受社会约束的本能遏制，作为趋势，开始逐渐消失，加速远离共同福利的意识，走向纯自我利益。”在当今社会里，竞争日趋激烈，个体与群体更加隔离，这使有些人丧失了社会道德意识，他们不要愿为了社会整体利益而牺牲自身利益，不能容忍自身生活享乐的微小损失。 1这种不顾社会利益和他人利益的个人需要和欲望的满足，刚好成了保险欺诈得以生
存的土壤，同时也是保险欺诈产生的社会思想基础。社会原因具体在我国表现在以下两个方面： (1)诚信缺失。诚信处于伦理道德与经济利益冲突与摩擦中，诚信缺失已成为中国保险业必须面对的严峻挑战。 2 诚实信用原则是保险法的基本原则。我国《保险法》第 5 条规定，“保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”由于保险合同是射幸合同，保险所保障的风险具有不确定性，保险人主要是依据投保人对保险标的的告知和保证来决定是否承保和保险费率的高低。这决定了保险法对当事人诚实信用的要求远远大于其他民商事法律。然而，现如今保险欺诈的频频出现，当事人之间违背了诚实信用原则，很大程度上是由于人们社会道德意识弱化而引起的。 (2)国家社会保障制度的不健全。目前我国社会保障制度还不健全，主要表现在两方面：首先，在我国，建立了呈明显二元化特征的社会保障体系，即：在城市，建立了面向企业劳动者的社会保险制度;在农村，实行家庭保障与集体救助相结合而以前者为主的保障制度，未在农村建立作为现代化社会保障体系核心内容的社会保险。这种差异使农村的社会保障缺失，农民为了防患于未然通过参加商业保险的方法来避免意外带来的风险。然而，由于保险的射幸性，如果没有意外的发生永远也无法得到回报，这时那种不平衡的心理落差和淡泊的法制意识就会产生，这种欺诈的萌芽就应运而生了。其次，社会保障范围覆盖不全。在社会保险制度方面，还有半数以上的城市劳动者未被养老保险所覆盖，进入医疗保险制度者仅为5471 万人，因病致贫的现象时
化学还原反应的危险性及预防措施(正式)
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 化学还原反应的危险性及预防措施(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-2771-98 化学还原反应的危险性及预防措施 (正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 如硝基苯在盐酸溶液中被铁粉还原成苯胺、邻硝基苯甲醚在碱性溶液中被锌粉还原成邻氨基苯甲醚、使用保险粉、硼氢化钾、氢化锂铝等还原剂进行还原等。 还原过程的危险性分析及防火要求： (1)无论是利用初生态还原，还是用催化剂把氢气活化后还原，都有氢气存在(氢气的爆炸极限为4％—75％)，特别是催化加氢还原，大都在加热、加压条件下进行，如果操作失误或因设备缺陷有氢气泄漏，极易与空气形成爆炸性混合物，如遇着火源即会爆炸。所以，在操作过程中要严格控制温度、压力和流量；车间内的电气设备必须符合防爆要求。电线及电线接线盒不宜在车间顶部敷设安装；厂房通风要好，应采
用轻质屋顶、设置天窗或风帽，以使氢气及时逸出；反应中产生的氢气可用排气管导出车间屋项，并高于屋脊2m以上，经过阻火器向外排放；加压反应的设备应配备安全阀，反应中产生压力的设备要装设爆破片；安装氢气检测和报警装置。 (2)还原反应中所使用的催化剂雷氏镍吸潮后在空气中有自燃危险，即使没有着火源存在，也能使氢气和空气的混合物引燃形成着火爆炸。因此，当用它们来活化氢气进行还原反应时，必须先用氮气置换反应器内的全部空气，并经过测定证实含氧量降到标准后，才可通人氢气；反应结束后应先用氮气把反应器内的氢气置换干净，才可打开孔盖出料，以免外界空气与反应器内的氢气相遇，在雷氏镍自燃的情况下发生着火爆炸，雷氏镍应当储存于酒精中，钯碳回收时应用酒精及清水充分洗涤，过滤抽真空时不得抽得太干，以免氧化着火。 (3)固体还原剂保险粉、硼氢化钾、氢化铝锂等都是遇湿易燃危险品，其中保险粉遇水发热，在潮湿空
汽车保险欺诈的预防与识别
时代农机 TIMES AGRICULTURAL MACHINERY 第４６卷第１期Ｖｏｌ．４６Ｎｏ．１ ２０１９年１月Ｊａｎ．２０１９ ２０１９年第１期 摘要：我国机动车保有量随中国经济社会的快速发展，呈快速增长的态势。据相关资料显 示，截至2017年底，我国机动车保有量达到3.10亿辆。汽车带给人们便利的同时也带来了另一 个问题：交通事故的增加。在许多的交通事故中， 一些车主为了降低赔偿成本或者逃避事故责任进行汽车保险的诈骗，另外部分车主为了降低汽车的保养维修成本进行保险诈骗等，这些行为不仅影响了汽车保险行业的正常运作，还给保险公司带来额外的损失。文章通过对保险欺诈成因、表现特征分析，给出针对防范汽车保险欺诈的方法。 关键词：汽车保险；保险欺诈；识别与防范 作者简介：于丽丽（1989-），女，大学本科，讲师，主要研究方向：车辆工程。 汽车保险欺诈的预防与识别 于丽丽 （建东职业技术学院，江苏常州213022） １ 汽车保险欺诈的成因 1.1 汽车保险欺诈的概念 汽车保险欺诈广义上就是一种欺诈行为，发生 在汽车保险交易中，存在的形式各式各样。狭义的汽车保险欺诈是指被保险人、投保人对一些存在的真实情况进行故意隐瞒、 掩盖、扭曲或者故意制造、编造虚假事实，从而夸大损失程度，逃避事故责任等，即二者不遵守诚信原则，以谋取保险赔偿金的行为。1.2 汽车保险欺诈的成因 汽车保险欺诈的产生原因是多方面的，不仅来自于个人的己私之利，还有保险公司的内部原因，还会因为整个社会环境的问题助长诈骗行为的产生。下面将从三个方面进行阐述。 （1）汽车保险诈骗的首要原因：利益驱动。首先，从投保人的角度出发，目的比较明确：减少开支逃避责任。为了达到目的， 进行各种证据的编造捏造，无中生有或者掩盖过失，以上各种形式的诈骗其实都是利益的驱动。其次，是诈骗行为的参与者，为了减少个人的经济损失，降低事故责任，配合投保人提供相应的虚假证据参与诈骗，甚至有些行为是在收受了投保人的贿赂之后进行的诈骗行为。 （2）保险公司内部的原因。首先，个别保险公司的业务人员不具备基本的职业道德，收受投保人或汽修厂的好处从事诈骗行为，给公司本身造成一定 的损失。再者，有些保险公司业务人员没有经过专业的培训，业务能力较差，对于捏造的虚假证据以及掩盖的现场无法进行甄别，无法阻止诈骗行为的产生。其次，保险公司在受理诈骗案件过程来看，存在不可避免的时间差。保险公司接到报案和派遣业务人员进行现场取证存在有一定的时间差，即使派遣很及时，也会给诈骗人员有一定的时间进行现场的改变，最终业务人员取证困难，按照诈骗人的意愿进行赔付。 （3）社会环境因素的影响。首先，我国是一个法治社会，对于汽车保险诈骗行为也有相应的法律《刑法》《保险法》对处罚进行明确的说明和约束。但是诈骗案件还是会不断发生，主要因为在保险公司来看，整个处理事情的时间流程较长（派专员收集证据，进行处理），如果涉及到的金额较少，只会让保险公司入不敷出，因此在实际处理诈骗少金额事件时，保险公司并未按照法律办理事情，甚至会私下解决事情，这种行为助长了诈骗案件的发生。再者，我国针对个人信用，管理并不是很严格，而且也未建立比较完善的个人信用体系，即使诈骗者本身的信用缺失也不会影响到其社会关系，在一定程度上容许了诈骗行为的存在。 ２ 汽车保险欺诈的表现形式及特征 2.1 出险在先，投保在后 这是指机动车在发生事故时没有进行投保，在 发生事故后进行投保，通过捏造事实，伪造机动车 ６８
连二亚硫酸钠(保险粉)的危险性分析及预防措施
编号：SM-ZD-49612 连二亚硫酸钠（保险粉）的危险性分析及预防措施Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
连二亚硫酸钠（保险粉）的危险性 分析及预防措施 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 连二亚硫酸钠属于一级遇湿易燃物品，又名保险粉、低亚硫酸钠。商品有含结晶水(Na2S2O4.2H2O)和不含结晶水(Na2S2O4)两种。前者为白色细粒结晶，后者为淡黄色粉末。相对密度2.3-2.4，赤热时分解，能溶于冷水，在热水中分解，不溶于乙醇，其水溶液性质不安定，有极强的还原性，属于强还原剂。暴露于空气中易吸收氧气而氧化，同时也易吸收潮气发热而变质，并能夺取空气中的氧结块并发出刺激性酸味。露置在空气中受潮，能夺取空气中的氧结块并发出刺激性酸味。Na2S2O4+2H2O+O→2NaHSO4+2[H] 加热或接触明火会引起燃烧，自燃点250℃。与水接触能放出大量的热和易燃的氢和硫化氢气体而引起剧烈燃烧，遇氧化剂，少量水或吸收潮湿空气能发热，引起冒黄烟燃烧，甚至爆炸。连二亚硫酸钠有毒，对眼睛、呼吸道黏膜有刺激性，它广泛
新形势下商业保险公司反欺诈对策研究
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/7915857109.html, 新形势下商业保险公司反欺诈对策研究 作者：李涛 来源：《时代经贸》2014年第10期 [摘要] 随着我国保险业的迅速发展，保险欺诈事件也层出不穷。保险欺诈一般可分为虚 构标的、谎称事故、故意损财、故意损人、提供伪证等多种类型。其表现形式包括投保时欺诈、出险报案时欺诈、索赔时欺诈等。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征，这不仅严重侵害了保险人和广大保户的合法权益，也阻碍了保险业的健康发展。保险欺诈是一个产生原因复杂、表现形式多样、甄别困难、影响恶劣的顽疾。要彻底根除绝非易事，只能通过全社会尤其是保险行业自身加以足够的重视，并在保险业不断发展的过程中，创新反欺诈的机制、完善相关的策略和方式手段，以期降低保险欺诈发生的概率、减少因欺诈造成的损失。 [关键词] 商业保险；保险欺诈；反欺诈；对策 [中图分类号] F620 [文献标识码] B HIAA对保险欺诈的界定是：“在与保险合同相关的要保、费率制定、保费支付、保单签发、核保理赔、复效等各环节中，一切通过故意误述、隐瞒信息，颠倒是非，而导致合同另一方受到损失或放弃权利的行为。” 一、新形势下我国保险欺诈的变化趋势 自从商业保险产生之日，保险欺诈便如影随形。不管是保险发达的西方国家，还是在快速发展中的中国，保险欺诈一直是保险业发展中的痼疾。近年来，保险欺诈现象越来越严重，欺诈的方式和手段不断翻新，涉案金额不断刷新。商业保险公司因保险欺诈导致的非正常支出也在不断扩大。以美国为例，每年因保险欺诈产生的费用高达上千亿美元，比例占到保费收入的10%—30%，最高甚至达到50%。而在我国，保险欺诈也呈现快速上升趋势，据保监会数据，2013年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额1.37亿元，挽回经济损失7580万元；对6.7亿元股本资金来源、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征。 （一）利用新《保险法》的漏洞进行欺诈的现象日增 《保险法》诸多条款的修订目的主要是为了保护被保险人的利益，但相关的负面影响也日益显现，其中部分条款给了欺诈者的可趁之机。新《保险法》第十六条“投保人故意或者因重
典型危险化学反应分析
1 氧化 如氨氧化制硝酸、甲苯氧化制苯甲酸、乙烯氧化制环氧乙烷等。 (1)氧化的火灾危险性 ①氧化反应需要加热，但反应过程又是放热反应，特别是催化气相反应，一般都是在250～600℃的高温下进行，这些反应热如不及时移去，将会使温度迅速升高甚至发生爆炸。 ②有的氧化，如氨、乙烯和甲醇蒸气在空中的氧化，其物料配比接近于爆炸下限，倘若配比失调，温度控制不当，极易爆炸起火。 ③被氧化的物质大部分是易燃易爆物质。如乙烯氧化制取环氧乙烷中，乙烯是易燃气体，爆炸极限为2．7％～34％，自燃点为450℃；甲苯氧化制取苯甲酸中，甲苯是易燃液体，其蒸气易与空气形成爆炸性混合物，爆炸极限为1．2％～7％；甲醇氧化制取甲醛中，甲醇是易燃液体，其蒸气与空气的爆炸极限是6％～36．5％。 ④氧化剂具有很大的火灾危险性。如氯酸钾，高锰酸钾、铬酸酐等都属于氧化剂，如遇高温或受撞击、摩擦以及与有机物、酸类接触，皆能引起着火爆炸；有机过氧化物不仅具有很强的氧化性，而且大部分是易燃物质，有的对温度特别敏感，遇高温则爆炸。 ⑤氧化产品有些也具有火灾危险性。如环氧乙烷是可燃气体；硝酸虽是腐蚀性物品，但也是强氧化剂；含36．7％的甲醛水溶液是易燃液体，其蒸气的爆炸极限为7．7％～73％。另外，某些氧化过程中还可能生成危险性较大的过氧化物，如乙醛氧化生产醋酸的过程中有过醋酸生成，过醋酸是有机过氧化物，性质极度不稳定，受高温、摩擦或撞击便会分解或燃烧。 (2)氧化过程的防火措施
①氧化过程中如以空气或氧气作氧化剂时，反应物料的配比(可燃气体和空气的混合比例)应严格控制在爆炸范围之外。空气进入反应器之前，应经过气体净化装置，消除空气中的灰尘、水汽、油污以及可使催化剂活性降低或中毒的杂质，以保持催化剂的活性，减少着火和爆炸的危险。 ②氧化反应接触器有卧式和立式两种，内部填装有催化剂。一般多采用立式，因为这种形式催化剂装卸方便，而且安全。在催化氧化过程中，对于放热反应，应控制适宜的温度、流量，防止超温、超压和混合气处于爆炸范围之内。 ③为了防止接触器在万一发生爆炸或着火时危及人身和设备安全，在反应器前和管道上应安装阻火器，以阻止火焰蔓延，防止回火，使着火不致影响其他系统。为了防止接触器发生爆炸，接触器应有泄压装置，并尽可能采用自动控制或调节以及报警联锁装置。 ④使用硝酸、高锰酸钾等氧化剂时，要严格控制加料速度，防止多加、错加，固体氧化剂应粉碎后使用，最好呈溶液状态使用，反应中要不间断搅拌，严格控制反应温度，决不许超过被氧化物质的自燃点。 ⑤使用氧化剂氧化无机物时，如使用氯酸钾氧化生成铁蓝颜料，应控制产品烘干温度不超过其着火点，在烘干之前应用清水洗涤产品，将氧化剂彻底除净，以防止未完全反应的氯酸钾引起已烘干的物料起火。有些有机化合物的氧化，特别是在高温下的氧化，在设备及管道内可能产生焦状物，应及时清除，以防自燃。 ⑥氧化反应使用的原料及产品，应按有关危险品的管理规定，采取相应的防火措施，如隔离存放、远离火源、避免高温和日晒、防止摩擦和撞击等。如是电介质的易燃液体或气体，应安装导除静电的接地装置。 ⑦在设备系统中宜设置氮气、水蒸气灭火装置，以便能及时扑灭火灾。 2 还原 如硝基苯在盐酸溶液中被铁粉还原成苯胺、邻硝基苯甲醚在碱性溶液中被锌粉还原成邻氨基苯甲醚、使用保险粉、硼氢化钾、氢化锂铝等还原剂进行还原等。
医疗保险反欺诈专项的行动方案
医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医 保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作 力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对xx年度以来
汽车保险欺诈与预防研究
汽车保险欺诈与预防研究 摘要：近年来，随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，汽车也逐渐进入家庭消费领域，我国的汽车保险业务也得到了快速增长，成为财产保险公司的第一大收入险，我国汽车保险业务进入了高速发展时期。车险经营一直处于亏损边缘，很重要的原因之一就是在于汽车保险欺诈的泛滥。因此，本文从保险欺诈的原因、特征及后果危害进行分析，从不同角度查找保险欺诈的成因，并提出了预防对策。 关键词：保险欺诈；原因；预防 The Analysis Of Automobile Insurance Fraud And Preventive Measures Abstract:In recent years, with the rapid development of our economy and the continuous improvement of people's living standard, the car also gradually into the field of household consumption, China's auto insurance business has been rapid growth, become the first big income property insurance company insurance, auto insurance business has entered a rapid development period in China. Car insurance business has been on the verge of loss and is one of important reasons is that the spread of car insurance fraud. Thus, the article discovers the root causes of insurance fraud, by analysis of the feature and its consequences. Then, the preventive measures to address fraud will be proposed. Keywords:Insurance Fraud; Cause; Preventive Measures 1.引言 汽车保险欺诈，是指被保险人不遵守汽车保险合同，不履行诚信原则，故意隐瞒保险车辆的真实情况，或扭曲、掩盖事实，夸大损失程度，或故意捏造保险事故等手段造成保险标的的损害，以谋取保险赔偿的行为。车险是最容易遭受欺诈的险种之一，在我国，汽车保险欺诈金额占理赔金额的20-30%，汽车保险欺诈导致保险公司赔付率高，导致汽车保险公司提高汽车保险费率，影响广大投保人的利益，同时也造成国家财产重大的损失和资源的浪费，影响社会和谐，因此，汽车保险欺诈已成为了一个社会性问题，值得人们研究和探讨。 2.汽车保险欺诈原因 存在汽车保险欺诈现象主要有以下5个原因。 （1）险种本身的原因 汽车保险本身所具有的特点使得其成为最容易遭受欺诈的三大险种之一。从业务结构看，车险主要包括车损险和汽车责任保险在内的综合性险种，因而在车险欺诈中既有与汽车的维护、修理、盗抢有关的物理方面的欺诈，又有与交通事
广东省查处侵害社会保险基金行为办法(2020)
广东省查处侵害社会保险基金行为办法（2020） 各地级以上市人力资源和社会保障局、公安局： 现将《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》印发你们，请遵照执行。 广东省人力资源和社会保障厅广东省公安厅 2020年11月26日 广东省查处侵害社会保险基金行为办法 第一章总则 第一条为打击侵害社会保险基金行为，提高案件查处质量和效率，维护社会保险基金安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》《全国人大常委会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》《社会保险稽核办法》《广东省社会保险基金监督条例》《广东省劳动保障监察条例》等规定，结合本省实际，制定本办法。 第二条本省行政区域内预防、查处侵害社会保险基金行为，适用本办法。 第三条本办法所称社会保险基金是指人力资源社会保障行政部门管理的养老保险、工伤保险、失业保险等基金。 第四条本办法规定的侵害社会保险基金行为是指单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，社会保险经办机构多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金，国家工作人员贪污、侵占、挪用社会保险基金等行为。 第五条县级以上社会保险经办机构、人力资源社会保障行政部门依法对本级发生的侵害社会保险基金行为进行核查处理。 人力资源社会保障行政部门依法委托下级人力资源社会保障行政部门或者本级社会保险经办机构承担行政处理处罚等职责的，对受委托单位实施处理处罚行为加强指导监督。受委托的单位应当在委托的事项和权限范围内实施，承担相应责任。 县级以上公安机关应当对涉嫌犯罪的行为依法开展立案侦查、移送起诉等工作，依法协助人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构开展有关调查、基金追回和警示教育等工作。 第六条人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构可以根据工作需要，聘请专家或者通过政府购买服务方式委托专业机构提供基金监督检查和案件查处的技术性、辅助性服务。 人力资源社会保障行政部门委托有资格的专业机构独立实施基金监督检查项目的，应当明确检查目标、内容、标准等，提供法规政策指导，并对采用的检查结果负责。
保险欺诈和应对措施
论保险欺诈的种类、原因、应对措施 保险作为现代社会的一种经济补偿形式，对维护社会稳定、促进国民经济健康发展具有十分重要的作用。保险既是社会的稳定器，又是社会的助动器。从世界范围看，社会整体保险意识提高，社会对保险的依赖程度越来越高，保险业己与银行、证券并列成为当代金融业的三大支柱。尽管我国的保险业起步较晚，发展相对比较滞后，但自1979年我国保险业务恢复以来，我国的保险业取得了迅速的发展。保险行业保持了30％以上的年均增长速度，保费收入的增长速度在20多年里每年都超过了GDP的增长速度，尤其是近几年更是呈现出高速增长的势头。可以说，保险市场作为我国新兴市场一分子，伴随着中国经济的异军突起，是我国国民经济中发展最快的行业之一，也是世界上发展最快的保险市场。 然而，在我国保险业取得如此骄人成绩的同时，保险欺诈现象亦呈上升趋势，并成为当前保险业发展的最大威胁之一。据《中国保险报》报道，我国保险公司开办的某些险种因被欺诈导致的赔款支出最高可达保费收入的50％，全部业务被欺诈导致的赔款支出估计约为10％．30％，由于有一部分保险欺诈行为没有被发现，所以实际的被欺诈金额更高。保险欺诈的频繁发生，已对保险业的健康发展造成严重威胁。保险欺诈行为不仅会使保险公司和投保人、被保险人的利益受损，同时会影响保险公司业务的开展，更为重要的是，在保险欺诈中受到最大伤害的将是整个社会的诚信体系和正常的公共社会秩序。 随着我国保险市场的发展，保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险。而产生保险欺诈这一负面效应，我认为有以下2个主要原因：
①是不良动机者恶意利用保险内在运行机理的特殊性质。保险运行的基本原理是组织社会千家万户、各行各业的忧虑者，分险种类别组合成各个基本同质的群体，并按各类风险出险率以及损失平均值计收保险费，从而筹集起相当规模的保险基金，用以补偿或给付少数遭受灾难者，实现“一人困难，众人分担”，这本是极有意义之事。然而保险对个别投保人或被保险人而言，其交付的保险费是很小一部分，而一旦发生保险事故则可获得众人的帮助，最终可获取莫大数额的保险金。保险制度的这一运行机制特点不可否认会被不良用心投保人恶意利用，企图谋骗保险金。马克思曾经说过，如果有300％的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险。事实也正如此，保险发展的历史表明从近代人身保险制度诞生的第一年起就发生了这类风险。而保险业也正是在与保险欺诈的斗争中发展、繁荣和普及壮大的。 ②是市场经济条件下还不能消除经济犯罪。保险是商品经济的产物，并伴随商品经济的发展而发展。在此经济背景下，保险才得以积累起全社会范围的基金规模，才得以具备足够抵御不可抗力可保风险的偿付力，为人们提供丰富多样的保障。而随着保险事业的发展，险种的增多以及保险金额的迅速提高，保险欺诈一旦得逞的诱惑力更大。况且商品经济条件下人们的价值观念和社会的法制建设都还未能达到消除经济犯罪的地步，保险欺诈也基本呈现逐步增多的趋势。 一、骗赔案件的种类 1. 投保人、被保险人故意隐瞒真实情况，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。如已发现或确诊严重疾病和不治之症，却故意隐瞒不作申报，竭力建立保险合同关系；已办好住院手续而后投保疾病保险，不作如实告知；已发生保险事故再行投保，并伺机等待恶劣气候，擅改事故发生日期等等。 2.不具有可保利益投保，未经被保险人同意，私下投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，甚至篡改保险金额骗赔，如未婚夫妻投保以死亡为给付保险金条件的保险，有的还蓄意涂改保险金额，而后制造意外事故，加害被保险人，骗取保险金。
云南省医疗保险反欺诈管理规定
云南省医疗保险反欺诈 管理规定 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
云南省医疗保险反欺诈管理办法 (2014年2月14日通过，现予公布，自2014年5月10日起施行)云南省人力资源和社会保障厅云南省发展改革委 云南省公安厅云南省财政厅 云南省卫生厅云南省食品药品监督管理局第一条为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。 第二条本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。 本办法所称医疗保险反欺诈，是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。
第三条本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作，适用本办法。 第四条医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。 第五条省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。 社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责： (一)指导、协调医疗保险反欺诈工作; (二)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉; (三)查处医疗保险欺诈行为; (四)移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件; (五)奖励举报人; (六)对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;[1] (七)对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查; (八)聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具