2019年医院感染质量检查标准

目录

一、医院病区医院感染质量考核标准

二、手术室医院感染质量考核标准

三、供应室医院感染质量考核标准

四、产房人流室医院感染质量考核标准

五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准

六、理疗医院感染质量考核标准

七、检验科医院感染质量考核标准

八、医疗废物质量考核标准

九、洗手操作考核表

十、外科洗手操作考核表

十一、手卫生依从性调查表

十二、手卫生规监督检查表

十三、安全注射观察表

十四、2019年院感零容忍项目

附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

一、医院病区医院感染质量考核标准

打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。

二、手术室医院感染质量考核标准

检查科室：检查者：检查时间：

打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。

三、供应室医院感染质量考核标准

检查科室：检查者：检查时间：

打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。

四、产房人流室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：

打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。

五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准

检查时间：

检查科室：检查者：

打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。

六、理疗科医院感染质量考核标准

一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。

七、检验科医院感染质量考核

检查科室：检查者：检查时间：

打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品及检验试剂过期每项扣5分。

八、医疗废物检查综合表

检查科室：检查者：检查时间：

九、洗手操作考核表

备注：＜85分为不及格，＞85为及格，90-95为良好，95以上为优秀

外科手消毒操作考核

科室：考核者：考核日期：年月日备注：＜85分为不及格，＞85为及格，90-95为良好，95以上为优秀

十一、《手卫生依从性调查表》

备注：手卫生依从性≥70% 正确性≥90%为合格速干手消毒剂使用量指标：普通科室：≧8ml/床.日重点科室：≧20ml/床.日，平均消耗?（ml）/每床日=请领总量（ml)÷总床位日数检查人次，其中医生人次，护士人次，其他人员人次。手卫生依从率为%，洗手方式正确率为%，速干手消毒剂（ml/月）平均/床/日洗手液和水（ml/月）平均/床/日

《手卫生依从性调查表》填表说明

1.定义：

（1）时机：至少有一项指征发生的洗手时刻，一个时机可以对应一个或多个指征。

（2）指征：需要进行洗手的原因，多个指征可以同时出现。

手卫生指征包括：两前三后

●直接接触患者前

●清洁或无菌操作前

●直接接触患者后

●接触患者血液、体液、分泌物后

●接触患者周围环境后

（3）数量：是指本次调查观察此类人员的人数。

2.填写方法

（1）指征选择：在时机对应的指征选项中选择对应指征，在每个选中的指征前面的“□”中画“√”，即“□√”。（2）手卫生行为选择：在“手消”、“洗手”、“无”

三项中选择一项，在前面的“□”中画“√”，即“□√”；当观察对象未进行手卫生但是更换手套时，在选择“无”的同时在“戴手套”前面的“○”中画“√”，即“○√”；当观察对象选择“手消”或“洗手液和水”的方法进行手卫生时，应接着判断其正确性，正确时画“√”，即“○√”；错误时画“×”即“○×”

3.注意事项

（1）选择指征中“患者后”和“环境后”不同时选择，即如果既接触了患者又接触了患者环境，仅钩选“接触患者后”。

（2）直接接触患者后，需观察至操作人员彻底离开该患者诊疗单元，才记录“接触患者后”，如果接触患者后进行了手卫生，又继续直接接触患者，那该次手卫生是无效的，无需记录。

（3）对于同一个患者，直接接触患者后，再进行无菌操作前需进行手卫生；接触患者血液、体液后再进行其他操作前也需进行手卫生。

（4）判断手卫生正确与否需要考虑：揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面，三者之中有一项错误，则判断为错误。

揉搓方法：六步揉搓法。

揉搓时间：至少15S。

干手方法：首选干手纸巾。

4.常见情景举例

例1：一名护士为2名患者依次静脉穿刺，在接触第1个患者前、两患者之间和接触第2个患者后均正确使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，方确，填写结果如图1情景举例。

例2：一名护士为患者更换尿袋，更换前未洗手，仅佩戴了清洁手套，操作后未洗手更换了清洁手套后为下一位患者护理尿管。填写结果如图2情景举例。

十二、安全注射观察表

科室：日期：年月日

十三、赤山中心卫生院手卫生规监督检查表

受检科室：检查日期：年月日

基层医院感染管理质量检查评分标准

基层医院感染管理质量检查评分标准 项目及要求分值扣分原因得分 一、院感染管理要求 10 1、有医院感染管理专(兼职人员 2 无专(兼人员扣 2分 2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣 3分,不全或有错扣 1分 3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次 3 未开展扣 3分,一年一次扣 1分 4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣 2分,已开展不扣分(无病房查 5 5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。 1(2 二、消毒、灭菌效果监测 10 1、使用中的消毒剂、灭菌剂 (1 、消毒剂:每季度一次,细菌含量<100cfu/ml,不得检出致病性微生物 2 未开展扣 2分,不全扣 1分 (2 、灭菌剂:每月一次,不得检出任何微生物 2 未开展扣 2分,不全扣 1分 2、使用中的紫外线灯管照射强度,每半年监测一次 2 未开展扣 2分,不全扣 1分 3、医疗器械灭菌合格率必须达到 100%4 未开展扣 4分,不全扣 2分 三、病房(或治疗室 (无内镜室分值加倍 10(20 1、无菌物品必须一人一用灭菌,一次性无菌用品严禁复用,严格执行无菌操作2(4 无菌物品复用扣 2(4分,未执行无菌操作扣 2分 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出 2小时后不得使用,启封抽吸的溶媒超过 24小时后不得使用 1(2 超出时间扣 1(2分

3、碘酒、酒精等容器每周灭菌 2次(干保存注明日期、时间 1(2 未做到扣 1(2 分 4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开,使用时间不超过 24小时 . (泡镊筒有消毒日期、时间记录,登记全。干保存时间明确 1(2 未做到扣 1(2分 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1(2 未做到扣 1(2分 6、治疗车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1(2 未做到扣 1(2分 7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1(2 未做到扣(2 1分 8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,分开悬挂1(2 未做到扣 1分 9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置,符合国家规定(查科室 1(2 未做到扣 1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分 四、口腔科 10 1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣 1分 2、器械的消毒、灭菌应按“ 去污染-清洗-消毒、灭菌” 程序进行,尽量采用物理灭菌法灭菌,配备超声清洗机。 1 未做到扣 2分部分未做扣 1分(未用多酶清洗液扣 1分超声清洗机五扣 1分 3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌 (查看每天诊疗人次数,计算与手机数 2 未做到扣 2分 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌,必须每周进行有效浓度监测,有登记 1 未做到扣1分

医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染质量检查反馈记录登记年月日

各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年

艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳薛宏梅 组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍

医院感染质量检查存在问题反馈

医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，

2016年度版医院感染诊断规范标准

第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染？ 医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？ （1）外源性感染：又称交叉感染。 （2）内源性感染：又称自身感染。 3、医院感染的危险因素有哪些？ 新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。 4、医院感染的易感人群有哪些？ （1）机体免疫机能严重受损者。 （2）婴幼儿及老年人。 （3）接受放化疗和免疫抑制剂治疗者。 （4）长期使用广谱抗菌药物者。 （5）接受各种侵袭性操作的患者。 （6）住院时间长者。 （7）手术时间长者。 （8）营养不良者。 5、哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医

院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 6、哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 7、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？ （1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 （2）病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。 3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。

6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 （四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分，标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

医院感染管理检查情况

2015年11月医院感染管理检查情况 本月通过对全院院感工作检查，全院环境清洁卫生，消毒隔离制度执行情况基本良好，抗生素使用合理。但仍存在以下问题，现将检查结果汇总如下： 综合病区四楼： 一、发现问题 1.利器盒内医疗垃圾已满未及时更换，医疗垃圾登记本未及时登记。 2.地面与物表清洁不到位，病房床头柜未及时清洁。 3.外科处置室冲洗槽未清洁，清洁用具摆放凌乱。 4.医疗垃圾登记本护士一览未签名。 5.外科处置室治疗车发现有9包已开启未写启用日期纱布。 二、整改措施 科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改 1.加强院感知识的培训，提高医务人员院感意识，严格按医疗废物管理规范执行。利器盒内废物超过3/4时应及时更换。 2.加强管理，督促清洁工做好地面与物表卫生后并按标识摆放好清洁用具。 3.加强管理，提高医务人员无菌意识，纱布棉球一经打开，使用时间不得超过24小时。 综合病区五楼：

一、发现问题 1.处置室无菌柜清洁尔灭已启用未写启用时间。 2.处置室医疗垃圾桶未归位。 3.污物处置间清洁用具未设标识，用具摆放凌乱。 4.被服推车存放在走廊，不符合院感要求。 二、整改措施 科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改 1.加强管理，提高医务人员无菌意识，打开无菌物品要注明启用时间。 2.加强医疗废物的管理，严格按照医疗废物管理规范执行。 3.督促清洁工工作，严格按照院感要求做好清洁卫生并按标识摆放好用具。 综合门急诊： 一、发现问题 1.输液室方盘有灰尘，未及时清洁。 2.内科诊室检查床枕头套已破，未及时更换。 3.壮医科洗手池未贴有七步洗手图。 二、整改措施 科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改 1.护理人员院感意识不强，使用后物品未及时清洁，已经督促护士做好清洁卫生。

医院感染每月质量检查小结

医院感染每月质量检查小结 篇一：医院感染质量检查反馈 医院感染质量检查反馈 年*月*日下午，院感科组织各科护士长，监控医生，由分管院长带队，分别对临床科室、门诊、消毒供应中心等科室院感质量进行了考核，现将检查结果反馈如下： 一、检查内容： 1.各科院感培训 2.抗菌药物使用情况 3.手卫生 二、存在问题： 1.各科院感培训 临床科室每月院感培训有缺漏现象，个别医务人员不参 加，不作笔记。 2.抗菌药物使用情况 抗菌药物使用﹥50%。 3.手卫生 ⑴门诊医生接触患者前、后未洗手； ⑵洗手池边上有污垢；

⑶肥皂盒潮湿、有污渍； ⑷一次性手套脱手套，未洗手。 三、改进措施： 1.科主任监督科室成员，积极参加院感知识培训，认真 做好记录。监控医生每月按时召开培训，培训内容应与 时俱进，符合本科工作特点。 2.抗菌药物管理 同医务科协商，下阶段根据本院具体情况，制定具体措 施，安排培训抗菌药物合理使用。 3.手卫生 ⑴洗手设施应健全，洗手用品应清洁、干燥。 ⑵上班期间，不定时采样，报告手上菌落数，督促医务 人员提高洗手依从性。 篇二：医院感染管理专项检查自查工作汇报 医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函?20XX?871号）、《20XX年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下： 一、医院感染管理机构 1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，

医院感染检查要求

⑵有针对医院耐药菌感染的具体措施：举例MRSA 或VRE 或产ESBL 细菌的控制措施，并达到“办法 ” 的要求（包括如何发现、诊断、报告、抗菌药 物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、 医务人员对病人的宣教等） 一项不符扣 1 分 ⑶有医院暴发的处理预案及监测报告制度措施；有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结。 一项不符合扣 1 分 ⑷有抗菌药物分线管理及围手术期用药管理的具体制度与干预措施 无 扣 2 分 ⑸有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录；专职人员至少每两年有一次外出参加培训班或参加学术会的机会 ⑹有医院感染管理年度工作计划与总结。 医院感染管理及传染病管理检查评分表（ 分） 一、医院感染管理的组织建设 1、 医院感染管理组织、机构及其工作内容: 感染管理委员会会议： □每季度一次 □每半年一次 □每年一次 未建立感染管理委员会、或未定期研究解决医院感染管理问题的： 扣5 分 2、 感染管理科： 是否设立医院感染管理科： 感染管理科在医院的定位： 直接主管： 感 染管理科性质: □必要时召开 有工作制度不建全 扣2分 人 员 构 成 人数 职业 □是 □一级科室 □院长 □管理 □ 否 □二级科室 □隶属其他一级科室 □ 主管副院长 □医务科 □管理兼业务 □ □护理部 隶属行政机关 □其它 □业务 学历 职称 从事本工作时间（年） 原专业 原专业 ﹤ 4--6 3 7--9 ﹥ 10 检 护 其他 未独立设立医院感染管理科、 3、 医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理规范》要求的： ⑴开展医院感染前瞻性监测、资料有分析反馈；有根据监测发现问题的改进措施；（可以是 一项不符合扣 2 分。 或人员配置不符合《医院感染管理规范》要求的：扣3分 ICU 监测、 耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎的监测等），

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度

目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

医院感染检查标准

一、病房医院感染管理质量考核标准 1 2 3 4 5 6 7 8 项目 病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度， 《医院感染管理监控手册》填写齐全、规范。 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离 及防护知识（提问医护人员） 抗生素使用率<50%，细菌送检率>50%；医院 感染率<10%，漏报率<10%．传染病及死亡病 例无迟报、漏报现象。 无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期， 存放符合要求。无菌包内有指示卡，包布清洁。 配药室、治疗室、换药室清洁整齐，有清洁消 毒制度，空气消毒有记录（空气消毒机、紫外 线），紫外线强度监测每半年一次；卫生学监 测有记录。 标准预防和无菌操作符合规定，手卫生制度落 实到位。 抽出的药液、启开的液体应注明时间，不得超过2 小时，溶酶不得超过24小时。无菌包、无菌储槽有 开启日期，不得超过24小时。无菌持物钳及罐高压 灭菌4小时更换一次。碘伏（小瓶包装）应注明开 启日期，7天内使用。消毒容器（碘伏、酒精瓶） 每周消毒更换2次，有标识； 使用中消毒液浓度符合规定标准，有标识，现 场测试浓度； 分值扣分原因得分 5 5 20 10 5 10 15 5

9湿化瓶、雾化吸入装置等清洗消毒后干燥保存； 病区整洁无污迹，无异味，患者的安置原则为： 10感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 不在病房及走廊清点脏被服，使用被服袋及被服车 11收集。病人的被服应清洁，定期换洗，遇污染及时更换；病人出院时床单位应终末消毒。 病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，地面湿式 12清扫，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。 医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记13录完整；处置室内污物处置规范、整洁； 合计 5 5 5 5 5 100 二、产房医院感染管理质量考核标准 项目分值扣分原因得分 有医院感染管理监控小组，制定工作制度， 1消毒隔离制度，《医院感染管理监控手册>填5 写齐全、规范；

医院感染管理质量检查标准(试行)

医院感染管理质量检查标准（试行） 被检查科室：检查时间：检查人员签名： 编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度 全面、完善1．科室制定医院感染管理 规章制度和工作规范和流 程，内容全面，书写规范， 符合本科室实际操作 检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保 存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理 小组工作状况有定期召开科内院感会议： 研究解决本科医院感染的 具体问题。②组织科内业务 学习 检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、 参会人签名，并了解相关问题的落实情况 会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设 施和工作流程 符合要求 建筑布局、设施和工作流 程符合医院感染控制的要 求 （1）手术室的分区与布局合理； （2）中心消毒供应室的分区与布局合理； （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求； （4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备； （5）ICU床单位面积不少于9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。 不符合要求项：

4 医院感染病例 的常规监测医务人员按要求进行报告： 散发院感病例于２４小时 内填报“医院感染报告卡”， 病人出院时填报“医院感染 病例登记表”，并在科室《医 院感染病例登记本》上登 记。 随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院 感染病例 抽查病历（）本 发现感染病例（）例 病例住院号： 5 及时报告医院 感染暴发事件有医院感染病例和医院感 染暴发的报告制度，且医务 人员掌握。出现医院感染暴 发时，应按规定上报。 医院感染暴发：是指在医疗 机构或其科室的患者中，短 时间内发生３例以上同种 同源感染病例的现象 发生院感暴发时的处理程 序： ①立即报告科主任和医院 感染管理科 ②配合医院感染管理科作 好处理工作 检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医 务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或 其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例 医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。 抽考医生（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（） 抽考护士（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（）

医院感染督导检查.doc

2015 年 1 月东莞曙光医院感染管理工作督查及整改记录 项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、急诊科1、急诊科人员培训不 1. 感染管理规章制度落实。2、妇产科足1、加强人员培训得到整改 2. 医院感染监控小组履行职责。3、综合科2、产房科室感染管理2、科室加强管理和督查， 3. 科室感染管理自查。4、产房自查落实不好护理部监督 4. 人员参加培训5、手术室 环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确标清。1、急诊科1、急诊科仪器设备清1、督导及时进行仪器设备 3. 仪器设备清洁、消毒。2、妇产科洁、消毒不及时的清洁、消毒 4. 湿式清扫、环境整洁。3、综合科2、妇产科紫外线灯管2、督导每周擦拭紫外线灯 5. 定期开窗，空气情新。4、产房有灰尘管，科室加强管理和自查，得到整改 6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每5、手术室护理部跟踪 周 1 次）。 标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口1、急诊科 罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2、妇产科 2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触 3、综合科 病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗4、产房督查良好持续改进 手。5、手术室 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、急诊科 2. 感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，2、妇产科 诊疗先非感染后感染。3、综合科督查良好 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、产房、持续改进 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、手术室 感染病例监测： 1. 发现感染病例， 24 小时1、急诊科 内报告、登记。2、妇产科 2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好3、综合科综合科传染病报告不及时上报传染病报告得到整改登记。4、产房及时 3. 传染病报告率 100% 。5、手术室 卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1 1、急诊科 次， 2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2、妇产科 2. 空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。3、综合科综合科含氯消毒剂未督导每天监测得到整改 4、产房做到每天监测 5、手术室 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、急诊科 2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、妇产科 3. 联合用药有指征。3、综合科督查良好持续改进 4. 围手术期用药方法正确。4、产房 5、手术室 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封保存、1、急诊科 运送。2、妇产科 2. 包装物与容器符合规定要求。3、综合科1、锐器盒里混有棉签督导严格分类得到整改 3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、产房 5、手术室 手卫生规范执行情况：1、急诊科手术科室手卫生规范院感办加强手卫生依从性得到整改 1、无菌操作前后洗手或手消毒 2、妇产科执行较好，病房医生查培训，并加强监督检查 2、操作每个病人之间手卫生 3、综合科房时未做到一查一洗 3、熟悉七步洗手法 4、产房手货手消毒 4、熟悉手卫生相关感念 5、手术室

医院感染管理检查表

枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要 兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施 感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置 医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施 每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

院感检查内容及注意事项

医院感染检查时应准备资料及注意事项 一、软件材料： 1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间 2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。 3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。 二、现场督查 1、手卫生： （1）洗手池：池内外保持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及其它物品遮挡；配备洗手液；配备干手纸；张贴洗手图。 （2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。 （4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要

进行洗手再消毒。 2、无菌物品：专柜存放；包布清洁无破损、潮湿、过期；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；运送物品应保持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（特别注意干棉签与换药储槽） 3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。 4、一次性无菌物品：专柜存放并保持清洁干燥；治疗结束后不得放于治疗台上；配药时用后及时更换；使用后放入医疗垃圾袋内。 5、医疗废物：严禁与生活垃圾混放；每日登记；感染性垃圾记录重量；利器盒登记个数；有双签名；垃圾桶清洁；回收时垃圾袋有封口标识（科室名称、垃圾名称、日期、重量）。 6、紫外线：灯管清洁；灯管上有更换时间；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清洁记录；有签名；有每页消毒时间及累计时间。 7、治疗室：各台面、地面、墙面、门窗无卫生死角；地下不得存放药物及其他治疗用品；分区有标识；治疗台及药物架清洁、无杂物；治疗柜内保持清洁、物品摆放有序、标识清楚；进行治疗活动时应衣帽整齐、配戴口罩；非治疗时限制人员入内；不得在治疗室饮食及做非治疗活动；不摆放非治疗室物品（工作服、生活用品等）。

基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则

基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订） 被考核医院时间：评价人：实得分： 考核项目 分值 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （20分） 一、医院感染管理的组织建设 10 1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门 2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议 4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年） 5、核查医院正式文件 6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。 7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗 8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 无组织扣3分，一项做不到扣0.5分 二、医院感染管理的规章制度及工作计划 5 1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善 2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分 三、医院感染知识培训 5 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。 2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录 3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。 无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。 基

院感检查

医院感染工作监督检查表 一、院医感染管理组织 (6分) 1、有单独的院感科，医院感染管理委员会、按比例配备院感专职或兼职人员，制定年度医 院感染管理工作计划。每年接受培训不少于8学时。 2、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医 生担任，监控护士由护士担任。 3、各科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。 4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。 5、组织医院感染防控知识的学习。 6、年度医院感染履职情况进行总结。 查检证书，无证不得分 少于8学时扣1分， 二、教育培训 （3分） 1、有全院培训计划、总结及效果评价。 2、积极参加医院感染科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。 3、制定科室院感防控知识教育培训计划，并具体落实，有记录。要求6小时/ 年 1 每缺1项扣1分 查记录，未培训不得分 三、医院感染的监测、与管理 （20分）（一）医院感染病例的监测、报告与管理 1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。 2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告， 无漏报、缓报。 3、协助感染科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。 4、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保 护易感人群。 （二）环境卫生学监测 1、院感重点部门每季监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手 卫生相关的医院感染暴发及时监测。 2、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进措施。 （三）消毒、灭菌效果监测

1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。 2、使用中的化学消毒剂细菌含量必须＜100cfu/ml、灭菌剂无菌生长，不得检出致病性微生物，戊二醛每月一次。 3、紫外线灯管消毒效果监测：（1）日常监测：灯管使用累积照 射时间不得超过5000h。 （2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射 指示卡测试2月一次，新灯管的照射强度应≥90μW/cm2，使用中灯管强度应≥70μW/cm2。 4、有监测记录。 1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。 2、其它一项不合格扣1分。 1、少一次扣3分。 2、其它一项不合格扣1 分 三、医院感染的监测、与管理 （四）产房、母婴室、新生儿室的管理： 1、符合病房的医院感染管理要求、布局合理，有隔离产房、隔离婴儿室等设施。 2、母婴室每张床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5m2. 3、婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。 4、新生儿室每张床的面积不少于3m2,床间距不少于90cm。 5、新生儿病房的入口处应有洗手设施及更衣室。 6遵守标准预防的原则。 7、有严格的探视管理制度。 （五）传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊管理 1、诊室、人员、时间、器械固定 2、肠道门诊必须设立专用厕所。 3、发热门诊符合有关规定 1、其它一项不合格扣1分 四、手卫生 （10分） 1、洗手处配备洗手液。外科手要求配备感应水龙头。 2、治疗车上配备速干手消毒剂。 3、有6-7步洗手标识。 4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。 5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。 6、手套使用正确。 7、手部不佩带戒指等饰物。 1、洗手设施不符合要求扣1分。 2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。

2019年医院感染质量检查标准

WORD格式 目录 一、医院病区医院感染质量考核标准 二、手术室医院感染质量考核标准 三、供应室医院感染质量考核标准 四、产房人流室医院感染质量考核标准 五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准 六、理疗医院感染质量考核标准 七、检验科医院感染质量考核标准 八、医疗废物质量考核标准 九、洗手操作考核表 十、外科洗手操作考核表 十一、手卫生依从性调查表 十二、手卫生规范监督检查表 十三、安全注射观察表 十四、2019年院感零容忍项目 附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

一、医院病区医院感染质量考核标准 检查科室：检查者：检查时间： 一级项目分值二级检查项目减分减分原因 按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录 资料管理8 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。 科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人） 无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期 严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一 洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用 消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求 碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、 酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。 给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内 的水为灭菌蒸馏水，每日更换。 吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一 人一用一换。 清洁消毒灭菌管理36 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。 紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录 治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角 医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好 采用小包装。 治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗 垃圾桶。压脉带 无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清 洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿

院科两级医院感染管理质量检查及持续改进.doc

医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 督查时间2013、4、16 外一、外二 儿科、妇产科 存在问题 : 医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上” 原因分析 : 科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。 改进措施 : 明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。 追踪效果评价 : 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、4、23

医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 督查时间2013、6、16 外一、外二 儿科、妇产科 存在问题 : 1、病原学送检率较低。 2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。原因分析 : 1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。 改进措施 : 1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。 追踪效果评价 : 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过 2 个月的观察，临床标本送检逐步增多。措施落实有效。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、8、22

自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目抗菌药物使用管理 督查科室各临床科室督查时间2011、4、16 存在问题 : 1、联合用药时间较长。 2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。 原因分析 : 1、经验性用药。 2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。 改进措施 : 1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验 2、根据药敏人合理使用抗生素。 3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。 追踪效果评价 : 更换药物时有分析，有记录。 部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。 职能部门医务科、院感办 督查人员签名评价时间2011、5、28

医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染月检查反馈 检查时间：2015年1月3日 抽查 存在问题： 一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子 二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。 三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。 整改措施： 一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。 二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。 三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。 持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。 签字:李雪妮 医院感染月检查反馈 查检时间：2013年2月2日 抽查 存在问题： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。 二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。 整改措施： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。 二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。

持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日 抽查 存在问题： 一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。 二、院感记录不全、无自查记录。 三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。 整改措施： 一、更换新的无菌包布与无菌持物钳 三、院感记录及自查记录及时补齐。 三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。 持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年4月14日 科室：妇产科1 负责人：卢晓雯 存在问题： 一、无菌区域不明确。无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期。 二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹。