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输血治疗病程记录单

县中医医院输血治疗病程记录单

患者姓名性别年龄科室床号

住院号血型型Ｒｈ(Ｄ)

一、输血前评估：

1、生命体征：BP ／ mmHg; P: 次／分；R: 次／分；Ｔ：℃；

创作或手术出血量：ml

临床表现：

２、实验室检查：RBC：×1012／L Hb： g／l HCT： % PLT：×109／L PT：秒 ApTT：秒 TT：秒 Fib: g／l 3、输血的目的：□提升Hb，改善携氧能力；□补充相关凝血因子，改善凝血功能；

□补充相关凝血因子及血浆蛋白，稳定血容量；□补充血小板，止血或预防出血；

□其他：。

4、输血的方式：□异体同型轮注□异体非同型输注□自体输血

二、输血中评价：

1、输注成分及数量：ABO：型 Rh（D）性

红细胞： U；血浆： ml；冷沉淀： U；血小板治疗量

2、输血起止时间：年月日时分至日时分

3、输血反应：□无□有：反应症状：

输血反应处理及转归：

三、输血后评价

1、实验室检查：:RBC: ×1012／L Hb： g／l HCT： % PLT：×109／L PT：秒 ApTT：秒 TT：秒 Fib: g／l

2、临床体征改善描述：

3、输血疗效评价：□有效□无效□其他

主治医师签名：记录时间：年月日

输血病历规范

2013-03-14，17:00 输血记录患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。心肺未闻及异常体征。查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血液分析后评价此次输血结果。王xx 输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、必须有输血治疗同意书 1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。 4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。 5、临床输血申请单 1.书写工整、规范。 2.必须填写血型（急查应注明急） 3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范(总6 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。一、输血治疗同意书（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。二、病历中输血相关记录（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。三、存档输血病历相关质控规定各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。（一）病历中附有输血治疗同意书。（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。（三）病历中附有输血前五项检测报告单。（四）病历中附有完整的输血记录单。（五）输血前有血常规检测报告。（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

输血治疗病程记录

输血治疗病程记录范本 2013年11月10日 9:00 输血前评估患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出

血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。医师签名：

输血病历书写规范(知识资料)

输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容： 1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18：30再次输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，

临床输血病程记录规范

临床输血病程记录规范随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施，为深入贯彻此办法，进一步加强我院临床输血工作，促进科学合理用血，特制定南安市海都医院临床输血病程记录，规范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。一、每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。二、描述的基本格式：（时间），患者因（原因）或（诊视发现），化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予型RhD 性血液成分（数量），予以（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后（可描述症状或进行相关检测）。医师签名：三、其他要求： 1.输血治疗医嘱需与病程记录相符。 2.病案首页应有输血记载（包括：血液成分及数量）。 3.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。输血量与发血量一致。 4.输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述。 5.各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等，不可缺失。 7.医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血

发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。 8. 配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。输血病程记录示范文本首次或第一次输血病程描述记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1人份静点。于今日19：00开始输血治疗，于今日23：30输完血制品。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名：再次输血输血病程描述记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89×109/L，中性粒细胞计数：0.01×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1人份静点。于今日17点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

输血记录要求

输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。 2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。 3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。 4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。（一）、输血(血液制品)知情同意书 1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。 2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。 3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。 4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。 5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。（二）临床输血申请单） 1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。 2、同一患者一天申请备血量800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。 3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。 4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。（三）配血、输血记录单 1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也要反复核对并签名。 2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。（四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单

输血病历记录模板

都江堰市中医院输血病历病程记录模板（申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应）（输血后24小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价）首次或第一次输血病程描述： 2013 年1月1 日 22：30 输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日 19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。果。医师签名 2013年1月3日输血后病程患者今日查血常规：红细胞2.75×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28，血小板38×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。医师签名

输血治疗病程记录规范

成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。三、存档输血病历相关质控规定各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。（一）病历中附有输血治疗同意书。（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。（三）病历中附有输血前五项检测报告单。（四）病历中附有完整的输血记录单。（五）输血前有血常规检测报告。（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。宾阳县中医医院医务科二0一三年九月二十六日

输血病历书写规范

输血病历书写规范 1、病程记录 1、1有专门的输血记录 1、2输血记录包含的内容: 1、2、1必须有输血前检测并原因评估:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症: ①如红细胞,血红蛋白在70～100g/L 之间,必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状:胸痛、疲劳、气短,体位性低血压、心动过速或充血性心衰,乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间,应有就是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,MA <45mm,输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆:PT18或APTT56>正常1、5倍,创面弥漫性渗血,伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血,INR >1、5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0、8～1、0g／L;存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度。)。 1、2、2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程就是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 1、2、3必须有输血后的检测并疗效评价(输血疗效分析) 1、2、3、1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程术前患者贫血,患者术中出血较多,术中血常规检查示:HB:69、9g/L,红细胞压积:25、2%,红细胞:2、42×1012/L、提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13、11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13、16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分,输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73、5g/L,红细胞压积:26、9%,红细胞:2、65×1012 /L,输血效果良好。 1、2、3、2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23:30首次输血病程患者今日查血常规:白细胞 1、22×109/L,红细胞2、04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0、192,血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗,于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18:30再次输血病程患者今日查血常规:白细胞 1、21×109/L,红细胞2、43×1012/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0、216,血小板24×109/L。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者,

输血病程记录

2018-05-20 09:50 输血前记录患者:黄叶子，女，76岁，以“外伤后左侧髋关节肿痛伴活动受限1天余”为主诉入院。入院后查红细胞分析提示：血红蛋白：75g/L，红细胞压积：19.2%，血小板：216×109/L；患者出现面色、双眼睑、甲床苍白，心电图提示心肌缺血严重，患者贫血严重，有输血指征。计划给予B型悬浮红细胞2U，纠正贫血。住院医师： 2018-05-21 14:34 输血记录患者:黄叶子，女，76岁，因左侧股骨近端骨折失血至中度贫血，向患者及患者家属告知目前病情，拟输入B型悬浮红细胞2U，告知输血的必要性和各种风险，患者表示同意输血并签署知情同意书，通知护士开始输血，领血时由两名医护人员核对血型，交叉配血报告单及血袋标签，各项内容准确无误，检查血袋无破损，渗漏，血液颜色正常。输血时再次带病历到患者床旁核对、姓名、性别、年龄、病案号、床号、手腕标识、血型、交叉配血等，再次核对血液，确认无误后，于今日10时44分开始输入B型悬浮红细胞2U，输血前给予马来酸氯苯那敏、地塞米松注射液肌肉注射，预防输血过敏，于14点10分输血完毕，输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适。生命体征平稳， P：90次/分 R：20次/分 BP：126/70mmHg，给予明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。住院医师：2018-05-22 10:38 输血后记录经输血治疗后，患者面色、眼睑、甲床转红润，贫血症状明显改善，经2018-05-22复查血常规回示：血红蛋白：92g/L，红细胞压积：22.1%，血小板：341×109/L；以上检查结果较输血前明显改善，取得了显著的疗效。住院医师：

临床输血病程记录规范

精品文档临床输血病程记录规范随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施，为深入贯彻此办法，进一步加强我院临床输血工作，促进科学合理用血，特制定南安市海都医院临床输血病程记录，规范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。一、每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。二、描述的基本格式：（时间），患者因（原因）或（诊视发现）化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）予型 RhD 性血液成分（数量），（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程否顺利），（有无）输血不良反应，输注后描述症状或进行相关检测）。医师签名：三、其他要求： 1. 输血治疗医嘱需与病程记录相符。 2. 病案首页应有输血记载（包括：血液成分及数量） 3. 手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。输血量与发血量一致。 4. 输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述。 5. 各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等，不可缺失。 7. 医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血精品文档给予以（是（可

发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。 8.配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。输血病程记录示范文本首次或第一次输血病程描述记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞1.22 X 109/L,红细胞2.04 X 1012/L ,血红蛋白66g/L ,红细胞压积0.192，血小板14 X 109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20 X 109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1 人份静点。于今日19: 00开始输血治疗，于今日23: 30输完血制品。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名：再次输血输血病程描述记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞 1.21 X 109/L ,红细胞2.43 X 1012/L ,血红蛋白75g/L ,红细胞压积0.216，血小板24 X 109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0% 中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%淋巴细胞计数：0.89 X 109/L ,中性粒细胞计数：0.01 X 109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可认为输注血液有效。—考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1人份静点。于今日17点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名: 精品文档

输血病历书写规范制度

输血病历书写规范制度输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范： 1、病程记录 1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。 2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。手术中用血，原则上不得带回病房输注。 3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。 4）输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度 2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。

2、输血文书 1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度 2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度 3）配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。 4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。 5）会诊记录单：除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊并填写会诊记录。 6）输血反应记录：除病程记录中应详细记录输血反应的临床表现、处理过程和相关检查结果等情况外，输血科还应及时回报一份输血反应检查原始记录表，供临床医生参考，并存放入病历中。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。 5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 6、必须有输血治疗同意书 1）书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。 2）输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3）签名时间应精确的分钟，由患方填写。 5、临床输血申请单 1）书写工整、规范。 2）必须填写血型（急查应注明急）

3）必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1）输血前检查的意义。 2）输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3）病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。 7、输血记录单 1. 书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2. 必须有取血人签名。 3. 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4. 血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。 8输血不良反应反馈单 1）书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。 2）有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 3）输血史、孕产史认真填写。

输血病程记录模板

首次输血病程记录患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。血红蛋白低于 g/L，血小板低于 g/L。患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠正贫血] [其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。再次输血病程记录患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果。输血疗效记录患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。从以上检测结果分析，

输血反应病程记录患者于今日输[血型][血液成分][用量]，输血开始于[发生输血反应时间]，患者出现[寒战][皮疹][其他输血不良反应症状]，立即停止血液输注后，同时给予[治疗药物]，病人情况有所改善。分析其输血反应原因：暂停血液成分输注，密切观察患者各项生命体征。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。三、存档输血病历相关质控规定各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。（一）病历中附有输血治疗同意书。（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。（三）病历中附有输血前五项检测报告单。（四）病历中附有完整的输血记录单。（五）输血前有血常规检测报告。（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

输血治疗病程记录规范

xx市人民医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。一、输血治疗同意书（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。二、病历中输血相关记录（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

临床输血病程记录规范

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真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。 8. 配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。输血病程记录示范文本首次或第一次输血病程描述记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积，血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1人份静点。于今日19：00开始输血治疗，于今日23：30输完血制品。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名：再次输血输血病程描述记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积，血小板24×109/L，淋巴细胞百分比：%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：×109/L，中性粒细胞计数：×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1人份静点。于今日17点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

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