肝移植术后并发肾功能不全的相关因素
影响肝移植术后肾功能恢复相关因素
【摘要】本文参考国内外文献对影响肝移植术后肾功能恢复的相关因素进行综合论述。
【关键词】肝移植；肾功能；影响因素
肾功能不全（renal dysfunction，RD)是肝移植术后主要的并发症之一，通常在移植后早期急性发生。大多数患者肾功能能够逐渐恢复至正常水平，少数将发展成严重肾功能衰竭，并且有很高的死亡率。了解肾脏损伤的病理生理，围手术期准确判断肝移植患者的肾功能情况，阐明肝移植术后早期并发RD相关的术前、术中、术后因素，积极预防和治疗可逆性肾功能不全，具有重要的临床意义。
一、肾脏损伤的病理生理
1．肾脏缺氧缺血
正常情况下肾脏是一个高血流灌注：高氧耗量的器官，对缺血、缺氧非常敏感。各种原因导致机体发生低灌注状态时，肾实质即可发生缺氧损害，表现为线粒体肿胀，细胞膜破裂，细胞溶解[1]。肾脏缺血缺氧、中毒可使肾小管上皮细胞骨架异常，基底膜成分改变，上皮细胞与基底膜粘附性破坏，上皮细胞脱落，在管腔内聚集成团，并和未脱落的上皮细胞粘附，阻塞肾小管：肾小管上皮细胞脱落后，基底膜裸露、断裂，滤过液漏至肾间质，使原尿减少，间质水肿、肾间质压升高，压迫肾小管及其周围的毛细血管，肾血流进一步减少，加重肾小管细胞缺血性损伤，形成恶性循环[2]。肾缺血、缺氧使细胞代谢障碍，肾小管上皮细胞合成ATP减少，ATP耗竭，Na—K—ATP酶和Ca—ATP酶活性下降，细胞内Na+，Ca++升高，细胞水肿，磷脂和蛋白质代谢紊乱，并产生花生四烯酸，氧自由基等介质，造成细胞损伤[3]。
2．炎症介质的肾损伤
各种创伤，休克，感染以及复杂手术等因素均可诱发机体生成和释放大量细胞因子、细胞粘附因子(ICAM)、补体激活中间产物、内皮素(ET)、血小板激活因子(PAF)，释放并激活蛋白酶等，一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)等，对肾脏有直接损伤作用[4]；全身过度的炎症反应使毛细血管内皮细胞损害，血管通透性增加，组织间隙水肿，有效循环血容量减少，组织灌注不足，加重肾脏损害：磷脂酶A2、花生四烯酸、白三烯、血栓素A2、内皮素等可导致血管收缩，并且相对选择地收缩入球小动脉，同时引起白细胞聚集和微血管内血栓形成，使肾小管细胞变性坏死，GFR进一步下降[5]。
3．肾小管机械性阻塞
血管内溶血、挤压综合征等疾患时，血红蛋白、肌红蛋白由肾小球滤出后，在酸性尿液中形成管型阻塞肾小管，使近侧肾小管扩张，管内压升高，肾小球有效滤过压降低，GFR下降：同时可使肾小管上皮发生变性、坏死[6] 。
4．缺血再灌注损伤
肾缺血缺氧时细胞内线粒体损伤，能量代谢障碍，超氧化物岐化酶生成受阻，不能提供足够的电子，从而产生大量氧自由基，血流再通时，大量氧自由基进入血循环，使肾小管上皮细胞膜脂质过氧化，破坏细胞膜的完整性，引起细胞膜离子泵功能减弱，局部电生理紊乱，上皮细胞功能受损[7]。
5．球一管反馈作用
肾小管损伤后对钠、氯的重吸收功能降低，流经致密斑的远曲小管液内钠、氯浓度增高，球旁结构释放肾素增加，通过肾素一血管紧张素作用使入球小动脉收缩，肾血流减少，GFR下降，成为恶性循环[8]。
二、术前主要因素
1.术前肾功能
术前内生肌酐清除率（Ccr）、血清肌酐（sCr）、血尿素氮、尿量这些肾功能指标均与术后急性肾功能不全（acute renal dysfunction, ARD）发生密切相关。术前肾功能检查对了解有无术前原发性肾脏疾病，病变的严重程度，对手术的耐受及判断预后均有重要的意义。Gonwa TA等[9]的回顾性研究指出术后肾功能衰竭患者术前血肌酐水平明显升高，术前肾功能不全（RD）的患者更倾向于术后发生严重肾功能不全。RD可分为原发性、继发性两类。原发性RD病因包括原发性肾小球/肾小管病变、间质性肾炎及肾血管病变等，继发性RD病因包括高血压、糖尿病、感染等。肝病诱发的RD可分为两类：一类为肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome，HRS)，即在慢性肝病进行性肝功能衰竭和门静脉高压的基础上，内源性血管活性物质异常增加，动脉循环血流动力学改变诱发了一组表现为急性肾功能衰竭的临床综合征，分为两种类型：I型为快速进行的肾功能障碍，2周内血肌酐双倍于原来水平至超过265umol/L或24小时肌酐清除率降为原来50％至低于20ml/min；II型为肾功能障碍(血肌酐大于177umol/L)不符合I型者；另一类指与各种肝脏疾病相关的肾小球肾炎，主要表现为水肿、血尿、蛋白尿和(或)进行性肾功能受损等以肾小球病变为主的临床表现，其中以乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒相关的IgA肾病和肾小球硬化较为多见。研究表明60％-80％的肝功能衰竭患者可出现HRS,肝移植患者术前肾功能损害大部分属于HRS[10]。随着肝移植技术日趋成熟，肝移植成为有适应症的肝硬化并发HRS患者最佳的选择性治疗方法。HRS 为功能性肾功能衰竭，HRS患者的肾脏可在接受肾移植的患者体内重新发挥正常功能[11]；HRS患者在接受肝移植后肾功能恢复正常[12]。但最近的大样本量研究表明肝移植术前合并HRS患者GFR低于29ml/min/1.73m2是发生移植后慢性肾功
能不全的危险因素[13]。
国外文献报道术前RD是术后ARD乃至需要肾脏替代治疗的独立危险因素。Cabezuelo JB[14]研究162例肝移植后发现，术前sCr>1.5mg/dL和<1.5mg/dL的受体术后ARD发生率分别为90.9％和6.6％(p<0.001)，术前sCr>1.5mg/dL为肝移植术后的危险因素。美国Baylor大学医学中Sanchez EQ[15]对766例肝移植进行多因素分析，发现术前RD能预测术后ARD，并得出预测方程；术后发生ARD并需肾脏替代治疗的可能性=-2.4586+1.2726(sCr>1.9mg/dL)+0.9858(血尿素
氮>27mg/dL)+0.4574(MELD评分>21)+1.1625(重症监护室停留时间>3天)，该值若>0.12则发生ARD可能性极大。
美国Pennsylvania大学医院Campbell MS[16]研究53例肝移植受体发现肝移植术前RD的持续时间与术后6个月、12个月的sCr水平显著相关(P<0.05)。用肝移植术前RD的持续时间来预测术后12个月sCr水平，ROC曲线下面积为0.71。用肝移植术前RD的持续时间是否>3.6周来预测术后12个月sCr水平是否≥1.5mg/dL，灵敏度为62.5％，特异度为69.2％，阳性预测值为71.4％，阴性预测值为60.0％。研究认为肝移植术前RD的持续时间是影响术后肾功能的关键因素，能预测术后sCr 水平，但其预测能力有限，可能需结合如术前sCr水平等其它相关因素，而术前是否存在肝肾综合症及其类型并不影响术后ARD发生率。
2.术前合并症
高血压肾损害是一个长期、持续、进行性发展过程，其主要病理改变是肾细小动脉硬化，且高血压病的严重程度以及持续时间与肾脏病变的严重程度呈正比。糖尿病通过高血糖状态影响了肾血流量，形成的糖化蛋白可改变肾脏内部结构，造成的神经细胞内渗透物质改变可引起细胞高渗肿胀、破坏、基底膜增厚，并可通过肾小球细胞产生某些细胞因子如TGF-P使基底膜增殖等。糖尿病是术后ARD的危险因素，巴西Alvares研究发现ARD组与未发生ARD组术前糖尿病发生率分别为35.3％和6.3％(P=0.03)[17]。可见，高血压、糖尿病受体术前已存在肾脏病变，再经历肝移植手术创伤和术后的药物、循环改变等多重打击后比其它受体更易发生ARD，且更容易发展至终末期肾病。
3. Child 评分和MELD 评分
Child-Pugh评分是临床最实用的反映肝脏功能的指标。文献报道Child-Pugh 评分C级为肝移植术后ARD的独立危险因素，发生ARD的危险性明显高于A或B 级。
终末期肝病模型(Model for End-stage Liver Disease，MELD )是评估终末期肝病患者肝功能储备情况的评分体系，它能有效预测终末期肝病患者的短期预后，并被用来指导供肝的分配，比Child-Pugh评分更恰当地评价终末期肝病的严重程度。以肝移植前最后一次检测血清胆红素、肌酐、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)的结果为依据，计算患者的MELD评分，计算公式为：MEID=3．8×In[胆红素(mg/d1)]+11．2×In(INR)+9．6×l n[肌酐(mg/d1)]十6．4×(病因：胆汁性或酒精性0：其他1)。2001年，Kamath等[18]最初将该体系成功地用于评估肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后的短期生存率，之后还发现它可以较准确预测终末期肝病患者的预后。因此，MELD评分被认为可以判断终末期肝病患者病情的严重程度，并于2002年被UNOS正式作为肝移植的器官分配标准。资料显示术后肾功能衰竭的发生率在MELD评分不同的患者问均存在着显著性差异，提示MELD评分与术后肾功能衰竭发生率之间的关系更为密切，可能与该评分系统把肾功能作为肝病患者预后的一个独立影响因素有关。多项研究显示MELD评分可作为预测移植后肾功能不全的有效指标，MELD评分是肝移植术后ARD的重要影响因素[15,42]。
4．肝炎病毒感染
HCV病毒感染是肝移植术后RD的高危因素。HCV感染导致肾损的机理尚未明确。一般认为，HCV病毒可以通过HCV免疫复合物损伤肾小球滤过膜，还可直接攻击肾脏细胞，造成肾小球滤过膜和肾小管发生结构成功能损伤，并导致自
身免疫损伤及免疫缺陷。美国Pittsburgh中心[19]发现肝移植术后发生RD的受体术前疾病为丙肝肝硬化者占50％以上，而术前疾病为丙肝肝硬化者不到全部受体的7％。
S. Asfandiyar 等的研究中表明丙肝病毒感染是引起肝移植术后肾功能不全
甚至肾功能衰竭的独立危险因素，有HCV感染的肝移植患者肾功能不全发生率为10.2%，而未感染HCV组发生率仅为3.5%（p=0.004）[20]。
5.年龄、性别
文献报道高龄是肝移植术后ARD的危险因素[42]。老年人多系统器官功能发生退行性变，生理贮备能力降低，对手术和围手术期应激承受能力差，伴有不同程度的肾小球硬化和潜在的肾功能减退。德国Braun N[21]对319例肝移植多因素分析发现，年龄50>岁是肝移植术后ARD的独立危险因素，在年龄>50岁的受体中不仅术后早期ARD的发生率明显增高，而且肾功能继续恶化的危险性更高。Satheesh Nair等[22]在对20281例大样本资料进行研究后报道：与移植后肾功能不全组相比，正常组患者年龄较小，女性比例更高。性别和年龄对移植后早期肾功能的影响，可能由于样本量、随访时间、患者种族差异、免疫抑制治疗方法等原因在另一些研究中未得到证实[23]。文献普遍认为年龄和性别是引起移植后慢性肾功能损害的危险因素之一[7,13,24,25]。
三、术中主要因素
1.手术方式
在经典的原位肝移植手术中，完全阻断下腔静脉减低了肾灌注压、肾血流量及肾小球滤过率[26]。运用背驼式技术，下腔静脉压及肾灌注压均不发生改变[27]，围手术期和术后早期肌酐清除率有下降趋势，但对血肌酐水平影响甚微[28]。J.B. Cabezuelo[29]等研究184例肝移植，发现背驮式肝移植组和经典原位肝移植组的术后l周ARD发生率分别为18％和39％(P<0.01)，多因素分析发现经典原位肝移植术式是肝移植术后ARD的影响因素。静脉－静脉转流术改善了循环系统血流动力及肾灌注压，但能否减少术后ARD发生这一问题尚待进一步研究。有报道认为术中静脉一静脉转流能降低术后ARD的发生率，但Cabezuelo JB认为术中静脉一静脉转流虽相对改善术中肾脏血流灌注及血液动力学状态，但并没有降低术后ARD的发生率[29]，Contreras G等甚至认为会增加术后早期需行肾脏替代治疗的风险性[15,30]。
Luis Gajate等[31]比较了劈裂式肝移植和全肝移植两种手术方式：回顾16例接受劈裂式肝移植患者和31例接受全肝移植患者。肾功能不全的发病率分别为82%和58%；需要透析的患者数（43.7%）明显高于对照组（12.9%），亦高于其他文献报道的9%-33%。其中移植物过小导致的小体积综合征（Small for size syndrome）被认为是造成这种差别的主要原因[32]。
2. 血流动力学改变及术中失血
术中各种因素引起的血流动力学变化是术后ARD的高危因素。在肝移植手术的各期中都可能出现对肾功能的进一步损害，包括了术中由于钳夹中心静脉导致的血流动力学不稳定，以及术后几天的不稳定体液容量管理。循环血容量和肾血流在肝移植手术的各个阶段会发生频繁而巨大的波动，并从而影响围手术期的
肾功能[33]。经典的原位肝移植手术中钳夹肝上下腔静脉后，肾静脉压力的增高直接导致肾灌注压的降低，进而引起肾小球滤过率降低及尿量的减少。一些文献报道了肝移植术中的明显肾功能损害[33]，M.B. Khosravi等[34]指出肾脏的低灌注耐受时间为70分钟，肾脏灌注压可在血流开放后恢复正常。
大量失血引起的低血压，低灌注是引起术后急性肾功能不全的主要原因，术中出血是术后ARF的重要危险因素[35]，N. Akamatsu等[36]的回顾性研究中术后ARF组(术后肾血肌酐大于1.5mg/dL或术前肾功能异常患者血肌酐升高至1.25倍
以上)术中失血量为162±160,而对照组术中失血量为103±84，P<0.01。术中大量失血的发生增加了手术的风险[37.38]，并与术后感染和死亡率的增加相关[39-41]。Cabezuelo JB[14]研究发现，术中输红细>20u和<20u的受体术后ARD发生率分别为18．3％和3．2％(P．(0．01)。术中大量输入红细胞是肝移植术后ARD的独立危险因素[14,19,42]。其它影响因素包括术中输入冰冻血浆量[14,42]、术中失血量[14]等。
3.麻醉药、升压药
术中麻醉药、升压药等可致肾功能损害的药物是大手术后ARD的危险因素。术中麻醉剂的扩血管作用，会加重出血所致的低血压，加上大部分升压药如肾上腺素等都有收缩肾血管作用，进而降低肾脏有效灌注压，影响肾功能。M. Kanbak 等[43]分析了9例术前肾功能正常的肝移植患者，分别检测麻醉诱导前，麻醉后，无肝期及再灌注后的血肌酐及尿素氮水平，均未发现有明显的肾功能损害，指出七氟醚对肝移植手术中基于肌酐及尿素氮水平的肾功能无影响。
Cabezuelo JB 等[14]研究发现术中使用升压药与未使用升压药的受体术后ARF发病率分别为17.8％和5.9％（p<0.05）；术后发生ARD组与术后未发生ARD 组术中去甲肾上腺素（NE）的使用率分别为64．2％和37.3％(P<0.01)，多巴酚丁胺的使用率分别为34．0％和17．5％(P<0.05)，认为术中使用血管加压剂是影响肝移植术后ARD的危险因素。Zhang LP等[44]比较了在术中联合应用多巴胺和NE同单独应用多巴胺维持血压，NE组的尿量明显高于对照组（P < 0. 05）。NE 有助于OLT患者的肾功能保护，加用NE降低了肾血管阻力和血管临界关闭压，有助于增加肾血流量和维持灌注压。
4. 再灌注损伤综合症
再灌注损伤综合症是肝移植术后ARD的危险因素[42]。当肾脏处于再灌注期，氧自由基不仅直接损害细胞，并能增强源于内皮中氧化氮的降解过程，间接促进肾血管收缩。当缺血、缺氧或毒素损伤内皮细胞时，内皮素生成增多致血管持续收缩，加重肾脏缺血，缺氧，促使小管上皮脱落，导致小管梗阻，进而引起肾小管坏死，同时缺血再灌注损伤后的炎症反应，导致白细胞浸润、水肿和微血管血流下降，加重缺血再灌注损伤。Cabezuelo JB[14]研究发现术后发生ARD组与术后未发生ARD组再灌注损伤综合症的发生率分别为53．2％和32．7％(P<0.05)。
四、术后主要因素
1.免疫抑制剂
免疫抑制剂具有明显的肾毒性，引起诸如血管病变闭塞性动脉病、肾小球硬化、间质纤维化等实质性肾损害，其中部分甚至是不可逆的病变[45]。肝移植患者可因使用免疫抑制药物而失去约40％的肾功能[46]。Morard I等[47]对钙调素抑制
剂的研究表明患者移植5年后GFR降低了26％，25％的患者GFR<50mL/min，且与免疫抑制剂血药浓度相关。移植后1年CsA谷浓度≥150μg/L或者FK506浓度
≥10μg/L，移植后5年CsA谷浓度≥100μg/L或者FK506浓度≥8μg/L是移植后慢性肾功能不全的独立危险因素。Caroline等[48]用MMF部分或全部代替钙调素抑制剂用于免疫抑治疗，对肾功能的改善起到了一定作用。诸如西罗莫司等新型免疫抑制剂对肾功能的影响还有待将来进一步的研究。美国Pittsburgh中心研究发现肝移植术后ARD中40％由FK506或CsA引起[49]。Gainza FJ[50]研究259例次肝移植后认为FKS06和CsA是肝移植术后ARD的主要危险因素。
大剂量激素用于移植后免疫抑制治疗，S. Turner等[51]的研究表明给予
10mg/kg甲强龙与对照组相比较，术后第3天肌酐水平有显著差异（p<0.001）。肝移植手术过程中氧自由基的产生引起组织损伤，进一步引发了包括炎症反应，细胞坏死甚至器官衰竭的一系列过程，同时自由基介导的低温损伤和冷诱导细胞凋亡加剧了这一过程，激素的使用对此有明显的改善，可有效预防缺血再灌注损伤引起的肾功能衰竭[52.53]。
2.感染及抗生素等肾毒性药物使用
严重感染及抗生素的应用是肝移植术后ARD的危险因素[54.55]。发生感染时，各种病原体及产生的毒素会损害肾实质及肾小管细胞。严重感染导致的败血症引起继发性急性肾功能衰竭，有学者提出可能的病理生理学改变是败血症导致的肾小管上皮细胞坏死，引起小管上皮细胞附着力降低，并从管腔中脱落，造成流出道梗阻，其他诸如入球小动脉痉挛、炎性细胞浸润、肾小球血栓形成等原因也可能是引起该病变的机制。当发生感染性休克时，肾血管会出现挛缩，进一步加重肾脏的损害，而肾功能的损害又会促进感染的发展。Gallardo ML[42]研究发现ARD 组与未发生ARD组的术后感染率分别为23．4％和12．6％(P=0．042)，多元线性回归后发现术后感染与肝移植术后mm显著相关(P=O．012)，优势比为2．8，因此认为术后感染是肝移植术后ARD的独立危险因素。
抗生素及抗真菌药是肝移植术后ARD的危险因素[50,56]。抗生素引起肾脏损害包括急性肾小管坏死、急性小管间质性肾炎、急性过敏性肾捐害、急性肾小管梗阻等，其机理包括药物引起的肾内血流动力学改变导致肾灌注的急剧下降，肾小管上皮细胞直接受损，横纹肌溶解导致肾小管一间质损伤，药物沉积或代谢的副产物导致小管内梗阻，免疫机制的激活，溶血性尿毒症综合征，肾小管上皮细胞转化为肌成纤维细胞等[56]。常见的可引起急性肾小管坏死的抗生素有氯基甙类、头孢菌素类、四环素和多酞类；可引起急性小管间质性肾炎的抗生素有青霉素类、利福霉素类和头孢菌素类；其它如非甾体类消炎镇痛药、血管紧张素转换酶抑制剂等药物可影响肾血管，金属制剂、干扰素、丙基硫氧嘧啶等可影响肾小球，顺铂等可影响近端肾小管，马兜铃酸类药物可影响肾间质，非那西汀类药物可致肾乳头坏死等。
3. 低血容量/血压
术后早期出血、补液量不足等因素导致的低血容量/低血压容易使肾脏发生缺血性损伤，Gallardo M L[42]研究发现ARD组与未发生ARD组的术后低血压发生率分别为20．9％和10．3％(P=0.036)，优势比为2.8，认为术后低血压是肝移植术后ARD的危险因素。
4. 重症监护时间
重症监护时间是肝移植术后ARD的独立影响因素，—般认为重症监护时间越长表示患者病情越重，容易发生各种并发症[57]。Alvares-da-Silva MR[58]研究发现ARD组与未发生ARD组的平均重症监护时间分别为12．3天和5．4天
(P=O．001)，平均气管插管时间分别为5．0天和1．5天(P=0．002)，认为长重症监护时间和长气管插管时间是肝移植术后ARD的危险因素。当重症监护时N>3天，术后需行肾脏替代治疗的危险性也大大增加[59]。
五、总结
肝移植术后肾功能不全病因复杂，受术前、术中、术后早期等众多因素影响。全面而深入了解肝移植术后RD的危险因素、采取针对性的预防和治疗措施，有助于更好的预防移植后RD的发生，对提高患者的长期存活率具有重要的临床意义。
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肝移植术后常见并发症(医学文案)
肝移植术后常见并发症 目前，肝移植已成为治疗各种终末期肝病最有效的手段之一。据中国肝脏移植注册系统（CLTR）统计，截至目前，中国大陆已完成肝脏移植近20000例。2008年CLTR报告显示，良性肝病患者1年、3年、5年生存率分别为为82.3%、77.4%、73.8%。 肝移植患者术后并发症主要包括血管并发症、感染并发症、排斥反应、胆道并发症、原发病复发及免疫抑制剂相关疾病等。 血管并发症 肝脏移植手术涉及的血管重建包括肝动脉、门静脉以及静脉流出道三大部分。Bekker等分析了999篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓的发生率为4.4%，其中成人患者为2.9%，儿童患者为8.3%，病死率为33.3%。我中心一个外科小组报道，活体肝移植术后早期肝动脉血栓发生率为 2.7%（3/110）。早期肝动脉血栓形成可表现为肝脏缺血性坏死、缺血性胆管炎，进而发生胆漏、腹膜炎、菌血症，以及肝功能异常。晚期肝动脉血栓形成则由于侧支循环的建立，临床表现往往不明显。腹部彩色多普勒检查是评价肝动脉血栓形成非常有效的、非侵入性的影像方法，仍需进一步诊断时可行腹部增强CT或经股动脉插管肝动脉造影进行确诊。肝动脉血栓形成的治疗包括非手术及手术治疗，对早期发现的肝动脉血栓形成可行溶栓治疗，如失败可立即行手术切开取栓，也可以采用介入治疗放置支架。 肝移植术后门静脉狭窄和门静脉血栓的发生率大约在2-3%。术后常规腹部彩色多普勒检查即可做出初步诊断，而行腹部增强CT或血管造影可进一步确诊。术后门静脉血栓若早期得以发现并诊断，可行手术取栓恢复门脉血流，而对于晚期门静脉血栓，往往主要需针对门脉高压症进行处理。而对门静脉狭窄的患者而言，若狭窄程度较重者，可行球囊扩张或放置支架治疗。 肝移植术后肝静脉流出道梗阻的发生率约为1％。但随着活体肝移植开展，手术难度增加，肝脏重建中肝静脉流出道梗阻的发生率升高，国外统计的发生率为6.7%-16.6%。肝静脉流出道梗阻常见的症状为无诱因的腹水、双下肢水肿、胃肠道出血等。临床上，肝静脉流出道梗阻可通过腹部多普勒超声、CT增强扫描发现，而下腔静脉及肝静脉造影可以确诊。肝静脉流出道梗阻的治疗方法主要
肝移植术后主要神经系统并发症的发生和治疗
?１３１０?南方医科大学学报（ＪＳｏｕｔｈＭｅｄＵｎｉｖ）２００７；２７（９）肝移植术后主要神经系统并发症的发生和治疗 易述红，李华，杨扬，陆敏强，蔡常洁，许赤，易慧敏，汪根树，陈２，１（中山大学附属第三医院肝脏移植中心，广东广州５１０６３０）７、 摘要：目的观察肝移植术后主要神经系统并发症的类型及ｌ临床表现，并探讨其病因、易发因素及防治策略。方法回顾性分析２００３年１０月至２００５年９月完成的４６７例肝移植患者的临床资料．对肝移植术后出现神经系统并发症的病例进行统计分析并结合文献进行讨论。结果共有９１例（１９．４９％）患者发生神经系统并发症，其中弥漫性脑病７２例，脑血管意外１２例，癫痫发作４例，脑桥中央髓鞘溶解症３例，中枢神经系统感染２例。高龄、术前高胆红素血症、高渗透压、低血小板、肺部严重感染与弥漫性脑病密切相关。５例脑病患者施行了持续的肾脏替代治疗，８例脑出血患者中５例施行了开颅血肿清除术。出现神经系统并发症的患者中有７９例痊愈，１２例死亡．与神经系统相关死亡率为１０．９８％。结论神经系统病变是肝移植术后常见并具有潜在危险的并发症，产生的原因是多因素的，免疫抑制剂的神经毒性只是一个促进因素。脑出血的发生多提示预后不良。针对病因的综合治疗和免疫抑制剂的及时调整有利于改善预后。 关键词：肝移植；神经系统：手术后并发症 中图分类号：Ｒ７６７．３文献标识码：Ａ文章编号：１６７３－４２５４（２００７）０９．１３１０．０４ Ｍａｊｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｉｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ＹＩＳｈｕ－ｈｏｎｇ，ＬＩＨｕａ，ＹＡＮＧＹａｎｇ，ＬＵＭｉｎ?ｑｉａｎｇ，ＣＡＩＣｈａｎｇ－ｊｉｅ，ＸＵＣｈｉ，ＹＩＨｕｉ－ｍｉｎ，ＷＡＮＧＧｅｎ－ｓｈｕ，ＣＨＥＮＧｕｉ?ｈｕａ ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＣｅｎｔｅｒ，１１１们ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｕｎＹａｔ—ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６３０，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓ，ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍａｊｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｄａｔａｏｆ４６７ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｒｏｍＯｃｔ．２００３ｔｏＳｅｐ．２００５ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｖｉｅｗｅｄ．ＲｅｓｕｌＩｓＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ９１（１９．４９％）ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ（７２ｃａｓｅｓ），ｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｓｔｒｏｋｅ（１２ｃａｓｅｓ），ｓｅｉｚｕｒｅ（４ｃａｓｅｓ），ｃｅｎｔｒａｌｐｏｎｔｉｎｅｍｙｅｌｉｎｏｌｙｓｉｓ（３ｃａｓｅｓ），ａｎｄｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ（２ｃａｓｅｓ）．Ｆｉｖｅｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｃａｓｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔａｎｄ５ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｃａｓｅｓｗｉｔｈｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．ＴｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓＷａｓ１０．９８％（１２／９１）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｒｅｃｏｍｍｏｎａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙｆａｔａｌｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｖｏｌｖｉｎｇｓｅｖｅｒａｌｆａｃｔｏｒｓ．ＣｓＡａｎｄＦＫ５０６ｍａｙｐｌａｙａｌｌｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｏｎｓｅｔｏｆｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｓｔｒｏｋｅ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｈａｓａｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｃｏｍｂｉｎｅｄｔｈｅｒａｐｉｅｓａｎｄｔｉｍｅｌｙｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｍｍｕｎｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｒｅｇｉｍｅｎｓｍａｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ’Ｓｏｕｔｃｏｍｅ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；ｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍ；ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ 神经系统并发症是肝移植术后的常见并发症之一，然而国内尚缺乏大宗病例报道。本研究回顾分析我院４６７例肝移植患者资料．就肝移植术后主要神经系统并发症的情况报道如下。 １临床资料 １．１一般资料 自２００３年１０月至２００５年９月我中心共为４６７例患者施行了４７９次肝移植术，术式主要采用改良背驮式原位肝移植，其中肝肾联合移植１１例，劈离式肝收稿日期：２００７．０５．１８ 基金项目：国家重点基础研究发展计划（９７３课题）项目（２００３ＣＤ５１５５０７）；广州市科技局计划项目（２００５２３．Ｅ０１０１） ＳｕｐｐｏｒｔｅｄｂｙＮａｔｉｏｎａｌ９７３ＰｒｏｇｒａｍｆｏｒＫｅｙＢａｓｉｃＳｃｉｅｎｃｅＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ（２００３ＣＤ５１５５０７）ａｎｄｂｙＳｃｉ．ｔｅｃｈＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｊｅｃｔｏｆＧｕａｎｇｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＳｃｉ－ｔｅｅｈＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎＢｕｒｅａｕ（２００５７＿３．ＥＯｌ０１）． 作者简介：易述红（１９７３．），男，医学博士．主治医师．主要研究方向：肝脏外科和肝脏移植学移植２例。受者术前诊断：肝炎后肝硬化２１７例，重症肝炎并暴发性肝功能衰竭７６例，原发性肝癌１５２例．硬化性胆管炎７例，胆汁性肝硬化１０例．先天性多囊肝多囊肾４例，肝糖原累积症１例。术后应用环孢素Ａ（ＣｓＡ）或普乐可复（ＦＫ５０６）和类固醇激素二联免疫疗法为基础免疫抑制方案预防排斥反应．治疗中部分病例加用霉酚酸酯（ＭＭＦ）或赛尼呱加强免疫抑制治疗。术后监测肝功能相关指针和免疫抑制药物浓度，其中术后早期ＦＫ５０６血药浓度控制在８～１２ｎｇ／ｍｌ，ＣｓＡ血药浓度控制在２００～３００“ｇ／ｍｌ。 １．２肝移植术后神经系统并发症的诊断 肝移植术后患者出现抑郁、躁动、缄默、幻视、幻听、头痛、谵妄、昏迷等可疑神经系统病变时，立即检查肝肾功能、血生化、血ＣｓＡ或ＦＫ５０６药物浓度，并根据临床病变的发展。及时行脑部ＭＲＩ或ＣＴ、脑电图等检查，有临床指征时。行腰穿检查ＣＳＦ，并行细菌、真菌和病毒检查，以明确诊断。
肝移植术后转氨酶升高的常见原因和处理
?肝移植术后转氨酶升高的常见原因和处理 ? ?各位肝友，肝移植术后转氨酶的变化，恐怕是诸位经常关心的问题了。阿土在这里帮大家总结了一下转氨酶升高的六大原因。总体来说，转氨酶升高是肝细胞受损的表现。阿土希望能够抛砖引玉，大家一起来讨论一下。 一、动脉并发症 这是术后早期（1-3周）非常糟糕的一项并发症，好在发生率并不高，小于1％。 术后早期是定期监测B超的，可以在转氨酶早期升高时就动态观察动脉通畅的情况。处理办法有抗凝药物、介入支架，极个别患者可能需要接受急诊再次肝移植。 二、排斥反应 这恐怕是转氨酶升高最常见的并发症了，有经验的肝友会马上想到检测抗排异药物浓度。阿土提醒大家注意，如果伴有发烧、拉肚子时，药物浓度可能会下降，需要早点来检测浓度。 急性排斥反应可以用提高药物浓度，激素冲击等办法处理。如果肝穿证实时慢性排斥反应，则处理较棘手，可以考虑长期小剂量激素联用。少数慢性排斥反应患者，伴有顽固性的严重黄疸和肝功能失代偿的，晚期可能需要再次肝移植 三、药物损伤 包括抗排异药物浓度过高，山寨版西药的杂质过多，或者中药的药物毒性等。浓度调节对于一些老肝友来说，可那已经是轻车熟路了。 但是人体是十分复杂的，比如偶尔吃了提高浓度的药物或食物，比如五酯胶囊、伏立康唑、西柚汁等，都会享受到“坐电梯的感觉”。不熟悉的西药不要乱吃，阿土在临床上就遇到过吃山寨版优思弗反而吃出黄疸来的。至于中药，我不敢断言，但是请服用正规中医院的药物；要来的土方不可拿自己的身体开玩笑。“是药三分毒”，无论中药还是西药都有可能发生副作用的。
四、感染 包括巨细胞病毒感染、乙肝病毒复发等肝内感染的情况。 一般建议患者定期复查巨细胞病毒抗原（IE+E，PP65），术后4个月内是高危期，1-2周查一次；之后3-6个月一次。如果升高可以使用更昔洛韦或缬更昔洛韦。至于乙肝复发，我们的建议是拉米夫定联合小剂量免疫球蛋白，保持“乙肝表面抗体滴度水平：100是及格，200是良好，400是优秀”。郑树森院士在这方面的研究已经得到全世界专家的普遍认可了。如果在坚持抗复发方案的情况下，仍然滴度下降的，复发可能性较大，可以考虑联用阿德福韦或其他药物。当然，确认复发以后，乙肝DNA监测和病毒变异是必须检查的。 五、胆道损伤 所谓“肝胆相照”，肝细胞和胆道是密不可分的。长期的胆道并发症，也会引起肝细胞的破坏，引起转氨酶的升高。 六、免疫清除 自身免疫性肝病或免疫系统自动清除带乙肝cccDNA的肝细胞时，转氨酶也会升高。但是只要保持在100左右，或一下，短期内并不会对肝脏本身产生太大的副作用。因为肝脏的再生能力是非常顽强的。 对于自身免疫性肝病，或自免肝行肝移植术后的患者，一般建议服用少量激素来控制。如果是乙肝的免疫清除，倒是一件好事情， 诸位肝友不要奇怪，为什么阿土到现在还没有提到降酶药物。其实个人认为，转氨酶升高时，首先还是要找到肝细胞损伤的原因，给予“对因处理”。至于降酶药物，可以辅助性的使用，属于“对症处理”。 降酶药物可分为2类。主要保护肝细胞的，如甘草酸制剂（美能、甘利欣、天晴甘美）、易善复等；主要降低外周血的肝酶水平的，如五酯胶囊、百赛诺等。 预祝各位肝友，肝酶平平安安，胆道畅通无阻。
肾移植术后常见并发症的观察和护理
肾移植术后常见并发症的观察和护理 1急性排斥反应 肾移植术后最常见的并发症是急性排斥反应，当患者出现急性排斥反应时，临床上有四大典型症状：体温升高，血压增高，尿量锐减或无尿，移植肾区胀痛。早期正确地发现移植排斥反应是有效治疗及提高移植肾存活率的先决条件，为此在护理上应做好下列几点。 1）密切观察生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察腹痛的性质，是否有伤口疼痛或移植肾区胀痛，未确诊前禁用止痛剂。 2）保持各引流管固定通畅，严密观察支架管引流液的性质及量，记录每小时尿量。支架管引流液的观察是早期发现排斥反应的有效手段，术后一定要保持支架管内的尿液排出通畅，如不滴尿，考虑支架管是否受压、弯曲、扭折、接头松脱及支架管内是否有小凝血块，如排除上述因素，应考虑为排斥反应。立即通知医师行抗排斥反应的冲击治疗（冲击疗法是指较大剂量，较高浓度和较快速度从静脉输入皮质类醇药物，以求迅速控制排斥反应）。 3）在行冲击治疗的过程中观察患者的全身有无慢性感染病灶，肾移植术后发生感染的主要原因：①肾移植受者术前长期透析，常常存在贫血、凝血功能障碍、蛋白质消耗，导致免疫力减退。②肾移植手术打击致抵抗力暂时下降。③术前带有病菌未得到及时治疗。④术后大剂量应用免疫抑制剂，明显降低免疫力。常见的病原体有：细菌（包括CMV、EBV、疱疹、艾滋病病毒）；真菌（包括念珠菌、曲霉菌、陷球菌等）；寄生虫（症原虫、弓形体、卡氏肺孢子虫）等。其好发部位：肺部、伤口、尿道、皮肤、口腔等部位。 4）有效的预防及治疗感染可提高人肾存活率，护理应做好以下几个方面：①严格消毒隔离制度，做侵入性操作时注意无菌操作，避免交叉感染。②由于大量免疫抑制剂的应用导致白细胞急剧下降，极易发生感染，遵医嘱正确采集血标本行血象及血培养检查，及时送检。③遵医嘱予抗感染药物。④在病人因感染而发热时，严密监测体温，观察热型，详细记录。⑤注意卫生宣教，让病人掌握感染危险因素的相关知识，学会应用适当的防范措施如：戴口罩，饭前便后洗手，保持全身皮肤、口腔、会阴部清洁，适当锻炼，增加营养物质的摄入以增强体质等。 2尿量的变化 2.1多尿期指术后24 h内每小时尿量达800～1 200 ml以上。其原因与患者术前有不同程度的水、钠潴留，血尿素氮增高引起的渗透性利尿，术中用利尿药物以及供肾因低温保存损害而影响肾条小管吸收等因素有关。血液电解质测定大多为钾、钠增高。此期如处理不当，必定会引起低钾和低钠综合征以及严重脱水等并发症。在此期一定要加强护理。
手 术 后 常 见 并 发 症
手术后常见并发症（普外科） 一、颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢）甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢）1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3 个月至半年内恢复）5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）8、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）9、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）10、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）11、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状12、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等13、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 二、阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）11、术后粘连性肠梗阻12、术后切口疝13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史） 三、疝修补/成形手术并发症手术类别：斜疝修补/成形术直疝修补/成形术滑疝修补/成形术复发疝手术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍
肝移植术后胆道并发症的发生原因与对策
肝移植术后胆道并发症发生率高达10%～34%，严重影响肝移植受者生存时间及生活质量，是肝移植后居第2位的主要并发症［1］。随着对该并发症的进一步认识和外科技术的提高，外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因造成的胆道并发症变则成了主要类型。因此，被称为“阿基里斯之踵再现”。 1 与外科技术相关的胆道并发症 与外科技术相关的胆道并发症主要包括胆管端端吻合口狭窄、胆漏、胆肠吻合口狭窄、肝门部胆管狭窄及t管相关并发症等。 胆管端端吻合口狭窄文献报道发生率为8.7%～18.2%［2-4］，特别是在活体肝移植中发生率高达32.6%［5］。其原因是多方面的，可能与下列因素有关：(1)吻合口胆管断端缺血，特别是供肝胆管断端血运不良。这多发生于供肝修剪过程中胆管游离过长，或修剪过程中损伤供应胆管的小动脉支，或供肝、受者胆管断端间距过长、重建后张力过大而引起局部血液循环障碍。组织缺血、缺氧导致纤维组织增生，引起端端吻合口狭窄。因此，修剪时应注意两者间距，避免重建后张力过大。重建时，应尽量保留供肝胆管，剪除多余的受者胆管；供肝、受者胆管断端切缘应见到明确的出血；供肝肝门部组织不宜修剪过多，防止损伤胆管的小动脉支。(2)胆管吻合技术缺陷，随着胆道重建技术的进步，此种原因造成的狭窄已不常见。其多发生于胆管直径过小或供肝与受者胆管直径相差较大时。另外，缝合时缝线牵拉过紧、针距或边距不合理、缝线选择不适当等，也是引起吻合口狭窄的因素。针对上述因素，重建时对于供肝、受者胆管直径相差较大的病例(往往是受者胆管直径远大于供肝直径)，可将供肝胆管与切缘垂直切开3～4 mm，与受者胆管行整形吻合。缝合时缝线不宜牵拉紧，针距、边距控制在2～3 mm为宜。目前较为常用6 0 pds缝线，以减少局部化学反应。(3)吻合口局部及周围炎症反应，常发生于出现胆漏的患者。胆漏时吻合口局部因炎症反应而充血、水肿，引起纤维组织增生、吻合口狭窄。对于吻合口漏患者，可经内镜放置鼻导管引流；对供肝和受者胆管直径相差较大，端端吻合不满意者，可考虑放置8～12号t管，同时，吻合口周围应充分引流。 胆漏是肝移植中较常见的并发症，特别是在儿童肝移植和活体部分肝移植中较易发生，文献报道发生率为5.2%～28.5% ［6-7］，儿童活体部分肝移植中发生率高达40%［4］。胆漏主要发生于胆管吻合口及活体移植肝断面，处理不当或不及时，易引起腹腔感染、脓毒血症、吻合口狭窄等。术后影像学监测对及时发现胆漏有很大帮助。当发现肝断面胆漏并积存于腹腔内时，应及时在超声引导下经皮穿刺引流；吻合口漏时，应积极进行经内镜鼻导管引流，且鼻导管应置于吻合口以上，以减少胆漏，同时腹腔内应置管引流；对于合并胆汁性腹膜炎者，应积极进行腹腔探查、引流。 胆肠吻合口狭窄在肝移植患者中发生率并不高。全肝移植很少应用胆肠吻合，除非受者胆管病变严重。但在活体部分肝移植中相当一部分病例需行胆肠吻合术。胆肠吻合时，由于供肝胆管口径相对狭小，术后易发生狭窄，特别是远期易发生胆肠吻合口狭窄。预防的关键在于胆肠吻合时精细操作。建议胆肠吻合口后壁以6 0 pds缝线行无张力连续缝合，前壁行间断缝合，保持游离空肠盲襻长度在50 cm以上，避免返流性胆管炎。 与外科技术相关的肝门部胆管狭窄的发生率甚低，往往是供肝修剪过程中损伤了肝门部胆管的血供，导致肝门部胆管缺血、坏死、纤维组织增生和狭窄。此种情况早期无临床症状不易发现，常于术后数月出现肝门部胆狭窄的表现。供肝修剪过程中避免在胆管周围进行过多分离、保护好供应胆管的小动脉支，可以预防此种并发症的发生。一旦发生，治疗上往往需行高位胆管空肠吻合术。 t管相关并发症主要为t管所致的“胆泥”堆积和拔除t管时的胆瘘。移植后坏死脱落的胆管内皮细胞、胆汁中的黏蛋白沉积及少量血液成分混合，以“胆泥”的形式由胆管排出，途径中任何狭窄或留置管道均不利于胆泥排出。此种情况将引起胆流不畅，甚至引发胆管炎。
肝移植术后并发症的护理体会
肝移植术后并发症的护理体会 肝移植是目前临床治疗各种终末期肝病最有效方法之一，已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然肝移植手术成功率已达90%—100%。但由于手术创伤大，治疗过程复杂，仍有不少问题尚未解决。努力减少肝移植术后并发症，对于提高患者的生存率有重要意义。现将各并发症的观察及护理体会报告如下： 1.一般资料我科2021年12月—2021年4月共进行14例肝移植术，其中男10例，女4例，平均年龄45岁。 2.并发症的观察和护理 2.1 腹腔内出血 腹腔内出血是肝移植术后常见的并发症之一，比较常见，是术中和术后早期的主要死因。肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术应激和大量激素诱发出血和消化道溃疡，术后易出血，肝移植术后常规放置多条腹腔引流管。术后2—3天管腔内有部分血性液体流出，多因手术创面渗血所致，渗血与手术创面大及凝血功能障碍有关。若术后48小时内，腹腔引流管大量引出血性液体，每小时20ml，立即通知医生，必须行手术止血。严密观察引流管内引流液的色泽，性状及量，发生异常随时记录报告医生。保持引流管的通畅，勿折，受压，定期挤压引流管。监测生命体征的变化，注意观察腹部与手术切口有无渗血情况发生。如果病情紧急发生腹腔内出血，应协助医生配合抢救，静脉补液，补血，扩充血容量，抗休克治疗。 2.2 急性排斥反应 急性排斥反应是T细胞介导的排斥反应，一般发生在肝移植术后早期，发生率高达70%—80%，特别是第5天至第14天之间。临床上急性排斥反应可出现发热，精神不振，肝区疼痛等表现。T管内胆汁量突然减少，色泽变淡或呈水样稀薄，肝功能示ALT，AST升高，继之胆红素升高等。（1）胆汁的观察，正常胆汁的引流量每天不应少于
肾移植术后常见并发症的观察及护理
肾移植术后常见并发症的观察及护理 昆明肾脏病医院 650000 陈亚波 [摘要]目的，探讨肾移植术后常见并发症的观察及护理。方法，对本院2000年以来肾移植术后患者的症状和体征的观察，总结临床护理措施及预防对策。结果，术后并发症包括出血、感染、排斥反应、尿漏、肾小管坏死等，主要对策为药物冶疗，放置引流管及术前积极预防措施。结论，术后护理，对肾移植术后并发症的减少及预防有重要作用。 关键词：肾移植并发症护理 同种异体肾移植术作为慢性肾功能衰竭病人有效而理想的治疗方法之一，能够使病人摆脱透析的痛苦，从而提高生活质量。我院自2000年以来，成功地为近600例病人施行肾移植手术，现对肾移植术后并发症的观察及护理进行探讨。 1、出血是最早出现的并发症之一，表现形式有肾血、移植肾自发性破裂、移植肾血管破裂，临床上患者突感移植肾区剧痛，也可出现膀胱刺激征、休克、移植肾区隆起、局部压痛、反跳痛等体征，应注意保持引流管通畅，定时挤压，观察引流液性质及量，监测血常规及凝血五项等化验指标，以便及时处理，主要护理措施为积极防治，观察生命体征及引流液的情况，加强生活护理，保持大便通畅，注意多卧床休息。 2、感染肾移植术后感染是患者致死常见原因，病死率
高达40-78%，现在由于组织配型的进展，减少抗排斥药的剂量，预防性应用抗生素，使感染率明显下降，但感染仍是引起患者死亡的首位原因，主要有泌尿系感染，口腔感染，切口及皮肤感染和肺部感染，尤以肺部和泌尿系感染最为常见。为预防肺部感染，鼓励病人深呼吸、咳嗽咳痰、定时拍背、雾化吸入，观察痰液的性质和量，每日进行空气循环消毒，严格探视及隔离制度，增强病人体质，减少病原体入侵。对于泌尿系感染的防治，做到每日2次用稀碘伏会阴冲洗，大小便后保持清洁，每日2次用呋喃西林进行膀胱冲洗，观察病人尿液情况及自身症状，因此应对患者采取严密的保护性隔离措施及无菌技术操作。 3、排斥反应排斥反应是肾移植失败的原因，根据其发生性质分为以下类型：超急性、急性、慢性、迟发型。急性排斥反应大多数情况是可以逆转的，主要表现为移植肾肿大、疼痛、发热、血压增高、尿量减少和肌酐升高或不降等。慢性排斥反应多发生于肾移植术后数月或数年，表现慢性肾功能损害，血压升高、尿量减少、肌酐升高，为早期发现排斥反应，应注意患者尿量、主诉及临床检查结果。出现排斥反应可采取甲基强的松龙冲击治疗或是ALG、ATG治疗。 4、尿漏尿漏是肾移植术后常见并发症之一，发生率国外为3-10%，主要原因有吻合口缝线脱落、针距过稀、包埋欠佳和取肾技术不佳等造成，为防止和减少肾移植术后尿漏的发生，保持引流管通畅是关键，进行各项操作时应防止管道脱落，尿管
肝移植术后急性排斥反应的观察与护理措施样本
肝移植术后急性排斥反映观测与护理办法 摘要：目探讨肝移植术后急性排斥反映观测与护理办法。办法回顾性分析了10月～11月入住我院38例行肝移植术患者临床资料，其中9例发生术后急性排斥反映。观测分析9例急性排斥反映患者基本临床特性，提出详细护理办法。成果本组术后2d时体温开始升高；术后2d血压水平降至最低，之后升高；术后4d时情绪评分将至最低值，之后迅速升高。本组患者术后1～3d 胆汁量迅速减少至最低值，之后升高，第5时又减少；本组患者术后1～2d环孢素A水平迅速升高，2～3d几乎无变化，然后迅速减少。结论通过对肝移植术后急性排斥反映进行综合性分析，可协助初期诊断急性排斥反映，并为采用相应护理办法提供一定根据。 核心词：肝移植术；急性排斥反映；护理 急性排斥反映是肝移植术后较为常用一种并发症，迄今尚无一项特异性化验及检查指标可对急性排斥反映发生进行诊断与预判[1]。因而，如何观测并尽早发现肝移植术后急性排斥反映已经成为肝移植术后护理一种重点与难点。本研究回顾性分析了10月～11
月入住我院38例行肝移植术患者临床资料，对其中9例急性排斥反映进行初期观测，并予以一定护理干预办法。 1资料与办法 1.1 普通资料回顾性分析了10月～11月入住我院38例行肝移植术患者临床资料，其中9例发生急性排斥反映，男6例，女3例；年龄45～72岁，平均（61.20±3.22）岁；均诊断为乙肝肝硬化失代偿期，原发性肝癌，入院第8d开始行背驮式原位肝移植手术，均经肝穿刺病理学证明。 1.2观测指标 1.2.1神志及情绪对患者神志及情绪变化状况进行严密地观测、记录。为了更加清晰地反映患者情绪变化状况，笔者按照症状量表基本原理，对患者情绪变化状况进行定量评分。评分办法如下：昏睡为0分；苏醒安静为1分；兴奋失眠，但是使用镇定药物之后安静或者入睡3h以上为2分；使用镇定药之后安静或者入睡在1～3h为3分；使用镇定药之后安静或者入睡在0.5～1h为4分；使用镇定药安静或者入睡在0.5h 如下为5分。 1.2.2监护生命体征对患者生命体征变化状况进行严密地观测、记录，术后3d之内每隔15min记录一
肝移植术后的“出院指导”
肝癌患者行肝移植术获得成功后，仍需长期服用免疫抑制剂及监测各项有关指标。肝脏手术复杂、损伤大，恢复需要很长的过程。这就需要患者出院后继续调理，而大多数患者及家属缺乏必要的家庭护理知识。因此，在患者出院前应有针对性地进行康复指导，使患者及家属了解家庭护理的知识，以提高肝移植后的存活率。心理指导患者出院意味着将逐步恢复家庭及社会角色，对于肝癌肝移植术后的患者来说十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移，大多数表现为悲观、忧郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需要从心理上给予耐心疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。饮食原则饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，不吃变质及未煮熟的食物。少吃动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食物；进食蛋白质，如瘦肉、鸡、鱼、牛奶等；摄人一定量的碳水化合物，如米饭、面食以保证足够的热量；多食高钙食品及新鲜蔬菜、水果。饮食的禁忌禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。定期服药肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以免发生排斥反应，而各种免疫抑制剂的使用剂量要因人而异，过多引起中毒反应，过少达不到效果。因此，必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药。休养与活动保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，门窗要经常打开通风；要注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏的负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律地适当活动，不能过度，注意保护移植肝脏，避免移植肝脏部位受到外界暴力撞击或意外创伤，肝功能恢复良好者亦可做一些力所能及的家务劳动，以身体不感到疲劳为宜。感染的预防因患者长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力低下，易发生各种感染。因此应指导患者注意天气冷暖，及时加减衣服。避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生。定期复诊向患者说明定期复诊的重要性，肝移植术后的前半年应每月来院检查。以后3个月随访1次，每次随访应复查AFP、生化肝功、B超、CT等观察术后疗效及康复的情况，发现问题随时就诊。
肾移植术后常见并发症的处理方法26条
肾移植术后常见并发症的处理方法26条 亲爱的肾友，当您欣喜的从手术后的麻醉中清醒过来，即将重新开始新的生活，但一场新的较量也同时开始。肾移植术后，由于各种原因，我们的身体还必须迎接各种各样的挑战。这里，我们整理了20多篇篇文章，向术后出现类似问题的肾友们多加留意，关注。让我们的健康从保护肾开始。 1、肾移植术后异常情况处理（肌肉并发症） 【病因】肌肉并发症包括肌肉痉挛、疼痛和无力。通常和服用环孢素A、他可莫司和强的松等免疫抑制剂有关。肌肉并发症一般发生于术后5-25个月。【后果】肌肉并发症可以导致疲劳，影响日常活动和工作。由于无法很好的控制自己，病人通常会感到抑郁，情绪易于波动。 【常规治疗】肌肉痛的治疗是比较困难的。但其与免疫抑制剂是呈剂量依赖性的，随着免疫抑制剂用量的降低，肌肉痛也可以得到逐渐的缓解。研究表明适当的康复理疗有助于症状的缓解。严重的下肢肌肉痉挛甚至可以导致行走困难。电解质紊乱，如低镁和低钙可以导致肌肉痉挛，一旦发现，应尽快纠正。硫酸奎宁（Quinine Sulfate）已经被成功的用于治疗肌肉痉挛。 2、肾移植术后异常情况处理（瘙痒） 【病因】瘙痒（itching）可能是对药物的过敏反应。由肝脏功能进行性下降所导致的血胆红素及碱性磷酸酶升高也会引起瘙痒。胆道的梗阻可以导致血浆胆红素和碱性磷酸酶升高。造成胆道梗阻、胆汁引流不畅的原因很多，如胆道狭窄、肿瘤或慢性排斥反应。 【后果】瘙痒的治疗在某些时候是很困难的，长期瘙痒可以严重影响日常生活。过度搔抓会使皮肤流血破溃，重者可诱发感染。瘙痒患者还常常抱怨睡眠不佳、食欲减退和情绪不稳定。 【常规治疗】对于新近出现的瘙痒，您首先应注意最近是否服用了某种以前没有用过的药品。以排除过敏反应的可能性。为了帮助诊断，在医生的指导下，您还可以试着停用该药以观察瘙痒是否有所缓解，如果症状明显缓解，那么说明很可能是该药所导致的过敏反应。您应将该药记录在案，以后不再服用。如果您的瘙痒与血浆胆红素及碱性磷酸酶水平过高有关，您应及时与移植中心联系，一定要争取找出病因。苯海拉明（Diphenhydramine）可以用于缓解瘙痒症状。该药最明显的副作用是嗜睡，但这正好可以减轻由瘙痒所致的睡眠不佳。安泰乐（Hydroxyzine）也可用于治疗瘙痒，其同样会导致嗜睡。消胆胺（Cholestyramine）治疗瘙痒有一定效果，但其最明显的副作用是便秘。抗生素利福平（Rifampin）已经被成功的用于治疗用消胆胺效果不佳的瘙痒。熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid）可以促进胆汁分泌，在明确胆道无器质性梗阻的情况下，也可用于治疗瘙痒。此外，某些外用止痒搽剂和冷敷也有助于缓解症状。 3、肾移植术后异常情况处理（慢性疼痛） 【病因】慢性疼痛是指长期的、进行性的疼痛。原因很多，常见的有骨质疏松、关节炎、痛风性关节炎和慢性头痛。 【后果】慢性疼痛可以导致情绪改变、疲劳、抑郁、活动减少、体重增加（由于缺乏活动）或体重下降（由于食欲减退）。 【常规治疗】对于患有骨质疏松、关节炎和头痛的患者来说，有效控制长期的进行性疼痛是非常必要的。请记住，移植病人绝对不能服用非甾体类消炎药，因其会明显加重免疫抑制剂的肾毒性。您只能服用不含阿司匹林和非甾体类消炎药的镇痛药。我们推荐的是泰诺和泰诺林（主要成分为对乙酰氨基酚）。对乙酰
肾移植术后常见并发症的处理方法26条
肾移植术后常见并发症的处理方法26条
亲爱的肾友，当您欣喜的从手术后的麻醉中清醒过来，即将重新开始新的生活，但一场新的较量也同时开始。肾移植术后，由于各种原因，我们的身体还必须迎接各种各样的挑战。这里，我们整理了20多篇篇文章，向术后出现类似问题的肾友们多加留意，关注。让我们的健康从保护肾开始。 1、肾移植术后异常情况处理（肌肉并发症） 【病因】肌肉并发症包括肌肉痉挛、疼痛和无力。通常和服用环孢素A、他可莫司和强的松等免疫抑制剂有关。肌肉并发症一般发生于术后5-25个月。【后果】肌肉并发症可以导致疲劳，影响日常活动和工作。由于无法很好的控制自己，病人通常会感到抑郁，情绪易于波动。 【常规治疗】肌肉痛的治疗是比较困难的。但其与免疫抑制剂是呈剂量依赖性的，随着免疫抑制剂用量的降低，肌肉痛也可以得到逐渐的缓解。研究表明适当的康复理疗有助于症状的缓解。严重的下肢肌肉痉挛甚至可以导致行走困难。电解质紊乱，如低镁和低钙可以导致肌肉痉挛，一旦发现，应尽快纠正。硫酸奎宁（Quinine Sulfate）已经被成功的用于治疗肌肉痉挛。 2、肾移植术后异常情况处理（瘙痒） 【病因】瘙痒（itching）可能是对药物的过敏反应。由肝脏功能进行性下降所导致的血胆红素及碱性磷酸酶升高也会引起瘙痒。胆道的梗阻可以导致血浆胆红素和碱性磷酸酶升高。造成胆道梗阻、胆汁引流不畅的原因很多，如胆道狭窄、肿瘤或慢性排斥反应。 【后果】瘙痒的治疗在某些时候是很困难的，长期瘙痒可以严重影响日常生活。过度搔抓会使皮肤流血破溃，重者可诱发感染。瘙痒患者还常常抱怨睡眠不佳、食欲减退和情绪不稳定。
【常规治疗】对于新近出现的瘙痒，您首先应注意最近是否服用了某种以前没有用过的药品。以排除过敏反应的可能性。为了帮助诊断，在医生的指导下，您还可以试着停用该药以观察瘙痒是否有所缓解，如果症状明显缓解，那么说明很可能是该药所导致的过敏反应。您应将该药记录在案，以后不再服用。如果您的瘙痒与血浆胆红素及碱性磷酸酶水平过高有关，您应及时与移植中心联系，一定要争取找出病因。苯海拉明（Diphenhydramine）可以用于缓解瘙痒症状。该药最明显的副作用是嗜睡，但这正好可以减轻由瘙痒所致的睡眠不佳。安泰乐（Hydroxyzine）也可用于治疗瘙痒，其同样会导致嗜睡。消胆胺（Cholestyramine）治疗瘙痒有一定效果，但其最明显的副作用是便秘。抗生素利福平（Rifampin）已经被成功的用于治疗用消胆胺效果不佳的瘙痒。熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid）可以促进胆汁分泌，在明确胆道无器质性梗阻的情况下，也可用于治疗瘙痒。此外，某些外用止痒搽剂和冷敷也有助于缓解症状。 3、肾移植术后异常情况处理（慢性疼痛） 【病因】慢性疼痛是指长期的、进行性的疼痛。原因很多，常见的有骨质疏松、关节炎、痛风性关节炎和慢性头痛。 【后果】慢性疼痛可以导致情绪改变、疲劳、抑郁、活动减少、体重增加（由于缺乏活动）或体重下降（由于食欲减退）。 【常规治疗】对于患有骨质疏松、关节炎和头痛的患者来说，有效控制长期的进行性疼痛是非常必要的。请记住，移植病人绝对不能服用非甾体类消炎药，因其会明显加重免疫抑制剂的肾毒性。您只能服用不含阿司匹林和非甾体类消炎药的镇痛药。我们推荐的是泰诺和泰诺林（主要成分为对乙酰氨基酚）。对乙酰氨基酚的用量不能超过每日4克。如果采用上述措施后，您的疼痛缓解不明显，
第八节 胆道疾病常见并发症
第八节胆道疾病常见并发症 胆道疾病，如胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等，在发病过程中，如果诊断治疗不及时或不当，可致病情加剧而发生各种并发症，常见的严重并发症有胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等。 一、胆囊穿孔 约3%一10%的急性胆囊炎发生胆囊坏疽和穿孔，多发生在伴有胆囊结石嵌顿者，有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发生。胆囊穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。胆囊穿孔有三种形式：①急性穿孔，由于胆囊炎发展迅速，周围缺乏粘连保护，胆囊穿孔至游离腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎；②亚急性穿孔，穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连，穿孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；③慢性穿孔，与邻近器官穿透形成内痊，如胆囊十二指肠瘩、胆囊结肠痰等。胆囊穿孔主要依据B超诊断。胆囊急性穿孔需紧急手术治疗，根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期切除胆囊。及时正确处理胆囊疾病是预防胆囊穿孔的关键。 二、胆道出血 胆道出血是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内胆管系统、胆囊和肝外胆道，可发生于胆道感染、肝外伤、胆石压迫、肝血管疾病、肝胆肿瘤、手术损伤等情况下，并以胆道感染
为最常见原因。肝内胆管与肝动脉和门静脉分支密切伴行是引起胆道出血的解剖基础。胆管炎症、胆管壁破溃是造成胆道出血的常见病理基础。胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血，但一般出血量较小。 【临床表现】胆道出血的临床表现随病因不同和出血量多少而异。出血量少者，仅表现为黑便或大便潜血试验阳性。胆道大量出血的典型临床表现为三联征：①胃肠道出血(呕血、便血)；②胆绞痛；③黄疸。胆绞痛和黄疸系因血凝块堵塞胆管而致。出血量大时可出现失血性休克表现。Oddi括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，但可反复发作，呈周期性，间隔1-2周发作一次。 【诊断】根据病史和具有周期性发作的三联征表现，一般不难作出胆道出血的诊断，但不能确定出血部位。十二指肠镜检查可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血，并可排除胃十二指肠粘膜糜烂或溃疡等其他原因的上消化道出血。经皮选择性肝动脉造影是诊断胆道出血、确定出血部位的首选方法。剖腹术中胆道探查是诊断胆道出血的最直接方法，术中借助胆道镜常可清楚观察出血部位。 【治疗】胆道出血的治疗一般先采用非手术治疗，包括：①输血、输液、补充血容量，防治休克；②使用足量有效抗生素控制感染；③使用止血药，如酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素K等；④对症处理及支持疗法。有下述情况者应及时采
肝移植术后并发症
肝移植术后并发症的原因及防治 20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OL T的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OL T术后并发症的原因及防治作一简述。 一、肝移植术后外科并发症 1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；转流术中肝素的作用，转流停止后未作充分的中和；引流管出口处腹壁出血等。常见出血部位为①门脉高压后腹膜侧枝循环创面(如腔静脉后)，②膈肌血管，⑧新肝韧带创面，④新肝活检处。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔内出血一般多指发生在术后1~3d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致引流管无排。若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。我院25例OLT发生术后腹腔内大出血1例。（2）消化道出血：多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。供肝功能正常时，出血量一般不大，给予H2受体拮抗剂或泵抑制剂后均可停止。 2．血管并发症：肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。（1）肝动脉血栓形成：肝动脉管腔最小，吻合技术要求更高，最容易出现并发症，尤其是小儿。原因常为吻合技术不当，肝流出道不畅，排斥反应，供肝血管较小和肝动脉变异，活体或劈离式肝移植等引起。肝动脉栓塞后会出现以下结果：移植早期发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（P N F）；分支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄；肝局灶性坏死感染。后期发生的可不出现症状或表现为肝功能轻度异常。彩色多普勒或MRA对肝动脉血栓形成或狭窄有很高的诊断价值。诊断一经确立，除非术后早期发现，一般情况下再次手术吻合无临床意义，多需再次移植。如为吻合口狭窄、血管扭曲等技术性失误，应立即手术重新吻合。（2）门静脉血栓形成或狭窄：发生率为1％~8％，原因与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。主要表现为肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张，取栓及支撑等。我院发生1例早期门静脉血栓形成伴肝动脉栓塞，导致P N F。（3）肝静脉、下腔静脉：少见，肝静脉血栓形成与回流障碍多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲与狭窄有关。供体血管的长度不适当，供受体肝脏体积相差太大，部分肝移植时供肝游走移动等均可致流出道受阻，使肝静脉压力升高，血流减慢，
肝移植术后急性排斥反应的观察与护理措施
肝移植术后急性排斥反应的观察与护理措施 摘要：目的探讨肝移植术后急性排斥反应的观察与护理措施。方法回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，其中9例发生术后急性排斥反应。观察分析9例急性排斥反应患者的基本临床特征，提出具体的护理措施。结果本组术后2d时体温开始升高；术后2d血压水平降至最低，之后升高；术后4d时情绪评分将至最低值，之后迅速升高。本组患者术后1～3d 胆汁量迅速降低至最低值，之后升高，第5时又降低；本组患者术后1～2d环孢素A水平迅速升高，2～3d几乎无变化，然后迅速降低。结论通过对肝移植术后急性排斥反应进行综合性分析，可帮助早期诊断急性排斥反应，并为采取相应的护理措施提供一定的依据。 关键词：肝移植术；急性排斥反应；护理 急性排斥反应是肝移植术后较为常见的一种并发症，迄今尚无一项特异性的化验及检查指标可对急性排斥反应的 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
发生进行诊断与预判[1]。因此，如何观察并尽早发现肝移植术后急性排斥反应已经成为肝移植术后护理的一个重点与难点。本研究回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，对其中的9例急性排斥反应进行早期观察，并给予一定的护理干预措施。 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
1资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，其中9例发生急性排斥反应，男6例，女3例；年龄45～72岁，平均（61.20±3.22）岁；均诊断为乙肝肝硬化失代偿期，原发性肝癌，入院第8d开始行背驮式原位肝移植手术，均经肝穿刺病理学证实。 1.2观察指标 1.2.1神志及情绪对患者的神志及情绪改变情况进行严密地观察、记录。为了更加清晰地反映患者的情绪改变情况，笔者按照症状量表的基本原理，对患者的情绪改变情况进行定量评分。评分方法如下：昏睡为0分；清醒平静为1分；兴奋失眠，但是使用镇静药物之后平静或者入睡3h以上为2分；使用镇静药之后平静或者入睡在1～3h为3分；使用镇静药之后平静或者入睡在0.5～1h为4分；使用镇静药平静或者入睡在0.5h以下为5分。 1.2.2监护生命体征对患者生命体征改变情况进行严 密地观察、记录，术后3d之内每隔15min记录一次，在患 GAGGAGAGGAFFFFAFAF