2013年美国心脏协会对ST段抬高心肌梗死的治疗指南

2013年6月第3卷第11期·综 述·

2013年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会（ACCF/ AHA）指南工作组，检索了近年的治疗进展并更新了过去版本指南，发表急性ST段抬高心肌梗死（STEMI ）治疗的最新指南。

1?心肌梗死发病：推荐规范

1.1?STEMI?的区域治疗系统运行，再灌注治疗和治疗的目标时间

Ⅰ类推荐：（1）所有社区均应建立并维持STEMI 的区域性治疗系统，该系统包括急诊医疗服务和基于医院服务活动的评价和质量持续改进。其服务实施可能由于参加临床试验而进一步促进（证据级别[LOE]：B）。（2）对症状符合STEMI的患者，建议急诊医护人员于首次医疗呼救（FMC）现场记录12导联心电图（LOE：B）。（3）对症状发作12 h 内STEMI患者，所有适合的患者应进行再灌注治疗（LOE：A）。（4）当急诊经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）可由有经验的术者快速进行，建议急诊PCI为再灌注疗法（LOE：A）。（5）对STEMI转运的筛选策略，当FMC至介入治疗的时间为90 min或更短，建议直接转至可行PCI的医院，行急诊PCI（LOE：B）。（6）STEMI患者最初就诊于或被转运到不能行PCI的医院，当FMC至介入治疗的时间为120 min或更短，建议立即转至可行PCI的医院行急诊PCI（LOE：B）。（7）当FMC至可行PCI医院进行介入治疗的预计时间由于延误而超过120 min时，STEMI患者在不能行PCI的医院，且无溶栓的禁忌证，立即行纤溶治疗（LOE：B）。（8）当适合纤溶治疗并被选择为主要的再灌注治疗时，应在到达医院30 min内行纤溶治疗（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1）发病12~24 h的STEMI患者，临床和（或）心电图显示进行性缺血，再灌注治疗是合理的，这些患者急诊PCI是首选的治疗策略（LOE：B）。

1.2?STEMI并发院外心脏骤停患者评估及治疗

Ⅰ类推荐：（1） 对昏迷的STEMI患者，由于室颤或无脉性室性心动过速导致院外心脏骤停，包括正在进行急诊PCI 患者，尽快开始低温治疗（LOE：B）。（2）院外心脏骤停复苏的患者，起初心电图显示STEMI，当需要冠脉造影和PCI 时应该立即实施（LOE：B）。

2?在可行PCI医院的再灌注治疗：推荐规范

2.1?STEMI?患者的急诊PCI?

Ⅰ类推荐：（1）STEMI患者缺血症状发作持续小于12 h，

应行急诊PCI（LOE：A）。 （2）STEMI患者缺血症状发作持续小于12 h，合并溶栓禁忌证，无论FMC后延误多长时间，应该行急诊PCI（LOE：B）。（3）STEMI患者合并心源性休克或急性严重心力衰竭（HF），无论心肌梗死发病后延误多长时间，应行急诊PCI（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1） STEMI患者症状发作后12~24 h，如果临床和（或）心电图仍有进行性心肌缺血的证据，急诊PCI 是合理的（LOE：B）。

2.2?血栓抽吸装置

Ⅱa 类推荐：（1）对正在进行急诊PCI的患者，血栓抽吸装置手工抽吸是合理的（LOE：B）。

2.3?STEMI患者支架的使用

Ⅰ类推荐：（1）STEMI患者急诊PCI支架置入有用（裸支架或药物支架）（LOE：A）。（2）出血风险高、不能服用双联抗血小板药物1年、预计年内可能进行有创性检查治疗或手术的患者，应该使用裸支架（LOE：C）。

2.4?维持STEMI患者急诊PCI的抗血小板治疗

Ⅰ类推荐：（1）急诊PCI前应给予阿司匹林162~325 mg （LOE：B）。（2）PCI后阿司匹林应该长期持续（LOE：A）。（3）STEMI患者行急诊PCI时或尽早给予一种负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。包括：氯吡格雷600 mg（LOE：B）或普拉格雷 60 mg（LOE：B）或替格瑞洛180 mg （LOE：B）。（4）对STEMI患者急诊PCI过程中接收支架治疗者（裸支架或药物支架），P2Y

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受体抑制剂应持续服用1年，使用如下维持剂量。氯吡格雷每日75 mg（LOE：B）或 普拉格雷每日10 mg（LOE：B）或替格瑞洛90 mg每日两次（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1）急诊PCI后每日81 mg阿司匹林的维持量是合理的（LOE：B）。（2）有选择的STEMI患者接受普通肝素后，在行急诊PCI时应开始静脉给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（LOE：A），替罗非班大剂量静推（LOE：B），或依替非巴肽两次静推（LOE：B）。

Ⅱb类推荐：（1）对STEMI 准备行急诊PCI，可以在进入导管室前静脉给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如救护车，急诊室）（LOE：B）。（2）STEMI患者正在进行急诊PCI，可以冠脉内给予阿昔单抗（LOE：B）。对置入药物洗脱支

架患者，可以考虑P2Y

12

抑制剂持续使用一年以上（LOE：C）。

2013美国心脏病学院基金会/美国心脏协会对ST段抬高心肌梗死的治疗指南

梁?峰1 胡大一2 沈珠军3▲

1.首都医科大学大兴医院心内科，北京 102600；

2.北京大学人民医院心脏中心，北京100044；

3.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科，北京100730

[中图分类号]?R542.22 [文献标识码]?A [文章编号]?2095-0616（2013）11-38-04

[基金项目]北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助

（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）。

▲通讯作者

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2.5?维持STEMI患者急诊PCI的抗凝治疗

Ⅰ类推荐：（1）STEMI患者正在进行急诊PCI，推荐下列支持性抗凝治疗策略：普通肝素需静推追加，维持ACT治疗目标水平，需考虑是否使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（LOE：C），或比伐卢定提前合用或不合用普通肝素治疗（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1）STEMI行急诊PCI患者，出血风险高，应该单独使用比伐卢定，优于联合使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（LOE：B）。

3?在不能行PCI医院的再灌注治疗建议

3.1?当预计行急诊PCI需延误至FMC后120?min时，应给予

纤溶治疗?

Ⅰ类推荐：（1）在无禁忌证时，对STEMI患者，当缺血症状发作12 h内，预料急诊PCI治疗不能在FMC后120 min内实施，应给予溶栓治疗（LOE：A）。

Ⅱa类推荐：（1）无溶栓禁忌证以及PCI不能实施，症状发作后12~24 h，临床和（或）心电图证据显示持续缺血，以及大面积心肌处于梗死风险或血流动力学不稳定，STEMI 患者纤溶治疗是合理的（LOE：C）。

3.2?纤溶治疗的辅助抗栓治疗

3.2.1?支持纤溶治疗的辅助抗血小板治疗?Ⅰ类推荐：（1）阿司匹林（162~325 mg负荷剂量）和氯吡格雷（≤75岁患者300 mg负荷剂量，＞75岁患者给予75 mg）用于STEMI接受纤溶治疗的患者（LOE：A）。（2）对STEMI接受纤溶治疗的患者，阿司匹林应该长期持续服用（LOE：A），而氯吡格雷75 mg/d至少服用14 d （LOE：A）并持续1年以上（LOE：C）。

Ⅱa类推荐：（1）纤溶治疗后阿司匹林81 mg/d的剂量合理，优于更高的维持剂量（LOE：B）。

3.2.2?支持纤溶治疗的辅助抗凝治疗Ⅰ类推荐：（1）STEMI患者，进行纤溶再灌注治疗，应该接受抗凝治疗至少48 h，指定医院的持续时间建议8 d以上否则直至再血管化如果进行（LOE：A）。推荐的方案包括：普通肝素的使用，根据体重调整静推及输注剂量，以维持aPTT在正常的1.5~2倍持续48 h，或直至再血管化治疗（LOE：C）。依诺肝素的使用，根据年龄、体重、以及肌酐清除率，给予静脉推注，随后15 min皮下注射，对指定的医院持续8 d以上或直至再血管化治疗（LOE：A）。磺达肝癸钠的使用，开始2.5 mg静推，如果肌酐清除率＞30 mL/min则随后24 h后皮下注射每日1次，对指定的医院持续8 d以上或直至再血管化治疗（LOE：B）。

3.3?纤溶治疗后转运至可行PCI的医院

纤溶治疗后STEMI患者转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影。Ⅰ类推荐：（1）STEMI患者病情恶化进展为心源性休克或严重急性HF患者，无论心肌梗死发病后延误多长时间，病情合适建议立即转运可行PCI的医院行冠状动脉造影（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1）纤溶再灌注治疗后证据显示失败或再闭塞的STEMI 患者，紧急转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影是合理的（LOE：B）。（2）STEMI患者接受纤溶治疗，即使血流动力学稳定以及临床证据再灌注成功，转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影是合理的。在接受医院如果可

以进行冠状动脉造影，理想是24 h内，但不应在纤溶治疗后最初2~3 h内进行（LOE：B）。

4?延期有创治疗：推荐规范

4.1?冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用

Ⅰ类推荐：（1）准备行再血管化治疗， STEMI患者合并下列任一项， 应进行心导管检查和冠状动脉造影：就诊后病情恶化为心源性休克或急性严重HF患者（LOE：B），出院前无创性心肌缺血评估为中到高危发现（LOE：B）或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（LOE：C）。

Ⅱa类推荐：（1）证据显示纤溶治疗后再灌注失败或再次闭塞患者，有行延期PCI的指证，在接诊医院有条件的情况下应尽快进行。（LOE：B）。对于成功溶栓治疗后病情平稳的ST段抬高心梗患者，出院前冠状动脉造影是合理的。适宜条件下应尽早进行冠脉造影，24 h内最佳，但应避免在溶栓后的最初2~3 h内（LOE：B）。

4.2?梗死相关动脉PCI，在最初接受纤溶治疗或未接受再灌注治疗患者的实施

Ⅰ类推荐：（1）对冠脉严重狭窄病变的患者合并下列任一项的患者，梗死相关动脉解剖严重狭窄病变的PCI应该进行：心源性休克或急性严重HF（LOE：B）；出院前无创性心肌缺血评估为中到高危发现（LOE：C）；住院期间自发或轻微活动后诱发心肌缺血（LOE：C）。

Ⅱa类推荐：（1）再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有行延期PCI的指证，在接诊医院有条件的情况下应尽快进行（LOE：B）。（2）对于进行溶栓治疗后的病情平稳的ST段抬高心梗患者，其显著狭窄的闭塞动脉有行延期PCI治疗指征。在接诊医院有条件的情况下应尽快进行，24 h内最佳，但应避免在溶栓后的最初2~3 h内（LOE：B）。

Ⅱb类推荐：（1）对于病情平稳的ST段抬高性心肌梗死患者，发病24 h后，对显著狭窄的梗死动脉的延期PCI是介入治疗的一部分（LOE：B）。

4.3?出院前非梗死相关动脉的PCI治疗

Ⅰ类推荐：（1）对于具自发性心肌缺血症状的患者，非急诊PCI治疗，进行分次单独的非梗死相关动脉的PCI治疗（LOE：C）。

Ⅱa类推荐：（1）无创性检查心肌缺血评估为中到高危发现，非急诊PCI治疗，进行分次单独的非梗死相关动脉的PCI治疗（LOE：B）。

4.4?支持溶栓后延期PCI的辅助抗栓治疗?

Ⅰ类推荐：（1）PCI后，阿司匹林应该持续无限期使用（LOE：A）。（2）氯吡格雷应该按下列规定给予：如果纤溶治疗后24 h内行PCI，之前未接受负荷剂量的氯吡格雷，PCI时或之前给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷（LOE：C）。如果纤溶治疗后24 h以后行PCI，之前未接受负荷剂量的氯吡格雷，PCI时或之前给予600 mg负荷剂量的氯吡格雷（LOE：C）。以及PCI后应给予75 mg/d的剂量（LOE：C）。

Ⅱa类推荐：（1）PCI后，81 mg/d的阿司匹林合理，优于更高剂量的维持量（LOE：B）。（2）普拉格雷以60 mg的负荷剂量，一旦冠脉解剖结构明确，之前未接受负荷剂量的氯吡格雷，使用纤溶剂的同时给予是合理的，但普拉格雷不

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应在纤维蛋白特异性纤溶剂治疗后24 h内给予，或非纤维蛋白特异性纤溶剂治疗后48 h内给予（LOE：B）。（3）PCI后，普拉格雷10 mg/d的维持量是合理的（LOE：B）。

对有选择的患者单纯球囊扩张血管成形术可能被应用。根据裸支架列举的推荐，STEMI患者单纯纤溶治疗后行球囊成形术，给予P2Y12受体抑制剂治疗可能是合理的。

4.5?支持溶栓后PCI的辅助抗凝治疗

Ⅰ类推荐：（1）对于溶栓后行PCI治疗的ST段抬高性心梗患者，若使用静脉普通肝素，只要需要则额外静推足够剂量普通肝素维持全过程，并要考虑是否使用了GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（LOE：C）。（2）对于溶栓后行PCI治疗的ST 段抬高性心梗患者，若之前8 h已皮下注射依诺肝素，无需追加，若8~12 h之前注射最后一剂依诺肝素，需追加0.3 mg/kg 依诺肝素（LOE：B）。

5?冠状动脉旁路移植术（CABG）：推荐规范?

5.1?STEMI患者CABG

Ⅰ类推荐：（1）STEMI患者冠脉解剖不适宜PCI，其发生进行性或复发性心肌缺血，心源性休克、严重HF、或其他高危特性，适宜急诊CABG（LOE：B）。（2）STEMI患者推荐行CABG，同时手术修补机械缺损（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1）STEMI患者血流动力学不稳定以及需要紧急CABG，机械循环辅助支持治疗是合理的（LOE：C）。

Ⅱb类推荐：（1）STEMI不合并心源性休克以及不适宜PCI或纤溶治疗，发病6 h内可以考虑急诊CABG（LOE：C）。

5.2?STEMI患者紧急CABG，与抗血小板药物的使用相关

的时机选择

Ⅰ类推荐：（1）紧急CABG前不应停用阿司匹林（LOE：C）。（2）如果可能，氯吡格雷或替格瑞洛至少在紧急体外循环CABG手术前24 h前停用（LOE：B）。（3）短效静脉用血小板糖蛋白Ⅱb / Ⅲa受体拮抗剂（依替巴肽、替罗非班），至少应在紧急CABG手术2~4 h前停用（LOE：B）。（4）阿昔单抗至少应在紧急CABG手术12 h前停用（LOE：B）。

Ⅱb类推荐：（1）使用氯吡格雷或替格瑞洛24 h内，可以考虑紧急不停跳CABG术，尤其当及时再血管化的益处大于出血的风险时。（LOE：B）。（2）使用氯吡格雷或替格瑞洛5 d内普拉格雷7 d内，可以考虑紧急CABG术，尤其当迅速再血管化的益处大于出血的风险时（LOE：C）。

6?常规药物治疗：推荐规范

6.1?β受体阻滞剂

Ⅰ类推荐：（1）TEMI患者不合并下列任何一项者，发病后最初24 h内就应该服用β受体阻断剂：心衰体征，低输出量状态证据，心源性休克危险增加，或者其他口服β受体阻断剂的禁忌证。（LOE：B级）。（2）对于没有禁忌证的所有STEMI患者，β受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（LOE：B级）。（3）STEMI患者在发病后最初的24 h 内，对β受体阻断剂禁忌证，应重新评估决定随后的适用性（LOE：C级）。

Ⅱa类推荐：（1）STEMI患者就诊时，无禁忌症，血压增高和持续性缺血，使用静脉注射β受体阻断剂是合理的。（LOE：B级）。

6.2?肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

Ⅰ类推荐：（1） 除非有禁忌证，前壁心肌梗死、HF、或射血分数低于或等于0.4的STEMI所有患者，发病后24 h内应该使用血管紧张素转换酶抑制剂（LOE：A）。（2）有使用血管紧张素转化酶抑制剂的适应证，却对该抑制剂不能耐受的STEMI患者，应给于血管紧张素受体阻滞剂。（LOE：B）。（3）已经接受血管紧张素转化酶抑制剂和β阻滞剂的STEMI患者，但射血分数仍≤0.40或伴有症状性HF或糖尿病，无禁忌证，应给与醛固酮拮抗剂治疗。（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1）对于所有无禁忌证的STEMI患者，均可使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗（LOE：A）

6.3?调脂治疗

Ⅰ类推荐：（1）对没有禁忌证的所有STEMI患者，应开始或持续进行严格高强度的他汀治疗（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1）对于STEMI患者，获得一次空腹血脂检查是合适的，最好在就诊的24 h内（LOE：C）。

7?急性ST段抬高心肌梗死后的并发症：推荐规范?7.1?心源性休克的治疗

Ⅰ类推荐：（1）STEMI后泵衰竭导致的心源性休克，建议合适的患者行PCI或CABG急诊再血管化治疗，无论心肌梗死发病后延误时间多长（LOE：B）。（2）对不合适行PCI 或CABG 的STEMI合并心源性休克患者，无禁忌证时，应给予纤溶治疗（LOE：B）。

Ⅱa类推荐：（1）STEMI后心源性休克的患者，药物不能快速稳定血流动力学，主动脉内气囊反搏术治疗有益（LOE：B）。顽固心源性休克患者，另外可选择的方法，可考虑其他循环支持方法，使用左室辅助装置（LOE：C）。

7.2?出院前植入型心律转复除颤器治疗

Ⅰ类推荐：（1）STEMI后48 h以上发生持续性室性心动过速/室性颤动患者，只要心律失常并非短暂或可逆性心肌缺血，或再梗死，代谢异常引起，出院前适宜植入型心律转复除颤器治疗（LOE：B）。

7.3?STEMI患者的起搏治疗

Ⅰ类推荐：（1）对药物治疗无反应的症状性缓慢心律失常，适合临时起搏治疗（LOE：C）。

7.4?STEMI后心包炎的治疗

Ⅰ类推荐：（1）STEMI后心包炎治疗推荐阿司匹林（LOE：B）。

Ⅱa 类推荐：（1）如果阿司匹林无效，即使高剂量也如此，使用对乙酰氨基酚、秋水仙碱，或麻醉止痛剂可能合适（LOE：C）。

7.5?抗凝治疗推荐

Ⅰ类推荐：（1）CHADS2≥2分的STEMI合并房颤患者，机械瓣膜置换后，静脉血栓栓塞症患者，或高凝疾病的患者，应该提供维生素K拮抗剂的抗凝治疗（LOE：C）。（2）用维生素K拮抗剂、阿司匹林，和P2Y

12

受体抑制剂三联抗栓治疗的持续时间应该尽可能缩短，限制出血的风险。三联抗栓治疗后，考虑用维生素K拮抗剂加一种抗血小板药物。对纤溶治疗的患者三联抗栓治疗14 d，随后维生素K拮抗剂加一种抗血小板制剂（LOE：C）。

（下转第95页）

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CHINA MEDICINE AND PHARMACY

2013年6月第3卷第11期·医学检验·

2?结果

2010年9月～2012年9月来我院就诊疑为地中海贫血患者共778例标本，共检出地贫731例，检出率为94%。其中α-地贫基因缺失539例，占73.7%，缺失类型主要以αα/--SEA（--SEA缺失杂合子）为主，共检出485例，占阳性率的66%；-α3.7/αα（-α3.7缺失杂合子）检出27例，占阳性率的3.7%；αα/-α4.2（-α4.2缺失杂合子）检出8例；-α3.7/--SEA（-α3.7、--SEA双重缺失杂合子）检出8例；-α3.7/-α3.7（-α3.7缺失纯合子）检出2例；-α3.7/-α4.2（-α3.7、 -α4.2双重缺失杂合子）检出2例；其它基因型较少检出。

β-地贫基因突变192例，占26.3%，突变类型主要以CD41-42位点的单突变杂合子为主，共检出87例，占阳性率的11.9%，单突变纯合子2例；其次为IVS-Ⅱ-654位点的单突变杂合子，检出53例，占阳性率的7.3%；CD17位点单突变杂合子检出17例，其余突变类型依次为、-28、CD71-72、CD43的单突变杂合子。β-地贫基因双突变杂合子8例，α-地贫基因缺失合并β-地贫基因突变患者检出7例。

患者中婴幼儿225人次，检出地贫186例，检出率82.6%；婚检和孕检553人次，检出地贫545例，检出率98.6%。

3?讨论

地中海贫血以α和β地中海贫血较常见，我国以长江以南各省发病率高，除广东、广西、海南省等发病率最高外，贵州、云南、四川等也是高发区[3]，广东省发病率约10%，位居全国第二[4]。临床上根据其基因型将α地中海贫血分为静止型、轻型、中间型和重型，静止型α地贫是α＋地贫杂合子状态，基因型：-α4.2/αα、-α3.7/αα；轻型α地贫是α＋地贫纯合子或α0地贫杂合子状态，基因型：--SEA/αα、-α4.2/-α4.2、-α3.7/-α3.7；中间型α地贫血α0和α＋地贫的杂合子状态，基因型：--SEA/-α3.7、--SEA/-α4.2、--SEA/ααC.S、--SEA/ααQ.S、--SEA/ααW.S；重型α地贫是α0地贫的纯合子状态，又称“Hb Bart's”胎儿水肿综合征，胎儿常于23～38周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，基因型：--SEA/--SEA。β地中海贫血的发生主要是该基因的点突变，少数由于基因缺失引起。基因的点突变或某些基因缺失可致β肽链的生成完全受抑制，称为β0地贫；有些点突变使β肽链的生成部分受抑制，则称为β＋地贫。同源染色体上的2个等位基因突变类型相同者称为纯合子；2个等位基因中只有一个突变点称为杂合子；2个等位基因突变类型不同者称为双重杂合子。临床上可分为轻型、中间型和重型，轻型β地贫是β0或β＋地贫的杂合子状态；中间型β地贫是一些β＋地贫的双重杂合子和某些地贫的变异型的纯合子，或两种不同变异型珠蛋白生成障碍性贫血的双重杂合子状态；重型β地贫是β0或β＋地贫的纯合子或β0与β＋地贫双重杂合子[5]。β地贫基因突变较多，涉及已发现的突变点达200多种，国内已发现40种突变。其中常见的突变有6种：①β41卟啉42（－TCTT），约占45％；②IVS—Ⅱ654（C→T），约占24％；③T17（A→T），约占14％；

④TATA盒－28（A→T），约占9％；⑤β71－72（+A），约占2％；⑥β26（G→A，无），即HbE26，约占2％。

综上所述，本研究结果表明近年本地区地贫基因主要以轻型α地贫和轻型β地贫为主，也称地贫携带者。由此可见近年来社会各界对地中海贫血的认识及其危害性有了进一步的重视，且得到一定的成效，但从婴幼儿的地贫检出率来看，结果还是偏高，还需加强婚、孕检人群的地贫基因检测。并有效地开展地贫宣教与培训，地贫基本知识培训要针对医务人员、基层一线医务人员为重点培训对象；宣教对象主要为育龄妇女(重点是孕妇)及其配偶。通过地贫的宣教和基本知识培训，促使公众和普通医务人员提高对地贫的认识，自觉地进行地贫携带者的筛查和产前诊断以减少和最终消灭重型地贫儿的出生。而本研究采用基因分析法进行地贫基因诊断，可在妊娠早期对重型β和α地贫胎儿作出诊断并及时中止妊娠，对预防和杜绝重型β地贫患者出生和胎儿水肿综合征的发生有重要的临床意义。

[参考文献]

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[4] 黄烁丹，邹婕，蒋玮莹.广东省梅州地区地中海贫血的调查报告[J].广

东医药，2004，25（1）：82-83.

[5] 从玉隆，尹一兵，陈瑜.检验医学高级教程[M].北京：人民军医出版

社，2011：5.

（收稿日期：2013-04-05）

（上接第40页）

Ⅱa类推荐：（1）STEMI患者合并无症状性左室附壁血栓，用维生素K拮抗剂抗凝治疗是合理的（LOE：C）。（2）STEMI 患者前壁心尖无运动或反常运动，可以考虑抗凝治疗（LOE：C）。（3）对STEMI患者接受双联抗血小板治疗，维生素K拮抗剂靶目标应降低，可以考虑INR目标值为2.0~2.5（LOE：C）。

STEMI后的风险因素评估以及出院后治疗计划，本文不再论述。

[参考文献]

[1] 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation

Myocardial Infarction：Executive Summary Writing Committee members.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2013，127（4）：529-555.

（收稿日期：2013-04-25）

CHINA MEDICINE AND PHARMACY 95

2013美国心脏病学院基金会/美国心脏协会对ST段抬高心肌梗死的治疗指

南

作者：梁峰， 胡大一， 沈珠军

作者单位：梁峰(首都医科大学大兴医院心内科,北京,102600)， 胡大一(北京大学人民医院心脏中心,北京,100044)，沈珠军(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科,北京,100730)

刊名：

中国医药科学

英文刊名：China Medicine and Pharmacy

年，卷(期)：2013(11)

本文链接：https://www.wendangku.net/doc/88513380.html,/Periodical_zgyykx201311011.aspx

急性心肌梗死诊断及治疗指南

· 对策研究·急性心肌梗死诊断及治疗指南 近20年来,急性心肌梗死(ＡＭＩ)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。本指南中对ＡＭＩ的分类,根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;ＩＩＩ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国ＡＭＩ诊断和治疗的临

床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估ＡＭＩ早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。(二)缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。2.迅速评价初始18导联心电图:应在10ｍｉｎ

美国心脏病学会和美国心脏协会成人降胆固醇治疗指南

美国心脏病学会和美国心脏协会成人降胆固醇治疗指南 美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)联合颁布了成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南[1]。该指南以现有研究证据为依据，强调他汀类药物在降低ASCVD风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。这一指南虽然针对西方人群所制定，但对我国人群的血脂异常管理与ASCVD的防治具有很好的参考价值。现将其要点介绍如下。 1 指南要点 1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD风险 指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：(1)确诊ASCVD者；(2)原发性低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高(≥4.9 mmol/L)；(3)40～75岁、LDL-C为1.8～4.9 mmol/L 的糖尿病患者；(4)无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。指南重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中降低ASCVD 风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐(表1)。 表1

不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度 1.2 LDL-C和(或)非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)治疗目标值缺乏证据 专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和(或)non-HDL-C治疗目标。在ASCVD常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可降低ASCVD风险。非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确。 1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估 指南推荐对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。 1.4 药物安全性建议 多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。指南强调重视他汀类药物不良反应，并为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导。 1.5 生物标记物与无创性检测的作用 对于不属于上述4组他汀类药物获益人群的患者，可进行相关生物标记物与无创检测，以为风险评估提供更多依据。 2 他汀类药物的应用建议 2.1 ASCVD患者二级预防 临床已诊断ASCVD的患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗(ⅠA)。若患者不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他

急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)

急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。

2015ESC非ST段抬高心肌梗死治疗指南中文版

ESC2015 指南: 非ST 段抬高型急性冠脉综合征 关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 （1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A） （2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联ECG 检查。（I，B） （3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A） （5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） （7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B） （8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（Iib，B） 2. 影像学检查 （1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A） （2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） （3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）

2015年度美国心脏协会心肺复苏指南更新解读儿童高级生命支持部分

【指南与解读】2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读——儿童高级生命支持部分 2016-01-06程晔等 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 文章来源:中国小儿急救医学, 2015,22(11): 752-757 作者：程晔刘小娥陆国平 2015年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)颁布了心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)及心血管急救新指南。2010版指南是对危重症患儿特别是存在呼吸和(或)心脏骤停高风险患儿的综合管理与处理，其中包括了与儿童高级生命支持(pediatric advanced life support，PALS)相关的基础生命支持(basic life support，BLS)内容、危重症患儿监护与监管、急救药物与液体给予、心脏骤停处理(包括除颤)、特殊情况的复苏(例如脓毒性休克等)、复苏后处理以及院内转运等方面的内容。2015版新指南主要关注了儿童复苏的关键问题，并非是对2010版指南的全面修订。更新的领域由国际复苏联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR)的一组儿科复苏专家进行选择，围绕着复苏的主题及心脏骤停之前、期间及之后的处理。ILCOR儿科生命支持工作组的专家系统审查了2010版PALS指南，深入了解新的研究进展，制定了18个问题以进一步系统审查。本文将对更新内容进行解读。 1 2015版PALS指南科学总览的更新 1.1心脏骤停前处理

(1)医疗应急团队或快速反应团队对于提高预后的有效性；(2)儿童早期预警评分(pediatric early warning score，PEWS) 对于提高预后的有效性； (3)脓毒性休克复苏时等渗晶体液用量的限制；(4)婴儿和儿童快速紧急气管内插管时使用阿托品为前期用药；(5)存在心肌炎、扩张性心肌病或即将心脏骤停婴儿和儿童的治疗。 1.2心脏骤停时处理 (1)使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)复苏标准复苏的有效性；(2)达到特定目标呼气末CO2(end-tidal CO2，ETCO2)以提高胸外按压技术；(3)心脏骤停期间预测因素对预测预后的可靠性；(4)CPR期间采用有创血流动力学监测达到特定收缩/舒张压以改善预后；(5)心脏骤停复苏时不使用升压药与使用任意升压药的有效性； (6)除颤难以纠正的室颤或无脉室速使用胺碘酮和利多卡因的效果；(7)除颤的最佳能量。 1.3心脏骤停后处理 (1)采用目标体温管理策略；(2)采用目标PaO2策略；(3)采用目标PaCO2策略；(4)采用静脉液体、强心药和(或)升压药维持目标灌注的措施；(5)采用脑电图以精确预测预后；(6)采用任意心脏骤停后因素精确预测预后。 2 心脏骤停前处理的更新 2.1医疗应急团队/快速反应团队

美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)

美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指 南》（二） 美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。 全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。 名誉主委孙宁玲教授 诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg 基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，

鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。 药物治疗理念 以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。 我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？ 以下几个问题需要思考： （1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？ （3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果 （4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升

美国心脏病学会美国心脏病协会(ACC-AHA)有关心电图和动态心电图的临床能力评估

美国心脏病学会/美国心脏病协会关于心电图及动态心电图 的临床能力评估 Ⅰ.绪言 内科医生的临床工作权限许可是医疗机构维护卫生质量的基本机制。卫生组织授权联合委员会要求连续的临床工作人员权限许可,以申请者的评估为基础而非医学工作细则中的专业标准。内科医生自身也负责确认构成专业能力的标准及相应地评估其同事的工作。但是，对内科医生的知识与能力的评估过程通常受限于评估者自身的知识及汲取正确信息的能力，由于需要权限许可的高度专业操作的不断涌现，这些问题变得更加复杂了。 ACC/AHA/AIP/ASIM关于临床能力的工作组成立于1998年，致力于形成建议,这些建议为实现和维持特定心血管设备、操作或技术的充分应用提供必要的认识性的和技术性的技能。这些文件是以证据为基础的，如果没有证据，则专家的意见用于形成建议。 这些文件不包含特定设备的适应证或禁忌证。建议用于帮助那些判断心血管卫生关怀提供者能力的人，这些提供者包括初次执业者和（或）已执业者及经历定期专业性检验审查的执业者。能力评估是复杂和多方面的，所以单一建议并不是完备的或适合于判定所有能力。 ACC/AHA/AIP-ASIM工作组尽其努力避免任何现存的或潜在利益冲突，这些利益冲突可能由外部关系或ACC/AHA写作委员会成员的个人利益引起，尤其是所有写作委员会成员被要求提供各种与现实或潜在利益冲突的关系的公开评价。这些变化被写作委员会评估并且变化出现后会被刷新。 Ⅱ．引言 Ａ.委员会的组织和证据回顾 本文件是１９９５年ＡＣＰ／ＡＣＣ／ＡＨＡ心电学临床能力评估的修订版。写作委员会由２名ＡＣＣ及２名ＡＨＡ心电学知名专家组成，既代表学术部门也代表私人执业部门。文件由2名ACC提名的评估官员，3名AHA、ACC临床心电生理委员会、临床心脏病学委员会心电学和心律失常分会提名的评估官员，和写作委员会提名的16位具备资格的评审人员评估。2001年8月3日，由ACC评议委员会和AHA科学顾问及协作委员会批准出版。本文件是目前通行的，除非工作组修订或从分发中撤回。另外国际Holter 和无创心电学协会官方委员会也正式认可本文件。 B.临床能力评估的目的 该能力评估是ACC和AHA发展的一系列评估之一，用以评估内科医生在特定操作基础方面的能力。心电图和动态心电图的充分阅读与解释所需的最基本的教育、培训、经历及必要的有认识力的技术被具体说明。这些最基本的培训和经历的能力建议是在宽泛意上说的，这一点很重要。而对施行于患者的在少见诊断或标准操作的罕见变异的专业性检验，还要求另外的经历或培训。所以即使有较好能力的执业者偶而也会咨询有专业兴趣、经历或能

美国心脏协会发布2015版心脏病和卒中统计报告docx

美国心脏协会发布2015版心脏病和卒中统计报告 国家心血管病中心马丽媛，陈伟伟 2014年12月17日，《Circulation》杂志在线全文发表了美国心脏协会（AHA）对心脏病和卒中的数据统计报告。在全世界范围内，心血管疾病仍然是死亡的主要原因，每年死于心血管疾病的人数高达1730万人，其中低、中收入国家占据心血管疾病死亡的80%，且男女比例接近。预计到2030年，将有超过2360万的人死于心血管疾病。 这份统计数据更新是由塔夫茨大学的DariushMozaffarian博士和其他AHA统计委员会成员共同完成的。报告中指出，虽然美国心血管病死亡率已经下降，但防控形势依旧严峻。美国心血管病总死亡率为229.6/10万，其中男性为275.7/10万，女性为192.3/10万。与2001年相比，2011年心血管病死亡率下降30.8%，在这10年期间，死于心血管疾病的实际人数平均每年下降15.5%。2011年有78.7万美国人死于心血管疾病，即每天2100人，每40秒一名美国人死于心血管病。2011年，美国心血管病死亡率为31.3%，CVD死亡人数为786 641，占所有死亡疾病的1/3（786641/2515458）。心脏疾病是美国和全球死亡的主要原因，高于肿瘤和其他疾病。 美国20岁以上人群不同性别心血管疾病患病率 （数据来源于美国健康和营养调查2009-2012，数据包括冠心病、心衰、脑卒中和高血压）

美国2011心血管疾病死因构成百分比 2000-2011年，美国人归因于心血管疾病的死亡率变化趋势

美国心血管疾病死亡率变化趋势 其他重要数据： 脑卒中：美国20岁或以上者脑卒中的患病率为2.6%，脑卒中患病人数为660万。每年，有79.5万的美国人新发或复发脑卒中，其中脑卒中复发18.5万。在所有脑卒中类型中，缺血性占80%，出血性占10%。与2001年相比，2011年脑卒中死亡率下降35.1%，在这10年期间，死于脑卒中的实际人数平均每年下降21.2%。脑卒中是美国第四大死亡原因，每年造成12.9万人死亡，平均每4分钟就有一名美国人死于脑卒中，占所有死亡的1/20。

美国心脏病学会PAD诊疗指南概述

美国心脏病学会PAD诊疗指南概述 PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病. PAD后果严重,包括间歇性跛行、截肢、腹主动脉瘤破裂、严重的高血压和肾功能衰竭,心肌梗死(MI)、卒中和心性死亡发生率也增加。但病程进展隐匿,长时间可能没有临床症状,只有通过较为敏感的检查方法才能够检测出(如测量颈动脉内膜中层厚度),晚期才表现为肢体血压的变化和临床症状。 由于PAD临床症状不典型,临床医师在诊治患者时应注意询问和观察患者有无PAD表现。PAD表现包括行走时下肢无力或活动受限,足和腿部受伤后伤口不易愈合,直立或斜躺时局限于足或腿部的静息性疼痛,餐后腹痛伴有体重降低,直系亲属腹主动脉瘤病史。 体检时应注意:①患者双上肢血压是否对称,②颈动脉是否存在杂音,③腹部、腰胁部和股动脉处听诊是否有杂音,④估计腹主动脉的搏动和最大直径,⑤触摸肱动脉、挠动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉有无搏动异常,⑥采用Allen试验判断手部血流灌注,⑦检查足部皮肤的颜色、有无破溃和溃疡,⑧远端肢体的体毛消失、营养不良和指趾甲肥厚等表现支持患者存在严重PAD。 下肢PAD 1. 动脉粥样硬化是下肢PAD的主要原因。下肢PAD患者发生缺血性事件的危险增加。下肢PAD患者中仅10%~30%有间歇性跛行症状。大部分下肢PAD患者并没有可以被识别的肢体缺血症状,这部分人群可定义为无症状人群。虽然这部分患者没有典型症状,但是能够检测到动脉功能异常,发生心血管缺血性事件的风险增加。需要注意,无症状的下肢PAD患者的危险因素和有症状的下肢PAD患者相似。两组患者的糖尿病、吸烟史、高血压、高脂血症等的发生率都非常高,所以无论其症状是否典型,下肢PAD患者发生MI和缺血性卒中的危险明显增加。 对于无症状的下肢PAD患者的处理,目前没有证据表明血管的影像学检查手段,如节段压力测定、双功超声、磁共振血管成像(MRA)和血管造影,能够提供改善预后的附加信息。同样,对这些患者也没有证据表明血管成形术治疗能改善肢体的功能或缓解症状。没有典型间歇性跛行症状的下肢PAD患者应用药物治疗改善下肢功能作用的相对获益也没有证据。对这些患者应强调积极纠正危险因素,改善生活方式。如在高血压和高脂血症的指南中都将下肢PAD列为高危人群,无论有无症状,下肢PAD为冠心病的等危证,治疗目标是降低风险,各方面的治疗达标。 2. 虽然间歇性跛行或体检发现动脉搏动缺失或显著减弱提示下肢PAD,但 检查踝臂指数(ABI)常用于筛查下肢PAD。ABI<0.90诊断下肢PAD的敏感性为90%,特异性为95%。引起静息痛或溃疡的严重下肢PAD的ABI常小于0.40。 3. 下肢PAD的危险因素包括:年龄在50岁以下的糖尿病患者伴有一项其他的动脉粥样硬化危险因素,年龄在50~69岁之间有吸烟史或糖尿病,年龄在70岁以上,

急性心肌梗死诊疗指南

急性心肌梗死诊疗指南 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。 【诊断和危险评估】] （一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。 （二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。 （三）心电图的动态演变。 （四）危险性评估：以下情况属高危： 1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加； 2、女性； 3、高龄（﹥70岁）；

4、既往心肌梗死史； 5、心房颤动； 6、前壁心肌梗死； 7、肺部啰音； 8、低血压； 9、窦性心动过速； 10、糖尿病； 11、随TnT或TnI的增加而增加。 【治疗】 （一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。 （二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。 （三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规： 1、一般治疗： （1）休息：卧床休息1~7d。

（2）吸氧。 （3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。 （4）护理： ①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。 （5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。 （6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。 （7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。 2、心肌再灌注： （1）溶栓治疗 适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过 30min，含服硝酸甘油不缓解。 ②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或

美国心脏病学会美国心脏协会美国心衰协会心衰管理指南更新解读

美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会心衰管理指南更新解读 2017年5月，美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国心力衰竭协会（HFSA）联合发表了2017心力衰竭（简称心衰）管理指南更新，该指南在2013年ACC/AHA心衰管理指南的基础上，结合最新临床研究证据，主要对心衰生物标志物、射血分数降低性心衰（heart failure with reduced ejection fractions，HF-REF）的新型药物治疗、射血分数保留性心衰（HF-PEF）治疗、重要合并症处理及心衰预防进行更新[1]。其中HFrEF新型药物治疗指南更新部分已于2016年5月发布[2]。指南仍强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估和管理（guideline-directed evaluation and management ,GDEM），即对患者的诊治应根据心衰指南中的I类推荐，指南更新的要点如下： 一、生物标志物推荐 血浆利钠肽（NT-ProBNP或BNP）可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价的多个环节。新的研究数据显示应用钠尿肽进行筛查，并进行早期干预可预防心衰发生，故指南推荐对心衰高危人群（心衰A期）使用利钠肽进行早期筛查，然后接受专业团队的管理，进行GDMT 早期干预，可预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰（IIa，B-R）。对有呼吸困难的患者应进行利钠肽检测，以诊断或排除心衰（I，A）；慢性心衰患者推荐使用利钠肽进行预后评估或额外风险分层（I，A）；急性失代偿性心衰患者入院时利钠肽和/或心脏肌钙蛋白水平有助于预后评估

（I，A）；心衰患者在出院前的利尿钠肽水平有助于判断出院后患者预后（IIa，B-NR）。其他生物标志物（例如心肌损伤或纤维化生物标志物，可溶性ST2受体, galectin-3, 高敏心脏肌钙蛋白）也有助于对慢性心衰患者进行危险分层（IIb，B-NR）。 利钠肽主要由心室肌合成和分泌，除心衰患者中升高，其他心脏情况中（如急性冠脉综合征、心脏瓣膜病、心包疾病、心房颤动、心肌炎等）以及一些非心血管情况也会引起升高，临床使用时要结合患者的病史、症状体征进行分析。 二、HF-REF心衰药物治疗更新 新指南对有症状的慢性HF-REF患者的治疗步骤有了更清楚的推荐（见图1），肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）长期的过度激活在心衰的病理生理机制中扮演着重要的角色，阻断RAAS 的药物目前已然成为了心衰治疗的基石。基于最新的随机临床试验，新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[angiotensin receptor–neprilysin inhibitor (ARNI)，valsartan/sacubitril]和伊伐布雷定治疗能够给HF-REF患者带来获益。指南推荐RAAS抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonists，ARB)、ARNI]联合β阻滞剂（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗，可降低HF-REF患者的发病率与死亡率,均为I类推荐,其中ACEI/ARBs/ARNI的证据水平分别为A/A/B-R。对于慢性纽约心脏学会（new york heart association, NYHA）心功能分级II或III级的HF-REF患者，如果能耐受ACEI或ARB治疗，建议更换为ARNI以进一

2019心肌梗死指南解读

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019心肌梗死指南解读 2019 ACCF/AHA 非 ST 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读近年来，随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死（UA/ NSTEMI）处理指南进行了更新，推出 2019 版指南（以下简称新指南）。 新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。 新指南主要就 UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。 1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI 患者入院后即予阿司匹林（aspirin）治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷（clopidogrel）替代的建议。 对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。 由于 TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。 1 / 7

急性心肌梗死诊断和治疗指南

急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会 近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。 本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下： Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。 Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。和治疗。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 （一）目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。 （二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。 1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2、迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高诊断AMI特异性为91%，敏感性为46%。患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 ①ST段抬高或新发左束支阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟那开始溶拴或90分钟内开始球囊扩张）。入院时常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 ②对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束

美国心脏协会(AHA)公布了2015版心肺复苏指南,以下为该指南的10大更新要点

美国心脏协会（AHA）公布了2015版心肺复苏指南,以下为该指南的10大更新要点： 1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。 对于儿童（包括婴儿［小于一岁］至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。 2、按压频率规定为100～120次/分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率（超过140次/分）过快，按压幅度则不足。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率（100至120次/分）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。 新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为―小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。 3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸

壁。 原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。 4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。 5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。 6、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。 7、新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。 8、患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死（STEMI），而医院不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。 如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。

急性S段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志2015-06-07 近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支 阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然

解读2019美国心脏病学协会美国心脏学会心血管疾病一级预防指南

解读2019美国心脏病学协会/美国心脏学会心血管疾病一 级预防指南 摘要 2019美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南更加强调生活方式在一级预防中的重要性之外，还将社会因素纳入以患者为中心的心血管疾病（CVD）综合防控策略。建议临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。该指南内容主要包括：一级预防的总体建议、生活方式因素、CVD风险的生物学因素及其他因素、经济学成本和价值的考虑。我们从指南中摘取一些重要内容予以解读，同时对我国未来一级预防工作提出一些建议。 2019年3月，2019美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南（以下简称2019一级预防指南）发布[1]，该指南除了更加强调生活方式干预的重要性外，还将社会因素纳入以患者为中心的心血管疾病（CVD）综合防控策略。建议临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。2019一级预防指南主要内容包括一级预防的总体建议、生活方式因素、CVD风险的生物学因素及其他因素、经济学成本和价值的考虑。 一、2019一级预防指南主要内容概要

2019一级预防指南不仅强调生活方式干预的重要性，还涉及影响人类健康的社会因素与经济学因素。主要内容包括：（1）预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和心房颤动的最重要的方法是提倡健康生活方式。（2）基于团队的护理方法是预防CVD的有效策略。（3）临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。（4）对于40~75岁成年人应进行10年ASCVD风险评估；风险评估中增加了风险增强因素，指导被选定的个人进行预防干预决策。（5）所有成年人都应养成健康的饮食习惯，多吃蔬菜、水果、坚果、全谷物、动物蛋白(瘦肉、鱼），尽量少吃反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料。（6）建议超重或肥胖的成年人减重。（7）成人每周应至少进行150 min中等强度有氧运动或75 min高强度有氧运动。（8）对于成年2型糖尿病患者，建议通过改善饮食习惯和增加运动改善血糖控制。如果需要药物治疗，二甲双胍是一线治疗药物，其次考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。（9）评估门诊每位成年人的吸烟情况，并且强烈建议和指导吸烟者戒烟。（10）因为缺乏净获益，阿司匹林在ASCVD一级预防中应慎用。（11）对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高（≥4.9 mmol/L或≥190 mg/dl）患者、40~75岁的糖尿病患者，以及经临床风险评估确定有明确ASCVD风险的患者，采用他汀类药物降胆固醇。（12）建议对所有成年高血压患者进行非药物干预。对于需药物治疗者，其血压控制目标一般应<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（13）有限医疗资源的成本和价值考虑。

2015美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南更新_

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