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ICU护士常规谵妄评估的感受与困惑_裴娜

ICU护士常规谵妄评估的感受与困惑_裴娜
ICU护士常规谵妄评估的感受与困惑_裴娜

2016年1月护理学

January ,2016第23卷第2期Journal of Nursing (China )

Vol.23No.2

【研究生园地·

论著】ICU 护士常规谵妄评估的感受与困惑

娜,宋瑰琦

(安徽医科大学附属省立医院护理部,安徽合肥230001)

[摘要]目的探讨ICU 护士应用ICU 意识模糊评估法进行常规谵妄评估应用后的真实体验与感受,评价其效果和可行性,为

临床常规谵妄评估应用做指导。方法

选择安徽省某三级甲等医院ICU 护士12名,应用ICU 意识模糊评估法进行了3个月的常

规谵妄评估后,采取面对面、半结构式深度访谈,用Colaizzi 法对采集的资料进行分析。结果

受访者应用ICU 意识模糊评估法常

规评估谵妄3个月后,在ICU 谵妄评估的认知、态度、行为3方面均有所改善,对ICU 谵妄常规评估的可行性予以肯定,但是在应用过程中存在着一定的问题和困难,主要是医、护、患三者间的合作困难,评估工具存在一定的缺陷,护士评估依从性不高。结论ICU

意识模糊评估法在ICU 常规评估谵妄应用中起到一定的优势作用,但是在常规应用过程中存在着问题,有待解决。

[关键词]重症监护病房;谵妄;评估;质性研究[中图分类号]R47

[文献标识码]A

[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.001Qualitative Research on Routine Delirium Assessment of ICU Nurses

PEI Na,SONG Gui-qi

(Dept.of Nursing Administration,Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Hefei 230001,China )

Abstract:Objective To explore the experience and feelings of ICU nurses routinely assessing delirium by CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit),to evaluate its effectiveness and feasibility,and provide guidance for clinical routine delirium assessment.

Methods

Twelve ICU nurses who worked in a third -level first -class hospital of Anhui were invited to

participated in face-to-face,semi-structured,in-depth interviews after three months of routine assessment of delirium by CAM-ICU.The dates were analyzed by Colaizzi method.Results After three-month routine assessment of delirium by CAM-ICU,responders

had improvement in knowledge,attitude and practice of assessment of delirium.They affirmed the feasibility of ICU routine delirium

assessment.

However,

poor cooperation among doctors,

nurses and patients,

defects in assessment tool and poor assessment

compliance of patients were the obstacles for smooth assessment of delirium.Conclusion

Routine delirium assessment in ICU by

CAM-ICU has some advantages,but there are still some problems waiting to solve.

Key words:intensive care unit;delirium;assessment;qualitative research

[收稿日期]2015-08-05

[基金项目]安徽省卫生厅自筹经费计划课题项目(13ZC024)[作者简介]裴娜(1990-),女,山西运城人,本科学历,硕士研究生在读,护士。

[通讯作者]宋瑰琦(1966-),女,山东龙口人,硕士,主任护师,硕士研究生导师。

谵妄是重症监护室严重的并发症之一,国内外报道ICU 谵妄发生率比较高,主要是机械通气患者,其发生率在17.7%~87%[1-4]。2013年ICU 谵妄已被美国躁动镇痛镇静指南明确提出需要进行常规筛查评估[5]。ICU 意识模糊评估法(Confusion Assess -

ment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU )

是由美国Ely 教授针对ICU 制定的谵妄评估工具,尤其适用于ICU 器官插管无法交流的病人,是ICU 护士评估谵妄的可靠工具[6]。目前国外多个国家ICU

护士已经开始应用该工具进行常规谵妄评估,但国内ICU 常规谵妄评估工作还未全面开展。本研究针对某三级甲等医院ICU 应用ICU 意识模糊评估法进行常规谵妄筛查评估3个月后的护士进行深入访

谈,揭示ICU 护士应用ICU 意识模糊评估法进行谵妄评估的认知、体验、感受以及反应的问题。为总结临床谵妄评估经验、进一步全面开展ICU 谵妄常规评估提供依据。

1对象与方法1.1研究对象

本研究采用某三级甲等医院ICU

护士作为研究对象,ICU 护士必须符合以下条件:(1)参加过ICU 谵妄评估为期4周的培训学习并考核合格;(2)在临床工作中应用ICU 意识模糊评估法对ICU 患者进行常规评估3个月或3个月以上;(3)自愿参加、知情同意。培训和考核由1名来自某精神卫生中心的专家、重症监护室一名副主任医师和护士长共同完成,3人均具有丰富的谵妄专业知识和较好的实践能力。参与培训的护士必须通过理论和实践考核,理论由3位培训人员拟定试卷,包括选择、判断和案例分析3种题型,实践考核由护士长选取临床患者1名,护士进行床旁现场评估,3名培训人员共同考核,理论和实践考核均通过者即合

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格。样本量的确定遵循信息饱和原则,最终访谈对象

共12名,在年龄、性别、文化程度、职称、工作年限

上呈现一定差异。12名ICU护士的一般资料见表1。

表1ICU护士一般资料

编号年龄(岁)性别学历职称ICU工作年限(年)ICU专科护士

A31男本科护师9是

B32女本科主管护师7是

C37女大专护师14是

D30女本科护师10是

E31女大专主管护师11是

F32女本科护师9是

G25女本科护士1否

H31男本科护师5是

I24女大专护士2否

J26女本科护师1是

K30女本科护师1是

L29女本科护师5是

1.2资料收集方法对ICU护士采用半结构式、深入访谈法进行访谈。访谈前课题组主要成员制定访谈提纲并且进行多次修改。访谈时间主要在ICU护士白天下班结束后进行,访谈地点为ICU护士工作会议室,保持环境的安静和舒适。在访谈开始前,通过一般性交谈获得受访人员的基本信息,解释访谈的主要目的并且征得受访人员的理解和配合,在签署知情同意书之后开始进行录音。每天访谈1位,保证访谈的质量和效果。访谈时间为30~50min,访谈过程中鼓励受访者充分表达自己的想法,以资料饱和即受访者无新的内容交谈为原则而终止访谈[7]。访谈提纲,以开放性问题开始访谈,逐渐过渡到半开放式问题,主要提纲包括以下:(1)谈谈你对ICU谵妄评估的一些看法。(2)ICU谵妄评估给您的护理工作上带来哪些影响?(3)您应用ICU谵妄评估工具后有什么感想?根据护士的描述行追踪性提问和探索性提问包括①能详细描述下您应用ICU意识模糊评估法评估的整个过程吗?②评估过程中有哪些困惑?③您觉得评估过程中有哪些需要改进的地方?

1.3资料分析方法访谈结束后,2名研究者根据Colaizzi的现象学资料7步分析法分析[8]。步骤如下:(1)访谈者反复聆听录音并整理完整的书面文字记录。(2)析取有重要意义的陈述并批注。(3)对反复出现的有意义的观点进行初步编码形成自由节点,此步骤可以以个案的形式呈现转录稿。(4)分析所有个案中各自由节点间的关系,将性质与概念类似的自由节点归类逐渐形成树状节点。(5)对树状节点进行分析,做详细的描述。(6)辨别相似观点,升华出主题概念。(7)返回至受访者处求证。2结果

通过对访谈内容的深入分析、归纳、提取出3个主题:(1)受访者对ICU谵妄评估的认知和改变。(2)受访者应用ICU意识模糊评估法常规谵妄评估的难点和存在的问题。(3)受访者认为的ICU常规谵妄评估的应用前景。

2.1主题1:受访者对ICU谵妄评估的认知和改变2.1.1ICU谵妄评估认知水平有所提高常规谵妄评估加深了护士对ICU谵妄知识的了解。在谵妄评估练习中全面了解谵妄的定义、临床表现、类型以及发生的危险因素。在应用ICU意识模糊评估法评估谵妄过程中加深ICU护士对谵妄的重视和理解,填补了护士在ICU谵妄评估知识的空缺,纠正了认知方面的错误。护士A:“我确实觉得我了解了一些谵妄的知识,以前从来没有接触这个专业方面的知识,收获还是挺大的。”护士D:“经过培训学习到很多有关谵妄的知识,以前我只知道活动增多型谵妄,就是那些表现比较明显的烦躁、乱喊乱叫的患者,我以为这种类型的发生率比较高,结果学习之后才了解到更多的谵妄是那种抑郁型的,这类患者常常被我们忽视。”

2.1.2态度和行为的改变(1)态度方面:ICU谵妄经常被医护人员所忽视,加强培训学习和评估练习可以提高ICU护士对谵妄的重视程度,使护士早期有意识的去观察和评估一些具有谵妄危险因素的患者。护士C:“以前只是听说过ICU综合征,但是真正在临床工作中也没有刻意去关注过这类患者,经过这次培训学习还有评估练习,了解了谵妄患者的一些临床表现,像一些患者突然间就胡言乱语、烦躁,我们就会有意识的去考虑患者可能是谵妄的表现,以前是从来没有考虑过这个问题的。”护士E:“现

第2期裴娜等:ICU护士常规谵妄评估的感受与困惑

在2次/d的评估练习我觉得大家都开始关注这类患者了,如果有被诊断为谵妄阳性的患者,大家也都会来学习一下。”(2)行为方面:ICU护士在行为方面更加主动的去学习和练习谵妄评估。3个月的常规评估使ICU护士可以熟练掌握ICU谵妄评估技巧。护士A:“以前我们是没有接触过这个工作的,现在我们是按照培训的流程规定,1d对患者进行2次评估,刚开始大家还不太习惯,评估起来也很困难,但是后面熟悉了以后就好了很多。”护士F:“现在交班的时候都会交接一下谵妄评估情况,特别是上个班有被评估谵妄阳性的或者是怀疑是阳性的,交班的时候就会强调一下。我上班的8h期间都会在评估单上记录的。”2.2主题2:受访者应用ICU意识模糊评估法常规评估谵妄的难点和存在的问题

2.2.1医、护、患合作困难(1)患者不配合。在应用评估工具ICU意识模糊评估法评估谵妄的过程中,需要患者给予一定的配合,但是由于种种原因,患者不能很好的配合ICU护士来完成谵妄的评估。护士B:“我觉得ICU住的患者病情相对比较重,患者更多的是关注自己的病情,对这个谵妄评估,患者不是很理解,尽管我们也尽力去解释但是感觉很费力”,护士E:“老年人或者是病情较重的患者比较难以配合,尤其是和老年人交流本身就很困难,还有一些肌无力的患者,很难去配合我们去完成一些指令。”护士G:“对于长期住院的患者,我们每天都进行这个评估,有些问题问一两次患者还可以配合,时间长了就不行了,患者还会反问我们怎么总是问他这样的问题”。(2)医生不合作。护士评估谵妄结果得不到医生的支持和肯定,医护间缺乏合作。护士H:“有时候我们评估的谵妄结果医生也不会在意的,医生对这个谵妄不重视也会导致我们的积极性不高,因为我们大多数还是遵医嘱执行,医生对我们评估的谵妄结果并不做任何特殊处理,我就怀疑我做的这个工作是否有意义。”护士K:“我们评估的谵妄阳性时,给医生汇报的时候也不会讲是谵妄,医生只关注一些生化指标有没有改变,有没有威胁到患者的生命危险,而并没有针对ICU谵妄的一些医嘱”。

2.2.2评估工具的应用缺陷尽管ICU意识模糊评估法是专门针对ICU病人设计的,但是其特征2和特征3的评估仍需要病人给予一定的配合能力,这对于部分ICU患者还是不太适用,护士应用起来比较困难,进而影响评估的准确性。护士H:“我觉得评估过程中这个注意力不集中(特征2)是最困难的,因为有时候你给患者读数字时他不认真听,也不愿意听,他最关心的还是他能不能快点好了从这里出去,你读数字问他问题他根本就不配合。”护士D:“那个特征3是通过问问题来判断的,有的病人还会说我就故意不告诉你,你当我傻啊,像这种情况我们就不知道该给评阳性还是阴性了”。护士A:“有时候感觉用这个工具太客观了,判断意识是否有所变化,太客观的问题感觉也不行,我觉得通过和患者聊天就能判断出来,不一定非要用这些问题来问患者吧?总之我感觉这点非常让人困惑。”

2.2.3评估依从性较差目前国内ICU护士的工作量相对国外护士比较大,护士普遍反应工作内容繁多,床位数与护士人数的比例不协调。同时医院没有明确的谵妄评估规范,执行率比较低。护士G:“我们科里平均每个护士上班要管3个床位,如果都是病危患者,工作量非常大,尤其是上午,那时医生查房、护士交班,各种治疗和护理操作都开始了,在那种环境下我们很难有时间安静地和患者交流来评估谵妄,同时患者受到各种打扰也很难集中精力配合我们,这时候就可能不去评估了,想着过一会再评估,可是忙着忙着就到下班的时间了就忘记了。”护士J:“谵妄评估不像压疮评估那样受重视,不去评估也不会受到任何处罚,而压疮是要记录到不良事件中去的,自然就会重视。”护士C:“三级甲等医院的教学任务也很重,平时工作量本身就比较大,再加上还要给实习生和进修人员进行带教,这个谵妄评估并不是工作的必须范畴,所以有时候会有一些惰性。”

2.3主题3:受访者认为的ICU常规谵妄评估的应用前景ICU谵妄是各个ICU患者普遍存在的并发症,其危害大、影响因素很多,是ICU医护人员普遍所面临的困扰。早期进行评估筛查可以尽早进行干预,避免严重后果的发生。大部分受访者表示需要对ICU患者进行早期筛查评估工作。护士K:“谵妄是目前我们科室确实存在的一种现象,它的发生率还是挺高的,但是一旦发生真的让我们措手不及,所以我认为这个评估还是需要进行的”护士B:“之前去国外学习的时候人家科室已经开始进行常规化评估,就像我们现在的压疮评估一样是每天工作的重要内容,这是国际发展趋势。”护士F:“有些患者表面上看不出有什么问题,突然间就开始烦躁不安,有的还直接抱着被子下床往外面跑,这让我们都是防不胜防,早期评估一下还是很有必要的。”

3建议

3.1加强谵妄教育培训,鼓励医护团队合作护士是ICU患者谵妄的主要观察者和监视者,早期评估谵妄可以早期进行干预。针对谵妄高发人群,护士应高度警惕,必要时进行班班交接[9]。医护之间存在合作关系,医生对ICU护士评估的谵妄结果要给予关注,特别是阳性患者需要医生给予一定的镇静

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医嘱处理[10]。因此需要对医生进行谵妄教育培训,加强医生对谵妄的关注。同时可以加强带教培训,对实习生和进修人员进行谵妄知识教育,使其协助ICU护士评估谵妄,减少ICU护士的工作量。3.2加强人文关怀护理,构建和谐护患关系入住ICU的患者由于对环境的陌生以及对自身疾病的担忧,普遍存在焦虑、烦躁、恐惧、绝望、无助等负性情绪[11-12]。ICU患者不愿与人沟通,导致ICU谵妄评估的困难性增加。针对这种情况需要ICU护士加强人文关怀护理,多与患者交流沟通,征得患者的信任和支持。同时可以借助家属的帮助,有家人的陪伴往往会使患者感到舒适、情绪稳定,支持患者的家属能够鼓励并安慰患者[13]。选择合适的时机鼓励患者充分表达内心想法,促进ICU护士应用谵妄评估工具进行评估。3.3探索合适的ICU谵妄评估方法及时间目前适合国内ICU护士应用的谵妄评估工具有很多,主要包括ICU意识模糊评估法、简体中文版护理谵妄筛查量表(Nursing Delirium Screening Scale,NU-DESC)和中文版重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)。Chuang W L[14]对中文版ICU意识模糊评估法进行信度和效度测试,结果评定者间信度0.4,效度0.72,说明中文版的ICU意识模糊评估法可以被国内护理人员应用。梅伟等[15]在麻醉恢复室对护理谵妄筛查量表评估谵妄进行考查,结果具有满意的信度和效度。刘尚昆等[16]对中文版的ICDSC进行信效度检验,结果表明具有较高的诊断效能。本研究中护士所采用的评估工具也是ICU 意识模糊评估法,但在应用过程中仍然存在一定的问题和困难,原因可能由于不同医院的重症监护室收治患者的疾病种类、严重程度和范畴都各不相同,同时各科室的人员配备情况也不尽相同。因此科室可以尝试应用不同的谵妄评估工具,选取易被ICU护士所接受、方便、简洁应用的评估工具。谵妄评估时间应尽量避开医疗护理操作频繁期,对连续评估谵妄阴性的患者可适当减少评估次数。

3.4制定评估规范,实行有效监督责任制首先ICU护士长或者医院护理部应制定明确的ICU谵妄评估规范及流程,定期进行修改和讨论,给ICU护士实施谵妄评估提供有效的依据。其次由于部分护士对ICU谵妄的重视程度不充分,对患者发生谵妄缺乏责任心。因此应该成立ICU谵妄评估监督小组,形成组长监督责任制,对未及时发现的谵妄患者登记并且上报护理部,组织学习典型案例,加强ICU 护士对谵妄的重视程度。4小结

国内ICU谵妄评估尚处于初步阶段,谵妄评估需要ICU护士花费一定的时间和精力,应用合适的谵妄评估工具进行常规筛查仍存在一些问题需要进一步探索来解决。为了提高ICU护士谵妄评估的准确性和依从性问题,建议加强医护人员谵妄评估教育培训、探索适合国内ICU谵妄评估的工具及流程、实行谵妄评估监督责任制,从而科学合理地进行常规谵妄评估。

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[本文编辑:方玉桂]

ICU谵妄的常见原因分析及护理措施

ICU谵妄的常见原因分析及护理措施 【关键词】ICU谵妄;原因分析;护理 ICU谵妄主要是指由于普通医学疾病入住ICU而发生的谵妄,是一种中枢神经系统的急性功能障碍,由于ICU患者经历的一系列打击所致。谵妄是我国综合性医院中最为常见的一种精神障碍,其中ICU患者发病率一般为15%~40%,最高报道达80%。患者发生谵妄常提示大脑功能障碍,主要表现为意识、认知、感知、情感和行为的障碍。随着医学模式的改变,以病人为中心的整体护理的开展,降低ICU谵妄的发生率是对护理工作者提出的更高层次的要求,为预防和减少ICU患者谵妄的发生,故对其原因进行讨论并提出护理对策。 1 临床资料 2005年12月至2006年12月入住我院ICU的患者共654例,其中谵妄达102例,占总数的15.6%,其中男64例,女38例,其中老年患者53例,外伤后患者72例,择期术后患者30例。 2 ICU谵妄的常见原因 患者入院时病情危重,多数ICU患者经历不同程度的疼痛,如果不能解除疼痛,本身就会导致患者的烦躁不安和意识模糊。年龄70岁以上;既往有精神、神经系统疾病病史,痴呆史,中风史,癫痫史,抑郁史;入院时有视力或听力减退;有肝肾功能障碍等均为诱因。ICU患者常用的精神活性药物可以增加ICU 患者的谵妄率,如抗胆碱药物、止痛剂和镇静剂等。术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度换气、酸碱平衡失调、营养不良等可引起谵妄。 环境因素:ICU的环境与谵妄有密切关系。①监护室与外界隔离;②ICU内有许多抢救设备和监控仪器,这些都给患者带来一种被禁锢的感觉,易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应,同时限制了患者的活动;③ICU患者存在严重的睡眠剥夺问题,ICU患者的睡眠时间减少,经常从睡眠中惊醒,睡眠质量差,睡眠剥夺对患者产生严重的不良影响,原因主要是噪声、灯光、给药等,其中以工作人员说话所产生的噪声对患者睡眠的影响最大;④危重及抢救患者多,特殊治疗及护理多;⑤限制探视不陪伴,限制活动及使用约束,环境陌生,缺乏沟通及交流; ⑥需要使用留置导尿及气管插管或气管切开下机械通气等。 3 护理措施 3.1 密切观察病情变化早期评估精神障碍发生的因素,积极配合治疗原发疾病,预防心脑血管并发症,控制感染及低血压,维持水电解质平衡,补充营养。 3.2 减少应激刺激在患者刚刚入住ICU后,常常会由于病情严重、疼痛、陌生的环境和陌生的医务人员而感到恐惧、焦虑,此时,护士最好能够陪伴患者,

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