坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析

原因分析

1.管理因素:针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬;病

房无卫生间,夜间未开地灯。

2.护士因素:①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时;②对

患者病情掌握不够,患者术前晚给清洁洗肠,入睡前口服舒乐安定2mg;③宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视;;

④护士责任心不强,对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评

估;⑤工作繁忙,未能及时巡视,协助病人。

3.患者因素:①患者起床入厕未打呼叫器,也未叫醒陪护;

②性格固执,不听从宣教。

4.家属因素:①未及时协助患者—陪护劳累入睡深

计划(Plan)

1、改进方案

①科内针对该起不良事件进行讨论,分析

②加大管理力度,进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方

面知识培训学习

④加强宣教告知,对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估

及时,教会病人使用床头灯、呼叫器等,宣教到位。

(5)多加强巡视,了解病人需求,给予病人必要的协助。

2、时间:2012年3月27日至2012年3月27日

实施(Do):

1、立即组织科内护士展开讨论,针对该起不良事件进行原

因分析。

2、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次

不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识,提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识,制定环境保护措施宣教牌

5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查,进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理(Action):

1、标准化:制定ICU安全管理质控小组

2、持续监控:每月进行监测并做好信息反馈。

3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生,但存在一定的风险,仍需持续质量改.

检查(Check):

1、有形成果:1年内跌到发生率为0%

2、无形成果:PDCA方法的运用;科室的团队精神和质量

管理能力提高。

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