文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 护理查房记录模板

护理查房记录模板

护理查房记录模板
护理查房记录模板

护理查房记录

组织查房:□护理部■科室□其他

查房类型:■疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其他

查房对象:■科内护士□轮转护士□实习护士□其他人员

查房形式:□床边■示教室查房方法:■预告式□随机□其他

(word完整版)高血压护理查房范文

高血压病人护理查房 时间:2014年7月28日 地点:护士办公室 题目:高血压病的护理 主持人:护士长欧阳连秀 参加人数:秦晓燕主任欧阳连秀吴妙艳何秀女姜苗蒋欢伍芳邹灵觉夏丽华 一、查房目的 护士长:今天组织大家进行教学查房其目的有二: 第一.发现护理过程中的不足,及时改进,为病人提供更全面优质的护理。 第二.加强护士对该病业务学习,为今后的护理工作做好基垫。 二病史汇报 现病史:黄贵香,女性,68岁,汉族,已婚,退休。患者自述反复头晕,头痛10余年,一直服用“北京降压0片”降压治疗,血压控制尚可,近一个月由于情绪激动,头晕,头痛加重,测量血压高达168/100mmHg。为求进一步治疗,门诊以“高血压病”收住入院。 三、床边问诊,查体 患者神志清,精神可,体型偏胖,对答切题,查体合作。体温36.5度,呼吸20次/ 分,心率66次/分,双侧瞳孔等大等圆,光反应灵敏,口无歪斜,皮肤黏膜色泽正常。 四、健康指导 责任护士姜苗:黄奶奶您好,根据病情为你简单做个健康指导,对你今后健康生活有所帮助。 1、控制体重与减肥:提倡合理膳食控制体重,多去两斤肉,多长两年寿。饮食要合理,以清淡少脂为原则,多吃新鲜的蔬菜和瓜果,适当多吃禽蛋白质高的食物如:鱼、虾,主食以粗粮为主,7-8分饱为好,少吃甜食。 2、膳食限盐:人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐,因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。减盐窍门:①人工制作的食品含盐量较多,应尽量少吃;提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。②菜熟九成再放盐,利于控制别太咸。③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。 3、增加及保持适量有氧运动:学会一种适合自己的有氧运动方法:散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞,跳绳、爬山、踢踢毽,形式自便。,通常掌握:倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。 4、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素,尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠,保持宽松、宁静、愉快的心情。 5、应该在医生的指导下服用降压药,做好自我检测。 6、出现头晕头疼,恶心呕吐,心悸、胸闷、心前区疼痛,视物模糊,四肢发麻等症状时,应及时去医院就诊。 五、操作示教

护理查房范文模板

内分泌科护理查房(参考格式内容,要体现出辩证施护) 护理业务查房记录

护理业务(教学)查房记录模版 时间:2020-01-22 地点:xxx科会议室 主持人:xxx 记录人: xxx 参加人员: 查房内容:脑出血的护理 护士长或主持人:今天我们查房是一位脑出血患者,本次查房的目的:1、通过护理查房复习脑出血的相关知识,要求大家掌握脑出血病 人各期的护理要点。2、检查指导责任护士对病人的健康教育 及护理措施的落实情况。3、解决护理疑难问题,进一步完善、 修订护理计划。 主持人:请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人:现在请责任护士介绍病人病情: 责任护士xxx:病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断,入院时间,发病诱因,症状体征,病人的阳性化验结果,病人的特殊 检查结果,病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在 的护理问题、重要的护理措施,需要查房解决的问题。 床边查体:(病人的现在具体情况) 护士xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 2. 主管护师xxx:我认为患者存在的护理问题:xxx, 护理措施:1. 讨论或补充: 科护士长: 护理部副主任: 护理部主任: 护士长xxx总结:

要求:1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题,再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生,熟悉病历、患者情况、等相关知识。 查房过程中要以实习护生发言为主,带教老师作补充,护士长或主带 教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性,体现专科前沿水平, 并有具体指导性意见。 业务学习要求:1、病区备业务学习本一本,记录业务学习及新入科护士培训内容,记录时体现分层培训,与科室分层培训计划一致,参 加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本,记录病区内业务学习 和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容,包括科护 士长、控感办、护理部等讲课内容。

护理教学查房记录表

护理教学查房记录 时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹 参加人员:骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名:谢国祥性别:男年龄:56 岁主要诊断:多发性脑梗塞,颈椎5-6 骨折并脊椎损伤,气管切开术,脑室钻孔引流术,颅骨牵引术 一、查房目的:掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后,制定切实可行的护理措施 三、查房内容: 主持人:今天我们进行脊椎损伤的护理查房,讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理,首先请梁素婷简要汇报一下病史。(一)病情汇报 梁素婷:ICU-6 床,谢国祥,男,56 岁,因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天,于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落,颈背疼痛,双上肢麻木,二便失 禁,无恶心呕吐。入院时:T :37 °,R:16次/ 分 钟,BP: 125/75 毫米汞柱,PR; 90次/ 分钟,呈昏迷 状态,左眼瞳孔为4.0 毫米,右眼瞳孔为2.0 毫米,对 光放射迟钝,GCS评分:5 分;CT: 颈椎5-6 脱位,

C6脊椎骨折,双侧小脑枕叶脑梗,诊断为重型闭合性脑 损伤。目前的治疗有抗炎,护胃,能量支持等,生命体征 平稳。 (二)床边查体 患者呈昏迷状态,GCS评分为5 分,呼吸为12次/ 分钟,血压为120/80 毫米汞柱,SpO2为98%,PR; 90 次/ 分钟,左眼瞳孔为4.0 毫米,右眼瞳孔为2.0 毫米,对光放射迟钝,行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管,尿管,深静脉置管均固定通畅。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位 的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次,及 时吸痰,动作轻柔。 刘引:潜在并发症; 足下垂,压疮,坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕,防止压迫腓总神经,定时做距小 腿关节活动,防止足下垂;勤翻身,骨隆突部位垫软枕,

护理查房内容

一、行政查房 内容: 1、查护理质量,尤其是重危病人的护理质量。 2、查服务 态度、规章制度的执行情况。3、查岗位职责落实情况。 4、查护理记录。 5、查护理操作。 6、查病房管理。 7、 查护理安全隐患。 要求: 1、护理部查房:由护理部主持,科护士长(或护士长)参加,每月一次以上,有重点检查内容。 2、科护士长查房:由科护士长主持,各病区护士长参加,每月一次,有重点地检查本科各护理单元的工作。 3、病区护士长查房:有计划地安排检查内容,每周一次。 4、做好查房记录。 二、业务查房 内容: 1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 2、查基础护理、专科护理落实情况。 3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。 要求: 1、护理部组织每季全院业务查房一次。 2、科护士长或病区护士长组织业务查房,一年10次。 3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的,做好查房记录,保存资料。 三、教学查房 内容: 1、分析典型病例,指导护生运用护理程序。 2、检查教学计划、教学目标落实情况。 3、指导或示范护理技术操作。要求: 1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 2、带教老师应负责组织教学查房,每一轮学生至少一次。 3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。四、夜查房内容:1、掌握全院重危、抢救病人的概况,帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求: 1、由全院护士长轮流参加夜间值班,500张床位以上每天查,500张床位以下一周查两次,200张床位以下一周查一次。 2、帮助解决疑难问题,遇到特殊情况作出应急处理。 3、查房中发现问题逐条记录,次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

(完整版)教学查房模板.doc

模板二:教学查房 曲靖市第一人民医院教学查房教案 教师姓名 张林 科室 骨科 教师职称 护师 时间 2015.11.24 教学查房地点 示教室 教学查房病 患者姓名 王辉 性别 男 住院号 1547034 年龄 44岁 人基本信息 24床 主要诊断 右侧股骨头坏死 床位号 授课内容: 髋关节置换患者的护理 教学目的: 一、提高实习同学及低年资护士的临床护理工作能力 通过对人工髋关节置换的教学查房,让实习同学及低年资护士理论与临床实践密切 结合,熟悉髋关节解剖、 术前准备及护理, 重点掌握术后护理要点及早期功能锻炼方法。 二、提高教师的教学能力 教学内容: 1. 通过查房 , 使实习同学及低年资护士掌握髋关节置换的护理问题及护理措施, 掌握早 期功能锻炼及出院指导。 2. 病例介绍 , 通过病例介绍让实习同学及低年资护士对这次教学查房患者情况有所了解 3. 结合病例介绍 , 实习同学及低年资护士一起到床旁察看病人 , 主查实习护士针对疾病做 相应的体格检查 , 查看患者功能锻炼掌握情况 , 主查教师补充。 4. 回到示教室 , 结合病例介绍及床旁查体情况组织同学进行讨论。 5. 结合实践 , 实习同学及低年资护士一起回顾髋关节置换疾病相关知识。 6. 重点讲解早期功能锻炼指导。 7. 实习同学及低年资护士课后思考的问题。 8. 上级护士做本次教学查房小结。 提问及讨论提纲: 1. 患者术前准备及术后观察要点是什么? 2. 主要的功能锻炼有哪些? 3. 日常错误姿势有哪些?

4.患者术后常见并发症有哪些? 教学查房总结: 通过本次教学查房,让实习同学及低年资护士理论与临床实践相结合,熟悉了髋关 节解剖、术前护理要点及准备,掌握了术后护理要点及早期功能锻炼的方法,达到了预 期的查房目的;不足之处是讨论阶段查房老师缺乏对实习生的启发诱导,课堂气氛不活跃,师生互动不佳;今后需加强青年教师授课能力和技巧的培养,调动学生的积极性和 注意力,启发学生自主思考问题。 曲靖市第一人民医院教学查房记录 题目 : 髋关节置换患者的护理 主查教师姓名:张林花 科室:骨一科 时间:2016 年 11 月 24 日主查教师职称:护师 患者姓名王吉辉性别男年龄54 岁 诊断右侧股骨头坏死 参加人员签名: xxx xxx xxx xxx xxx xxx 教学查房记录 1.管床实习生:赵丽花 2.主要查体项目: (1)询问患者一般情况:饮食、睡眠、大小便、疼痛、活动等。 (2)测量生命体征,观察有无咳嗽咳痰,检验患者是否掌握呼吸功能训练方法。 (3)查看体位摆放是否正确。(4)测量双下肢是否等长,有无假体脱位。(5)观察切口渗血、渗液及周围肿胀情况。(6)查看受压皮肤是否完好,有无压疮。(7)观察远端血运、感觉、活动情况,有无深静脉血栓等并发症。 (8)检验患者是否掌握肢体功能锻炼的方法。 3.提问及讨论提纲: (1)患者术前准备及术后护理要点有哪些? (2)功能锻炼主要有哪些内容? (3)日常错误姿势有哪些? (4)患者术后常见并发症有哪些? 4.教学查房的总体评价:本次查房准备充分,教学重点突出、主次分明,实习生对病史掌

护理业务查房总结和分析

护理业务查房总结和分析 首先是效果评价: 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识,提高护士的学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想的效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的,各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房,是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能,大家都很优秀,人人都有太大的潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长的能力得到了发挥和展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想的好得多。 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用看材料,并且积极回答问题,与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动,并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋,但总体方针都是按照护理程序进行的,非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色,充分展示了你们扎实的专科护理知识,同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目的是让全体护士共同参与,是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况,及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要的辅助检查结果, 诊断、给与的治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状,用药反应,病人的感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。

护理教学查房

护理教学查房的意义 1.护理教学查房有利于培养学生的综合能力,通过设置问题、展开讨论可引发学生学习的兴趣,让其主动探讨有关问题,进行交流,能在学习和巩固理论知识的同时培养其分析问题和解决问题的能力,同时也能锻炼学生的语言表达能力和心理应激能力。 2.能强化理论与实践的联系,查房中通过对相关知识的分析、讨论、解答,加深了学生对所学的理论知识的理解,强化了记忆,达到了学以致用、活学活用的目的,为今后独立工作打下了坚实的基础。 3.能全面观察学生的知识掌握程度和应用知识的能力,能直接了解和观察学生的理论知识掌握程度以及思考问题、分析问题、解决问题的能力。加强了整体护理观念,充分调动了学生学习的积极性、主动性和自觉性。 4.教学查房给带教老师提出了更高的要求。要求老师除了具备扎实的基础理论和专业理论,还必须有丰富的临床经验和教学管理能力。护理教学查房使老师,不断强化和拓宽自身的理论知识,结合丰富的临床经验深入浅出地分析、总结,无形中也提高了带教老师的水平。 护理教学查房 一、查房前准备 1.在带教老师指导下选择病例。 2.学生熟悉病情,查阅文献,翻阅资料。 3.学生推选主持人。 二、查房内容 1.主持人介绍查房的主要内容、参加人员、各参加人员负责的内容。 2.汇报病史:床号、姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、来时的生命体征及主要的症状和体征、病情演变过程、诊断和治疗。 3.护理评估:目前的身体状况(临床表现+相关检查)、健康史、心理社会状况。 4.针对目前状况,提出护理诊断。 5.根据护理诊断,制定护理计划并实施。 6.带教老师补充,讨论并分析护理诊断是否恰当、护理措施是否得当、是否符合病人要求、是否落实到实处等。 7.学生提出护理过程中困惑的问题,带教老师解答。 三、带教老师小结 1.评价病史汇报、评估方法是否完整、准确。 2.评价护理程序的运用程度。 3.提出该病人目前存在的问题,需进一步解决的问题。

护理查房模板范文整合3篇 护理查房范文模板

护理查房模板范文整合3篇护理查房范文模板查房是护士日常工作中比较重要的一个环节,在查房的时候护理人员其实是有很多的细节地方是需要注意的,这查房记录也是需要好好写清楚的。 护理查房模板范文整合3篇 各层次护士进行发言记录。? 护士长提问:n0-n1主要是护理应知应会部分,操作要点,护理常规。 n2-n3主要护理并发症,护理操作报警系统处理等。 五、护士长:对个案、病种常规落实进行评价 六、护士长:持续改进,重点指导查房发现的问题,改进措施,为今后修订相关的护理常规,作业标准,操作标准。 护理查房记录范文

举例一护理查房记录范文以供参考:护理查房记录时间:xx.3.27参加人员:8人主查人:廖某某病人床号:7床病人姓名:张某某诊断:开放性小腿骨折主要内容:1、分管护士说明病情经过。 2、分管护士报告病人存在的护理问题。 3、开放性小腿骨折流护理要点。 4、病人正确卧位。 5、病人换药(分管护士演示)。 7、健康评价:问患者家属如何喂饭,换衣物,预防便秘?(实际操作)。 【护理查房记录】精神感知障碍病人怎么写护理查房记录 一般护理将病人安置于重病室,检查病人的口腔有无活动义齿,如有义齿应取下。 病人尽量避免戴眼镜,防止跌到致外伤。

加强巡视,癫痫突然发作时做到及时发现。 采取必要的措施,避免诱发因素。 诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒,便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。 注意观察病情。 当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现,立即将病人平卧,作好病人突然意识丧失的准备。 鼓励病人养成良好的生活习惯,定时作息、排便,避免便秘、过度紧张劳累,饮食宜清淡,减少强光刺激。 认真执行药物治疗要求和护理常规。 用药反应,遵医嘱按时、按量给药,确保患者将药服下。 用药后注意观察用药副反应。 包括有无共济失调、嗜睡、头晕。

护理查房记录

护理查房 主持人:李涛主讲人:紫薇 主持人:各位老师,各位同学,大家下午好,首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房,我是心内科的王兵,是这次查房的主持人,这位是吴紫薇同学,是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房,这次查房主要分为四个部分,病史简介,护理诊断与护理措施,出院指导,相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 (下面为PPT演讲主要内容) 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月,再发4天 ”入院。入院时做的常规是 T:37.0℃P:88次/分R:18次/分BP:174/70mmHg,步入病房,神志清楚,精神尚可,口唇无紫绀,双下肢无凹陷性浮肿,既往史:患者原有“高血压”病史多年,坠床跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄)65岁)braden评分:22分(营养足够扣一分),饮食习惯:偏咸 睡眠习惯:正常(5—7h),大小便:正常(大便每日一次) 情绪:担心病情,焦虑。 入院时做的辅助检查:(8月13日) 头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变 胸片示:主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变 入院时,医生做的诊断: 高血压病3级/很高危 入院后做的处理: 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理: 口服药: 氢氯噻嗪12.5mg qd(po) 厄贝沙坦0.15 qd (po) 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid(po) 拜阿司匹林0.1g qd(po)

护理业务查房记录

护理业务查房记录 时间:2012-07-20 地点:眼科 主持人:张春叶 参加人员:倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名:李菊秀 主要诊断:白内障 查房目的:掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题:针对白内障术前术后,制定切实可行的护理措施。查房内容: 主持人:通过此次查房,希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识,同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 (一)病情汇报 余悦:患者,女、78岁,已婚,半年前,患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降,表现为眼前遮挡,不伴眼红、眼痛、畏光、流泪,未重视及诊治,之后双眼视力持续加重,1月前,患者双眼视力下降加重,表现为妇眼视物困难、行动不便,仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史,未检查与治疗,今因行动不便到我院求

治,门诊以“白内障”收入我科。 (二)床边查体 查T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120/70mmHg,专科查体:vod4.1,vos4.4双眼瞳孔直径3mm,光反射灵敏,双眼晶状体棕色混浊+++,眼底看不清。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁:术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查,做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作,消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道,剪睫毛,做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳,一般瞳孔为5-6mm,为宜,滴麻药,测生命体征。 朱珠:P1有外伤的危险与视力下降有关。 措施:将用物固定摆放,活动空间不留障碍物,避免跌倒,教会病人使用呼叫器,鼓励其寻求帮助,入厕必须有人陪同。 P2潜在并发症:继发性闭角型青光眼,晶状体过敏性葡萄膜炎,晶状体溶解性青光眼。 措施:定期门诊随访,嘱病人出现头痛,视力下降、恶心

护理临床教学查房记录

护理临床教学查房记录 科室:消化内科 日期:2015-6-16 主持人:张仲翡 主讲人:上海交通大学医学院实习护生蔡孟君 参与人员:上海交通大学医学院实习护生蒋映霞曹蓉 患者一般资料: 姓名:盛庆苓性别:女年龄:63 入院诊断:肝硬化,腹水,门静脉高压,肝性脑病简要病史: 患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿,呈进行性加重,口服利尿剂后无明显改善,病程中胡言乱语、精神行为异常,追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张腹水肝功能失代偿期2型糖尿病”多次入住我科,症状好转后出院。现为进一步诊治,2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查,今为患者入院第10天,遵医嘱予以Ⅱ级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑(抑酸)、BC-AA(保肝)、特苏尼(利尿)等对症治疗。今晨T:37℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:120/76mmHg。患者目前心态平和,能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单

主持人(带教老师)提问及答案 1. 肝硬化的非代偿期的临床表现是什么? 答:肝功能减退和门静脉高压。肝功能减退主要表现为疲倦乏力,精神不振,营养差,食欲减退,有出血和贫血倾向,内分泌失调。门静脉高压主要表现为脾大,侧支循坏的开放和建立,腹水。 2.肝硬化的主要病因有哪些? 答:乙肝后肝硬化、慢性酒精性中毒、血吸虫性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物、胆汁淤积等。 学生提问及回答 1.生长抑素的适应症和不良反应? 答:用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血;消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血;治疗急性胰腺炎及其并发症;胰、胆、肠瘘的辅助治疗; 主要不良反应有:眩晕、耳鸣、脸红,注射本品的速度超过50μg/分时,则会产生恶心、呕吐。

整体护理查房标准及范文

整体护理查房标准 患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体(TPR、意识、疼痛等)、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险,家庭和社会支持情况。 通过以上评估提出以下护理问题: 1、首选问题——措施具体恰当——有效果评价; 2、次要问题——措施具体恰当——有效果评价; 健康教育:药物、康复保健指导、特殊饮食及营养,休息与活动、康复锻炼。 整体护理查房 2016-5-24 患者31床杨德荣,男,69岁,因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体:神志清楚,口齿清晰,左侧中枢性面瘫,左侧肢体肌力Ⅳ级,左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”,入院时血压166/84mmHg,诊断为“原发性高血压2级,极高危”。护理评估:压疮评分23分,跌倒评分75分,生活自理能力评分55分,疼痛评分0分。 入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护、吸氧、低盐低脂饮食,予络活喜、厄尔沙坦氢氯噻嗪控制血压,单唾液酸神经节苷脂营养脑神经,奥美拉唑抑酸护胃等治疗。 根据以上问题提出以下护理诊断: 1、潜在并发症:脑疝,与丘脑持续出血有关; 2、有跌倒的危险:与左侧肢体肌力下降有关; 护理目标: 1、患者住院期间未发生相关并发症 护理措施:密切观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜及大便颜色等情况 护理评价:住院期间未发生相关并发症 2、患者住院期间未发生跌倒 护理措施:①入院时行各种风险评估,告知病人及家属发生跌倒、坠床的危险因素及预防措施,嘱其24小时留陪。②教会起床三部曲 护理评价:住院期间未发生相关并发症 健康宣教:

护理业务查房记录表[2]

XXX人民医院护理业务查房记录表科室:XX科查房日期:XX年x月x日15:00

4、焦虑:与担心疾病有关。 5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识,病人对尿糖监测,饮食调节,皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量:与体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险:与长期卧床,活动量减少有关。 8潜在并发症:感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理:(1)休息与体位:抬高床头,有利于患者呼吸。病室 保持安静,严格限制探视。各项护理操作集中,动作轻柔。(2)基础护理: a. 口腔护理每天2次,以增进食欲,保持口腔清洁,预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次,并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁,修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整,每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理,以利于痰液的排除,遵医嘱给超声雾化吸入,每天2次。(3)饮食护理:以清淡为主,避免偏食及高糖油腻食物,多选高纤维食物,限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入,蛋白质适量,增加膳食纤维的摄入,少量多餐,按时就餐,并且要保证进食安全。(4)保持大便通畅,为病 人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察:密切观察生命体征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下,脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于30ml/h )等早期休克征象,立即报告医生。准确记录24小时出入

五、健康指导

4、注意低血糖并迅速处理。

记录人:xxxx

护理教学查房记录 模板

护理教学查房记录时间主持人主讲人参加人数 参加人员签名: 患者姓名李卫伟性别男年龄16岁住院号4287652 诊断:左侧大小腿重度开放伤伴股骨骨折,胫腓骨开放性骨折 查房目标: 骨折患者护理要点问题及措施,了解VSD相关注意事项 简要病史: 患者李卫伟,于2016年2月7号以“外伤致左下肢疼痛1小时”为主诉入院,受伤时无昏迷、头痛、恶心呕吐等症状。来我院急行左下肢X线检查,诊断为左股骨及胫腓骨开放性骨折,神志清、精神差、痛苦面容。测体温36.9度、脉搏96次/分、呼吸18次/分、血压117/68mmHg,查体左侧股四头肌内侧头向内侧翻转,左小腿外侧及后侧肌肉外漏,外侧肌肉及大部分后侧肌肉撕裂,左侧足背动脉搏动弱,于当日行大清创缝合术。 查房内容: 观察要点: 1、观察末梢血运情况 2、患肢肿胀程度 3、患肢末端温度及疼痛情况 4、患肢末梢感觉、运动情况 5、VSD引流情况 护理问题 1、疼痛与手术和创伤有关 2、躯体活动障碍与骨折及术后制动有关 3、有感染的危险与组织损伤、长期卧床有关 4、皮肤完整性受损与外伤有关 5、有周围血管神经功能障碍的危险于骨折合并软组织损伤有关 6、封闭引流不当与粘贴敷料松脱破损、负压不够有关 7、潜在并发症深静脉血栓、压疮、便秘等 8、知识缺乏有缺乏术后康复知识 护理措施:

1、正确评估疼痛的性质,卧床休息,抬高患肢,各项操作集中进行,动作轻柔,给予心理护理,安慰患者, 分散注意力,遵医嘱应用止痛药。 2、安慰患者,稳定情绪,给予心理护理,积极配合医生抢救,技术娴熟,操作稳而又序,精湛的技术取得 并病人的信任,给患者介绍成功的病例,鼓励其战胜疾病的信心,患者情绪稳定。 3、观察患肢末梢血运情况,监测生命体征,如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状,肌力减退,被 动伸趾时,立即通知床位医生,放低患肢。 4、加强巡视,给予患者生活上的照顾,满足基本生活需要,定期协助病人翻身,指导病人进行患肢股四头 肌的功能锻炼。 5、保持床单位和衣服的清洁,观察伤口局部皮肤有无红肿、渗液,嘱患者加强营养,增强机体抵抗力,遵 医嘱给予抗生素等对症治疗,观察患者的体温、血象的变化。 6、介绍疾病的有关知识,说明治疗方案取得病人的信任,做好有关知识的宣教,如指导床上大小便、指导 有效的咳嗽、咳痰,饮食指导等,教会患者做好患肢的功能锻炼。 7、VSD术后特殊情况处理: ⑴SD材料干结变硬 ⑵48小时后,无需特殊处理 ⑶引流管堵塞:NS软化堵塞物或更换VSD材料 ⑷VSD材料鼓起,看不见管形原因:引流管堵塞,负压源异常 ⑸半透膜粘贴15天内,不引起毛囊炎、皮炎,VSD材料内少许坏死组织和渗液残留,会散发臭味及材料变色,无需特殊处理 ⑹发现有大量新鲜血液吸出时,检查创面是否有活动性出血,并做出正确处理 参考文献/书籍:

眼科护理业务查房记录

护理业务查房记录 时间:2016 —05 —20 地点:眼科 主持人:张春叶 参加人员:倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、 钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、周芳、黄丹、刘金 华、刘亚庆 患者姓名:李菊秀 主要诊断:白内障 查房目的:掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题:针对白内障术前术后,制定切实可行的护理措施。 查房内容: 主持人:通过此次查房,希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识,同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 (一)病情汇报 余悦:患者,女、78岁,已婚,半年前,患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降,表现为眼前遮挡,不伴眼红、眼痛、畏光、流泪,未重视及诊治,之后双眼视力持续加重,1月前,患者双眼视力下降加重,表现为妇眼视物困难、行动不便,仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史,未检查与治疗,今因行动不便到我院求治,门诊以“白内障”收入我科。 (二)床边查体

查T 36.8 C,P 72 次/min ,R 20 次/min , BP 120/70mmHg,专科查体:vod4.1 , vos4.4双眼瞳孔直径3mm,光反射灵敏,双眼晶状体棕色混浊+ + + ,眼底看不清。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁:术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查,做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作,消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道,剪睫毛,做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳,一般瞳孔为 5 —6mm , 为宜,滴麻药,测生命体征。 朱珠:P 1有外伤的危险与视力下降有关。 措施:将用物固定摆放,活动空间不留障碍物,避免跌倒,教会病人使用呼叫器,鼓励其寻求帮助,入厕必须有人陪同。 P 2潜在并发症:继发性闭角型青光眼,晶状体过敏性葡萄膜炎,晶状体溶解性青光眼。 措施:定期门诊随访,嘱病人出现头痛,视力下降、恶心呕吐等,立即来院就诊,可能出现急性青光眼。 P 3有感染的危险与手术创伤,切口感染有关 措施:2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼,4周内不要对手术眼施加压力,并预防外伤,勿大声说话或咳嗽,减少眼部运动。 P 4焦虑:担心手术后视力未提高 措施:给予心理安慰。 P5知识缺乏:缺乏有关白内障自我保护的相关知识 措施:术后应注意保暖,防止受凉感冒,饮食以清淡易消化和富

康复科护理教学查房模板-参考模板

康复科护理教学查房 1、查房的题目: 面神经炎的护理 2、日期、时间和地点 2014-11-18 10:00 地点:康复科 3、参加人员:王学勤、张雪莲、王钰、何兴琼、陈睿、周念、秦小燕、张琴、戴娅、柳昱嫔、李方利 4、主持人:王学勤主查者:何兴琼 5、本次教学查房的目的: 通过本次教学查房,使其掌握面神经炎的护理 6、查房对象病情介绍: 患者陈永强,25岁,因“左耳疼痛1周加重伴留黄色分泌物、口角歪斜3+天”于2014-10-25日17时59分由五官科转入我科。临床表现:患者诉左耳、面部疼痛明显减轻,左眼睑闭合不全,不能完成鼓腮、吹口哨、示齿等,头昏、恶心、呕吐,均为胃内容物,呈非喷射性,食欲差,精神差,睡眠一般,大小便正常。入科测:T:36.5℃,P:83次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。血常规:血常规:白细胞数 10.5 10^9/L、中性粒细胞百分比 89.21 %、嗜酸性粒细胞百分比 0.00 %、嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 10^9/L,电解质、CRP正常。 入科诊断:1、左侧面神经麻痹(亨特氏麻痹) 2、左侧急性化脓性中耳炎 3、左侧急性外耳道炎4、左耳廓疱疹5、慢性鼻炎 既往体质{{一般}},{{无传染病史}},{{无外伤史}},{{否认手术史}},{{否认输血史}},{{否认药物及食物过敏史}},{{无预防接种史}},有“慢性鼻炎”病史数年,未行正规治疗,余系统回顾无特殊病史。 专科体查结果:神志清楚,精神差,步入病房,查体合作。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,左侧额纹出现(来时消失),左眼睑现能完全闭合(来时闭合不全),左侧鼻唇沟稍变浅(来时变浅),鼓腮及示齿试验稍欠佳(来时不能完成),舌前味觉基本恢复(来时舌前1/3味觉减退),双侧听觉对称(来时左侧减退)。 皮肤粘膜:{{无出血}},{{无皮疹}},{{无瘀点瘀斑}},{{无肝掌}},{{无蜘蛛痣}}。 淋巴结:{{全身常见浅表淋巴结未触及肿大}}。 头部: 头颅:{{无畸形}}, 眼:{{双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm}},{{瞳孔对光反应灵敏}}。 耳:{{耳外观无畸形}},{{听力正常}},{{外耳道无异常液体}},乳突无压痛。 鼻:{{鼻外观无异常}},鼻翼无扇动,鼻腔通畅,{{鼻中隔无偏曲}},{{鼻腔无异常液体}},{{鼻窦无压痛}}。

护理部业务查房记录

科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员:护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病,但是其并发症多,死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨治疗该病的措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室,听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7cm弧线裂口,左上唇有lcm皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R:20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩,活动受限,既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛,与损伤,牵引有关,2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉血栓,肺部感染,5知识缺乏,缺乏康复锻炼知识,6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量,8排尿异常-留置导尿,9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床,限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化,监测生命体征,双胫骨结节牵引,保持牵引有效,患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动,头抱美唑抗炎治疗,鼻导管给氧,做好口腔护理和会阴护理等基础护理,软食,指导病员间断饮水,协助翻身拍背咳痰,指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清,生命体征稳定,患肢抬高肢端循环感觉运动可。 病员于2013年01月07日,患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。 中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证) 西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折 2、右股骨踝上骨折 3、左3、7肋骨骨折 4、左上颌窦、蝶窦积液

护理查房范文模板两篇

护理查房 护理查房:是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施,其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象: 危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的: 解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。通过护理查房,集思广益解决疑难问题,评价护理计划及护理病历的书写质量,护理措施的落实情况和效果,及时发现不足并提出修改补充意见,提高护理水平。 查房类型: 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房,从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求,选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式: 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。 查房人员站位: 病人右侧:主查人或带教老师、护士长或护理部人员;

病人左侧:责任护士、主管护师、护师及护士;床尾:进修护士、实习护士。查房时间:20-40分钟,一般不超过60分钟。 查房程序: (1)主查人说明查房目的。 (2)责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。 护理查房范本二 护理查房 日期:XXX 地点:X病区 一、内容:肺胀的护理(护士长提前选择的病例,并与病人、责任护士交流,查阅文献,收集护士工作中的问题和难点等) 主持人:护士长 二、参加人员:护士长安排各层次护士参加(N0-N3) 护士长:慢性阻塞性肺病(COPD)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病.据世界卫生组织统计,COPD在各类致死疾病中居第6位,占呼吸系统疾病死亡总数的20%.临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现,重则危及患者生命.为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,现对1例慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在请责

科护理行政查房记录

科护理行政查房记录 Prepared on 22 November 2020

科护理行政查房记录 查房时间:2014年1月 查房科室:成人输液室 参加人员:护理部、本科室人员。 检查项目:护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 成人输液室护士长:首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎!科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人,要加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理成立了质控小组,将检查结果随时记录,每月护士长例会后科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。 查房者:(护理部主任) 我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。 检查结果反馈: 检查护士长管理部分:科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细,有月计划、周安排,护理质控等管理记录。护士长合理安排人力,弹性排班。不足之处:护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。

检查护理质量管理:经检查护士仪表端庄、优雅,着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物,物品摆放有序,科内环境整洁、安静、床单元舒适,被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案:科室护理常规实用、流畅,对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案,办公护士职责、护理核心制度,回答较完整。 检查护理质量,输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符,摆放有序,无过期、变质。不足之处:发现个别护士输液卡签字潦草,不易辨认,希望及时整改。 检查护理常规,抽查两名护士提问心肺复苏、输血反应护士回答完整。不足之处:护士心理素质差,回答问题非常紧张,希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养,平时多提问考试,强化训练,提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。 检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求,各种登记本记录正规,一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符,摆放有序。无过期、变质药品,护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记,符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液,护士操作熟练。 检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作,两名护士操作熟练,与患者沟通有效。 查房者:请成人输液室护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长:今年科室病人一直较多,保洁人员不到位,保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映,尽快解决。

相关文档