MRC早期矫治知情同意书

MRC早期矫治知情同意书

尊敬的家长，

感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受MRC早期矫治。经过我们的检查，您的孩子有以下状况：

一、症状及表现：

二、致病因素：

三、治疗方案：

四、治疗的不利因素：

MRC早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。

因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具，所以，治疗结果的成功与否，完全决定于孩子的意愿与配合。孩子必须破除口腔不良习惯，完全听从医嘱，良好的配合使用矫正器。矫正器必须每日清醒状态下，至少佩戴一个小时（多多益善），晚间睡觉时也要佩戴。

孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要，想要取得好的效果，必须持之以恒，每天进行医生指定的肌功能训练练习。另外，每个孩子与生俱来的自身因素各不相同，治疗效果的显现也各不相同。

同时，家长的提醒与监督必不可少。不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚持肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。

五、保持

在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫治后的正确位置上。和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训练。

破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩子改正不良习惯的意愿与能力。

六、注意事项：

MRC早期矫治是“肌功能矫治”，我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能，而牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。有时，会出现牙齿没有明显改善，但是颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。因为，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗”，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有复发的风险，可能需要终生保持。

当然，MRC早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固定矫治，但是，经过MRC早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果的稳定性。

矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。

医生签名：

日期：

我读了并了解MRC早期矫治，我同意接受以上的治疗方案。

家长签名：

日期：

口腔正畸知情同意书

病历号： 正畸知情同意书 姓名：性别：年龄：联系电话： 治疗方案： 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。 2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。 3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。 4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。 5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。 6)需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 7)尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 8)患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治

口腔正畸治疗知情同意书修订稿

口腔正畸治疗知情同意 书 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

口腔正畸治疗知情同意书 正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题： 一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过 程。恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更 长时间。矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用 保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至 终生保持，以防复发。 二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器 种类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所 差异，请咨询主诊医生。 三、矫正治疗中必须注意的问题 1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出 现轻度的反应性疼痛或不适、口腔粘膜轻度 溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一周 后可减轻或消失。如疼痛持续甚至加重，或 出现其它异常情况，请及时复诊。 2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。进食后 必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干 净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱 矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔

健康。矫治期间不宜怀孕，否则容易加重牙 周症状及牙齿松动。对于不能保持口腔卫生 的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑 终止治疗。 3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过 粘的食物，以防矫正器损坏。若发生颊面管 托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。 4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月 复诊一次，保持期间每3-6月复诊一次。若 不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效 果。凡连续四个月不能按时复诊者，将视为 自动放弃治疗，若须继续治疗，则按初诊患 者程序重新收费。 5、活动矫正器 6、 7、 8、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与 普通人群TMD的发病率相同，常规正畸治疗 既不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症 状，请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现 的问题。

口腔科各种同意书

拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果， 由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 4.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者 应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日

根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用 的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和 拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼 痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则 数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方 法。但应遵医嘱及时复查。 6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治 疗。 7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物， 或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治 疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日

正畸知情同意书

正畸知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

正畸治疗知情同意书 尊敬的： 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名：性别：年龄：联系电话： 诊疗方案： 为保证治疗效果,需拔除 二、内容 1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、 双颌前突等各种错牙合畸形。 2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因 此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿 的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。 4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下： 1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期 不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无 故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致 疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。 2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。 3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引 面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防止受到损伤。 4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治 疗。 5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食 用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要 另外收费。 6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿 上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸 治疗。 5.正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反

口腔传统正畸知情同意书

姓名：病历号：联系电话： 治疗计划和费用： 第一条：正畸治疗须知： 1、就诊时，首先我们将根据您的要求并结合您的正畸情况，与您协商制定一个合理的治疗方案。为您提供良好的正畸治疗。 2、正畸疗程一般为年左右，通常需要每2～4周来复诊治疗，为了保持疗效的稳定及防止复发，正畸治疗结束后，需要戴用保持器年的时间或者更长的时间。 3、严重的颌骨畸形患者，18岁以后需由正畸科医生与正颌外科医生配合进行外科正畸治疗，并在手术前及其后进行正畸治疗。 4、正畸治疗，其治疗费用取决于患者的畸形程度、矫治要求、年龄、合作情况及矫治方法等诸多因素，请您与您的主管医生详细咨询。 5、正畸初始，佩戴矫治器后及加力后出现牙齿疼痛、口腔溃疡、牙齿过敏症状等均属正常现象，若疼痛持续五天以上，需及时复诊。 6、患者应按照医生要求的时间按时复诊检查治疗。因矫治疗程长，复诊次数多，会给您的工作和学习带来一定的影响，请您充分谅解并合理安排。 7、因故不能按预约时间就诊时，应至少在一周前与主诊医生取得联系更改预约时间：无故不复诊半年以上者将视为自动终止治疗，若要求继续矫治则须重新登记排队。患者的不合作会延长矫治的疗程。由此造成的不良后果(间隙丧失、牙齿松动、咬頜紊乱、牙周创伤等)均由患者承担。 8、如果需要拔牙方法进行矫治而采取了不拔牙勉强矫治，则不能获得预期良好美观的矫治效果或是矫治效果容易复发。 9、因矫治设计的不同，您可能会采用活动矫治器或固定矫治器进行矫治，请您务必正确的使用矫治器，否则，将无法达到目的。 10、矫治器期间，请您务必加强口腔卫生，请勿进食过粘、过硬的食物，以免矫治配件脱落。餐后及复诊前应按照正确的刷牙方法将软垢及食物残渣刷洗干净。 11、矫治过程中可能出现矫治牙的牙根吸收和牙齿松动、暂时性咬頜关系不稳定、颞下颌关节弹响、疼痛或运动障碍，请您尽快向主诊医生咨询． 12、为了患者获得最佳的冶疗并保护其医疗资料，您的病历、牙牙合模型、x光片、照片等

牙周治疗知情同意书

牙周基础治疗及手术知情同意书 姓名：性别：年龄：电话： 诊断： 1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症等 2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及 x 片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。 3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症 4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发 5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。 6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。 7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。 8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。 9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。 10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。 11．基础治疗只是控制牙周炎症，无法修复已经破坏的组织，个别牙位可能需要牙周手术治疗。 12. 个别患者龈下刮治，根面平整需要进行多次，牙周治疗周期长。 13. 若您在牙周手术治疗过程中使用了麻醉药，提前告知麻醉过敏史，过程中可能引起一些不适症状应及时跟医生沟通，麻醉效应（通常 2～3 小时）后方可进食，以避免不必要的创伤 14．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础 15．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。医师将无法向您保证疗效。 患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。我已详细阅读并完全知晓上述内容，理解医师介绍的牙周治疗的目的和必要性，同意配合医师完成整个疗程并承担可能的医疗风险，接受诊治过程所需的时间并同意支付所需全部费用。 患者理解并同意上述条款，授权并同意手术。 患者签字： 监护人或患者家属签名：经治医师签名： 日期：年月日

正畸知情同意书

正畸治疗知情同意书 尊敬的： 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名：性别：年龄：联系电话： 诊疗方案： 二、内容 1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、 双颌前突等各种错牙合畸形。 2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因 此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。 3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿 的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。 4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下： 1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期不 复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。 2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。 3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面 具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防止受到损伤。 4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。 5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食 用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。 6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上 的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。 5.正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应， 一般将在短期内消失。每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失，若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它情况，

MRC早期矫治知情同意书

MRC早期矫治知情同意书 尊敬的家长， 感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受MRC早期矫治。经过我们的检查，您的孩子有以下状况： 一、症状及表现： 二、致病因素： 三、治疗方案： 四、治疗的不利因素：

MRC早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。 因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具，所以，治疗结果的成功与否，完全决 定于孩子的意愿与配合。孩子必须破除口腔不良习惯，完全听从医嘱，良好的配合使用矫正器。矫正器必须每日清醒状态下，至少佩戴一个小时（多多益善），晚间睡觉时也要佩戴。 孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要，想要取得好的效果，必须持之以恒，每天进 行医生指定的肌功能训练练习。另外，每个孩子与生俱来的自身因素各不相同，治疗效果的显 现也各不相同。 同时，家长的提醒与监督必不可少。不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚 持肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。 五、保持 在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫 治后的正确位置上。和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训 练。 破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩 子改正不良习惯的意愿与能力。 六、注意事项： MRC早期矫治是“肌功能矫治”，我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能，而 牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。有时，会出现牙齿没有明显改善，但是 颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。因为，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗”，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有 复发的风险，可能需要终生保持。 当然，MRC早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固 定矫治，但是，经过MRC早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果 的稳定性。 矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。 医生签名： 日期： 我读了并了解 MRC早期矫治，我同意接受以上的治疗方案。 家长签名： 日期：

正畸治疗知情同意书

正畸治疗知情同意书 姓名性别年龄诊断费用 牙颌畸形是牙齿的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 一、接受正畸治疗必须注意的问题 1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。 2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。 3．在固定矫正的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫治器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，以确定是否处理。 4．必须按照医嘱定期复诊。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视为自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始，由此造成的损失由患者自己承担。 5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，

应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。 8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前有颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。 9．治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死；少数患者的牙齿可能由于存在难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。 二、保持问题与矫正资料 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。 患者的病历、牙颌模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由诊室保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带走，应征得主治医师的同意，并且办理相关手续。

口腔门诊正畸治疗知情同意书

口腔门诊正畸治疗知情同意书 姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号： 亲爱的患者： 欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺： 1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。 2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。 3.预约复诊，合理安排时间。 然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题： 一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。 1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。 2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。 3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。 4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。 5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。 二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

隐适美知情同意书

xx医院无托槽隐形矫治知情同意书 亲爱的顾客（或监护人）： 我们将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。为了保证应用隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。 一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解： 1、正常佩戴时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器21小时以上。 因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。 2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序 号配戴及更换矫治器。通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。千万不可无顺序地混乱佩戴矫治器。 3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出 现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副就位良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。 4、如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。由此产生 的后果将由患者承担。 5、请按医嘱定期复诊。若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。因事改期或延期治疗均 应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。 6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。一般几天就会减轻或消失； 7、初戴矫治器或每换新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常 矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与医生联系。 8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯， 保持矫治器清洁。如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。 9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与牙齿颜色相同或接近的附件， 以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。这些附件几乎是看不见的。如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。 10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起（但不要紧咬牙），尤其是在每次更换

诊所必备【口腔知情同意书】大全

诊所必备【口腔知情同意书】大全 01 拔牙知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史 2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1、紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2、24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3、24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5、一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 02 根管治疗同意书

患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 1 、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有

无托槽隐形矫治知情同意书

时代天使无托槽隐形矫治知情同意书 亲爱的患者（或患者监护人）： 您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。 一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解： 1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。 因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。 2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序 号配戴及更换矫治器。通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。 3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出 现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。 4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。由此产生 的后果将由患者承担。 5、请按医嘱定期复诊。若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。因事改期或延期治疗均 应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。 6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。一般几天就会减轻或消失； 7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常 矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与医生联系。 8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯， 保持矫治器清洁。如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。 9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件， 以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。这些附件几乎是看不见的。如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。 10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起（但不要紧咬牙），尤其是在每次更换

MRC早期矫治知情同意书

MRC 早期矫治知情同意书 家长， 感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受 MRC 早期矫治。经过我们的检查, 有以下状况： 、症状及表现： 、致病因素： 、治疗方案： 四、治疗的不利因素： MRC 早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。 因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具， 所以， 治疗结果的成功与否， 完全 决定于孩子的意愿与配合。 孩子必须破除口腔不良习惯， 完全听从医嘱， 良好的配合使用矫 正器。矫正器必须每日清醒状态下， 至少佩戴一个小时 （多多益善） ，晚间睡觉时也要佩戴。 孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要， 想要取得好的效果， 必须持之以恒， 每天进 行医生指定的肌功能训练练习。 另外， 每个孩子与生俱来的自身因素各不相同， 治疗效果的 显现也各不相同。 同时， 家长的提醒与监督必不可少。 不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚持 肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。 尊敬的 您的孩子

五、保持 在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫治后的正确位置上。和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训练。 破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩子改正不良习惯的意愿与能力。 六、注意事项： MRC早期矫治是“肌功能矫治”，我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能，而牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。有时，会出现牙齿没有明显改善，但 是颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。因为，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗” ，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有复发的风险，可能需要终生保持。 当然，MRC 早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固定矫治，但是，经过MRC 早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果的稳定性。 矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。 医生签名： 日期： 我读了并了解MRC 早期矫治，我同意接受以上的治疗方案。 家长签名： 日期： （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除, 供 文档可自行编辑修改内容, 参考，感谢您的支持）

矫正治疗知情同意书

矫正治疗知情同意书 一、矫正疗程 错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过程。恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更长时间。患者如果不按医嘱复诊、配合治疗会延长治疗时间。矫正完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。否则一切后果由患者自负。 二、复诊时间 在矫正期间务必按医嘱定期复诊，戴上固定矫正器后，一般每月复诊一次，保持期间每3个月复诊一次。每次就诊后预约下一次复诊时间，如有特殊情况不能按时复诊者，请您与主诊医生联系更改复诊时间，超过半年无故不复诊者，将被视为自动终止治疗，如要求继续治疗，按新诊收费。 三、矫正治疗必须注意的问题 1、初戴矫正器或者每次加力后，牙齿可能会出现轻度的反应性疼痛或不适，成人患者反应较大，一般一周后即可减轻或消失，如疼痛不减或加重，或出现其他异常情况，请您及时与医生联系。 2、戴固定矫正器后要注意口腔卫生，进食后必须刷干净牙齿，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿（白垩色）及龋坏。患者口腔卫生不良易造成牙龈萎缩，矫正期间不宜怀孕，否则容易加重牙周症状及引起牙齿松动。矫正期间应定期作牙周检查及治疗。 3、戴固定矫正器期间，请勿进食硬或粘性食物，以免矫正器损坏、脱落。如发现矫正装置松脱、弓丝折断等情况，请与医生联系。脱落的装置请保管好并在就诊时带回，由医生重新处理，否则须补交材料费。反复脱落的患者，会延长矫治疗程，影响矫治效果。 4、必须按照医嘱戴用各种矫正装置，以免延误治疗、影响治疗效果甚至发生意外损伤。 5、矫正患者的颞颌关节病（TMD）发生率与普通人群相同，常规矫正治疗不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞颌关节疼痛、弹响等症状，

延庆格兰口腔正畸治疗知情同意书

延庆格兰口腔正畸治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：模型编号： 亲爱的患者，欢迎您来我诊所进行正畸治疗，牙齿正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、矫正疗程 牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。\\ 二、接受正畸治疗必须注意的问题 1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。 2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎，牙周炎,牙齿脱钙，龋齿等影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗，费用不予退赔。 3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来诊所处理。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。 4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。 5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。 8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。

正畸固定矫治结束后保持知情同意书

正畸固定矫治结束后保持知情同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

泰山恒生口腔正畸固定矫治结束后保持 知情同意书 患者姓名：性别：年龄： 经检查，上下颌牙齿排列整齐，已经达到预先设计的矫治目标。患者及家长 对矫治效果满意，现拆除固定矫治器，进行活动保持（压膜保持器）。 活动保持的重要性及相关注意事项： 一、保持的重要性： 虽然牙齿、牙弓或是颌骨移动到正常的位置，但是周围软硬组织的改建尚未完成，颌的平衡尚未建立，生长型等其他方面也会影响矫治效果，所以必须 保持才能使矫治效果稳定并防止复发。 二、常规保持时间： 1、第1年（12个月）每天戴用； 2、第13-18个月晚上戴用，12小时／天； 3、第19-24个月晚上戴用，2-3次／星期。 三、注意事项： 1、在活动保持期间，复诊情况遵医嘱。 2、吃饭、刷牙时取下来清洗干净。常规清洁，勿用酒精等消毒剂、热水清洗。 不戴时请放在凉水中浸泡。如若丢失、损坏变形应及时联系。 3、具体的保持时间个体差异较大，患者可以根据自己的感觉而定，若戴用时 间变少而觉得保持器较紧时，则可以适当增加每天戴用时间。有些患者甚 至需要终生保持。若因为没有配合戴保持器而导致复发等后果患者自负。 4、矫治完成后有些病例可能存在暂时性间隙而导效食物嵌塞，建议使用牙线或者间隙 刷。间隙会随着保持时间的增加而逐渐减小。个别病例间隙的关闭可能会持 续较长时间甚至一直存在。 5、若智齿出现拔除适应证时，应及时拔除以免出现其他不良后果。 6、其他： 以上有关活动保持的重要性及相关注意事项患者及家长已阅读清楚，患者及 家长表示理解并同意签字结束。 患者（家长或监护人）签字：医生签字： 年月日 2

口腔门诊正畸治疗知情同意书

口腔门诊正畸治疗知情同 意书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

口腔门诊正畸治疗知情同意书 姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号： 亲爱的患者： 欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺： 1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。 2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。 3.预约复诊，合理安排时间。 然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题： 一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。 1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。 2.按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。 3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。 4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。

新版口腔正畸知情同意书

3、口腔正畸知情同意书北京大学人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。 2) 初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。 3) 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。 4) 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。 5) 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。 6) 需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 7) 尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 8) 患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。 9) 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。 10) 正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。 11) 医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。