党员基本信息采集表

1.姓名：

3.民族：

7.人员类别：

8.所在党支部11.工作岗位：

12.联系电话13.家庭住址党员基本信息采集表

2.性别：4.公民身份证号：

5.出生日期：

6.学历：

(填写全称)：9.加入党组织日期：

10.转为正式党员日期：

(手机号)：

(固定电话):(区号)

+(电话)

(具体到门牌号)：

14.党籍状态：

年 月 日

年 月 日15.是否为失联党员：

失去联系日期16.是否为流动党员(由流出地党组织负责采集)：党支部书记（签字）：

基层党委（盖章）：年 月 日年 月 日

注：软件系统中信息齐全的，此表可直接从软件系统中导出打印，再交由党员本人确认，党支部（党总支、党委）初核，基层党委复核。外出流向：

党员（签字）：信息采集员（签字）：