膀胱肿瘤治疗术
第四节膀胱肿瘤治疗术膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术( TURBT)、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。
一、经尿道膀胱肿瘤电切术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。3. 作为诊断性治疗。【禁忌证】1．尿道狭窄，电切镜难以放入。2．膀胱挛缩，无法充盈。3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。6．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、铺巾。3．放人电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数
目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。4．行膀胱循环灌注，保持视野清晰。5．伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。6．电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。7．对可疑的黏膜再次做活检．做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。8．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。9．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。10.保留导尿管。【注意事项】1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。3．术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。4．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。
二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti 期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。【禁忌证】1．尿道狭窄，操作镜难以放入。2．膀胱挛缩，无法充盈。3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。6．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、铺巾。3．放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。4．膀胱循环灌注，保持视野清晰。5．伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。6．对可疑的黏膜再次做活检，做冷拣切片行病理检查明确诊断。若为肿瘤，需要继续激光切除。7．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。8．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。9．保留导尿管。【注意事项】1．经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及
患者的身体状况控制时间。2．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。
三、膀胱肿瘤电灼术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。3．上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT 的患者。【禁忌证】1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。3．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身
麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。6．切除肿瘤基底及周围lcm的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。7．结扎或缝扎切缘处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱浆肌层。9．留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏j需要缝补。10.生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。2．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。3．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。
四、膀胱部分切除术【适应证】浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2期)、基底较宽、位于顶壁或侧壁。【禁忌证】1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。3．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和
锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。6．将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离，沿肿瘤边界周围2cm处切除正常全层膀胱壁（包括肿瘤）。若切除范围包括一侧输尿管口，需要做输尿管膀胱再植术。7．对切缘处的出血进行结扎或缝扎，止血满意后，留置导尿管。8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱切缘，再间断缝合膀胱浆肌层。9．膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。10.用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1．打开膀胱时必须保护伤日，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。2．必须充分游离肿瘤部位的膀胱壁，范围至肿瘤边界周围2cm外的正常膀胱壁。3．若肿瘤部位接近输尿管口，切除范围包括一侧输尿管口时，需要切除该侧输尿管口，并做输尿管膀胱再植术。4．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。5．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。
五、根治性膀胱切除术【适应证】1．浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2和T3期)。2．分化差的原位癌。3．腺癌或鳞癌。 4. 保守治疗无法控制的广泛乳头状肿瘤。 5. 反复复发的非肌层浸润性肿瘤。【禁忌证】1．已有远处转移。2．膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠（T4期）。3．患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。【操作方法及程序】1．男性根治性膀胱切除术(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。(2)患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，留置导尿管。(3)通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。(4)依解剖层次切开，进入腹腔。(5)系统性探查膀胱与直肠和盆壁的关系、髂血管淋巴结有无肿大、肝脏有无转移迹象。(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。
(7)将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。
(8)沿膀胱两侧切开腹膜，在膀胱外侧找出输精管及供应血管，结扎、切断。(9)游离双侧输尿管，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。
(10)行双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内觞膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。(11)解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉和膀胱上、下动、静脉。(12)沿膀胱筋膜平面游离膀胱，显露膀胱与直肠之间的平面，在直肠前分离膀胱、前列腺和精囊。(13)游离前列腺两侧韧带，切断结扎，然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。(14)在前列腺尖部切断尿道，将游离的膀胱、输尿管下段、前列腺、精囊和后尿道完整切除。(15)尿道断端贯穿缝扎闭合。术中发现前列腺尖部尿道有肿瘤侵犯，需要做全长尿道切除。(16)尿流改道术。不可控的尿流改道与可控的尿流改道。(17)在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。(18)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。2．女性根治性膀胱切除术(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。(2)患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，用碘酒做阴道准备，留置导尿管。
(3)通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。
(4)依解剖层次切开，进入腹腔。(5)系统性探查膀胱与子宫、直肠和盆壁的关系，髂血管淋巴结有无肿大，肝脏有无转移迹象。(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。(7)将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。(8)沿膀胱两侧切开腹膜，切断结扎子宫圆韧带，分离卵巢漏斗韧带内的卵巢血管，切断结扎。(9)游离双侧输尿管，靠近主韧带，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护．以免尿液污染伤口。(10)双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。(11)解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉，膀胱上、下动、静脉和子宫动、静脉。(12)在子宫阔韧带根部切开腹膜，将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。分离阔韧带和主韧带，切断并贯穿缝扎。
(13)游离膀胱。游离子宫、输卵管和卵巢。(14)切断耻骨尿道韧带，缝扎耻骨后静脉丛，止血。(15)自官颈下做切口进入阴道，切除阴道前壁，然后重建阴道。(16)将膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢、子宫颈和上段阴道完整切除。(17)尿流改道术。不可控的尿流改道与可控的尿流改道。(18)在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。(19)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1．游离膀胱时勿穿破膀胱，以免尿液污染及肿瘤种植。2．注意手术止血。3．在游离膀胱后壁、三角区、前列腺和精囊时，应在狄氏筋膜前游离，避免损伤直肠。4．在做盆腔淋巴结清扫时，看清闭孔神经，避免损伤。一侧损伤无严重后果，若双侧切断需要一起修复。
膀胱癌(经尿道膀胱肿瘤电切术)
膀胱癌（经尿道膀胱肿瘤电切术） 临床路径 一、膀胱癌（经尿道膀胱肿瘤电切术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱癌（ICD-10：C67） 行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（ICD-9-CM-3：57.49001） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查及/或内窥镜检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C67膀胱肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤3天。 所必需检查的项目： 1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后≤3天。 1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤5天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.拔除尿管。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院
经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗浅表性膀胱肿瘤的效果
经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗浅表性膀胱肿瘤的效果 目的探讨经尿道钬激光切除术与经尿道电切术治疗浅表性膀胱肿瘤的临床效果及安全性。方法选择2014年2月～2016年2月南方医科大学深圳医院接受手术治疗的196例浅表性膀胱肿瘤患者，将其按手术方式分为两组，96例采用经尿道电切（TURBT组），100例采用经尿道钬激光切除（HOLRBT组）。比较两组患者的手术时间、住院时间、术中失血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、并发症发生情况及肿瘤复发情况。结果两组患者的手术时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。HOLRBT组患者术中失血量[（26.3±4.2）ml]显著少于TURBT组[（32.2±5.2）ml]（P＜0.05），膀胱冲洗时间[（25.2±7.4）min）]及尿管留置时间[（21.5±5.8）h）]明显短于TURBT组[（32.2±6.4）min、（34.3±8.2）h]，术后并发症发生率（1.0%）明显低于TURBT组（18.8%）（P＜0.05）。HOLRBT 组患者的复发率（12.0%）明显低TURBT组（22.9%）（P＜0.05）。结论HOLRBT 治疗浅表性膀胱肿瘤的效果显著，损伤小，术后并发症少，复发率低，值得临床广泛推广应用。 [關键词]膀胱肿瘤；经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术；经尿道膀胱肿瘤电切术 [Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy and safety of transurethral holmium laser resection of bladder tumor and transurethral resection of bladder tumor treating superficial bladder tumor.Methods 196 patients with superficial bladder tumor who underwent surgical treatment in Shenzhen Hospital of Southern Medical University from February 2014 to February 2016 were selected and they were divided into the two groups according to the operation mode，96 cases were treated with transurethral resection of bladder tumor （TURBT group），and 100 cases were treated with transurethral holmium laser resection of bladder tumor （HOLRBT group）.The operative time，hospitalization time，the blood loss during operation，bladder irrigation time，catheter indwelling time，complication and tumor recurrence were compared between the two groups.Results Two groups of patients with operation time and hospitalization time were no significant difference （P>0.05），the HOLRBT group of patients in the amount of blood loss during operation was significantly less than the TURBT group （P＜0.05），bladder irrigation time and catheter indwelling time were significantly shorter than the TURBT group （P＜0.05）.The amount of blood loss during operation [（26.3±4.2）ml] in patients of the HOLRBT group was significantly less than the TURBT group [（32.2±5.2）ml] （P＜0.05），bladder irrigation time [（25.2±7.4）min）]and catheter indwelling time [（21.5±5.8）h）] were significantly shorter than those of the TURBT group [（32.2±6.4）min，（34.3±8.2）h] （P＜0.05）.The incidence of complication in the HOLRBT group （1.0%）was significantly less than that in the TURBT group （18.8%）（P＜0.05）.The recurrence rate of the HOLRBT group （12.0%）was significantly lower than that in the TURBT group （22.9%）（P＜0.05）.Conclusion The effect of HOLRBT treating superficial bladder tumor is significant with less damage，less complications，lower recurrence rate，and it is worthy of wide promotion and
膀胱肿瘤术后膀胱灌注的护理
膀胱肿瘤术后膀胱灌注的护理 发表时间：2012-03-01T10:29:11.227Z 来源：《心理医生》2011年9月（下）总第200期供稿作者：石全彩贺凤华刘慧[导读] 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，大多数病人的肿瘤仅局限于膀胱，只有<15%的病例出现转移。 石全彩贺凤华刘慧 (湖南省怀化市第二人民医院泌尿外科418200) 【摘要】总结了49例膀胱肿瘤术后膀胱灌注的护理体会，包括膀胱灌注化疗前、中、后的护理观察，规范的护理措施，配合心理护理，有效的健康指导，使患者能主动积极配合，提高患者灌注的依从胜，从而有效的预防膀胱术后复发，提高患者生活质量。【关键词】膀胱肿瘤膀胱灌注护理 【中图分类号】R 4 7 3 . 7 3 【文献标识码】B 【文章编号】1 00 7 -8 2 31（20 11）0 9- 1 24 7 -0 1 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，大多数病人的肿瘤仅局限于膀胱，只有<15%的病例出现转移[1]。确诊后首选手术治疗，辅以化学治疗，免疫治疗等综合治疗。经尿道膀胱肿瘤电切术（TuRBt）是浅表膀胱肿瘤的主要治疗方法，一半以上病例可复发，对保留膀胱的病人，术后应当加强随诊，经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。本院2009年2月-2011年2月，对49例膀胱肿瘤患者术后实施了丝裂霉素膀胱灌注，效果较为满意，疗效肯定，现将护理体会介绍如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组49例患者，其中男38例，女11例，年龄43-76岁，平均年龄59岁，均行经尿道膀胱肿瘤电切术（T uRBt）。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌45例，磷癌3 例，腺癌1 例。4 9 例患者均为愈合出院，随访6 个月－2年，其中7例肿瘤复发，复发率为14%，未见药物性皮炎，3例出现轻微膀胱刺激症状，2例有肉眼血尿，经对症处理症状缓解。 1.2 方法：经TuRBt术后1周尿液转清后开始行膀胱灌注，灌注前排空膀胱将灭菌注射用水50ml+丝裂霉素40mg，经导尿管注入膀胱，保留2小时，每15分钟按仰、俯、左、右侧卧位更换体位[2]，重复1次。每周一次，6次后改为每月1次。连续1年，1年后若无肿瘤复发，可将膀胱灌注间隔时间延长至2个月，终身灌注，每2－3年复查膀胱镜。 2 护理 2.1 灌注前护理 2.1.1 心理护理膀胱肿瘤术后易复发，且需长时间膀胱内灌注化疗药物，患者情绪波动较大，易产生情绪低落，悲观失望，不愿接受继续治疗，应主动和患者沟通，关心安慰患者，讲解疾病的相关知识，介绍膀胱灌注的目的、意义及配合要点，在治疗过程中可能出现的不适感，药物不良反应及防范措施。并介绍手术后膀胱灌注化疗的成功病例，使患者树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态接受治疗，促进康复。 2.1.2 评估患者膀胱灌注前应全面评估患者，包括患者的自觉症状，血尿常规检查、尿液检查、局部皮肤情况、会阴部有无发红、疼痛、肿胀等症状，注意保持皮肤和外阴的清洁，预防感染。了解患者膀胱贮尿功能，对长时间留置尿管患者，为防止膀胱萎缩或收缩无力，拔管前2天，开始间断夹管，训练膀胱括约肌功能，指导患者做提肛肌训练，有助于增加盆底肌的收缩力，提高贮尿功能。 2.2 灌注时护理 膀胱灌注前嘱患者禁饮水，防止尿液生成，同时排空膀胱，根据医嘱配制化疗药物，置于无菌治疗盘；根据患者情况选择合适型号的硅胶导尿管，一般为10-14号。按无菌导尿操作原则插尿管，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜，灌注时缓慢推动药液，同时观察和询问患者有无不适、如有尿频、尿急时深呼吸，药液注完后再注入10ml生理盐水或空气提高尿管末端，以免药液残留在尿管内。气体还可使膀胱壁扩张，有利于药液与膀胱粘膜充分接触，钳闭导尿管轻柔地拔除，以避免药液在拔除尿管时流入尿道内，刺激尿道粘膜。 2.3 灌注后护理：灌注药液后嘱患者按仰卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位各15分钟，重复一次，使药液达到膀胱各个部位并与膀胱粘膜充分接触，保证化疗效果。保留2小时后嘱患者排空膀胱，注意观察尿量、尿色变化，询问有无尿频、尿痛、尿道烧灼感。本组有3例出现轻微膀胱刺激症状2例出现肉眼血尿，尿痛症状。经指导多饮水，清淡饮食，遵医嘱口服抗生素等对症处理症状消失。 2.4 健康指导指导患者及家属正确认识膀胱灌注与肿瘤复发的关系，让患者和家属对治疗有一个正确的认识，并做好坚持长期治疗的的准备。定期复查血尿常规、肝肾功能、B超、膀胱镜检查，以便了解疾病的转归。对早期复发的肿瘤再次手术切除仍有治愈的可能[3]。指导患者进食易消化、高营养、富含维生素丰富的饮食；忌烟酒，少食油炸、烧烤及含亚硝酸盐的食物，多饮水，每日2000-3000ml 为宜。要勤排尿，不憋尿，训练膀胱逼尿肌的功能。避免接触外源性致癌物质如染料、橡胶塑料等工业品。适量活动以增加机体抵抗力。 3 小结 膀胱肿瘤具有多发、易发、复发的病理特点。膀胱灌注是膀胱肿瘤术后治疗及护理措施之一，通过灌注化疗药物，达到局部治疗。使膀胱肿瘤的复发率降低。而膀胱灌注治疗的顺利进行，取决于医疗、护理、家庭等多方面的支持。加强灌注前心理护理、患者评估、灌注中的正确操作、灌注后的疗效观察及康复指导对膀胱灌注的疗效起到积极的作用，有效提高了患者的生活自理能力，提高生活质量，树立战胜疾病的信心。 参考文献 [1] 曹伟新、李乐之，外科护理学[M]北京：人民卫生出版社，2006年6月，502. [2] 吴在德，外科学[M]北京：人民卫生出版社，2000：768 [3] 李学增，外科护理学[M]北京：人民卫生出版社1998.483 [4] 徐杰、膀胱肿瘤患者的心理护理体会[ J ] 黑龙江医学，2003，2（27）：157. [5] 孙玉红，朱湘辉，膀胱癌术后膀胱灌注患者健康教育需求的调查分析[J]护理实践与研究，2010，7（17）：21 [6] 钟燋德、谢立平、钟朝晖，南中国区膀胱癌发病因素流行病学分析[M]中华医学会泌尿外科学分会2010.10：60.
膀胱肿瘤电切
护理查房 日期：2010年1月1日 参加人员：欧阳丽张敏卿吴榕英张枳琪柯亚真陈淑萍林凤刘晓青蓝秋香林小惠葛慧卿杨晓妹 题目：膀胱肿瘤电切 27-23，林文财，男，46岁，以“发现、‘膀胱肿瘤’4天”为主诉于2009年09月14日10时30分步行入院。缘于入院前4天于解放军95医院体检CT示：“膀胱三角区肿瘤，膀胱癌可能性大”。患者无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无畏冷、发热。患者为求进一步治疗求诊我院，门诊拟“膀胱肿瘤”收入院。发病以来，一般情况沿可，精神食欲正常，大全正常，体重未见明显进行性下降。患者先天性聋哑残疾；既往“糖尿病史”约3年，未规则治疗；左眼“白内障”，未治疗。 体格检查：T：36.6℃ P：70次/分R：20次/分BP：107/79mmHg 神志清楚，精神正常，发育正常，营养中等，表情自然，自动体位，查体合作。 实验室及其他辅助检查：1、CT(2009-09-10，解放军95医院)示：膀胱三角区可见明显软组织块影，大小2.5cm×1.2cm,膀胱癌可能性大。 2、全腹B超（2009-09-09，解放军95医院）示：右肾上极一个27×23mm 囊性肿物半钙化；膀胱底部一34×11mm低回声，边界清楚，光滑。
膀胱镜检查：膀胱肿瘤 病理诊断：膀胱肿瘤 考虑该病人存在以下的护理问题 有感染的危险与手术创伤及侵入性操作有关 恐惧与焦虑与担心疾病预后有关，缺乏对疾病和手术的了解 便秘与长期卧床，摄入纤维俗不足有关 语言沟通障碍与先天性聋哑有关 感知的改变：视力障碍与晶状体混浊有关 知识的缺乏缺乏有关疾病和手术治疗配合的知识 睡眠形态紊乱与疾病术后预后 自我形象紊乱与先天性聋哑残疾有关 潜在并发症出血感染 根据上述护理问题，我们采取相应护理措施 一．术前护理措施 1.心理护理：做好病情的介绍，说明手术的必要性和安全性，消除 病人的顾虑，树立战胜疾病的信心。加强与病人家属的沟通。告知接受汽化电切术治疗的病人，对术后反复多次灌注化疗不理解，甚至对手术效果产生怀疑，表现为悲观失望、烦躁、忧虑，护士要热情，主动关心患者，耐心讲解灌注化疗的目的和意义，约请术后回院灌注化疗的患者与之交谈、沟通现身说法，以消除忧虑情绪，使其树立治疗信心，并积极配合治疗。
3-膀胱癌诊断治疗指南2011修订版
膀胱癌诊断治疗指南 主编李宁忱北京大学吴阶平泌尿外科医学中心北京大学首钢医院 副主编谢立平浙江大学医学院附属第一医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈凌武中山大学附属第一医院 董胜国青岛大学医学院附属医院 范欣荣中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院潘铁军广州军区武汉总医院 王忠上海交通大学医学院附属第九人民医院 魏东卫生部北京医院 徐可复旦大学附属华山医院 许传亮第二军医大学长海医院 许克新北京大学人民医院 秘书 宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 目录 一、前言 二、膀胱癌的流行病学和病因学 三、膀胱癌的组织病理学 四、膀胱癌的诊断 五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗 六、肌层浸润性膀胱癌的治疗 七、尿流改道术 八、膀胱癌的化疗与放疗 九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访 十、膀胱非尿路上皮癌
一、前言 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成了2007年版中国《膀胱癌诊断治疗指南》，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。 两年来，随着膀胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指南》又有了进一步更新的需要。在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅最新相关文献，并经过反复讨论，完成此版更新后的《膀胱癌诊断治疗指南》，以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。本版《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用371条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共35条。
浅谈钬激光治疗膀胱肿瘤的临床应用及护理
浅谈钦激光治疗膀胱肿瘤的临床应用及 护理 （作者： ________ 单位：___________ 邮编：____________ ） 【论文关键词】钦激光；膀胱肿瘤 【论文摘要】自从1996年Parsons首先将钦激光应用到泌尿外 科领域［1］。钦激光治疗技术就以其简单、安全、高效等优点获得广泛应用。其碎石机制主要为激光产生的光热反应，引起瞬间高能量被结石吸收；同时,结石中及表面的水吸收了钦激光的能量而气化、膨胀,产生二次压力，加上结石表面高温引起结石化学反应，可以将各种成分及密度的结石击成粉末状。 2009年2月?2008年8月，我科应用钦激光经尿道切除膀胱肿瘤40例,现将手术方法及护理体会报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料本组41例，男24例，女17例。年龄34?80
岁，。均经膀胱镜及病理检查,B超、排泄性尿路造影(IVP)、部分病例盆腔CT检查，确诊为膀胱肿瘤。其中复发性肿瘤10例，单发性肿瘤16例，多发性肿瘤24例，共87个肿瘤，左侧壁38个,右侧壁28个，后壁12 个，三角区、前壁、底部各3个，顶部2个。肿瘤直径0.5? 4.0cm。 1.2方法采用美国科医人公司大功率100W钦激光系统(VersaPulsePowersuiteHolm-iumLaser) 。365卩m或550卩m直射式激光光纤，使用能量1.0?1.2J,频率10Hz?15Hz,功率10?15W 操作镜为美国ACMICircon25.6F带有直的操作通道的前列腺切除设备。Panasonic监视器,8.6FCirconACMI软输尿管肾镜。37例采用硬膜外麻醉,1例尿道黏膜表面麻醉。截石位，常规置入操作镜，观察肿瘤部位、大小。经前列腺切除镜的操作通道插入用4F输尿管导管固定的光纤,在红色光引导下进行深层切除，直达肌层。然后对肿瘤边缘1?2cm以内的膀胱黏膜进行切除。合并BPH者,先行肿瘤切除，切毕用100ml蒸馏水浸泡10分钟，再行钦激光前列腺剜除术。［3］肿瘤切除时用蒸馏水充盈膀胱，前列腺切除时用生理盐水冲洗。1例G3级的肿瘤,术前经内动脉化疗,10天后行钦激光膀胱肿瘤切除术。 2结果 术后2?9个月随访，本组33例,32例肿瘤1次切除,5个月
泌尿外科指南-膀胱肿瘤治疗术
膀胱肿瘤治疗术 膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术（T U R B T）、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。 一、经尿道膀胱肿瘤电切术 【适应证】 1、表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。 2、分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。 【禁忌证】 1．尿道狭窄，电切镜难以放入。 2．膀胱挛缩，无法充盈。 3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。 5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。 6．患有严重的心脑血管疾病。 【操作方法及程序】 1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2．患者取截石位，消毒、铺巾。 3．放人电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。 4．行膀胱循环灌注，保持视野清晰。 5．伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。 6．电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。 7．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。 8．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检査。 9．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。 10．保留导尿管。 【注意事项】
1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。 2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。 3．术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。 4．术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。 二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术 【适应证】 1．表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。 2．分化良好（G1）的丁尿路上皮肿瘤。 【禁忌证】 1．尿道狭窄，操作镜难以放入。 2．膀胱挛缩，无法充盈。 3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。 5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。 6．患有严重的心脑血管疾病。 【操作方法及程序】 1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2．患者取截石位，消毒、铺巾。 3．放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。膀胱循环灌注，保持视野清晰。 5．伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。 6．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续激光切除。 7．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。 8．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。 9．保留导尿管。 【注意事项】
膀胱肿瘤的超声诊断
膀胱肿瘤的超声诊断 发表时间：2012-02-22T14:45:31.903Z 来源：《医药前沿》2011年第24期供稿作者：李莉[导读] 膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，男性发病多于女性。临床症状多为无痛性血尿，晚期出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难。李莉 (辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院113003) 【关键词】膀胱肿瘤超声诊断 【中图分类号】R730.41 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2011）24-0175-01 膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，男性发病多于女性。临床症状多为无痛性血尿，晚期出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难。膀胱肿瘤分为上皮性和非上皮性两类。前者占95％～98％，且以恶性居多，其中移行上皮癌占90％左右，少数为鳞状上皮癌和腺癌。非上皮性肿瘤仅占2％～5％，有血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、嗜铬细胞瘤、肉瘤等。肿瘤好发于膀胱三角区，其次为侧壁，发生在顶部者很少。膀胱乳头状瘤属于良性，常多发并有癌变倾向。膀胱癌依据浸润程度可分为以下几期。Tis期：原位癌，病变局限在粘膜内；T0期：乳头状带蒂，无浸润；Tl期：病变累及粘膜层或粘膜下层；T2期：病变突破粘膜浸润浅肌层；T3期：病变浸润至深肌层(全肌层)或至膀胱周围；T4期：病变浸润至膀胱壁以外或膀胱邻近脏器、淋巴结转移。 1 超声检查 1.1 膀胱肿瘤的声像图表现 膀胱肿瘤多数表现为膀胱壁限局性增厚或隆起。隆起呈结节状或菜花状，向腔内突出。肿物大小不一，形态不规则，表面不光滑。有蒂肿瘤可随体位变化摆动或“漂动感”。膀胱肿物以高回声或中等高回声居多数，少数呈中低水平回声。极少数膀胱肿瘤呈弥漫性壁增厚。 早期病变基底部狭窄或有蒂与膀胱壁相连，膀胱壁回声正常(提示未侵及肌层)，振动腹壁可见肿瘤在尿液中漂动。晚期病变侵犯膀胱浅层或深层肌层时，肿物基底部增宽而固定，局部膀胱壁增厚，其层次模糊不清，常使膀胱壁回声的连续性破坏，轮廓不清或缺损，甚至侵犯至膀胱周围组织或器官。 个别膀胱肿物瘤体表面附有小结石或钙化斑时，后方可出现声影。较大的肿瘤后方可有轻度声衰减。 1.2 膀胱肿瘤的声像图分期 现代高分辨力超声能够显示膀胱壁的各层结构，故对膀胱肿瘤的分期具有重要意义。一般认为，精确的声像图分期可通过膀胱镜，应用高分辨力的经尿道探头。经腹部超声扫查对膀胱肿瘤精确分期尚有一定困难，但是适当降低增益和调节聚焦，对于清楚显示膀胱壁的层次，大致估计膀胱肿瘤有无浸润及其程度，对于初步判断其病理分期仍有相当帮助。 1.2.1 非浸润型膀胱肿瘤(T0、T1) 肿瘤基底部局限于粘膜层或粘膜下层。声像图表现为肿瘤基底窄，可见纤细的瘤蒂，膀胱粘膜光滑，各层次连续性好。 1.2.2 浸润型膀胱肿瘤(T2、T3) 病变侵犯至膀胱浅、深层肌层及更深组织。声像图表现为肿瘤基底宽大，肿瘤周围膀胱壁不规则增厚，粘膜回声紊乱并有回声中断现象。 1.2.3 侵犯至膀胱壁外及远处转移型膀胱肿瘤(T4) 超声表现除膀胱壁高回声中断外，病变与周围组织或脏器不易区分，呈不规则的中低回声。肝脏、腹腔淋巴结等处可见实性占位病变。 膀胱肿瘤超声检出率和声像图分期的可靠性在很大程度上受仪器的分辨力和超声扫查技术方法的影响。有时，肿瘤直径小于5mm可能被漏检。位于膀胱前壁的肿瘤可能由于经腹壁扫查产生的伪像(混响)而受到限制，改用5～7MHz近场聚焦探头，或采用经尿道或经直肠超声检查可能有帮助。彩色多普勒显像有助于进一步提高二维超声的敏感性，一般在瘤体内或癌肿浸润的部位血流信号明显增加。 2 鉴别诊断 2.1 良性前列腺增生增生明显的前列腺可突入膀胱，横断时易误认为膀胱肿瘤。注意显示尿道内口图像，采用纵断面和全面检查有助于鉴别。 2.2 膀胱内血凝块和结石膀胱内血块在改变病人体位时，血块常有较大幅度移动，与膀胱壁不相连。彩色超声检查膀胱内血凝块不显示彩色血流。膀胱结石具典型强回声和声影，一般容易区别。 2.3 腺性膀胱炎腺性膀胱炎结节型与膀胱肿瘤声像图极相似，前者表面光滑，回声均匀，基底较宽大，不累及肌层，不影响输尿管出口。彩色血流图在病变处不显示血流，而膀胱癌即使较小的瘤体，其基底部常显示点状彩色信号，中等以上肿瘤除基底部外，在瘤体内也有彩色血流信号出现。腺性膀胱炎的最后诊断仍有赖于膀胱镜检和组织学活检。 2.4 膀胱壁子宫内膜异位症二维超声很像基底宽的膀胱肿瘤，但月经期前后声像图有变化；彩色血流图检查在肿块内无血流信号。 3 临床价值 膀胱镜检查可以发现直径1mm的膀胱肿瘤并可进行活检，此为超声检查所不及。但是，在无创性筛选手段中，超声检查可以作为膀胱肿瘤影像诊断的首选方法。对于直径大于0.5cm的肿物，检出率高达90％以上，还有助于膀胱肿瘤的分期。 CT检查对本病诊断与分期和超声内镜相似，总的衡量未必比经尿道超声更为优越。对于小病变和位置隐蔽者以及术后随诊中的早期肿瘤，超声检查常有一定难度，不及膀胱镜检查；对于膀胱肿瘤病理性质的确定仍需依靠膀胱镜检和组织学活检。参考文献 [1]张劲元，严君.膀胱肿瘤的二维及彩色多普勒诊断研究.中国超声诊断杂志，2002，3(11)：852. [2]曹海根，王金锐.实用腹部超诊断学，北京：人民卫生出版社，1994，534-541.
膀胱癌的最佳治疗方案
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的首位，而且近年来一直呈现上升趋势，日常生活中一定要引起警惕。对于膀胱癌患者来说，选择一个恰当的治疗方案是比较重要的，下面就给大家介绍一下膀胱癌的最佳治疗方案。 近几年，随着医疗水平的不断发展，治疗膀胱癌的方法也是比较多的，但是总得来说主要包括手术、放化疗以及中医药的治疗等，在膀胱癌的治疗上发挥着重要的作用。很多患者都会问，治疗方法这么多，哪一种治疗方案才是最佳治疗方案呢，其实膀胱癌的最佳治疗方案是哪一种，需要根据患者的具体病情决定的。如临床分期、所表现的症状、年龄、体质等，适合自身的才是最佳的治疗方案。 手术是膀胱癌患者最常见的治疗方法，而且多为患者的首选治疗方法，尤其是那些未出现扩散、转移的早期患者。手术治疗能够通过对病灶的切除快速、有效的控制病情恶化，提高患者的治愈率。但是大家都知道手术创伤性大，易复发，因此在手术之后一定要及时巩固治疗，提高治愈率，延长患者的生存期。 放化疗也是膀胱癌治疗常见的治疗方法，可在一定程度上控制病情，改善症状，但是大家都知道，手术、放化疗等治疗方法都是以杀死癌细胞为目的，但目前的治疗水平上无法彻底清除机体内癌细胞，易复发，临床发现，中医治疗能够有效弥补传统治疗方法的不足，对促进患者的康复，降低其复发、转移有重要作用。中医作为我国的传统治疗方法，发挥着重要的作用，不仅能够辅助手术、放化疗，单独作用于患者也是可以的。 中医治疗以辩证施治为治疗原则，根据患者的症状、体征等合理用药，不仅能够杀伤机体内癌细胞，控制病情恶化，同时还能够扶助正气、调整阴阳，从而延长患者的生存期。 在中医治疗癌症领域，三联平衡疗法具有不错的患者口碑，治疗效果得到了患者及家属的认可；很多患者都是慕名而来。该疗法是由出身于袁氏中医世家，第八代传人，拥有三十余载临床抗癌实战经验的袁希福教授，创立的中医药疗法。 三联平衡疗法治疗膀胱癌，适用于各个时期的患者。该疗法通过患者服用天然中草药，从患者整体入手，抓住关键病机“虚”“瘀”“毒”，统筹兼顾，采取“扶正”“疏通”“祛毒”三大对策，有的放矢，重点用药，将扶正补虚，疏导化瘀，攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药，从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡，标本兼治的治疗目的。 以上就是膀胱癌治疗方案的介绍，通过上述介绍，大家应该知道，膀胱癌患者治疗方案的选择需要根据患者的具体病情来决定的，不能盲目，专家介绍，除了选择合适的治疗方案外，生活中养成良好的生活习惯，保持平和的心态，积极面对病魔，有助于患者更快的康复。
全膀胱切除术
全膀胱切除术 全膀胱切除术 全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。 ⑴推开膀胱前上方的腹膜 ⑵分离右侧输尿管
⑶显露左侧输尿管及膀胱 ⑷切断输尿管
⑸分离膀胱至前列腺顶部 ⑹切断耻骨前列腺韧带 ⑺切断、上翻尿道
⑻切断、缝扎前列腺侧韧带 ⑼整块切除膀胱后 ⑽膀胱窝放置香烟引流图1 全膀胱切除术 [适应证] 1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。
2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为ⅱ～ⅲ级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。 5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。 [术前准备] 1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。 2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。 3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。 4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。 5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。 6.备血1000～1500ml。 [麻醉] 连续硬膜外麻醉或全麻。 [手术步骤] 1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。 2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺[图1 ⑴]。 3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。
12.膀胱癌诊疗规范
膀胱癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为10万10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。 膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。 据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为10 万，人口标准化率为10万。男、女性发病率分别为10万和10万，男性是女性的倍；死亡率为10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为10万和10万，男、女性之比为: 1。 2016年我国预测数据显示新发膀胱癌万例，其中男性万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性万例；死亡万例，其中男性万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性万例。 膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。
二、膀胱癌的危险因素 膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。 外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。 在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。 膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，确诊时多为晚期，预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。 膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实。 三、膀胱癌的诊断 依据患者病史、症状及体征，结合实验室检查、影像学检
膀胱肿瘤概述
膀胱肿瘤较常见，约占所有恶性肿瘤的20%左右，在我国发病率居泌尿系肿瘤首位。本病男多于女，约为4：1，发病年龄多在40岁以上，且随年龄增大而发病率增加。但近年来30岁以下发病者有所增加，20岁左右的患者也时有所见，总的发病率有增高趋势。本病在首次诊断时大多病变局限，但约有6%病人已有远处转移。膀胱肿瘤治疗后复发率极高，一旦复发，其生物学行为也随之改变，往往向更高的病理级别及临床分期发展。一、病因膀胱肿瘤病因复杂，真正的发病原因尚不完全清楚，据临床观察及实验研究的结果，可能与下列因素有关。（一）外源性致癌物质；很早注意到在工业发达国家中直接从事于苯胺染料的工人，膀胱癌发病率特别高，且发病率随工龄增长而升高。后经临床观察及实验研究发现，β-奈胺和联苯胺类化合物对致癌有关，进一步查明了这类物质的代谢产物如硫酸对偶2-氨基-1苯酚在尿中排出的浓度高出正常值200倍，若使尿液分流不经膀胱排出，则膀胱组织不发生癌变。此外，吸烟、日常生活中所接触的致癌物质等也被认为是诱发膀胱癌的病因之一。（二）内源性致癌物质：色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚类物质，能直接影响细胞的RNA和DNA的合成，具有致癌性能，膀胱肿瘤病人尿内色胺酸代谢产物增多。（三）其它致癌因素：患埃及血吸虫病后，由于膀胱壁中血吸虫卵的刺激容易发生膀胱肿瘤。我国血吸虫病由日本血吸虫病所致，不引起这种病变。膀胱粘膜白斑病、腺性膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等也是诱发膀胱肿瘤的病因之一。二、病理膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见。膀胱肿瘤在病理改变上根据细胞大小、形态、染色深浅、核改变、分裂相等分为四级。一、二级分化较好，属低度恶性；三、四级分化不良，属高度恶性。乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异，但有复发和恶变倾向，因此在治疗上仍视为癌肿对待。膀胱肿瘤在生长方式上，有原位癌、乳头状癌和浸润性癌三种，在临床上三者混合性存在不很少见。在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。临床上对膀胱肿瘤生长浸润深度按Jewett-Marshall分期方法分为四期。膀胱肿瘤临床分期O期：肿瘤限于粘膜；A期：肿瘤累及粘膜下层，但未侵及肌层。B1期：肿瘤累及浅肌层。B2期：肿瘤累及深肌层，但尚来侵及肌层外组织。C期：肿瘤侵及全肌层及膀胱周围脂肪组织。D1期：肿瘤侵及膀胱周围组织及盆腔内器官，局部有淋巴结转移。D2期：肿瘤发生远处转移。膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多灶性，亦可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润，继则发生远处转移。转移途径以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数病人可经血流转移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的转移发生较晚、扩散较慢。三、临床表现（一）血尿：绝大多数膀胱肿瘤病人的首发症状是无痛性血尿，如肿瘤位于三角区或其附近，血尿常为终未出现。如肿瘤出血较多时，亦可出现全程血尿。血尿可间歇性出现，常能自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错常。血尿严重者因血块阻塞尿道内口可引起尿潴留。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度可不完全一致，非上皮肿瘤血尿情况一般不很明显。（二）膀胱刺激症状：肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。（三）其它：当肿瘤浸润达肌层时，可出现疼痛症状，肿瘤较大影响膀胱容量或肿瘤发生在膀胱颈部、或出血严重形成血凝块等影响尿流排出时，可引起排尿困难甚至尿潴留。膀胱肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时，可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状，盆腔淋巴结转移可引起腰骶部疼痛和下肢浮肿。四、诊断成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿，特别是终未血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤的可能。查体时注意膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊注意有无触及膀胱区硬块及活动情况，膀胱肿瘤未侵及肌层时，此项检查常阴性，如能触及肿块，即提示癌肿浸润已深，
膀胱肿瘤患者的治疗措施
膀胱肿瘤患者的治疗措施 发表时间：2013-02-28T14:40:12.653Z 来源：《中外健康文摘》2012年第47期供稿作者：许广志温艳玲[导读] 膀胱上皮性肿瘤90％为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占5％～10％。非尿路上皮膀胱肿瘤比较少见，主要为小细胞癌、淋巴瘤和肉瘤。 许广志温艳玲（黑龙江省森工总医院 150040） 【中图分类号】R737.14 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0149-02 膀胱上皮性肿瘤90％为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占5％～10％。非尿路上皮膀胱肿瘤比较少见，主要为小细胞癌、淋巴瘤和肉瘤。男女发生比例为2.7：1，为泌尿生殖道第二常见肿瘤，平均发病年龄为68岁。 1 病因与病理 膀胱癌的发生似乎与遗传无太大关系。大多数病人为浅表肿瘤，可通过经尿道切除治愈。腺癌约占2％，主要发生在外翻的膀胱，对放化疗并不敏感，唯一的治疗手段是根治性膀胱切除术。 鳞癌的发生主要与慢性炎症有关，如长期留置导尿管和膀胱结石等。小细胞癌主要来源于神经内分泌干细胞，预后差。平滑肌肉瘤是最常见的膀胱肉瘤，其他还有癌肉瘤和横纹肌肉瘤等，预后差。原发性膀胱淋巴瘤通常发生在黏膜下，放疗有效。 2 入院检查 2.1 查体在腹壁松弛下经腹壁、直肠或阴道双合诊，仔细检查可发现肿瘤是否有浸润及范围，手术切除的可能性。同时应检查是否存在肝脏肿大、锁骨上淋巴结肿大及下肢是否存在淋巴水肿等肿瘤转移表现。 2.2 膀胱镜检膀胱镜检查是诊断膀胱癌最重要且最直观的方法。所有怀疑膀胱癌的患者都应行膀胱镜检查，必要时行膀胱镜下活检。膀胱镜检查可观察肿瘤的大小、位置、数目、形状、基底部及周围情况，应注意有无膀胱憩室，憩室内有无肿瘤。移行上皮癌通常表现为乳头状，蒂宽；原位癌(Cis)通常只表现为黏膜红斑或天鹅绒样。 2.3 影像学检查 (1)超声检查：膀胱肿瘤往往在体检时通过超声发现。对于肿瘤直径大于2cm的较容易诊断。 (2)静脉肾盂造影(IVP)：了解上尿路有无异常。膀胱肿瘤是否为上尿路移行上皮癌的种植，或合并有上尿路肿瘤。对于IVP不显影的应作逆行造影了解根治部位和有无充盈缺省。 (3)膀胱造影：对于肿瘤很大，膀胱镜难以窥全貌时，可采用膀胱造影显示肿瘤在膀胱内占位情况，并了解膀胱的容量，有助于诊断及制定治疗方案。 (4)CT检查：CT检查用于膀胱癌的诊断与分期，了解肿瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上腺有无转移。 (5)磁共振影像检查(MRI)：MRI在某些方面比CT有更强的优越性，主要表现在显示肿瘤与正常组织的界限，可以多平面扫描。易区别淋巴结和血管，对淋巴结转移(>1cm)的诊断率较高，对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。 (6)淋巴造影：膀胱癌容易出现淋巴结转移，严重时堵塞淋巴管引起下肢淋巴水肿。淋巴造影可以发现转移淋巴结，为进一步鉴别炎症引起的淋巴结肿大，必要时行淋巴结活检。 (7)膀胱动脉造影：可以显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。 3 治疗措施 3.1 表浅膀胱癌(Tis，Ta，T1) (1)经尿道膀胱肿瘤电切／电灼术(TURBt)：可保留膀胱功能，并反复进行，患者恢复快。术后每3个月复查1次膀胱镜检查，2年内无复发可改为6个月复查1次。经尿道手术也可采用激光切除。 (2)膀胱肿瘤局部切除术/膀胱部分切除术：缺乏经尿道手术器械时可行膀胱切开肿瘤切除，不适合行TURBt的表浅膀胱肿瘤患者也应行膀胱开放手术。 (3)膀胱内灌注治疗 目的：①消除肿瘤；②防治复发；③防治表浅肿瘤发展为浸润癌。 药物选择：常用药物为卡介苗(BCG)、丝裂霉素(MMC)、表阿霉素(ADM)、羟喜树碱(CDDP)、干扰素、白介素-2等。用法：卡介苗80～120mg、丝裂霉素40mg、表阿霉素40mg、顺铂120mg，溶于40～50ml生理盐水，经尿管灌注膀胱，药物在膀胱内保瘤2小时，每半小时更换体位，使药物充分接触膀胱各壁。每周灌注1次，4～8次后改为每月1次，共1～2年。 (4)光动力治疗(PDT)：常用血卟啉衍生物(HPD)作为光致敏剂，用一定波长(630nm) 激光照射可治疗表浅膀胱癌及原位癌。不良反应包括皮肤光敏反应，患者在治疗后需避光6～8周；另外，大部分患者出现膀胱刺激症状，可持续10～12周，部分患者出现膀胱挛缩。 3.2 浸润性膀胱癌(T2，T3，T4) (1)膀胱部分切除术 适应证：①单个、局限浸润癌；②肿瘤距膀胱颈部3cm以上；③憩室内癌；④膀胱脐尿管内。禁忌证：①多发或复发浸润癌；②肿瘤邻近膀胱颈；③膀胱容量太小；④曾做过放射治疗。 (2)根治性膀胱切除术+尿流改道：除上述适合膀胱部分切除的浸润性膀胱癌，大部分浸润性膀胱癌患者应行根治性膀胱切除术，包括盆腔淋巴结清除术。男性患者，如肿瘤侵及前列腺尿道，应行全尿道切除术。女性患者行前盆腔脏器去除术，包括膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢合阴道前壁。尿道应常规切除，因女性浸润性膀胱癌容易累及尿道。术中注意输尿管断端情况，快速冰冻切片检查以确定有无残余癌，如发现有肿瘤，应尽可能将输尿管切除到切缘无肿瘤。 (3)经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt)：单纯行经尿道肿瘤电切术对于大多数有肌层浸润的膀胱癌来说是不够的，只适用于电浅肌层浸润的低分级小肿瘤，或不适合行膀胱开放手术者。 (4)放射治疗 适应证：不可能或不宜进行手术的浸润性膀胱癌，或浸润性膀胱癌术后配合放疗。