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医疗质量检查标准(6.7..定稿)1

成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准

（2012年）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为此，成都市卫生局根据《卫生部综合医院评审实施细则》(二、三级)及《卫生部“三好一满意”活动方案》，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，结合我市实际，适当调整制定了《2012年成都市医院核心质量检查考核标准》。本标准适用于我市二级及以上各级各类医疗机构。本检查考核指标共100个（含核心指标30个），总分为1000分，计分采取现场考核评价的方式进行。评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。《成都市医院核心质量检查考核标准》如下。

《成都市卫生局医院核心质量考核评价标准》

说明：本标准评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。

评审标准评审要点、考评方法分

值扣

分

得

分

备注

记录主要扣分原因

一、医院服务

1、（2．2．1．1）

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。【Ｃ】

1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。门诊楼

分层挂号收费，标识清楚，有导诊指示线路图。

2．有门诊管理制度并落实。

3、门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著

位臵设臵电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。

4．有缩短患者等候时间的措施。

5．有急危重症患者优先处臵的相关制度与程序。

6.医院有预约诊疗服务平台和服务措施，

7.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。

1.查现场、查资料、查登

记、走访病人。

2.每款按均值扣分。

【B】

1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩

序和连贯性。

2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或

每款按均值扣分。

科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3.切实落实急危重症患者优先处臵制度。

【Ａ】

门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。每款按均值扣分。

2、（2．8．1．1）

为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【Ｃ】

1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

2．有医院就诊指南。

3．有医院建筑平面图。

4．有清晰、易懂的医院服务标识。

5．有说明患者权利的图文介绍资料。

6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识

醒目。

7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。

8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。

9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人

使用的卫生设施。

10．有适宜的供患者停放车辆的区域。

11．有通畅无障碍的救护车通道。

12．有电梯服务管理人员。

13．有预防意外事件的措施与警示标识。

14．医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。

1、查现场，

2、每款各0.5分，并每

款按均值扣分。

【Ｂ】

1．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人

使用的卫生设施。

2、实行“首问负责制”。

3．有预防意外事件的措施与警示标识。

每款按均值扣分。

【Ａ】

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.持续改进有成效，病人满意度提高。每款按均值扣分。

3、（2．6．1．1）

患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员（★）【Ｃ】

1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、

授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同

时，能提供不同的诊疗方案。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

4. 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）

或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知

情同意手续。

1.走访住院病人，查死

亡、输血、麻醉、手术、

有创检查、有创治疗病历

共五份，了解知情同意书

及授权委托书完成情况。

2.第1-3款各1分，第4

款为4分，且一份不合格

扣一分。

【Ｂ】

1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充

分理解并在病历中体现。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有

改进措施。

每款按均值扣分。 1 【Ａ】持续改进有成效。每款按均值扣分。 2

4、（2．7．1．1）

妥善处理医疗纠纷。贯彻落实《医院投诉管理

办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及【Ｃ】

1．设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、

投诉电话等。

2、设立专门医患沟通办公室或指定部门统一承担医院投诉

管理工作。

3、有专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

4、有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

1.查院办、医务科的制

度、流程、接待登记、谈

话记录、年度报表、专案、

专卷，律师聘书，发言人

制度，医院监控资料及医

院投诉、纠纷接待场所的

设施、设备。

时处理并答复投诉人。（★）5、有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

6、．有法律顾问、律师提供相关法律支持。

7. 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投

诉电话，建立健全投诉档案。

2.每款按均值扣分

【Ｂ】

1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责

明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2．有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有

改进措施。

每款按均值扣分。 1

【Ａ】

1、每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科

主任均应加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

3．建立发言人制度。

每款按均值扣分。 2

二、患者安全

5、（3．1．2．1）

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。

（★）【Ｃ】①

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊

疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应

让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、

出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作

为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【Ｃ】②

1.查现场、查相关资料，

受检对象10人（外科4

人、ICU2人、妇产科2人、

新生儿2人。

2. 【Ｃ】① 2分

【Ｃ】② 2分

【Ｃ】③ 3分

并每款按均值扣分。

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【Ｃ】③

1．有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【Ｂ】①

有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【Ｂ】②

1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

【Ｂ】③职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ｂ】① 0.3分

【Ｂ】② 0.5分

【Ｂ】③ 0.2分

【Ａ】①

各科室对本科执行查对制度有监管。【Ａ】① 0.5分

【Ａ】② 0.5分

【Ａ】②

1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身

份。

【Ａ】③涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行

率100%。

【Ａ】③ 1分

6、（3．3．3．1）

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【Ｃ】

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对

患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情

同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、

术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物

皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料

等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内

容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手

术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清

点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、

引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵

照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身

份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

1.查现场、查病历五份，

重点是手术科室、麻醉科

室及护理人员手术安全

核查执行情况及表格填

写情况。

2.第2款3分，其它款各

1分，并每款按均值扣分。

4．手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

5、手术安全核查项目填写完整。

【Ｂ】

1、制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之

外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和

正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

每款按均值扣分。 1

【Ａ】

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进

措施。

每款按均值扣分。 2

7、（3．6．1．1）

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

（★）【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度与工作流程。

2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生

理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，

能够有效识别和确认“危急值”。

5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别

信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误

后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。）

6．医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。

1.查药学、检验、病理、

影像等各科的制度、流

程、登记及处理情况。

2.第2款2分，其它每款

各1分。

【Ｂ】

1.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、

工作流程及项目表。

2、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过

网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文

每款按均值扣分。

字提示。

【Ａ】

1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的

有效性进行评估。

2.有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。

每款按均值扣分。 2

三、医疗质量安全管理

（一）医疗质量体系管理

8、（4．1．1．1）

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【Ｃ】

1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员

会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室

质量与安全管理小组等。

2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理

组织结构，体现院长是第一责任人。

3．院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改

进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。

5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

1、查文件、会议记录、

查房记录、架构图。

2、每款按均值扣分。

【Ｂ】

1．院领导分工负责督、监管导各职能部门，医护技各科室

实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目

标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意

见。

2．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，召开相

关质量与安全会议，每年不少于2 次，有记录。

每款按均值扣分。 1 【Ａ】每款按均值扣分。 2

1．院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。

2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

3．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（三个层次：院级、科级、病区（组））

9、（4．1．1．3）

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】

1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。

1、查4个临床科室科主

任工作手册及科室管理

的相关记录。

2、每款按均值扣分

【Ｂ】

1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改

进措施。

2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

每款按均值扣分。

【Ａ】能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进

意见。

每款按均值扣分。 2

（二）医疗技术管理：

10、（4．3．2．1）

建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【Ｃ】

1．有医疗技术管理制度。

2．落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，

重点是二、三类技术和高风险技术。

3．一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核

后报送相关卫生行政部门批准。

4．开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。

5、每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类

1、查医务科：全院各科

技术项目菜单，全院手术

项目菜单，一类项目院内

审核情况，二类、三类项

目报批情况。

2、每款按均值扣分

医疗技术临床应用情况报告。

5．有近3年已经废止和淘汰技术的清单明示。

【Ｂ】

1．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

2．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

3．有完整的医疗技术管理档案资料。

每款按均值扣分 1

【Ａ】

职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、

准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

每款按均值扣分 2

11、（4．3．3．2）

有新技术准入与风险管理。【Ｃ】

1．有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审

批等管理程序。

2．申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处

臵预案。

1、查新技术准入及动态

管理情况及相关文件文

书和档案资料。

2、每款按均值扣分

【Ｂ】

1．对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全

程追踪管理与随访评价。

2．职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结

与监管资料。

每款按均值扣分

【Ａ】

主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新

技术中止或转入常规技术。

每款按均值扣分 2

12、（4．3．5．1）

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】

1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作

的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

1、查医务科制度、目录、

及授权红头文件。

2、每款按均值扣分。

【Ｂ】

1．职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

3.抽查中无一例违反相关规定的行为。每款按均值扣分。

【Ａ】

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

每款按均值扣分。 2

13、（4．3．5．2）

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）【Ｃ】

1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原

则，经过主管部门审核批准。

4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

1、查医务科相关文件、

文书及动态监管资料。

2、每款按均值扣分。

【Ｂ】

1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合

率≥95%。

2.职能部门有授权管理的完整资料。随机抽查职能部门履行

监管记录，评价监管授权情况。

每款按均值扣分。 1

【Ａ】

医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅

自开展手术的案例。

每款按均值扣分。 2

（三）住院诊疗管理：

14、（4．4．4．1）

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、【Ｃ】

1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监

测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标

要求。

1、三级医院至少开展30

个，二级甲等医院至少开

展20个，二级乙等医院

及其它专科医院至少开

7 13个核心制度：

首诊负责、三级医

师查房、疑难病例

讨论、危重患者抢

再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效

果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标

列入监测范围的规定与程序。

3、抽查临床路径实施过程中“13个核心制度“的执行情况。”

展10个以上。

2、查内科，外科，妇产

科和儿科开展临床路径

情况。抽查内.外科病例

各2个，妇、产科和儿科

病例各1个（包含查核心

制度）。（专科医院按其要

求路径病例检查）

3、每一病例各1分，并

按均值扣分。

4、查临床科和质控办、

信息科相关制度、文件、

资料、信息数据，病历等。

救、会诊、术前讨

论、死亡病例讨论、

查对制度、交接班、

手术安全核查、手

术分级制度、分级

护理制度、《病历书

写基本规范与管理

制度》。

临床路径必查病种

见附件。

【Ｂ】

每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。每款按均值扣分。

【Ａ】

对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完

成率≥70%。

每款按均值扣分。 2

15、（4．4．6．1）有单病种质量指标信息台账。【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。

二级医院六种：急性心梗、心衰、社区获得性肺炎、脑

梗、剖宫产、围术期预防感染（特定病种7个）（二级综合

评审标准七章）

三级医院七种：急性心梗、心衰、社区获得性肺炎、脑

梗、关节臵换、冠脉移植、围术期预防感染（特定病种12

个）（三级标准细则七章）

1、查临床科和质控办、

信息科相关制度、文件、

资料、信息数据、病历等。

2、每款按均值扣分。

7 【Ｂ】信息准确、可追溯，相关措施落实到位。每款按均值扣分。 1

【Ａ】

1、每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评

价记录单。

2、单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。

每款按均值扣分。 2

16、（4．5．2．2）

根据病情，选择适宜的临床检查。【Ｃ】

1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能

检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除

禁忌证。

2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签

字认可。

3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。

对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记

录在病程记录中。

1、查相关病历。

2、每款按均值扣分。

【Ｂ】有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。每款按均值扣分。 1 【Ａ】临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。每款按均值扣分。 2

17、（4．5．6．2）医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【Ｃ】

1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点

疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期

手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理

用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医

疗服务能力与质量水平。

1、查科室质控记录。

2、第1款4分

第2款3分

7 住院重点疾病18

种，见第七章第二

节。

【Ｂ】根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的

质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

每款按均值扣分。 1

【Ａ】各项质量与安全指标呈正向变化趋势。每款按均值扣分。 2

18、（4．5．7．4）【Ｃ】1、查医务科、质控办、7

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

2.有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间

的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源

的措施。

3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。

信息科相关制度、措施、

报表、整改资料。

2、第1款1分，2款4分

3款2分。

【Ｂ】

1、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并

落实各项措施。

2、有对超过30 天住院患者分析，持续改进住院管理质量（1）

对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理规

定。

（2）科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有

评价分析记录。

每款按均值扣分。

【Ａ】

1、平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。（省卫

生厅及卫生部“三好一满意”量化指标：平均住院日≤11

天（2级）-15天（3级）。

每款按均值扣分。

（四）手术管理：

19、（4．6．2．1）有患者病情评估与术前讨论制度。【Ｃ】

1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影

像与实验室资料等综合评估。

2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加

讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

1、查手术科室制度、病

历及监控情况

2、每款按均值扣分

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4．对相关岗位人员进行培训。

5.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

【Ｂ】职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈

和整改措施。每款按均值扣分

【Ａ】

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。每款按均值扣分

20、（4．6．6．2）手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【Ｃ】

1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。

2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

3．相关人员知晓上述制度及流程。

1、查手术科室制度、病

历及监控情况。

2、每款按均值扣分

【Ｂ】

1．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致

时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

3．肿瘤手术切除组织送检率100%。

每款按均值扣分

1 【Ａ】手术离体组织送检率100%。每款按均值扣分 2

21、（4．6．8．2）

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能【Ｃ】

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质

量管理的数据库。

（1）住院重点手术、总例数、死亡例数、术后非计划重返

1、查手术科室、质控办、

信息科相关制度、措施、

报表、整改资料。

7 二级医院：

重点手术是17种。

见第七章第二节。

三级医院：

够显示持续改进效果的记录。（★）再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围手术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量

本科室的手术治疗能力与质量水平。

2、每款按均值扣分

重点手术是18类35

种。见第七章第二

节216页。

【Ｂ】根据数据分析，采取有针对性的改进措施。每款按均值扣分 1

【Ａ】各项质量与安全指标呈正向变化趋势。每款按均值扣分 2

22、（4．6．8．3）有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）【Ｃ】

1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的

重要指标。

3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、

再授权的重要依据。

4．对临床手术科室医师与护理人员培训。

1、查手术科室制度、病

历及监控情况。

2、每款按均值扣分

【Ｂ】主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、

反馈、整改。

每款按均值扣分 1 【Ａ】有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。每款按均值扣分 2

（五）麻醉管理：

23、（4．7．1．1）

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【Ｃ】

1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与

其资格、能力相符。

3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职

资格。

1、查医务科和麻醉科相

关资料，了解麻醉医师知

晓度。

2、每款按均值扣分

4．麻醉医师知晓率100%。

【Ｂ】

1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职

（或中级四年以上）资格。

2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、

处理。

每款按均值扣分 1

【Ａ】

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

每款按均值扣分 2

24、（4．7．1．4）

手术麻醉人员配臵合理。【Ｃ】

1．人员配臵合理，基本满足临床需要。

2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

1、查医务科和麻醉科相

关资料，了解麻醉医师知

晓度。

2、每款按均值扣分

【Ｂ】

1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

每款按均值扣分

【Ａ】

1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。

2．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。

3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的

麻醉医师。

每款按均值扣分 2

25、（4．7．2．1）有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【Ｃ】

1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、

1、查麻醉科制度及手术

病人相关资料。

2、每款按均值扣分

利弊进行综合评估。

2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻

醉方法，进行麻醉前讨论。

【Ｂ】主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措

施。

每款按均值扣分 1 【Ａ】评估与讨论的病历记录完整性100%。每款按均值扣分 2

26、（4．7．5．1）

全身麻醉后复苏室合理配臵，管理措施到位，实施规范的全程监测

（★）【Ｃ】

1．有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规

范的全程监测。

2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监

护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，

满足需求。

3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度

在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必

需设备等，满足需求。

1、查麻醉科现场及相关

资料。

2、每款按均值扣分

【Ｂ】

1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

2．对设施设备进行定期维护。

每款按均值扣分

【Ａ】

1、配臵符合规定要求，管理措施到位。

2、麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能

独立实施麻醉的麻醉医师。

每款按均值扣分 2

27、（4．7．5．2）

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）【Ｃ】

1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），

1、查麻醉科现场及相关

资料

2、每款按均值扣分

评价结果记录在病历中。

4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。【Ｂ】

1．科室定期自查、分析、整改。

2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。每款按均值扣分

【Ａ】

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。每款按均值扣分

（六）急诊与重症管理：

28、（2．3．1．1）急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24 小时服务。【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试

行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，特别是对危急或者

危急重症患者（院前与院内、急诊与入院、抢救与手术）满

足快速处理与无缝衔接的要求。

3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24 小

时服务。

4、急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急

门诊。

1、查急诊科布局、流程、

及药、检、影、后勤、总

值班等实施7X24小时服

务的规定与制度。

2、每款按均值扣分

【Ｂ】

急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的

半径较短，提高急诊服务效率。

每款按均值扣分

【Ａ】

1、医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》

的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。

每款按均值扣分 2 医院设臵有重症医

学科并急诊抢救室

设臵合格，可认定

医院医疗质量管理委员会

关于成立医院医疗质量管理体系的通知各科室：医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。一、医院医疗质量管理委员会成员：主任：副主任：成员：二、医疗质量管理委员会工作制度 1）医疗质量管理委员会在院长和分管副院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10）医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。三、医疗质量管理委员会职责 1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

2018医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程

医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分

医疗质量管理体系

医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。（一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1. 医疗管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。（3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩（6）定期把不良医疗文件在院内通报。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下：（1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科）项分目值 5 5 质量5管理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 6、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记满分 350 分缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 1、无运行病历自查情况记录扣 5 分扣得分分

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医疗质量检查考核管理制度

医疗质量检查考核管理制度一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。二、适用范围院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组组成：组长：赵北海副组长：任冠军成员：庞和能宋绍珍龚虎张桂蓉张旭清检查方法：检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。三、职责检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结 (1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。 (2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。 (3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。

附表1：门诊部医疗质量考核评分表科别：门诊部检查日期：年月日分值扣分理由质量项目指标得分 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。5 2．门诊病历书写合格率≥90％。15 3．门诊处方书写合格率≥95％。15 4．各种申请单合格率≥90％。10 5．传染病漏报率为0。5 6．严格执行首诊医师负责制。10 7．不无故推诿患者。5 8．严格用药，无大处方、人情方。5 9．三基及技术操作考核合格率100％ 5 (80分以上为合格)。 10．做好门诊日志的登记工作。10 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。5

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生

二级医院医疗质量管理控制指标

随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：（一）法定传染病报告率100％。（二）医疗过失、差错、医疗事故报告率100％。（三）入出院诊断符合率》95%。三日确诊率达95% （四）临床主要诊断、病理诊断符合率》50%。（五）手术前后诊断符合率》95%。（六）清洁手术切口甲级愈合率》97%。（七）清洁手术切口感染率W 1.0 %。（八）麻醉死亡率W 0.02 %。（九）手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% （十）重大手术、非计划再次手术报告率100% （十一）病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% （十二）手术安全核查表落实并签字率100%。（十三）急危重症抢救成功率》85 %，急危重症中医参与治疗率》80%。（十四）CT检查阳性率》75% （无此设备不作要求）。（十五）大型X光机检查阳性率》75%。彩超检查阳性率》80。（十六）急诊常规检验、心电图、DR CT、彩超等项目报告时间W 30分钟；普通常规检验、心电图、DR CT彩超等项目报告时间项目W 2小时。（十七）危急值报告率100%。（十八）治愈好转率》90%。

（十九）病历归档率100%甲级病历率》90%。无丙级病历。出院病历7 日归档》95% （二十）处方合格率》95%。（二^一）病床使用率》90% （二十二）平均住院日W 15天。（二十三）病床周转次数》20次/年（二十四）院内急会诊到位时间W 10分钟。（二十五）急救物品完好率100%。（二十六）产后出血率V 5% （二十七）围产儿死亡率V 10%。（二十八）住院患者抗菌药物使用率W 60 %。（二十九）I类切口手术预防使用抗菌药物w 30%（使用w 24小时）（三十）门诊患者抗菌药物处方比例w 20 %。（三^一）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率》50% （三十二）基础护理合格率（合格分85分）》100%。（三十三）危重患者护理合格率（合格分80分）》85%。（三十四）医院感染现患率w 10%。（三十五）医疗器械消毒灭菌合格率100%。（三十六）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。（三十七）手卫生依从性、洗手方法正确率》80%，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。（三十八）开展成分输血比例》65 %。（三十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS w150）。（四十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI w2）。

医技科室医疗质量考核评分标准

2012年医技科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。医疗规章制度会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者

2016卫计委最新发布《医疗质量管理办法》

医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-10-14 第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌 2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制

医院医疗质量管理与考核细则

共青城市人民医院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方而的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来

的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 (1)、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 (2)、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 (5)、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 (6)、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7）、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医

医院医疗质量管理工作总结

总结范本：_________医院医疗质量管理工作总结姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日第1 页共14 页

医院医疗质量管理工作总结 xx年我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务。现将xx年的医疗质量管理工作总结如下：一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。 1、坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。 2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。 3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。 4、加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高法律意识。 5、加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以病人为中心，以医疗质量为核心，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的发生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及参加市医学会组织的短期培训班，积极参与市卫生局组织的全科医师培训工作。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。第 2 页共 14 页

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主

医疗质量管理办法与考核评价制度

医疗质量管理办法与考核评价制度一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法

律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：（1）首诊负责制度（2）疑难病例讨论制度（3）会诊制度（4）危重病人抢救制度（5）死亡病例讨论制度（6）查对制度（7）医疗文书书写基本规范与管理制度（8）交、接班制度

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准

医院医疗质量管理体系

医院医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1．医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护

理质量中存在的问题，提出整改要求。 2．医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（二）科室医疗质量控制小组职责。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用

医院医院医疗质量奖惩管理办法

××医院医疗质量奖惩管理办法（试行）为认真贯彻落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医师定期考核管理办法》、《药品管理法》、《病历书写规范》及有关法律法规，进一步规范专业技术人员的执业行为，提高医疗质量，确保医疗安全，结合我院实际，经各科室多次讨论后报院办公会审议决定制定本办法。（护理质量管理细则由护理部另行制定。）第一条专业技术人员执业应严格遵守国家有关法律法规，遵守医疗操作常规、规范，恪守职业道德，规范执业。第二条医院对医疗质量控制工作中实行专业技术人员年度积分制，对专业技术人员和科室进行奖惩。专业技术人员在一年内不良行为积分达到20分，即自动停止执业一个月，连续两年不良积分均达到20分，停止执业三个月。（停止执业期间停发绩效工资）；上年度积分不累计到下年度。第三条造成医疗事故的，按本院《关于医疗纠纷处理的有关规定》处理。第四条 1分对应人民币50元，当月扣罚。第五条有下列情形之一的，扣6分。 1、开具虚假证明、出具虚假报告。 2、收受患方礼金的。

3、违反毒、麻药品管理与使用规则；滥用毒麻药品导致患者成瘾者。 4、未经准入审查批准擅自将致残手术、新开展手术或新麻醉方法引入临床。 5、紧急、重大抢救工作中不服从指挥，临阵推诿，见死不救，影响正常抢救工作秩序，造成不良影响者。 6、人为因素主观原因导致病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，影响诊治并造成严重后果。 7、输血前未进行输血前必要检查。第六条有下列情形之一的，扣3分。 1、病案收送至病案室，缺少手术记录的。 2、不按医院规定使用体内植入物和一次性医用物品材料。 3、手术、有创操作、特殊用药等无书面告知，未签署知情同意书的。 4、血型书写、检验错误，血样错误未造成后果者。 5、未经批准超常规药物剂量应用致不良反应。 6、病历复印后原病历被改动，造成病历前后不一致，扣每位当事人分。（当事者与病案室操作人员并罚） 7、新诊疗技术未经准入审查批准擅自操作。 8、涂改、损毁、添加病历内容，造成病历资料不可靠。 9、患者住院期间病情突然恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，未导致严重后果者。

医疗质量检查标准(6.7..定稿)1

最新医疗质量管理奖惩办法

医院医疗质量管理委员会

2018医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程

新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

医疗质量管理体系

2018医疗质量管理考核标准

医疗质量检查考核管理制度

医院医疗质量管理与考核细则

二级医院医疗质量管理控制指标

医技科室医疗质量考核评分标准

2016卫计委最新发布《医疗质量管理办法》

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理工作总结

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量管理办法与考核评价制度

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

医院医疗质量管理体系

医疗质量评价体系与考核标准

医院医院医疗质量奖惩管理办法